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Introduction. A la maternité de Poitiers, un protocole de réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) concernant les césariennes existe depuis 2015. L'objectif de cette étude était d'apprécier le degré d'application du protocole en 2018 puis en 2020 après son actualisation.

Matériels et méthodes. Une étude descriptive, rétrospective était menée auprès des femmes césarisées en programmé ou en urgence relative, en 2018 puis en 2020. En sortie de salle de réveil, les critères d'évaluation étaient la vérification des saignements de la paroi abdominale et du globe utérin, l'obturation de la voie veineuse périphérique (VVP), l'ablation du cathéter de péridurale et de la sonde vésicale à demeure (SAD). En suites de couches, les critères d'évaluation étaient la surveillance des constantes maternelles, la prescription d'un protocole antalgique, antiémétique, anticoagulant, la reprise précoce des boissons et de l'alimentation, l'ablation de la VVP et la réalisation du lever précoce.

Résultats. L'étude portait sur 60 femmes en 2018 et 45 femmes en 2020. Sur les 13 critères d'évaluation, 4 critères étaient peu respectés : l'obturation puis l'ablation de la VVP, l'ablation de la SAD et la surveillance des paramètres maternels, qui ne concernaient que 0 à 53% des femmes, à la différence des 9 autres critères d'évaluation, respectés chez 76 à 100% des femmes.

Conclusion. Des audits réguliers du service pourraient être menés afin d'éclaircir le programme de la RAC sur ses points faibles. Outre l'évaluation du personnel soignant, l'implication des femmes césarisées, au cœur de ce protocole, ne doit pas être oubliée.

La durée de séjour à la maternité a évolué au fil du temps et est différente en France par rapport aux autres pays européens.

En France, l’accouchement se passait autrefois à domicile puis il s’est médicalisé au fur et à mesure pour prendre sa place à l’hôpital. Le temps d’hospitalisation s’est réduit au fil des années, d’une part à cause de la conjoncture hospitalière mais également compte tenu d’une demande de plus en plus importante de la part des femmes de quitter précocement la maternité pour regagner leur domicile.

En Europe, la durée d’hospitalisation découlant d’un accouchement est différente d’un pays à l’autre. Ils ont été classés en trois catégories, en comparaison avec la durée d’hospitalisation en France : « séjours courts », « séjours standards » et « séjours longs ».

Une description de quelques pays appartenant à chaque catégorie a été faîte afin d’interpréter ces différences. L’intérêt du séjour à la maternité a été décrit en séparant le versant maternel du versant néonatal. La satisfaction des femmes ayant déjà accouché a été analysé grâce à différentes études et la période du post-partum a été celle avec le plus de réponses péjoratives. Il semblerait que ces femmes ne se soient pas senties assez accompagnées après leur accouchement et qu’elles soient trop peu informées des modalités existant une fois la sortie de la maternité effectuée. Une part importante de ces femmes aurait souhaité que la durée de leur séjour soit plus courte. À la suite de cette description et par la mise en place récente des sorties précoces au CHU de Poitiers, une évaluation de la satisfaction des femmes ayant bénéficié de ce mode de sortie paraitrait intéressante.

Introduction : La science médicale évolue à travers le temps et se régénère de manière successive. Certaines pratiques médicales et chirurgicales disparaissent ; de fait, l'enseignement lui-même est en constante mutation. Le but de l'étude est de retracer la prise en charge de la dystocie d'engagement au cours de l'Histoire au travers des écrits et des dessins obtenus dans les traités obstétricaux au cours des cinq derniers siècles.

Matériel et Méthode : Les données proviennent des traités obstétricaux de l'époque, des études historiques et médicales. La revue de la littérature a été effectuée sur PubMed, la Bibliothèque Nationale de France, Gallica, CAIRN, Biusante.parisdescartes. Le vocabulaire utilisé à l'époque est adapté avec des termes modernes. Cette étude ne se limite pas à la description purement historique des traités, mais à la réflexion des connaissances en mécanique obstétricale mêlée aux croyances de l'époque. Le plan de cette thèse suit un découpage en périodes historiques.

Résultats : Les avancées technologiques et découvertes intellectuelles ont marquées les siècles. De la mise en évidence de la dystocie mécanique à la dystocie dynamique, avec un toujours un réel désir de transmettre son savoir à travers les différents traités obstétricaux. Les différents siècles sont marqués par ordre chronologique par la transmission de l'Art des matrones aux chirurgiens, les débuts de l'extraction instrumentale, l'interventionnisme chirurgical par la symphyséotomie puis la césarienne avec enfin la place de l'imagerie et des ocytociques ; tout en faisant évoluer les différentes positions d'accouchement.

