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Introduction

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une pathologie psychiatrique fréquente, d'évolution chronique, et avec des répercussions importantes sur la qualité de vie psychiques, physiques et sociales. Il présente une grande hétérogénéité des symptômes, classés en dimensions. L'objectif de notre étude était d'analyser la modulation de la qualité de vie par rapport aux dimensions cliniques, puis de comparer leur qualité de vie avec celle de la population générale, et d'examiner ses relations avec les caractéristiques cliniques et sociodémographiques.

Matériel et Méthode

Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, transversale, monocentrique, réalisée sur 124 patients présentant un TOC et pris en charge à l'Unité de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. La qualité de vie a été évaluée à l'aide du questionnaire SF-36. Les cinq dimensions cliniques ont été extraites de la check list de la Y-BOCS avec un algorithme développé par Shavitt et al. (Shavitt et al. 2017) Nous avons analysé l'association entre les scores de qualité de vie et ceux des dimensions cliniques. Nous avons ensuite comparé les qualités de vie entre notre population et la population générale. Enfin, nous avons analysé l'association des caractéristiques cliniques et sociodémographiques avec la qualité de vie.

Résultats

La dimension de nettoyage/contamination était associée à une diminution de 3 dimensions de qualité de vie : l'activité physique (p<0.01), les interactions sociales (p<0.05) et plus globalement à la composante physique de la qualité de vie (p<0.05). En dehors des douleurs physiques, tous les scores de qualité de vie étaient abaissés comparés à la population générale (p<0.001 sauf l'activité physique p<0.05). Nous avons observé que la précocité des premiers symptômes et du diagnostic, le niveau d'étude élevé et la poursuite d'une activité professionnelle étaient associés à une meilleure qualité de vie. Les symptômes anxio-dépressifs, évalués par les échelles HAD et MADRS, étaient associés à une diminution globale de la qualité de vie.

Conclusion

Notre étude confirme l'aspect hétérogène du TOC, et ses répercussions sur la qualité de vie modulées spécifiquement par les dimensions cliniques. L'impact de cette pathologie sur la qualité de vie des patients mais également la spécificité des symptômes doivent être pris en compte afin de développer des prises en charge personnalisées.

Introduction : La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétée (rTMS) est considérée comme une méthode thérapeutique récente, efficiente, d'exploration non invasive et généralement très bien tolérée. Néanmoins on observe une variabilité importante selon les sujets, le trouble, ou les modalités de traitement. Notre objectif était d'identifier des facteurs morphologiques à l'IRM influençant la réponse à la rTMS tel que les mesures de distances entre, le point repéré en neuronavigation et la voute crânienne, ainsi que rechercher des paramètres morphologiques tels que les volumes cérébraux, aires, épaisseurs corticales des structures impliquées dans la physiopathologie de la réponse antidépressive de la rTMS.

Matériel et méthode : Notre étude porte sur une population de 70 patients traités par 10 séances de rTMS (haute fréquence appliquée au CPFDL gauche et assistée par neuronavigation au CHU de Poitiers. Notre critère de jugement principal était une amélioration entre J0 et J44 de notre échelle standardisée : la MADRS. Les images structurelles ont été analysées avec le logiciel Freesurfer (version 6.0). Nous avons mesuré sur les images reconstruites les distances cible-scalp osseux, cible-cortex, cible table interne et diploë. Les paramètres morphologiques mesurés par Freesurfer, nous ont permis de rechercher une corrélation statistiquement significative associée à l'amélioration clinique évaluée par l'évolution de notre score MADRS entre J0 et J44. Les mesures de distance ont également corrélé à ces derniers. Nous avons ensuite réalisé une analyse par régression logistique des variables pertinentes afin de s'affranchir des facteurs de confusion.

Résultats :

Nous n'avons pas retrouvé de mesure de distance corrélés à l'amélioration clinique. Mais plusieurs clusters volumiques sont significativement corrélés à l'amélioration du score MADRS entre J0 et J44, chez le sujets présentant un trouble dépressif caractérisé traité par rTMS : la région frontale moyenne, l'insula et le temporal supérieur de l'hémisphère gauche ainsi que la région pré-centrale et post centrale de l'hémisphère droit. Une atrophie de ces régions est dans notre étude un facteur d'influence positif sur la réponse évaluée à un mois du traitement.

