UPmémoires

Introduction. – L'instillation post-opératoire précoce (IPOP) est recommandée après la résection endoscopique des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle, de risque faible et intermédiaire. Elle est peu réalisée pour des raisons logistiques ou de contre-indications chirurgicales. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance d'une instillation immédiate pré-opératoire de Mitomycine C (IPOI) comparée à l'IPOP.

Méthodes. - Etude randomisée, multicentrique menée de février 2014 à novembre 2016 (Accord CPP Ouest III 2012-004341-32) prévoyant l'inclusion de 60 patients ayant les critères suivants : une à deux tumeur(s) vésicale(s), primitive(s) ou récidivante(s), d'aspect endoscopique papillaire et une cytologie urinaire négative pour le haut grade. La résection endoscopique était suivie d'une cystoscopie de contrôle à 3, 6 et 12 mois. Le critère de jugement principal était le délai avant récidive. Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de récidive à 3 mois et à 1 an, la proportion de patients n'ayant pas pu avoir l'instillation et la tolérance à 1 mois utilisant le questionnaire BCI-Fr.

Résultats. - Parmi les 35 patients analysables, 20 étaient assignés au bras IPOI et 15 au bras IPOP. La durée de suivi était comparable dans les 2 groupes (12,3 ± 1,6 mois dans le groupe IPOP et 10,2 ± 4,5 mois dans le groupe IPOI). La survie sans récidive n'était pas significativement différente entre les 2 bras. La tolérance (score BCI-Fr) et les effets indésirables étaient comparables. Dans le groupe IPOP, 2 patients n'ont pas eu l'instillation en raison d'une contre-indication (résection étendue).

Conclusion. - Notre étude n'a pas montré de différence en terme d'efficacité et de tolérance entre l'IPOI et l'IPOP mais la faisabilité (logistique, contre-indications) semblait meilleure en cas d'IPOI. Cette étude préliminaire est en faveur de la poursuite de l'évaluation de ce protocole dans le cadre d'une phase III.

Introduction : Dans la greffe rénale, l'anastomose urétéro-urétérale termino-terminale est une alternative à l'anastomose urétéro-vésicale qui réduit le risque de reflux et facilite la prise en charge endo-urologique des complications éventuelles. Cependant, en situation pré-emptive avec diurèse résiduelle, cette anastomose nécessite de ligaturer en amont l'uretère du rein natif. L'objectif de cette étude était de comparer les résultats de l'anastomose urétéro-urétérale termino-latérale à l'anastomose urétéro-urétérale termino-terminale.

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, à partir de 398 patients opérés d'une transplantation rénale par donneur vivant apparenté (DVA) entre le 01/01/2011 et le 31/12/2018. Les patients inclus étaient en situation préemptive, sans antécédent de néphrectomie homolatérale. Le choix de la technique d'anastomose urinaire était laissé à la discrétion de 2 opérateurs expérimentés. Les données démographiques, peropératoires et postopératoires ont été comparés entre les 2 groupes : anastomose urétéro-urétérale termino-latérale (AUUTL) et anastomose urétéro-urétérale termino-terminale (AUUTT).

Résultats : Au total, 106 patients ont été inclus : 48 (45%) ont eu une AUUTL et 58 (55%) une AUUTT. Les 2 groupes étaient comparables pour l'âge, le sexe et le type de néphropathie. Il s'agissait d'une première greffe pour 98% des patients. La durée opératoire, le saignement, le débit de filtration glomérulaire à J10 et le taux de complication postopératoire étaient identiques dans les 2 groupes. Cependant, dans le groupe AUUTT, 5 patients (9%) ont présenté des douleurs lombaires sur rein natif nécessitant un traitement antalgique, et 1 patient a présenté une rupture de fornix traitée de manière conservatrice. Après un suivi médian de 37,5 mois [17,2-57,5], le taux de survie de greffon était de 98% avec un MDRD médian de 55,3mL/min [45-66] sans différence entre les groupes.

