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Médecine. Chirurgie vasculaire

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  • Revascularisation hybride des lésions occlusives artérielles ilio-fémorales : étude rétrospective monocentrique des procédures réalisées au CHU de Poitiers de janvier 2005 à janvier 2016    - Bonnin Émilie  -  12 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la troisième cause de morbi-mortalité cardiovasculaire et son incidence ne cesse de progresser avec le vieillissement de la population. La prise en charge des formes symptomatiques repose sur la revascularisation chirurgicale. Malgré les progrès techniques en endovasculaire, les recommandations actuelles du TASC II considèrent encore le pontage aorto-(bi)fémoral comme référence dans le traitement des lésions artérielles occlusives ilio-fémorales complexes. La chirurgie hybride représente une alternative intéressante en combinant les avantages de l'endovasculaire et de la chirurgie ouverte. Ce travail avait pour but d'étudier notre expérience au CHU de Poitiers dans le traitement des lésions ilio-fémorales par chirurgie hybride.

    Matériel et Méthodes : Cette étude rétrospective de Janvier 2005 à Janvier 2016 concerne 81 patients présentant une AOMI symptomatique sur des lésions occlusives ilio-fémorales, traités par chirurgie hybride. Les lésions significatives étaient diagnostiquées par échographie-doppler et angioscanner ou artériographie. La réparation hybride associait la réfection du trépied fémoral soit par endartériectomie avec fermeture sur patch soit par pontage, à un geste d'angioplastie et/ou de stenting de l'axe iliaque. Le suivi a consisté en une réévaluation clinique et une échographie-doppler artériel des membres en post-opératoire, à 1, 6 et 12 mois, puis annuelles. Nous avons étudié les taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire, ainsi que les complications précoces et tardives, le sauvetage de membre et la survie.

    Résultats : De 2005 à 2016, 100 revascularisations hybrides ilio-fémorales ont été effectuées chez 81 patients (74 hommes, 7 femmes) d'âge moyen de 70,3 ans. 64% des patients présentaient une claudication intermittente et 36% une ischémie critique. Les lésions traitées étaient classées TASC B (19), C (49) et D (38). Le succès technique était de 100%. Les taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire à un an étaient respectivement de 88%, 96% et 100%. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 jours. Le taux global de complications péri-opératoires était de 22% à 30 jours et 11% au- delà. Le sauvetage de membre à 1 an était de 97%. Au total, 6 amputations majeures ont été effectuées (délai moyen de 319 jours). Le taux de décès dans les 30 jours était nul.

    Conclusion : Comme décrit dans la littérature, la chirurgie hybride est une option sûre et efficace pour la prise en charge des lésions complexes ilio-fémorales. Au CHU de Poitiers, les résultats sont satisfaisants et confirment les limites de l'endovasculaire exclusif. En ce sens, la chirurgie hybride pourrait bien correspondre au traitement idéal en terme de balance bénéfice-risque chez nos patients poly- pathologiques.

  • Endartériectomie carotidienne après thrombolyse intraveineuse : étude multicentrique    - Chenesseau Bettina  -  20 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Le but de cette étude multicentrique et rétrospective était de rapporter les résultats de la revascularisation carotidienne après thrombolyse et de les comparer aux données de la littérature.

    Matériels et Méthodes : Sur une période allant de janvier 2011 à décembre 2014, dans les CHU de Bordeaux, Strasbourg et Poitiers, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ont été dénombrés et, parmi eux, ceux ayant eu une thrombolyse. Les critères d'inclusion étaient : la survenue d'un AVC ischémique en rapport avec une sténose de l'artère carotide interne (ACI) > 50% selon les critères NASCET, la réalisation d'une thrombolyse intraveineuse (TIV) dans les 4h30 suivant le début des symptômes et la réalisation d'une CEA dans les 30 jours suivant l'AVC. Le critère de jugement était le taux cumulé de morbi-mortalité (TCMM) définit par le taux d'AVC et de décès postopératoire dans les 30 jours.

    Résultats : Sur les 20 patients inclus, 19 ont eu une CEA après TIV. Le TCMM était de 0%. Il y avait 6 AVC mineurs (NIHSS<16) et 14 AVC modérés (NIHSS<5). Le délai médian entre la TIV et la CEA était de 10 jours [7-13]. Il y a eu 6 endartériectomies classiques avec fermeture sur patch d'élargissement, 12 endartériectomies par éversion classiques et une endartériectomie par éversion type Chevalier. Un shunt a été utilisé chez 3 patients. Il n'y a eu aucune hémorragie intracérébrale. Deux patients ont eu un hématome cervical.

    Conclusion : Cette étude montre que la CEA dans les 14 jours, pour une sténose carotidienne symptomatique après thrombolyse est relativement sûre pour un AVC mineur ou modéré avec un taux de complication acceptable.

