UPmémoires

Introduction : Le cancer de prostate est actuellement une problématique majeure de santé publique, l'hormonothérapie intermittente semble permettre de diminuer les effets secondaires notamment cardiovasculaires, tout en gardant un contrôle carcinologique équivalent à son versant continu. Le but de cette étude est d'évaluer la pertinence de la cinétique de testostéronémie en fin de première phase off comme facteur prédictif de l'apparition d'une résistance à la castration.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective 69 dossiers de patient sous traitement hormonal intermittent. Le passage en hormonothérapie intermittente était proposé aux patients après au moins six mois d'hormonothérapie par analogue de la LH RH avec un PSA<4 ng/ml. Le suivi était semestriel, avec soit un schéma d'alternance semestriel systématique soit une réintroduction des hormones lorsque le PSA>10 ng/ml. L'échappement hormonal était défini selon les recommandations AFU. 3 profils de cinétique de testostéronémie ont été établis à la fin de la première phase OFF (T<0.5 ng/ml, 0.53.4 ng/ml) et leurs effets sur l'échappement hormonal, la survie globale et l'apparition de métastases ont été modélisés en courbe de survie et comparés par le test du log rank. La fréquence des complications a été étudiée par le test du Khi2 et un modèle de régression logistique établi afin de trouver des facteurs prédictifs de persistance de la castration en phase OFF.

Résultats : Les différences de cinétique de testostérone en fin de première phase OFF ne semblent pas influer sur l'échappement hormonal (p=0.519), la survenue de métastase (p=0.444) ni la survie globale (p=0.354). Ces résultats sont similaires en fin de deuxième phase OFF. On ne retrouve pas non plus de différence significative sur la survenue de complications liées au cancer (p=0.648) ou d'effets secondaires de l'hormonothérapie (p=0.251) notamment cardiovasculaires (p=0,940). Seuls les score de Gleason, nadir de PSA et clairance de la créatinine semblent liés à l'apparition d'une résistance à la castration (respectivement p=0.036, p<0.0001 et p=0.006). En analyse univariée par régression logistique, la clairance (OR=0,962, IC95=[ 0.933;0.991], p=0.003) et la durée d'hormonothérapie continue initiale (OR=0,974, IC95=[ 0.939;1.016], p=0.067) semblent être liée à la persistance d'une castration en phase OFF, ce qui est confirmé en analyse multivariée (OR=0.945, IC 95% =[ 0.904-0.987], p=0.011) pour la durée d'hormonothérapie initiale quand ajustée sur le score de Gleason et le PSA au diagnostic. On retrouve par ailleurs une persistance de la significativité de la clairance après ajustement sur l'âge et la durée d'hormonothérapie initiale.

Conclusion : La cinétique de téstostéronémie en fin de première phase OFF n'apparait pas comme un facteur prédictif de résistance à la castration, d'apparition de métastase, de décès ni de complication liée au cancer ou à l'hormonothérapie.

Contexte : Un délai entre la biopsie et l'IRM prostatique doit être respecté en raison des remaniements hémorragiques. Le délai minimum admis est de 4 à 6 semaines, sans preuve scientifique forte. Objectif : Evaluer le délai optimal entre la biopsie de prostate transrectale écho guidée et l'IRM multiparamétrique 3T afin d'avoir le minimum d'artéfacts hémorragiques ; et rechercher des facteurs prédictifs de sang intraprostatique. Matériels et méthodes : Dans cette étude prospective monocentrique, nous avons inclus 40 patients adressés pour suspicion de cancer de prostate, entre décembre 2014 et mars 2015. Une biopsie de prostate suivie d'une IRM de prostate à 4, 8 et 12 semaines (IRMpM1, M2, M3) étaient réalisées. Des facteurs prédictifs de saignement intraprostatique étaient analysés, dont la prise d'un anticoagulant/antiagrégant, les effets secondaires post-biopsie, le score IPSS et les critères anatomopathologiques de la biopsie. Une mesure du volume de sang intraprostatique était faite par reconstruction 3D des séquences T1. Résultats : A l'IRMpM1, du sang était retrouvé pour 97,5% des patients. Les taux de remaniements hémorragiques étaient de 90,9% et 88,9% respectivement aux IRMp M2 et M3. La décroissance de sang entre l'IRMpM1 et l'IRMpM3 était de 3,9 ml en médiane (IQ 4,9) soit 75% du volume initial. Des symptômes d'infection urinaire masculine à 4 semaines étaient significativement associés à un volume de sang plus important sur l'IRMpM1 (p= 0,0063). L'IPSS pré-biopsie et la douleur périnéale à 12 semaines étaient corrélées négativement au volume de sang sur l'IRMpM3 (respectivement p=0,041, p=0,045). Aucun facteur prédictif de résorption des remaniements hémorragiques n'a été retrouvé. Conclusion : Nous proposons un délai minimal de 8 semaines entre la biopsie et l'IRM de prostate pour limiter les remaniements hémorragiques, prédits par la présence de symptômes d'infection post-biopsie. Un délai biopsie-IRM de 12 semaines est optimal si cela ne retarde pas la prise en charge thérapeutique du patient.