Conclusion : La technique d'AUUTL est faisable sans modification des résultats néphrologiques au long cours. Elle pourrait permettre de prévenir les symptômes en rapport avec l'obstruction du rein natif dans le cadre des greffes préemptives.

Objectifs : Évaluer la faisabilité de notre technique de néphro-urétérectomie totale pour tumeur des voies excrétrices supérieures assistée par le robot chirurgical da Vinci Xi.

Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur une série de 6 patients consécutifs ayant bénéficié d'une NUT robot-assistée pour TVES entre décembre 2015 et juin 2017 au CHU de Poitiers. L'intervention était réalisée à chaque fois sans désarrimage du robot, sans repositionnement des trocarts ni du patient grâce à une rotation des instruments, et avec une technique originale de dissection de la collerette vésicale, sans ouverture de la vessie. Les données per- et post-opératoires étaient recueillies, ainsi que le résultat de l'analyse histologique et les éventuelles récidives lors du suivi.

Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 64,6 ans (49-77). La totalité des patients présentant les critères d'inclusion ont pu être opérés selon la technique décrite, sans nécessité de conversion ni complication peropératoire. La durée opératoire moyenne était de de 265 minutes (230-300), et la durée moyenne de séjour post-opératoire était de 4,5 jours (3-6). 66% des patients ont présenté une tumeur infiltrante à l'analyse histologique, toutes les marges étaient négatives. Le suivi moyen était de 12,2 mois (extrêmes de 7 à 18 mois). Le temps de survie sans récidive moyen était de 9,8 mois (+/- 3,02), avec 2 patients présentant une récidive vésicale, un patient présentant une récidive bifocale, urétérale controlatérale et vésicale, et un patient présentant une récidive avec métastases.

Conclusion : D'après notre expérience initiale, la NUT selon cette technique est faisable, reproductible, et exploite au mieux les avantages du robot chirurgical da Vinci Xi. Un suivi plus long sur une population plus importante avec comparaison avec la voie coelioscopique reste nécessaire pour valider cette voie d'abord.

L'amylose est caractérisée par le dépôt extracellulaire de fibrilles insolubles, composées de protéines anormalement repliées. L'atteinte rénale est fréquente dans les formes systémiques. Une trentaine de précurseurs ont été identifiés à ce jour, dont douze environ impliqués dans les amyloses rénales. Certains cas d'amyloses rénales demeurent toutefois inclassifiés.

Une patiente de 48 ans est adressée pour protéinurie persistante. Elle a pour principal antécédent une néoplasie endocrinienne multiple de type 2a familiale. Un carcinome médullaire de la thyroïde a été découvert treize ans auparavant, compliqué de métastases multiples. Les concentrations plasmatiques de calcitonine sont très élevées depuis le diagnostic. La ponction-biopsie rénale montre un épaississement mésangial diffus par des dépôts, rouge Congo positifs, biréfringents jaune-vert en lumière polarisée. L'étude en immunofluorescence des dépôts amyloïdes à l'aide des conjugués anti-SAA, chaînes légères et lourdes d'immunoglobuline, β2-microglobuline, chaîne Aα du fibrinogène, apolipoprotéine A1, transthyrétine et lyzozyme revient négative. Pendant les cinq années suivantes, la patiente développe un syndrome néphrotique, avec insuffisance rénale. Une deuxième biopsie rénale montre des dépôts amyloïdes glomérulaires. La patiente décède finalement de son cancer. Les blocs des biopsies rénales sont relus pour typage de l'amylose. L'immunohistochimie met en évidence un marquage indiscutable des dépôts amyloïdes avec l'anticorps anti-calcitonine. En microscopie électronique, les dépôts fibrillaires sont marqués par le conjugué anti-calcitonine couplé à l'or colloïdal. L'analyse protéomique après microdissection laser et spectrométrie de masse des dépôts amyloïdes corrobore le diagnostic d'amylose rénale à la calcitonine.