Conclusion : Nos résultats suggèrent que des altérations morphologiques structurelles dans certaines zones du cerveau pourraient être impliquées dans la réponse à la rTMS.

Introduction : Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une pathologie fréquente et invalidante avec une grande hétérogénéité de symptômes classés en dimensions. La relation entre l'empathie et le TOC n'a été que peu étudiée dans la littérature et les résultats des études sont contradictoires. L'empathie est une notion essentielle en psychiatrie car un déficit en capacités empathiques peut jouer un rôle dans la genèse ou le maintien des symptômes de nombreuses maladies neuropsychiatriques dont l'épisode dépressif majeur, la pathologie addictive, la schizophrénie, le syndrome d'asperger, la personnalité psychopathique et narcissique ainsi que le TOC. Évaluer l'existence d'une altération de l'empathie dans le TOC pourrait améliorer la compréhension de la pathologie et sa prise en charge diagnostique et thérapeutique. Dans cette étude, l'objectif principal était d'évaluer la modulation des capacités empathiques par rapport aux dimensions cliniques du TOC. Puis nous avons comparé les capacités empathiques des patients ayant un diagnostic de TOC avec des témoins exempts de pathologie psychiatrique et nous avons vérifié si cette corrélation était impactée par la symptomatologie anxio-dépressive des patients.

Méthode : Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, prospective, monocentrique, et transversale. Elle s'est déroulée à l'Unité́ de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker du Centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers. L'ensemble des patients ont été évalués à l'URC entre janvier 2015 et septembre 2018. Ils ont été appariés en sexe, âge et niveau d'étude avec un groupe contrôle de volontaires sains. Au total 94 participants ont été inclus dans cette étude : 47 patients atteints de TOC (femmes : 25 ; 39,2 ± 13 ans ; 11, 9 ± 2,80 ans d'étude) et 47 contrôles volontaires issus de la population générale, appariés en sexe , âge (p = 0.867) et niveau d'études (p = 0.824) (femmes : 25 ; 38,77 ± 12,58 ans ; 12,04 ± 2,76 ans d'étude). Notre population d'étude était composée à 53 % de femmes et à 47% d'hommes. Nous avons tout d'abord déterminé les scores totaux à l'échelle Y-BOCS. L'extraction des dimensions principales du TOC a été faite à partir de la « check-list » de la Y-BOCS en utilisant un algorithme statistique développé et validé par Shavitt et al., en 2017. Nous avons calculé pour les patients, les scores moyens à l'IRI ainsi que les scores moyens à la MADRS et à l'HAD. Les mêmes scores ont été calculés pour les sujets contrôles à l'IRI et à l'HAD. Pour évaluer le critère de jugement principal de cette étude, nous avons effectué des corrélations de Pearson. Puis nous avons réalisé des t- test pour données non appariées avec les scores moyens obtenus aux sous échelles de l'IRI et de l'HAD, pour comparer les capacités empathiques des patients ayant un diagnostic de TOC avec des témoins exempts de pathologie psychiatrique. Nous avons utilisé la régression linéaire afin de vérifier si le syndrome anxio-dépressif impacte la corrélation entre l'empathie et les dimensions cliniques du TOC. Enfin nous avons réalisé des t test pour données appariés pour vérifier l'impact du sexe sur les scores recueillis pour les dimensions de l'IRI et de la Y-BOCS.

Résultats : L'analyse de corrélation montre que plus les patients ont des symptômes sexuels/religieux sévères, plus leur sous score de PT (p= 0.025) et d'EC (p <0 ,001) sont bas, autrement dit, ils ont une moins bonne capacité de se mettre à la place d'autrui et une faible préoccupation empathique. A contrario, la corrélation est positive entre la dimension symétrie/ordre et le sous score PT (p= 0.037). Donc les patients qui ont des symptômes de symétrie/ordre sévères ont un sous score PT plus élevé, c'est à dire une meilleure capacité de se mettre spontanément à la place des autres. La dépression et l'anxiété n'ont pas pondéré la corrélation entre l'empathie et les dimensions sexuelle/religieuse et symétrie/ordre. Nous avons comparé les scores obtenus à l'HAD et à l'IRI dans chaque groupe (Tab.2). Les patients atteints de TOC ont des niveaux plus élevés de PD c'est-à-dire une anxiété majeure face à la détresse des autres. Tandis que les témoins ont des scores plus élevés à la FS c'est-à-dire une capacité à s'identifier à des personnages fictifs plus développée. Les patientes atteintes de TOC (n=25 ; 53.19%) ont montré des scores significativement plus élevés de PD que les patients masculins (p = 0,035), donc une anxiété accrue face à la détresse des autres.

