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Plusieurs enquêtes menées chez les étudiants en santé montrent qu'ils sont en souffrance. En effet ces enquêtes mettent en avant un niveau de burnout, d'anxiété et de dépression plus important que la population générale.

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le bien-être chez les étudiants en santé et secondairement de savoir si celui-ci était lié ou non avec le burnout, la dépression, l'anxiété et la consommation de toxiques.

Le score moyen de bien-être était de 48,87 et la médiane de 49,50 chez les 292 répondants à notre étude. Le risque de burnout concernait 24% des répondants, 17% avaient un risque faible, 5% moyen et 2% sévère. L'anxiété était présente chez 39% des étudiants ayant répondu et la dépression chez 7%. Nombreux étaient les étudiants à avoir expérimenté la consommation de divers toxiques : 78% avaient déjà expérimenté l'alcool, 52% le tabac, 37% le cannabis, environ 3% les drogues stimulantes, les hallucinogènes et les opiacés, enfin environ 1,4% avaient déjà consommé de la cocaïne ou un dérivé et 0,7% des nouveaux produits de synthèse.

Il n'y avait pas de différence statistiquement significative du bien-être en fonction du sexe, de l'âge, du statut matrimonial, de la parentalité, de l'année dans la formation ou de la réussite au concours. Mais il existait une différence en fonction de la formation, les étudiants en PACES semblaient avoir un score plus faible de même que les étudiants en orthophonie. Il existait une corrélation significative entre le bien-être et le burnout dans son ensemble mais aussi avec chacune des sous-échelle. Le bien-être était inversement corrélé avec l'anxiété et la dépression. Il ne semblait pas exister de lien entre le bien-être et la consommation d'alcool, de tabac, et de psychotropes.

La pratique d'une activité sportive ou culturelle améliorait significativement le score de bien-être cependant seulement un tiers des étudiants en pratiquait une.

Dans ce contexte, la faculté de Médecine et de Pharmacie de l'université de Poitiers a mis en place un chœur d'étudiants dont les répétitions ont eu lieu au sein du pôle régional de cancérologie, où elles ont pu bénéficier indirectement aux personnels soignants et aux patients. Les retours des participants et des spectateurs (professionnels et patients) sont encourageants et appellent à poursuivre cette initiative.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une maladie chronique et invalidante caractérisée par la présence d'obsessions et de compulsions. Il est associé à un dysfonctionnement du circuit orbito-fronto-striato-pallido-thalamique, incluant le cortex préfrontal dorso latéral, le gyrus antérieur cingulaire, l'aire motrice supplémentaire, le cortex orbito frontal, les cortex médiaux préfrontaux et les ganglions de la base.

Le traitement de première intention du TOC fait appel aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine à forte dose, ou à la clomipramine, ainsi qu'aux thérapies cognitivo-comportementales. On parle de TOC résistant après plusieurs traitements de première intention bien conduits, associés à une thérapie cognitivo-comportementale, sans réponse. De par sa capacité à moduler l'activité corticale, sa sûreté et son caractère non invasif, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une candidate idéale au traitement du TOC résistant. Néanmoins les résultats des essais cliniques évaluant la rTMS dans cette indication sont contradictoires. Les méta-analyses retrouvent un effet modéré, mais significatif, en faveur de la rTMS, comparativement à la stimulation placebo.

Le but de ce travail était de réaliser une méta-analyse évaluant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant. L'objectif principal était la comparaison des scores à l'échelle Y-BOCS après intervention. Les objectifs secondaires étaient le taux de réponse, les scores aux échelles CGI, HAM-A et HAM-D et les analyses en sous-groupe selon la résistance.

Une revue systématique de la littérature a été menée jusqu'à décembre 2017 à la recherche d'essais cliniques randomisés contrôlés évaluant l'efficacité de la rTMS dans le TOC résistant. Les essais inclus ont été répartis en deux groupes nommés « Résistants » (3 traitements ou plus) et « Mixte » (2 traitements ou moins). Les données ont été analysées selon un modèle à effets aléatoires.