A notre connaissance, nous décrivons ici la première amylose systémique à la calcitonine, sous la forme d'une atteinte rénale. L'amylose à la calcitonine est fréquente dans le tissu tumoral des carcinomes médullaires de la thyroïde, mais n'est décrite que comme une amylose localisée. Les caractéristiques structurales de la calcitonine, sa concentration plasmatique élevée, la longue durée d'exposition et des interactions préférentielles avec les phospholipides chargés négativement de la membrane basale glomérulaire pourrait expliquer ce tableau.

Contexte : Un délai entre la biopsie et l'IRM prostatique doit être respecté en raison des remaniements hémorragiques. Le délai minimum admis est de 4 à 6 semaines, sans preuve scientifique forte. Objectif : Evaluer le délai optimal entre la biopsie de prostate transrectale écho guidée et l'IRM multiparamétrique 3T afin d'avoir le minimum d'artéfacts hémorragiques ; et rechercher des facteurs prédictifs de sang intraprostatique. Matériels et méthodes : Dans cette étude prospective monocentrique, nous avons inclus 40 patients adressés pour suspicion de cancer de prostate, entre décembre 2014 et mars 2015. Une biopsie de prostate suivie d'une IRM de prostate à 4, 8 et 12 semaines (IRMpM1, M2, M3) étaient réalisées. Des facteurs prédictifs de saignement intraprostatique étaient analysés, dont la prise d'un anticoagulant/antiagrégant, les effets secondaires post-biopsie, le score IPSS et les critères anatomopathologiques de la biopsie. Une mesure du volume de sang intraprostatique était faite par reconstruction 3D des séquences T1. Résultats : A l'IRMpM1, du sang était retrouvé pour 97,5% des patients. Les taux de remaniements hémorragiques étaient de 90,9% et 88,9% respectivement aux IRMp M2 et M3. La décroissance de sang entre l'IRMpM1 et l'IRMpM3 était de 3,9 ml en médiane (IQ 4,9) soit 75% du volume initial. Des symptômes d'infection urinaire masculine à 4 semaines étaient significativement associés à un volume de sang plus important sur l'IRMpM1 (p= 0,0063). L'IPSS pré-biopsie et la douleur périnéale à 12 semaines étaient corrélées négativement au volume de sang sur l'IRMpM3 (respectivement p=0,041, p=0,045). Aucun facteur prédictif de résorption des remaniements hémorragiques n'a été retrouvé. Conclusion : Nous proposons un délai minimal de 8 semaines entre la biopsie et l'IRM de prostate pour limiter les remaniements hémorragiques, prédits par la présence de symptômes d'infection post-biopsie. Un délai biopsie-IRM de 12 semaines est optimal si cela ne retarde pas la prise en charge thérapeutique du patient.

Introduction : La prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) repose essentiellement sur la chirurgie d'exérèse radicale. La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM localisées non métastatiques et des TVNIM de haut grade résistantes aux traitements locaux. Son retentissement sur la qualité de vie est à prendre en compte dès l'indication chirurgicale posée et notamment sur le choix de la dérivation urinaire. Le but de cette étude a été d'évaluer de façon prospective, par l'utilisiation d'un auto-questionnaire validé, la qualité de vie des patients cystectomisés ayant bénéficiés soit d'une entérocystoplastie, soit d'une dérivation non continente trans-iléale de type Bricker.

Matériels et méthodes : Au total 84 patients ont été analysés comprenant 51 brickers et 33 entérocystoplasties. Chaque patient recevait lors de la consultation péropératoire un dossier comportant : une enveloppe pour la période péri-opératoire comprenant une fiche de renseignements démographiques ainsi qu'un questionnaire BCI-Fr "état général", une enveloppe à remplir et à retourner à 6 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications, une enveloppe à remplir et à retourner à 12 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications.