Conclusion : Selon la dimension prédominante de leurs symptômes, les patients souffrant de TOC peuvent avoir une altération spécifique de leurs capacités empathiques. Les résultats indiquent que les dimensions symétrie/ordre et sexuelle/religieuse sont liées à des aspects spécifiques de l'empathie et que leur corrélation n'est pas expliquée par la symptomatologie anxio-dépressive des patients. Ces résultats préliminaires suggèrent que ces dimensions cliniques du TOC sont associées à des niveaux accrus de psychopathologie. Ceci concourt à créer un profil clinique ajusté et plus précis, chez les patients, qu'il sera nécessaire d'explorer lors d'études ultérieures avec un plus grand échantillon. De plus, des traitements médicamenteux ciblant les zones cérébrales altérées et impliquées dans l'empathie, constituent une perspective intéressante. Enfin, la prise en charge thérapeutique du TOC par les TCC permettrait de cibler les capacités empathiques altérées selon le profil clinique et d'entreprendre une rééducation afin d'améliorer la qualité de vie du patient.

Introduction : Le trouble anxieux généralisé (TAG) est une pathologie fréquente, chronique, dont la rémission totale est rare. Il a été constaté une supériorité significative d'un traitement par la cure thermale (CT) par rapport à la paroxétine (PA; Dubois et al., 2010). Les méca-nismes psycho-biologiques de ces bénéfices thérapeutiques restent inconnus et font l'objet d'étude du protocole de recherche Insula-TOP, dans lequel s'inscrit cette étude dont l'objectif principal est de vérifier l'impact clinique et cognitivo-comportemental du thermalisme compa-ré à la PA.

Méthodes : Il s'agit d'une étude multicentrique (Poitiers et les Thermes de Saujon), prospec-tive, comparative, sur 16 mois, où 23 patients atteints de TAG ont été randomisés soit dans le bras CT (n=12), soit dans le bras PA (n=11) et ont eu des entretiens cliniques et des tâches neuropsychologiques (TN) à J1, J24 et J56. Ont été évalués la réponse thérapeutique (améliora-tion du score à l'échelle HAMA d'au moins 50 % entre J1 et J56) et les biais attentionnels (diminution des temps de réponse (TR) entre J1, J24 et J56 aux différentes TN). De plus, ont été étudiés les TR en fonction de la valence émotionnelle des mots et leurs interactions avec la clinique.

Résultats : 73,7% des patients étaient répondeurs à J56 (p = 0,008), sans différence significa-tive entre les deux groupes. L'amélioration des capacités attentionnelles au fur et à mesure du traitement a été validée pour deux des TN (décision lexicale et Stroop émotionnel) ce qui pourrait être le reflet de l'amélioration clinique. Les biais attentionnels envers les stimuli an-xiogènes ont été mis en évidence pour le SE, tandis qu'à la DL, nous avons constaté des biais attentionnels pour tous les types de mots chargés d'une valence émotionnelle.

Conclusion : L'originalité de cette étude princeps est qu'elle illustre que la cure thermale est aussi efficace que la paroxétine dans le trouble anxieux généralisé, et que surtout, il y a un bénéfice au niveau cognitivo-comportemental huit semaines après le début du traitement.

Plusieurs enquêtes menées chez les étudiants en santé montrent qu'ils sont en souffrance. En effet ces enquêtes mettent en avant un niveau de burnout, d'anxiété et de dépression plus important que la population générale.

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le bien-être chez les étudiants en santé et secondairement de savoir si celui-ci était lié ou non avec le burnout, la dépression, l'anxiété et la consommation de toxiques.