Conclusion : L'influence des pratiques ont été considérables, disparaissant pour ressurgir parfois plusieurs siècles plus tard. La grossesse et l'accouchement sont des phénomènes d'une grande complexité et susceptibles de nombreuses déviations. Une vision claire de l'évolution de l'obstétrique, à travers les pans d'ombre et les avancées grandioses, permet d'en arriver à l'Art des accouchements sophistiqué que connaissent les sociétés développées d'aujourd'hui.

Introduction : Les accouchements instrumentaux sont soumis à une jurisprudence sévère pour les traumatismes maternels ou fœtaux engendrés. En s'appuyant sur les aspects médico-légaux de l'accouchement instrumental, nous avons créé un compte rendu d'accouchement instrumental, tel un compte rendu opératoire permettant à l'obstétricien de recueillir les modalités et les évènements indésirables survenus lors de l'accouchement instrumental. L'analyse exhaustive de ces données a permis de réaliser un état des lieux des pratiques dans notre équipe. Objectif : Décrire les modalités de réalisation des accouchements instrumentaux dans notre centre, et décrire la morbidité maternelle et néonatale associée en fonction du type d'instrument.

Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique concernant tous les accouchements instrumentaux du 1er Mai 2017 au 24 Mai 2019 en présentation céphalique, de singletons vivants, après 34 semaines d'aménorrhée. ous avons décrit les caractéristiques maternelles et les modalités de l'accouchement instrumental. La morbidité maternelle (déchirure périnéale, LOSA, épisiotomie) et néonatale (pH, Apgar 5 minutes, lésions du pôle céphalique) étaient collectées et analysées en population globale puis en fonction du type d'instrument. Les méthodes statistiques habituelles étaient utilisées avec un seuil de significativité p<0,05.

Résultats : nous avons enregistré 489 accouchements instrumentaux sur les 4865 naissances de la période étudiée (soit 10,2%) : 312 ont été réalisé à l'aide d'une ventouse (63,8%), 92 avec des forceps (18,8%), 14 avec des spatules (2,9%) et 71 avec deux instruments utilisés de manière séquentielle (14,5%). Le risque de déchirure périnéale du 1er et 2ème degré n'était pas associé au type d'instrument utilisé. Il n'y a pas d'association entre le type d'instrument et le risque de LOSA. Il n'y a pas de différence entre les différents instruments pour la morbidité néonatale globale. L'utilisation séquentielle de deux instruments entraine une plus grande morbidité maternelle et néonatale.

Conclusion : Nos pratiques instrumentales et les morbidités maternelles et néonatales sont comparables aux pratiques nationales et à la littérature internationale. À l'exception des LOSA pour lesquelles nous avons un biais d'indication puisque nous utilisons plus de ventouses que de forceps ou spatules.

Discussion : Le relevé systématique des données maternelles et néonatales lors d'une extraction instrumentale apporte des données importantes et en détail sur le plan médico-légal. Intégrer un document photographique en cas de lésions néonatales permettrait ultérieurement de montrer de manière objective la réalité de l'ampleur des lésions en cas d'une expertise contradictoire. Ce type de compte rendu devrait être développé dans le cadre des pratiques professionnelles mais également dans le cadre de l'accréditation.

Objectifs : décrire la technique de prélèvement de sang foetal dans le but d’analysser le pH au scalp et de trouver des solutions pour améliorer les résultats dans une maternité de centre hospitalier universitaire.

Méthodes : une étude descriptive a été menée grâce à l’analyse des dossiers médicaux des patientes et de questionnaires remplis par les professionnels de salle de naissance. Cinquante questionnaires anonymisés et dossiers ont été étudiés.

Résultats : il y a 62% échecs lors u premier prélèvement de sang foetal. Parmi les causes les plus retrouvées il y a la présence de bulles d’air dans le capillaire (8%) et des problèmes avec le pH mètre (8%). De plus, les conditions d’asepsie sont mal connues des professionnels.

Conclusion : les résultats montrent que le protocole de l’hôpital a besoin d’être davantage développé avec chaque point technique détaillé. Des études des spécificités de cette pratique doivent être menées pour en conclure la meilleure technique à utiliser pour obtenir de meilleurs résultats.

Objectifs : évaluer la reproductibilité de l'étude concernant les indicateurs pour la qualité et lé sécurité des soins faite au centre hospitalier de Poitiers en 2017. Evaluer la qualité de la prose en charge de l'hémorragie du post-partum et le respect du protocole institutionnel.

Méthode : il s'agit d'une étude rétrospective et descriptive. Les patientes ont été sélectionnées aléatoirement parmi celles ayant accouché entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016. Pour évaluer laa partie prévention, 55 patientes ont été étudiées et 50 patientes pour la prise en charge. L'étude complémentaire s'est basée sur cette population en excluant les césariennes.