Résultats : Les patients du groupe Bricker étaient plus âgés et avaient un niveau social et des revenus financiers inférieurs à ceux du groupe entérocystoplastie. Ceci peut expliquer certaines différences qui ne dépendraient pas uniquement ou en partie du type de dérivation. Concernant le domaine urinaire, la différence essentielle était celle de la survenue de fuites urinaires jour et nuit les 6 premiers mois dans le groupe entérocystoplastie alors que le groupe Bricker ne se plaignait pas de fuites. Cette différence s'estompait avec le temps puisque les fuites devenaient essentiellement nocturnes au 12ème mois. L'impact sur le domaine digestif était faible, seulement une constipation modérée était reportée dans le groupe Bricker. L'impact sur la vie sexuelle est majeur sur l'ensemble des patients de l'étude et plus particulièrement sur les patients ayant une entérocystoplastie. Là aussi, cela n'était probablement pas lié au type de dérivation mais plutôt au fait que ce groupe était constitué de gens plus jeunes et encore actifs sexuellement. Cependant même si chez les patients ayant bénéficié d'une dérivation de type Bricker l'impact sur la fonction sexuelle était moindre, ils rapportaient des difficultés à accepter leur apparence physique probablement en lien avec la poche abdominale de recueil des urines. Dans le domaine général, il était intéressant de noter que la durée d'hospitalisation, les complications ainsi que la satisfaction sur le type de dérivation urinaire étaient identiques dans les deux groupes.

Conclusion : Malgré les perturbations substantielles de la qualité de vie rapportées par de nombreux items du questionnaire BCI, il était étonnant de constater que les patients des 2 groupes étaient très satisfaits de leur dérivation (médiane d'EVA 10/10). L'acceptation de la dérivation a possiblement un rôle plus important que le type de dérivation. Ceci passe par des explications pré-opératoires claires et réalistes des avantages et des inconvénients de chacune des dérivations avec une participation active du patient dans le choix.

Introduction : En France et dans le monde, on observe une pénurie des greffons rénaux avec une augmentation du nombre de patients en attente de greffe, et une stabilisation des greffes qui proviennent de plus en plus de patients à critères élargis. Les donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) sont une alternative avec un risque de reprise retardée de fonction (RRF) et de non fonction primaire (NFP) plus important mais des résultats à long terme comparables aux donneurs décédés par mort encéphalique (DDME). En France, seul les DDAC non contrôlés sont prélevés. L'objectif de ce travail est d'évaluer les DDAC et de définir des facteurs de risque de perte de greffon.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de 2007 à 2013 réalisée à la Pitié Salpêtrière, comparant les DDAC et les DDME à critères standards (SCD) et à critères élargis (ECD). Les caractéristiques des donneurs, de la greffe et de son suivi jusqu'au 60ème mois ont été comparés par une analyse ANOVA. Les courbes de survie ont été analysées selon le test de Kaplan Meier et une analyse uni et multi variée des données a été réalisée selon modèle de Cox.

Résultats : 476 greffes ont été étudiées dont 78 DDAC, 198 DDME SCD et 141 DDME ECD après exclusion des greffes combinées et des secondes et troisièmes greffes. La surveillance des créatininémies ne met pas en évidence de différence entre les DDAC et DDME SCD à 5 ans mais de meilleurs résultats que les DDME ECD. Dans le groupe DDAC, les délais d'attente de greffe sont significativement plus courts que dans les groupes DDME SCD (p=0,025) et ECD (p <0,0001) de même que les délais d'attente en dialyse. Les durées d'ischémie, les RRF et les incompatibilités HLA, significativement plus élevés dans le groupe DDAC (p<0,0001 respectivement), n'apparaissent pas comme des facteurs de risque de perte de greffon. L'âge des donneurs apparait comme un facteur de risque de perte de greffon (p=0,03) et de décès des receveurs (p=0,004), de même que les facteurs de risque cardio-vasculaire. La survie des greffons à 5 ans est semblable dans les trois groupes mais la survie des patients est significativement meilleure dans les groupes DDME SCD et DDAC que dans le groupe DDME ECD (p=0,0014).

Conclusion : Le DDAC est une source prometteuse de greffons avec des résultats proches des DDME SCD et meilleurs que les DDME ECD. Les facteurs de risque de perte de greffon étant l'âge du donneur et ses comorbidités cardiovasculaires, il apparait nécessaire de respecter précisément les critères du protocole établi pour les prélèvements issus des DDAC. L'amélioration des moyens de conservation et de préservation ainsi que la possibilité de prélever les DDAC Maastricht III permettent d'envisager une augmentation de 16 à 40 % le nombre de donneurs potentiels.