Le score moyen de bien-être était de 48,87 et la médiane de 49,50 chez les 292 répondants à notre étude. Le risque de burnout concernait 24% des répondants, 17% avaient un risque faible, 5% moyen et 2% sévère. L'anxiété était présente chez 39% des étudiants ayant répondu et la dépression chez 7%. Nombreux étaient les étudiants à avoir expérimenté la consommation de divers toxiques : 78% avaient déjà expérimenté l'alcool, 52% le tabac, 37% le cannabis, environ 3% les drogues stimulantes, les hallucinogènes et les opiacés, enfin environ 1,4% avaient déjà consommé de la cocaïne ou un dérivé et 0,7% des nouveaux produits de synthèse.

Il n'y avait pas de différence statistiquement significative du bien-être en fonction du sexe, de l'âge, du statut matrimonial, de la parentalité, de l'année dans la formation ou de la réussite au concours. Mais il existait une différence en fonction de la formation, les étudiants en PACES semblaient avoir un score plus faible de même que les étudiants en orthophonie. Il existait une corrélation significative entre le bien-être et le burnout dans son ensemble mais aussi avec chacune des sous-échelle. Le bien-être était inversement corrélé avec l'anxiété et la dépression. Il ne semblait pas exister de lien entre le bien-être et la consommation d'alcool, de tabac, et de psychotropes.

La pratique d'une activité sportive ou culturelle améliorait significativement le score de bien-être cependant seulement un tiers des étudiants en pratiquait une.

Dans ce contexte, la faculté de Médecine et de Pharmacie de l'université de Poitiers a mis en place un chœur d'étudiants dont les répétitions ont eu lieu au sein du pôle régional de cancérologie, où elles ont pu bénéficier indirectement aux personnels soignants et aux patients. Les retours des participants et des spectateurs (professionnels et patients) sont encourageants et appellent à poursuivre cette initiative.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une maladie chronique et invalidante caractérisée par la présence d'obsessions et de compulsions. Il est associé à un dysfonctionnement du circuit orbito-fronto-striato-pallido-thalamique, incluant le cortex préfrontal dorso latéral, le gyrus antérieur cingulaire, l'aire motrice supplémentaire, le cortex orbito frontal, les cortex médiaux préfrontaux et les ganglions de la base.

Le traitement de première intention du TOC fait appel aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine à forte dose, ou à la clomipramine, ainsi qu'aux thérapies cognitivo-comportementales. On parle de TOC résistant après plusieurs traitements de première intention bien conduits, associés à une thérapie cognitivo-comportementale, sans réponse. De par sa capacité à moduler l'activité corticale, sa sûreté et son caractère non invasif, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une candidate idéale au traitement du TOC résistant. Néanmoins les résultats des essais cliniques évaluant la rTMS dans cette indication sont contradictoires. Les méta-analyses retrouvent un effet modéré, mais significatif, en faveur de la rTMS, comparativement à la stimulation placebo.

Le but de ce travail était de réaliser une méta-analyse évaluant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant. L'objectif principal était la comparaison des scores à l'échelle Y-BOCS après intervention. Les objectifs secondaires étaient le taux de réponse, les scores aux échelles CGI, HAM-A et HAM-D et les analyses en sous-groupe selon la résistance.

Une revue systématique de la littérature a été menée jusqu'à décembre 2017 à la recherche d'essais cliniques randomisés contrôlés évaluant l'efficacité de la rTMS dans le TOC résistant. Les essais inclus ont été répartis en deux groupes nommés « Résistants » (3 traitements ou plus) et « Mixte » (2 traitements ou moins). Les données ont été analysées selon un modèle à effets aléatoires.

Quatorze publications ont été incluses. Nous observons un effet modeste mais significatif en faveur de l'intervention rTMS pour les scores Y-BOCS (z=-2.26 ; p=0.02), pour le taux de réponse (z=3.54 avec p<0.01), et le score CGI (z=-2.47 ; p=0.01). Notre étude ne permet pas de mettre en évidence de différence significative des scores HAM-A et HAM-D post interventionnels entre la rTMS active et sham, ni de différence entre les sous-groupes R et Mixte, quel que soit le paramètre. Nos résultats sont en accord avec ceux des méta-analyses précédentes concernant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant.