Objectifs : Les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) constituent un problème de santé publique, en raison de leur fréquence et de leur coût. Actuellement, selon les recommandations de toutes les sociétés savantes, l'instillation post-opératoire précoce (IPOP) doit être, en l'absence de contre-indications, systématiquement réalisée après une résection trans urétrale de vessie (RTUV), quelque soit le risque de récidive ou de progression. En pratique, l'IPOP n'est que peu réalisée par les urologues en raison de contre-indications chirurgicales (résection trop étendue, trop profonde ou hémorragique), et de difficultés logistiques et organisationnelles.
L'étude IPOI-IPOP a pour buts l'évaluation de la faisabilité, de l'efficacité et de la tolérance de l'IPOI par rapport à l'IPOP dans les TVNIM.

Matériels & méthodes : L'étude IPOI-IPOP est une étude prospective multicentrique randomisée. 54 patients seront inclus dans l'étude.
Après randomisation, les patients reçoivent une instillation de Mitomycine C endovésicale 40 mg 1h avant l'intervention (bras IPOI + RTUV) ou dans les 6h après l'intervention (bras RTUV + IPOP). Les modalités de suivi de chaque patient sont celles recommandées par l'Association Française d'Urologie (AFU). Une visite de tolérance est effectuée à 1 mois. Une cystoscopie est réalisée à 3, 6 et 12 mois.
Le critère d'évaluation principal est la survie sans récidive.

Résultats : A ce jour, 28 patients ont été inclus dans 3 centres différents (Poitiers, Rouen, AP-HP Kremlin-Bicêtre). 17 patients présentaient des TVNIM pTa bas grade, 1 pT1bas grade, 1 pTa haut grade, et 6 RTUV "blanches".
A 6 mois, 2 patients ont récidivé dans chaque groupe (sur le mode pTa ou pT1 bas grade).
Concernant la tolérance du traitement, 2 patients du bras IPOP ont présenté une hématurie macroscopique dans les 15 jours suivants la chirurgie, et 1 patient du groupe IPOI a présenté une pollakiurie diurne spontanément résolutive.
Ces résultats ne constituent pas une analyse intermédiaire, mais 2 orientations semblent se dégager : le taux de récidive est identique dans les 2 groupes à 6 mois, et la tolérance de l'IPOI est satisfaisante.

Conclusion : Ces données, encourageantes, invitent à poursuivre cette étude pilote à son terme. Si les résultats sont concluants, elle ouvrira la voie à une modification de la prise en charge de cette pathologie. L'IPOI constituerait alors la pratique standard. Ceci ne pourrait être considéré qu'après confirmation par une étude de phase III.

Introduction : La prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) repose essentiellement sur la chirurgie d'exérèse radicale. La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM localisées non métastatiques et des TVNIM de haut grade résistantes aux traitements locaux. Son retentissement sur la qualité de vie est à prendre en compte dès l'indication chirurgicale posée et notamment sur le choix de la dérivation urinaire. Le but de cette étude a été d'évaluer de façon prospective, par l'utilisiation d'un auto-questionnaire validé, la qualité de vie des patients cystectomisés ayant bénéficiés soit d'une entérocystoplastie, soit d'une dérivation non continente trans-iléale de type Bricker.

Matériels et méthodes : Au total 84 patients ont été analysés comprenant 51 brickers et 33 entérocystoplasties. Chaque patient recevait lors de la consultation péropératoire un dossier comportant : une enveloppe pour la période péri-opératoire comprenant une fiche de renseignements démographiques ainsi qu'un questionnaire BCI-Fr "état général", une enveloppe à remplir et à retourner à 6 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications, une enveloppe à remplir et à retourner à 12 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications.

Résultats : Les patients du groupe Bricker étaient plus âgés et avaient un niveau social et des revenus financiers inférieurs à ceux du groupe entérocystoplastie. Ceci peut expliquer certaines différences qui ne dépendraient pas uniquement ou en partie du type de dérivation. Concernant le domaine urinaire, la différence essentielle était celle de la survenue de fuites urinaires jour et nuit les 6 premiers mois dans le groupe entérocystoplastie alors que le groupe Bricker ne se plaignait pas de fuites. Cette différence s'estompait avec le temps puisque les fuites devenaient essentiellement nocturnes au 12ème mois. L'impact sur le domaine digestif était faible, seulement une constipation modérée était reportée dans le groupe Bricker. L'impact sur la vie sexuelle est majeur sur l'ensemble des patients de l'étude et plus particulièrement sur les patients ayant une entérocystoplastie. Là aussi, cela n'était probablement pas lié au type de dérivation mais plutôt au fait que ce groupe était constitué de gens plus jeunes et encore actifs sexuellement. Cependant même si chez les patients ayant bénéficié d'une dérivation de type Bricker l'impact sur la fonction sexuelle était moindre, ils rapportaient des difficultés à accepter leur apparence physique probablement en lien avec la poche abdominale de recueil des urines. Dans le domaine général, il était intéressant de noter que la durée d'hospitalisation, les complications ainsi que la satisfaction sur le type de dérivation urinaire étaient identiques dans les deux groupes.