Résultats : Les différences observées par rapport à l'étude des indicateurs pour la qualité et la sécurité des soins initialement faite, sont toutes inférieures à 10%, sauf pour la variable heure d'injection préventive d'oxytocine (∆ = 14,3 %). L'étude complémentaire a montré que les gestes endo-utérins sont systématiquement réalisés, l'examen sous valves (78,7 %), l'antibioprophylaxie (34 %) ne sont pas toujours faits.

Conclusion : Les indicateurs pour la qualité et la sécurité des soins sont reproductibles et robustes. Cette étude porte davantage sur la prévention, mais n'évalue pas la prise en charge dans son ensemble. La prise en charge de l'hémorragie du post-partum est globalement encourageante. L'évaluation régulière des pratiques professionnelles et une formation des différents acteurs de la prise en charge de l'hémorragie du post-partum seraient bénéfiques.

Introduction : Aujourd'hui, même s'il est décrié, le test de Kleihauer reste le gold standard dans le diagnostic des hémorragies fœto-maternelles (HFM). A l'heure actuelle les biologistes s'interrogent sur l'homogénéisation de l'utilisation de ce test. Il semble légitime que les obstétriciens en fassent de même, en se penchant sur les indications de cet examen dans leur pratique quotidienne.

Objectif : Quelles sont les indications du test de Kleihauer (TK) aux urgences obstétricales ? Le TK est appréhendé ici à travers la prise en charge et le dépistage de l'HFM, et non à travers le cas de l'allo-immunisation fœto-maternelle.

Matériels et méthodes : Nous avons étudié des femmes enceintes à partir de 24 SA, ayant bénéficié d'un test de Kleihauer au décours d'une consultation aux urgences obstétricales, sur une période de 5 ans. Nous proposons un état des lieux de nos pratiques à travers une étude rétrospective mono centrique observationnelle.

Résultats : Au total, 390 patientes ont été incluses : 378 présentaient un test négatif, 1 patiente avec un test ininterprétable et 11 (2,82%) patientes avaient un résultat positif au test. Sur une période de 5 ans, 218 (55,9%) patientes ont consulté pour diminution des MAF (4 TK positifs); 121 (31,0%) patientes ont consulté pour métrorragies (5 TK positifs) ; enfin 51 (13,1%) patientes ont consulté suite à un traumatisme maternel (2 TK positifs et un TK ininterprétable). Après analyse des dossiers médicaux en cas de résultat positif au TK, aucune séquelle ou anémie fœtale n'a été constatée à la naissance.

Discussion : Sur 5 ans nous avons donc observé une augmentation majeure du nombre de TK demandés aux urgences. Pourtant, après revue de la littérature, la diminution des MAF semble être la seule indication justifiant la prescription en urgence d'un TK afin de dépister une HFM.

Introduction: La ventouse est un instrument d'extraction instrumentale permettant la flexion de la présentation fœtale. Son utilisation au-delà du détroit moyen n'est actuellement pas recommandée même si elle n'est pas contre indiquée. Aux Etats Unis les ventouses réalisées au niveau du détroit supérieur sont autorisées uniquement pour un opérateur expérimenté. Si la tête fœtale n'est pas engagée, l'utilisation de la ventouse n'est pas démontrée. Lors d'une dystocie d'engagement au cours de la deuxième phase du travail, la tête fœtale peut présenter un défaut de flexion. La ventouse pourrait corriger ce défaut et permettre l'engagement pour un accouchement par les voies naturelles.

Matériels et Méthodes : L'ensemble des dossiers correspondant à l'application d'une ventouse de flexion ont été inclus dans cette série sur une période continue de 4 ans (2012-2015).Les tentatives de ventouse concernent les grossesses monofœtale après 34 Semaines d'Aménorrhée, avec une présentation céphalique non engagée ou engagée à la partie haute. Au total 124 dossiers ont été inclus. L'estimation des taux de succès et d'échec a été réalisée par comparaison des 2 issues obstétricales (voie vaginale / césarienne ) quel que soit les autres instruments utilisés. L'étude de facteurs associés à l'échec de la ventouse s'est faite par régression logistique.