  • Intérêt du suivi des endoprothèses aortiques après exclusion endovasculaire d'anévrisme de l'aorte abdominale : Expérience au CHU de Poitiers    - Belmonte Romain  -  18 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Le suivi régulier des patients ayant reçu une endoprothèse (EVAR) pour traiter un anévrysmes aortique (AAA) a été recommandé par les sociétés savantes pour détecter et prendre en charge les complications en rapport avec l'endoprothèse. Mais ce suivi est difficile à organiser. L'objectif de ce travail était de connaître la qualité de notre suivi et si ce dernier avait une influence sur la survie des patients.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique de décembre 2004 à juillet 2014 portant sur 104 patients consécutifs ayant eu une endoprothèse aortique pour traiter un AAA . Les dossiers ont été récupérés grâce au codage réalisé au bloc opératoire. Nous avons analysé deux groupes : les patients n'ayant pas eu de scanner à un mois postopératoire, ou n'ayant pas vu de chirurgien depuis plus de 18 mois étaient dans le groupe non suivi (Gr NS). Il y avait 35 patients dans le Gr NS et 69 dans le groupe suivi (Gr S). Le critère de jugement principal était la survie. Le critère de jugement secondaire était la mortalité imputable à EVAR. Nous avons réalisé une analyse univariée et multivariée des facteurs de risque de mortalité avec le modèle de Cox. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des courbes a été réalisée par le test de Log-rank. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p< 0,05.

    Résultats : Il n'existait pas de différence statistiquement significative concernant les facteurs de risque, les caractéristiques de l'anévrisme traité, le type de matériel, les complications précoces et tardives entre les deux groupes. La survie globale à un mois, un an et deux ans était respectivement de 94.3±4%, 81.2±7% 64.5±10% dans le Gr NS, et de 97.1±2%, 85.1±4%, 76±6% dans le Gr S. La mortalité imputable à la technique EVAR était de 7.2±5% dans le Gr NS, et de 4,6%±2% dans le Gr S à deux ans.
    Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative en terme de survie globale entre le Gr S et Gr NS (Log-rank, p= 0,125). Cette donnée était confirmée par l'analyse multivariée. Par ailleurs, la présence d'une endofuite n'influençait pas la survie globale en analyse univariée (analyse de log-rank, p=0,071). Nous n'avons pas observé de décès par rupture tardive. La cause principale de mortalité des patients était en rapport avec une complication cardiovasculaire sans lien direct avec l'AAA (près d'un patient sur deux).

    Conclusion : La qualité du suivi des patients ayant eu une endoprothèse aortique était médiocre puisqu'un tiers des patients n'ont pas eu de suivi régulier. Ce manque de suivi n'a pourtant pas influencé la survie globale. Le traitement par EVAR semble dans notre série, donner de bons résultats.

    La version électronique ne contient pas la page de titre ni les remerciements.

  • Place du traitement conservateur dans la prise en charge des infections de prothèses vasculaires au Scarpa : expérience du CHU de Poitiers    - Lefort Nicolas  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection de prothèse vasculaire est une complication relativement fréquente qui expose le patient à une morbi-mortalité élevée. Un traitement conservateur limiterait l'agression chirurgicale mais son efficacité a été peu étudiée. L'objectif de cette étude a été d'évaluer le traitement conservateur en cas d'infections de prothèses vasculaires.

    Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective de tous les patients présentant une infection de prothèse vasculaire, traités au CHU de Poitiers entre 2004 et 2013. Du fait d'une problématique différente, nous avons analysé séparément les pontages périphériques (groupe MI) et les pontages aorto-fémoraux (groupe Ao). Chacun des groupes étaient répartis en traitement conservateur (groupe C) et non conservateur (groupe NC). Les critères d'évaluation ont été le taux d'amputation, de mortalité et de réinfections.

    Résultats : Quarante-trois patients ont été analysés dans le groupe MI et 35 dans le groupe Ao. Dans les groupes C, les patients présentaient plus de comorbidités (diabète, surcharge pondéral). Les infections des groupes C étaient plus précoces (76% vs 27% ; p=0,001 dans le groupe MI et 22% vs 8% ; p=0,64 dans le groupe Ao) et moins profondes (47% vs 92% d'infection classée Szilagyi III ; p=0,003 dans le groupe MI et 65% vs 100% ; p=0,03 dans le groupe Ao). Le mode de révélation de l'infection des patients des groupes NC se faisait plus fréquemment sous forme aiguë (rupture, thrombose) (38% vs 0% ; p=0.003 dans le groupe MI et 58% vs 17% ; p=0,02 dans le groupe Ao). Dans le groupe MI, le taux d'amputation était de 31% dans le groupe NC vs 0% dans le groupe C (p=0.014). Dans le groupe Ao, il y a eu 1 amputation dans chaque groupe. Dans le groupe MI, il y avait 41% de réinfection dans le groupe C vs 27% dans le groupe NC (p=0,33), la mortalité à 30j était de 0% vs 8% respectivement (p=0.51) et la mortalité globale de 35% vs 35% respectivement (p=0,96). Dans le groupe Ao, il y avait 52% de réinfection dans le groupe C vs 25% dans le groupe NC (p=0,12), la mortalité à 30j était de 4% vs 25% respectivement (p=0,11) et la mortalité globale de 35% vs 58% respectivement (p=0,18). Le suivi moyen était équivalent dans les 2 groupes.