Conclusion : Malgré les perturbations substantielles de la qualité de vie rapportées par de nombreux items du questionnaire BCI, il était étonnant de constater que les patients des 2 groupes étaient très satisfaits de leur dérivation (médiane d'EVA 10/10). L'acceptation de la dérivation a possiblement un rôle plus important que le type de dérivation. Ceci passe par des explications pré-opératoires claires et réalistes des avantages et des inconvénients de chacune des dérivations avec une participation active du patient dans le choix.

Objectifs de l'étude : Le but de l'étude est de chercher des facteurs prédictifs de survie chez les patients présentant des TVNIM traités par instillations endo-vésicales de BCG, traitement de référence après résection endoscopique de la tumeur, afin de préciser les indications de ce traitement conservateur. Nous nous sommes appuyés sur des données de la littérature récentes étudiant le mode d'action de la BCGthérapie endovésicale et sa relation avec l'Aspirine, les AINS, les Statines, le Diabète, ou ses effets secondaires.

Patients-Méthode : Nous avons effectué une étude rétrospective de 1995 à 2008 au CHU de Poitiers. 84 patients suivis pour TVNIM, et traités par instillations endo-vésicales de BCG, ont été inclus avec un suivi moyen de 68.1 mois. Il y a 81.9 % de tumeurs de vessie de stade T1, 13.5% de stade Ta et 4.8% de CIS. Nous avons effectué un recueil de données qualitatives et quantitatives, à partir duquel nous avons réalisé des analyses uni et multi variées des facteurs de risque à l'aide du modèle de Cox. Nous avons observé les survies globales et spécifiques, les survies sans récidive et sans progression, représentées par des courbes de Kaplan Meier et comparées avec le test de Logrank.

Résultats : L'Aspirine ressort comme un facteur pronostique défavorable en terme de survie globale et spécifique (p=0.0008 et p=0.02), et la présence d'effets indésirables de type 2 prolongerait la survie sans récidive (p=0.03). Nous n'avons pas mis en évidence de lien spécifique entre la prise de Statines, un diabète, et la survie après instillations. Par contre, la survie sans progression serait corrélée au stade et au grade de la récidive, ainsi qu'à la présence concomitante de CIS.

Conclusion : Nous avons établi un lien entre la prise d'Aspirine et la survie globale et spécifique. La présence d'effets secondaires de type 2 serait un facteur pronostique favorable de survie sans récidive. Nous n'avons pas trouvé d'association entre la survie et le Diabète, les Statines ou les AINS. Nos résultats confirment le mauvais pronostic de la récidive tumorale sur la survie sans progression, corrélé au stade, au grade et à la présence de CIS. Le caractère rétrospectif de notre étude a limité nos résultats. Mais cette étude de l'impact des effets secondaires, de la prise d'Aspirine, AINS, Statines, ou d'un diabète sur l'efficacité en terme de survie après instillations endo-vésicales de BCG ouvre des pistes pour l'étude de l'efficacité du traitement des TVNIM.

La pratique courante du dépistage par un dosage du PSA Total au cours 10 dernières années a conduit en une augmentation conséquente du nombre de Cancer de Prostate (CaP). La conséquence directe en est l'augmentation quasi exponentielle du nombre de cas de prostatectomies radicales (PR) réalisées ces dernières années, la chirurgie restant un des traitements curatifs de référence des CaP localisés.

Entre 1998 et 2010, 351 prostatectomies radicales ont été réalisées dans le service d'Urologie du Centre Hospitalier Universitaire de POITIERS, avec 72 prostatectomies réalisées par voie rétropubienne de1998 à 2003 puis de 2003 à 2010, 279 prostatectomies réalisées par voie coelioscopique. L'objectif de cette étude, rétrospective unicentrique, est de comparer dans notre centre de moyenne importance la chirurgie ouverte (PRR) à la chirurgie laparoscopique extra-péritonéale (PRC).

Nos résultats confirment les données de la littérature avec pour la Prostatectomie Radicale Coelioscopique une diminution des pertes sanguines peropératoires et de la durée d'hospitalisation au prix d'un temps opératoire allongé. Les résultats carcinologiques, sous réserve d'un biais de sélection initial, tendent à montrer une proportion plus importante de marges positives en coelioscopie sans retentissement sur la survie sans récidive biologique à 5 ans. Les résultats fonctionnels, sous réserve de la rigueur du critère de continence évalué, tendent à montrer une meilleure continence globale et surtout précoce pour la Prostatectomie Radicale Rétropubienne au prix d'une augmentation du nombre de sténoses anastomotiques.

A l'heure de la démocratisation de la chirurgie robotique, seule une étude prospective randomisée, difficilement réalisable en pratique, pourrait scientifiquement prouver la supériorité d'une des techniques: ouverte, coelioscopique standard ou robotassistée. Mais au-delà de l' « evidence-based medecine », le bon sens clinique doit nous rappeler que les habitudes et l'expérience personnelle de chaque opérateur doivent probablement dicter le choix de la technique pour un patient ayant été préalablement informé des avantages et inconvénients de chacune d'entre elles.