Résultats : Sur les 124 cas, le taux de succès de la ventouse est de 78 %. La hauteur de la présentation est associée à plus d'échecs dans le groupe non engagé versus engagé en partie haute (p=0,006). Il n'y pas de différence significative sur les autres paramètres obstétricaux entre les deux groupes (utérus cicatriciel, rythme cardiaque fœtal, répartition des poids de naissance). Sur la morbidité maternelle il y a proportionnellement plus d'hémorragies du post partum dans le groupe échec (p=0,034). Neuf cas de lésions périnéales de grade 3 soit 9,3 % des voies basses sont reportés. Le taux de dystocie des épaules dans le groupe succès est de 14 % avec 8 Mac Roberts seul et 6 Mac Roberts et Jacquemier. Il n'y a pas de différence significative sur la morbidité néonatale sévère (p=0,560) entre les deux groupes, de même que sur la répartition des ph à la naissance. Dans le groupe succès le nombre de pathologies néonatales à la naissance (hématomes, lésions du scalp, plaies cutanées détresse respiratoire) est de 34 soit 35 % des accouchements par voie vaginale. Après régression logistique multivariée, une présentation engagée en partie haute est moins souvent associée à l'échec (OR 0,15 IC 95 % [0,04;0,56]) qu'une présentation non engagée et les multipares présentent une fréquence plus basse d'échec que les nullipares (OR 0,29 IC 95 % [0,10;0,87]).

Conclusion : Dans notre série, la ventouse de flexion a permis la réalisation d'un accouchement par les voies naturelles dans 78 % des cas. Cette technique présente des conséquences maternelles et néonatales non négligeables qui doivent faire réserver sa pratique à des opérateurs entrainés en présence de situations précises.

INTRODUCTION : Dans des maternités ayant une activité et un environnement ne permettant pas de faire des gazométries sur place, la réalisation du pH au cordon systématique n’est pas encore évidente. Nous nous sommes intéressés à la conservation du sang de cordon des nouveau-nés et nous nous sommes rendu compte que la littérature à ce sujet était peu fournie. Les seules recherches faites évaluaient la température, la composition du contenant du sang et le conservateur durant au maximum 8h. Nous avons décidé d’étudier la conservation du sang de cordon dans ces deux conservateurs différents afin de trouver avec lequel la gazométrie restait la plus stable. En confrontant l’Héparine au FNa, comme conservateur jusqu’à 18h, nous avons cherché à répondre à la problématique toujours existante du pH systématique fiable au cordon.

METHODOLOGIE : Nous avons analysé 32 prélèvements de sang artériel de cordon. Pour chaque prélèvement, le sang était équitablement répartit dans deux tubes : un d’Héparine et un de FNa. Nous avons effectué des gazométries à la naissance puis à H0, H6, H12 et H18 après conservation au réfrigérateur.

RESULTATS : Nous avons observé des différences significatives du pH à H6, H12 et H18 par rapport au pH frais. Le pH n’est donc pas stable avec le temps, quel que soit le conservateur, mais la conservation est nettement meilleure avec le FNa. Avec l’Héparine, le pH décroit en moyenne de 0,1 unités après 18h alors que dans le FNa, la différence n’est que de 0,04 unités.

CONCLUSION : Le FNa est donc meilleur conservateur de sang de cordon de nouveau-nés que l’Héparine après 18h de conservation, mais il existe toujours une décroissance du pH dans le FNa. Une série d’analyses complémentaires nous permettra de voir si cette décroissance est due aux analyses multiples dans chaque tube.

Introduction : Le taux de césarienne n'a cessé d'augmenter depuis la fin des années 70, dans tous les pays développés. En France, une femme sur cinq donne naissance par césarienne. Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. La césarienne par rapport à la voie basse augmente la morbimortalité maternelle, sans pour autant diminuer la mortalité périnatale. C'est pourquoi nous devons constamment réévaluer les indications de césariennes.

Objectif : Améliorer les pratiques professionnelles en matière de césarienne programmée, sans faire prendre de risque aux patientes ni aux praticiens en leur imposant des techniques qu'ils ne maîtrisent pas.

Méthodes : La haute autorité de santé (HAS) a mis en place une étude au niveau national concernant la césarienne programmée à terme. Au sein de la région Poitou-Charentes, quatre maternités de type différent ont décidé de manière indépendante de participer à l'étude. La maternité A et la maternité B ont choisi de travailler sur la césarienne programmée et la macrosomie, la maternité C a travaillé sur la césarienne programmée et la présentation par le siège, et la maternité D a travaillé sur l'information des patientes et la césarienne programmée. Chaque établissement a sélectionné 10 dossiers de patiente de manière rétrospective, pour comparer le chemin clinique des patientes à celui préconisé par la HAS.

Résultats : A la maternité A, afin d'améliorer le dépistage de la macrosomie, le service a écrit un protocole de dépistage. La maternité B, au vu de ces résultats, a décidé d'améliorer le dépistage du diabète gestationnel. La maternité C a pris pour résolution de contrôler systématiquement la présentation foetale avant de débuter la césarienne. La maternité D va porter ses efforts sur la traçabilité de l'information délivrée aux patientes.

Conclusion : La prise en charge et l'information des patientes en matière de césarienne programmée à terme est globalement bonne dans ces quatre établissements du Poitou-Charentes. Une réévaluation des pratiques dans un an sera nécessaire pour apprécier la mise en pratique et l'efficacité des résolutions prises par chacune des équipes.