Introduction : Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une pathologie fréquente et invalidante, à l'origine d'une grande détresse pour le patient, qu'elle soit sociale, professionnelle ou dans d'autres sphères importantes du fonctionnement. L'objectif de notre étude était de comparer, à l'aide de l'échelle SF-36, la qualité de vie des patients atteints de TOC aux données issues de la population générale française, et d'identifier les facteurs cliniques et socio-démographiques liés à la qualité de vie chez ces patients.

Méthode : Il s'agit d'une étude observationnelle transversale et monocentrique, réalisée sur 97 patients présentant un TOC et pris en charge à l'Unité de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. La qualité de vie a été évaluée à l'aide du questionnaire SF-36, puis nous avons analysé les relations entre les scores de qualité de vie et différentes variables cliniques et socio-démographiques, grâce à des modèles de corrélation et de régression linéaire.

Résultats : Par rapport à la population générale française, nos patients souffrant de TOC ont présenté une altération significative de toutes les dimensions de la qualité de vie, à l'exception de l'activité physique et des douleurs physiques. Nous avons observé plusieurs facteurs liés à la qualité de vie, tels que le niveau d'étude, l'activité professionnelle, la sévérité globale du TOC, la sévérité des obsessions et des compulsions, la sévérité des symptômes dépressifs ou anxieux et l'état clinique global du patient évalué par le médecin. La composante physique de la qualité de vie était impactée par la sévérité des symptômes dépressifs auto-évalués, alors que la composante psychique était liée à la sévérité de la symptomatologie anxieuse auto-évaluée et à l'âge de début de la maladie.

Conclusions : Nos résultats confirment que la qualité de vie est nettement altérée chez les patients souffrant de TOC comparativement à la population générale, et qu'elle est principalement liée à la sévérité du TOC, aux symptômes anxieux et dépressifs associés ainsi qu'à l'activité professionnelle. L'identification et la prise en charge de ces prédicteurs pourrait permettre au clinicien d'améliorer la qualité de vie de ces patients et d'obtenir un traitement optimal.

Introduction : Chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool, il a été montré qu'une altération dans la prise de décision pouvait conduire à privilégier de mauvais choix. Par ailleurs, la prévalence de l'alexithymie est élevée chez les sujets dépendants à une substance et l'une des hypothèses est que celle-ci pourrait être un facteur favorisant l'utilisation du produit dans un but de régulation émotionnelle. Cependant, il n'a pas été retrouvé d'études dans cette population recherchant une éventuelle corrélation entre la qualité de la prise de décision et le niveau d'alexithymie.

Méthodes : 53 patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool ont été recrutés lors d'une hospitalisation pour sevrage sur 3 centres d'addictologie. Ils ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau d'alexithymie, mesuré au moyen de la TAS-20 : 29 présentaient un faible niveau d'alexithymie, 8 un niveau modéré et 16 un niveau élevé. La qualité de leur prise de décision a été déterminée par la passation de l'Iowa Gambling Task (IGT).

Résultats : Il n'a pas été montré de corrélation entre la qualité de la prise de décision à l'IGT et le niveau d'alexthymie. Les patients présentant une alexithymie élevée ne réussissaient pas moins bien à l'IGT que ceux ayant un faible niveau d'alexithymie. Il n'a pas non plus été retrouvé de lien prédictif entre l'alexithymie et le risque de rechute précoce.

Conclusion : Cette étude préliminaire n'a pas montré de relation entre l'alexithymie et la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Elle amène donc à d'autres recherches futures qui permettront d'identifier les facteurs influençant cette altération de la prise de décision dans cette population.

Introduction : Les troubles de l'usage d'alcool constituent un problème majeur de santé publique. Quelque soit la thérapeutique utilisée, un des facteurs déterminants de l'efficacité de la prise en charge de ce trouble est l'adhésion du patient. La Théorie du Comportement Planifié (TCP) a été utilisée, dans de nombreux domaines pour prédire l'adhésion thérapeutique.