Quatorze publications ont été incluses. Nous observons un effet modeste mais significatif en faveur de l'intervention rTMS pour les scores Y-BOCS (z=-2.26 ; p=0.02), pour le taux de réponse (z=3.54 avec p<0.01), et le score CGI (z=-2.47 ; p=0.01). Notre étude ne permet pas de mettre en évidence de différence significative des scores HAM-A et HAM-D post interventionnels entre la rTMS active et sham, ni de différence entre les sous-groupes R et Mixte, quel que soit le paramètre. Nos résultats sont en accord avec ceux des méta-analyses précédentes concernant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant.

Introduction : Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une pathologie fréquente et invalidante, à l'origine d'une grande détresse pour le patient, qu'elle soit sociale, professionnelle ou dans d'autres sphères importantes du fonctionnement. L'objectif de notre étude était de comparer, à l'aide de l'échelle SF-36, la qualité de vie des patients atteints de TOC aux données issues de la population générale française, et d'identifier les facteurs cliniques et socio-démographiques liés à la qualité de vie chez ces patients.

Méthode : Il s'agit d'une étude observationnelle transversale et monocentrique, réalisée sur 97 patients présentant un TOC et pris en charge à l'Unité de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. La qualité de vie a été évaluée à l'aide du questionnaire SF-36, puis nous avons analysé les relations entre les scores de qualité de vie et différentes variables cliniques et socio-démographiques, grâce à des modèles de corrélation et de régression linéaire.

Résultats : Par rapport à la population générale française, nos patients souffrant de TOC ont présenté une altération significative de toutes les dimensions de la qualité de vie, à l'exception de l'activité physique et des douleurs physiques. Nous avons observé plusieurs facteurs liés à la qualité de vie, tels que le niveau d'étude, l'activité professionnelle, la sévérité globale du TOC, la sévérité des obsessions et des compulsions, la sévérité des symptômes dépressifs ou anxieux et l'état clinique global du patient évalué par le médecin. La composante physique de la qualité de vie était impactée par la sévérité des symptômes dépressifs auto-évalués, alors que la composante psychique était liée à la sévérité de la symptomatologie anxieuse auto-évaluée et à l'âge de début de la maladie.

Conclusions : Nos résultats confirment que la qualité de vie est nettement altérée chez les patients souffrant de TOC comparativement à la population générale, et qu'elle est principalement liée à la sévérité du TOC, aux symptômes anxieux et dépressifs associés ainsi qu'à l'activité professionnelle. L'identification et la prise en charge de ces prédicteurs pourrait permettre au clinicien d'améliorer la qualité de vie de ces patients et d'obtenir un traitement optimal.

Introduction : Chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool, il a été montré qu'une altération dans la prise de décision pouvait conduire à privilégier de mauvais choix. Par ailleurs, la prévalence de l'alexithymie est élevée chez les sujets dépendants à une substance et l'une des hypothèses est que celle-ci pourrait être un facteur favorisant l'utilisation du produit dans un but de régulation émotionnelle. Cependant, il n'a pas été retrouvé d'études dans cette population recherchant une éventuelle corrélation entre la qualité de la prise de décision et le niveau d'alexithymie.

Méthodes : 53 patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool ont été recrutés lors d'une hospitalisation pour sevrage sur 3 centres d'addictologie. Ils ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau d'alexithymie, mesuré au moyen de la TAS-20 : 29 présentaient un faible niveau d'alexithymie, 8 un niveau modéré et 16 un niveau élevé. La qualité de leur prise de décision a été déterminée par la passation de l'Iowa Gambling Task (IGT).

Résultats : Il n'a pas été montré de corrélation entre la qualité de la prise de décision à l'IGT et le niveau d'alexthymie. Les patients présentant une alexithymie élevée ne réussissaient pas moins bien à l'IGT que ceux ayant un faible niveau d'alexithymie. Il n'a pas non plus été retrouvé de lien prédictif entre l'alexithymie et le risque de rechute précoce.

Conclusion : Cette étude préliminaire n'a pas montré de relation entre l'alexithymie et la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Elle amène donc à d'autres recherches futures qui permettront d'identifier les facteurs influençant cette altération de la prise de décision dans cette population.

Introduction : Les troubles de l'usage d'alcool constituent un problème majeur de santé publique. Quelque soit la thérapeutique utilisée, un des facteurs déterminants de l'efficacité de la prise en charge de ce trouble est l'adhésion du patient. La Théorie du Comportement Planifié (TCP) a été utilisée, dans de nombreux domaines pour prédire l'adhésion thérapeutique.