Introduction : L'état des lieux de la greffe rénale en France est alarmante, la pénurie de greffons est telle que les critères de prélèvements sont aujourd'hui moins stricts, impactant la qualité des reins greffés. Les enjeux sont maintenant de diminuer à tout prix les dégâts subits par ces greffons limites pendant la phase de conservation. Les machines de perfusion ont d'ores et déjà montré leur intérêt. Dans cette étude nous avons cherché à savoir si l'adjonction dans les solutions de conservation d'agents pharmacologiques; la curcumine et l'EP217609, améliorait encore ces résultats encourageants. La curcumine a été choisie comme additif en raison de ses propriétés anti-oxydantes, de son action de régulation de l'immunité innée, de l'inflammation et de la fibrose. EP217609 est un anticoagulant et cible l'activation endothéliale et la coagulation.

Matériel et méthodes : Nous avons cherché à documenter l'action de la curcumine en préservation statique puis en machine de perfusion. L'EP217609 a été étudié en conservation statique à la dose de 10mg/L puis à la dose de 16,3mg/L. Le modèle animal utilisé était le porc Large White. Dans chaque bras de l'étude, les porcs avec adjonction d'agent pharmacologique étaient comparés à des porcs témoins. Ces porcs ont tous subit le même protocole de transplantation rénale, incluant 1 heure d'ischémie chaude afin de les placer en conditions limites. La fonction rénale a été évaluée par dosage de la créatinine plasmatique tout au long du suivi. A 3 mois, les porcs étaient transplantectomisés puis sacrifiés. Nous avons évalué l'activité transcriptionnelle de marqueurs d'intérêt et le développement de la fibrose sur les tissus à 3 mois par rtPCR et immuno-histochimie.

Résultats : L'adjonction de curcumine en préservation statique a un effet bénéfique sur les créatininémies plasmatiques à 1 et 3 mois. Les résultats de rtPCR suggèrent une action bénéfique sur le stress oxydatif, l'immunité innée et sur la phase d'initiation de la transition épithélio-mésenchymateuse à l'origine de la fibrose. Ces données sont confirmées par l'immuno-histochimie ; la curcumine a un effet préventif sur la phase précoce et tardive de la fibrose. En conservation par machine de perfusion, les résultats sont moins nets. Il existe bien un effet positif de la curcumine sur les créatinines plasmatiques et l'histologie mais les données de rtPCR suggèrent que la curcumine n'a qu'un effet retardataire sur la survenue des processus de dégénérescence du greffon. Cependant la machine améliorant déjà la qualité des greffons, la détection de l'effet curcumine a été plus délicate dans ce groupe. L'EP217609 démontre un bénéfice sur la fonction rénale de façon précoce et il existe par ailleurs un effet dose en faveur de la dose 16,3mg/L. Ces résultats n'ont pas été confirmés par les analyses en rtPCR et une investigation par Western Blot est prévue pour documenter le mécanisme protecteur de l'EP217609. Les explorations histologiques ont confirmé l'effet bénéfique de l'EP217609 et ont démontré un effet bénéfique sur la fibrose.

Conclusion : La curcumine et l'EP217609 ne peuvent pas à eux seuls répondre à la problématique des greffons limites. Ces composés trouveront certainement leur place dans l'élaboration de solutions composites incluant plusieurs agents actifs.

Objectifs de l'étude : Le but de l'étude est de chercher des facteurs prédictifs de survie chez les patients présentant des TVNIM traités par instillations endo-vésicales de BCG, traitement de référence après résection endoscopique de la tumeur, afin de préciser les indications de ce traitement conservateur. Nous nous sommes appuyés sur des données de la littérature récentes étudiant le mode d'action de la BCGthérapie endovésicale et sa relation avec l'Aspirine, les AINS, les Statines, le Diabète, ou ses effets secondaires.