Matériels et Méthodes : Les patients de notre étude ont été recrutés à l'hôpital de jour d'alcoologie intersectoriel du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers. L'objectif principal de notre travail était de tester si les variables de la TCP constituent des facteurs prédictifs intéressants de l'adhésion thérapeutique, dans les troubles de l'usage d'alcool. L''impact de l'alliance thérapeutique, de l'insight, et des stades de changement sur l'adhésion thérapeutique et sur les variables de la TCP ont également été testés. L'adhésion thérapeutique était mesurée par le taux de participation aux activités thérapeutiques.

Résultats : 19 patients ont été inclus dans notre étude et 3 ont été perdus de vue. Nous avons réparti notre population en 2 groupes dont un de 5 patients ayant une bonne adhésion thérapeutique et un de 11 patients ayant une mauvaise adhésion thérapeutique. Nous n'avons pas mis en évidence de corrélation statistiquement significative entre les variables de la TCP et l'adhésion thérapeutique. Cependant, nous avons retrouvé une corrélation positive et significative entre les attitudes et l'alliance thérapeutique (r=0,62 ; p=0,01) ainsi qu'entre les normes subjectives et l'alliance thérapeutique (r=0,71 ; p=0,002). De plus, nous avons retrouvé un score URICA plus élevé dans le groupe de patients ayant une bonne adhésion thérapeutique par rapport à l'autre groupe (moyenne = 12,3 vs 11) (p=0,03).

Conclusion : Du fait de l'effectif réduit de notre groupe de patients, nos résultats ne sont que préliminaires. Cependant, cette étude a permis de tester un concept intéressant. D'autres études, avec des effectifs plus importants nécessitent d'être menées. Le but est ensuite de développer des interventions basées sur cette théorie afin d'améliorer l'adhésion thérapeutique dans les troubles de l'usage de substances.

La dépression pharmaco-résistante est une maladie lourde, handicapante et pour laquelle le praticien se retrouve souvent dans une situation inextricable d'un point de vue thérapeutique, tandis que le patient ressent une certaine fatalité, voire un sentiment d'incurabilité. Cette pathologie qui ne s'atténue pas malgré la mise en place d'un traitement bien conduit par antidépresseurs suscite l'intérêt des chercheurs et des psychiatres qui tentent de trouver une parade contre l'évolution de cette affection grâce à l'apport d'autres thérapeutiques. L'électroconvulsivothérapie (ECT), a déjà prouvé qu'une stimulation du cortex cérébral pouvait modifier l'état thymique des patients résistants aux prises en charge habituelles. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) permet elle aussi une stimulation du cortex cérébral mais de façon plus localisée, précise, en sans engendrer d'effets secondaires tels que les troubles mnésiques qui pèsent généralement dans l'inobservance des séances d'ECT. L'amélioration des techniques de neuronavigation et l'optimisation des paramètres de stimulation ont permis à la rTMS d'avoir des résultats significatifs et encourageants dans le traitement de la dépression résistante.

Dans la première partie de ce travail, j'expliquerai comment cette nouvelle pratique thérapeutique a vu le jour et s'est développée pour dorénavant traiter les états dépressifs caractérisés. Nous verrons que la rTMS a de plus en plus été utilisée dans des études fiables et d'envergure qui démontrent, pour la plupart, des résultats encourageants et plein d'espoir pour les patients souffrant de dépression pharmaco-résistante.

Au travers différentes vignettes clinique de patients suivis dans notre service, nous avons constaté que des protocoles de rTMS établis pour traiter la dépression pouvaient grandement améliorer la thymie de certains patients et permettre ainsi d'éviter un effondrement dépressif ou une hospitalisation. Nous verrons également que sans protocole clairement défini pour la mise en place de séances d'entretien, les prises en charge diffèrent et qu'il est compliqué de quantifier leur efficacité.

La troisième partie de ce travail, correspond à la mise en place détaillée du protocole de rTMS d'entretien que nous utiliserons dans notre unité. Ce protocole est le fruit de la synthèse des différentes études sur le sujet que nous avons analysées ainsi que des constations observées dans notre pratique courante. Il permettra une évaluation claire et objective des bénéfices à long terme de ce traitement auprès des patients.