    Conclusion : Le traitement conservateur est efficace dans les infections prothétiques non compliquées au détriment d'un risque de surinfection plus important comparé au traitement non conservateur mais sans influence sur la mortalité à moyen terme. Le traitement non conservateur doit être réservé aux infections profondes, et dans le cas d'une rupture septique ou d'une thrombose septique de la prothèse. La place de la plastie musculaire de recouvrement ainsi que la thérapie par pression négative en complément est à évaluer.

  • Ischémie critique des membres inférieurs : expérience du CHU de Poitiers    - Desvergnes Mathieu  -  22 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'Ischémie Critique des Membres Inférieurs (ICMI) est la forme clinique la plus avancée de la maladie artérielle périphérique où le pronostic vital et le pronostic fonctionnel du membre sont en jeu. L'objectif de cette étude a été d'analyser de façon séparée les résultats cliniques du traitement endovasculaire et chirurgical conventionnel par pontage chez ces patients.

    Matériel et méthode : Cette étude rétrospective a inclus 241 patients traités dans le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2008 et le 31 octobre 2012. Le groupe endovasculaire a compris 175 revascularisations chez 140 patients et le groupe pontage 105 revascularisations chez 101 patients. Les critères d'évaluation principaux étaient la perméabilité, le sauvetage de membre et la survie sans amputation.

    Résultats : Dans le groupe endovasculaire, la durée du suivi moyen a été de 23 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 5,1%. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 45% et 37%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 72% et 65%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 80% et 77%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 82% et 78% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 70% et 60%. L'angioplastie simple a amélioré de façon significative les perméabilités primaire, primaire assistée et secondaire comparée au stenting et à la recanalisation sous-intimale. Les angioplasties multi-étagées étaient associées à une diminution de la perméabilité primaire de façon significative sans conséquence sur le taux de sauvetage de membre. Dans le groupe pontage, la durée du suivi moyen a été de 32 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 10,5 %. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 70% et 61%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 82% et 76%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 91% et 87%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 93% et 88% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 86% et 81%. La nature du substitut vasculaire utilisé pour la réalisation des pontages (veine, prothèse et composite) n'a pas influencé la perméabilité primaire et la survenue d'évènements majeurs (MALE) au cours du suivi.

    Conclusion : Les revascularisations endovasculaires affichent des taux de perméabilité décevants rendant obligatoire une surveillance rapprochée pour dépister les resténoses et obtenir un taux de sauvetage de membre acceptable au prix de nombreuses réinterventions. Leur faible taux de morbi-mortalité précoce est-il un argument suffisant pour les proposer de première intention à tous les patients ? Les meilleurs résultats de la chirurgie conventionnelle confirment que les pontages restent le « gold standard » dans le traitement de l'ICMI chez les patients à bon risque chirurgical.

  • Remodelage aortique dans les dissections aortiques aiguës de type III traitées par endoprothèse thoracique    - Kagan Nicolas  -  27 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'essor des techniques endovasculaires a modifié le pronostic des dissections aortiques aiguës compliquées de type III. Dans ce contexte, l'évolution et le comportement du culot aortique (thrombose du faux chenal, et sa diminution de diamètre) restent mal connus.

    Objectifs : L'étude s'intéresse aux facteurs associés à la modification des diamètres aortiques et l'évolution du faux chenal de la dissection. Elle relève la morbi-mortalité des dissections aiguës compliquées et reflète l'activité de quatre centres hospitaliers du grand Ouest français.

    Méthodes : Les données rassemblent toutes les dissections de type III compliquées traitées au cours des 15 premiers jours par mise en place d'un ou plusieurs modules d'endoprothèses dans l'aorte thoracique entre le 1er janvier 2005 au 31 décembre 2012.

    Résultats : Nous avons revu dans cette étude rétrospective les dossiers de 44 malades (27 hommes), dont l'âge moyen était de 70 ans. On dénombrait 32 dissections avec un faux chenal perméable et 12 hématomes intramuraux. Le suivi moyen était de 717 ± 724 jours. L'analyse des diamètres montrait une croissance du diamètre aortique thoracique chez 5 malades (11,4%) dont la longueur de couverture aortique par l'endoprothèse (152 mm) était inférieure au reste de la cohorte (196 mm, p=0,029), avec l'absence de thrombose du faux chenal (p=0,029). Cette série confirmait que la persistance d'un faux chenal perméable était un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité (p=0,047). Par ailleurs, la surveillance tomodensitométrique mettait en évidence l'apparition d'un anévrysme de l'aorte abdominale (AAA) sous rénale, pour 25% des malades.

    Conclusion : D'après cette étude, le diamètre maximum de l'aorte thoracique et la surveillance du faux chenal apparaissaient comme les deux éléments essentiels de la surveillance des dissections aiguës après traitement. Une prise en charge précoce avec la mise en place d'une endoprothèse sur une portion étendue de l'aorte thoracique semblait favoriser la cicatrisation et la survie de ces malades. Une étude prospective avec un effectif plus important serait nécessaire pour confirmer ces résultats.

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