Patients-Méthode : Nous avons effectué une étude rétrospective de 1995 à 2008 au CHU de Poitiers. 84 patients suivis pour TVNIM, et traités par instillations endo-vésicales de BCG, ont été inclus avec un suivi moyen de 68.1 mois. Il y a 81.9 % de tumeurs de vessie de stade T1, 13.5% de stade Ta et 4.8% de CIS. Nous avons effectué un recueil de données qualitatives et quantitatives, à partir duquel nous avons réalisé des analyses uni et multi variées des facteurs de risque à l'aide du modèle de Cox. Nous avons observé les survies globales et spécifiques, les survies sans récidive et sans progression, représentées par des courbes de Kaplan Meier et comparées avec le test de Logrank.

Résultats : L'Aspirine ressort comme un facteur pronostique défavorable en terme de survie globale et spécifique (p=0.0008 et p=0.02), et la présence d'effets indésirables de type 2 prolongerait la survie sans récidive (p=0.03). Nous n'avons pas mis en évidence de lien spécifique entre la prise de Statines, un diabète, et la survie après instillations. Par contre, la survie sans progression serait corrélée au stade et au grade de la récidive, ainsi qu'à la présence concomitante de CIS.

Conclusion : Nous avons établi un lien entre la prise d'Aspirine et la survie globale et spécifique. La présence d'effets secondaires de type 2 serait un facteur pronostique favorable de survie sans récidive. Nous n'avons pas trouvé d'association entre la survie et le Diabète, les Statines ou les AINS. Nos résultats confirment le mauvais pronostic de la récidive tumorale sur la survie sans progression, corrélé au stade, au grade et à la présence de CIS. Le caractère rétrospectif de notre étude a limité nos résultats. Mais cette étude de l'impact des effets secondaires, de la prise d'Aspirine, AINS, Statines, ou d'un diabète sur l'efficacité en terme de survie après instillations endo-vésicales de BCG ouvre des pistes pour l'étude de l'efficacité du traitement des TVNIM.

La pratique courante du dépistage par un dosage du PSA Total au cours 10 dernières années a conduit en une augmentation conséquente du nombre de Cancer de Prostate (CaP). La conséquence directe en est l'augmentation quasi exponentielle du nombre de cas de prostatectomies radicales (PR) réalisées ces dernières années, la chirurgie restant un des traitements curatifs de référence des CaP localisés.

Entre 1998 et 2010, 351 prostatectomies radicales ont été réalisées dans le service d'Urologie du Centre Hospitalier Universitaire de POITIERS, avec 72 prostatectomies réalisées par voie rétropubienne de1998 à 2003 puis de 2003 à 2010, 279 prostatectomies réalisées par voie coelioscopique. L'objectif de cette étude, rétrospective unicentrique, est de comparer dans notre centre de moyenne importance la chirurgie ouverte (PRR) à la chirurgie laparoscopique extra-péritonéale (PRC).

Nos résultats confirment les données de la littérature avec pour la Prostatectomie Radicale Coelioscopique une diminution des pertes sanguines peropératoires et de la durée d'hospitalisation au prix d'un temps opératoire allongé. Les résultats carcinologiques, sous réserve d'un biais de sélection initial, tendent à montrer une proportion plus importante de marges positives en coelioscopie sans retentissement sur la survie sans récidive biologique à 5 ans. Les résultats fonctionnels, sous réserve de la rigueur du critère de continence évalué, tendent à montrer une meilleure continence globale et surtout précoce pour la Prostatectomie Radicale Rétropubienne au prix d'une augmentation du nombre de sténoses anastomotiques.

A l'heure de la démocratisation de la chirurgie robotique, seule une étude prospective randomisée, difficilement réalisable en pratique, pourrait scientifiquement prouver la supériorité d'une des techniques: ouverte, coelioscopique standard ou robotassistée. Mais au-delà de l' « evidence-based medecine », le bon sens clinique doit nous rappeler que les habitudes et l'expérience personnelle de chaque opérateur doivent probablement dicter le choix de la technique pour un patient ayant été préalablement informé des avantages et inconvénients de chacune d'entre elles.