Matériels et Méthodes : Les patients de notre étude ont été recrutés à l'hôpital de jour d'alcoologie intersectoriel du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers. L'objectif principal de notre travail était de tester si les variables de la TCP constituent des facteurs prédictifs intéressants de l'adhésion thérapeutique, dans les troubles de l'usage d'alcool. L''impact de l'alliance thérapeutique, de l'insight, et des stades de changement sur l'adhésion thérapeutique et sur les variables de la TCP ont également été testés. L'adhésion thérapeutique était mesurée par le taux de participation aux activités thérapeutiques.

Résultats : 19 patients ont été inclus dans notre étude et 3 ont été perdus de vue. Nous avons réparti notre population en 2 groupes dont un de 5 patients ayant une bonne adhésion thérapeutique et un de 11 patients ayant une mauvaise adhésion thérapeutique. Nous n'avons pas mis en évidence de corrélation statistiquement significative entre les variables de la TCP et l'adhésion thérapeutique. Cependant, nous avons retrouvé une corrélation positive et significative entre les attitudes et l'alliance thérapeutique (r=0,62 ; p=0,01) ainsi qu'entre les normes subjectives et l'alliance thérapeutique (r=0,71 ; p=0,002). De plus, nous avons retrouvé un score URICA plus élevé dans le groupe de patients ayant une bonne adhésion thérapeutique par rapport à l'autre groupe (moyenne = 12,3 vs 11) (p=0,03).

Conclusion : Du fait de l'effectif réduit de notre groupe de patients, nos résultats ne sont que préliminaires. Cependant, cette étude a permis de tester un concept intéressant. D'autres études, avec des effectifs plus importants nécessitent d'être menées. Le but est ensuite de développer des interventions basées sur cette théorie afin d'améliorer l'adhésion thérapeutique dans les troubles de l'usage de substances.

La dépression pharmaco-résistante est une maladie lourde, handicapante et pour laquelle le praticien se retrouve souvent dans une situation inextricable d'un point de vue thérapeutique, tandis que le patient ressent une certaine fatalité, voire un sentiment d'incurabilité. Cette pathologie qui ne s'atténue pas malgré la mise en place d'un traitement bien conduit par antidépresseurs suscite l'intérêt des chercheurs et des psychiatres qui tentent de trouver une parade contre l'évolution de cette affection grâce à l'apport d'autres thérapeutiques. L'électroconvulsivothérapie (ECT), a déjà prouvé qu'une stimulation du cortex cérébral pouvait modifier l'état thymique des patients résistants aux prises en charge habituelles. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) permet elle aussi une stimulation du cortex cérébral mais de façon plus localisée, précise, en sans engendrer d'effets secondaires tels que les troubles mnésiques qui pèsent généralement dans l'inobservance des séances d'ECT. L'amélioration des techniques de neuronavigation et l'optimisation des paramètres de stimulation ont permis à la rTMS d'avoir des résultats significatifs et encourageants dans le traitement de la dépression résistante.

Dans la première partie de ce travail, j'expliquerai comment cette nouvelle pratique thérapeutique a vu le jour et s'est développée pour dorénavant traiter les états dépressifs caractérisés. Nous verrons que la rTMS a de plus en plus été utilisée dans des études fiables et d'envergure qui démontrent, pour la plupart, des résultats encourageants et plein d'espoir pour les patients souffrant de dépression pharmaco-résistante.

Au travers différentes vignettes clinique de patients suivis dans notre service, nous avons constaté que des protocoles de rTMS établis pour traiter la dépression pouvaient grandement améliorer la thymie de certains patients et permettre ainsi d'éviter un effondrement dépressif ou une hospitalisation. Nous verrons également que sans protocole clairement défini pour la mise en place de séances d'entretien, les prises en charge diffèrent et qu'il est compliqué de quantifier leur efficacité.

La troisième partie de ce travail, correspond à la mise en place détaillée du protocole de rTMS d'entretien que nous utiliserons dans notre unité. Ce protocole est le fruit de la synthèse des différentes études sur le sujet que nous avons analysées ainsi que des constations observées dans notre pratique courante. Il permettra une évaluation claire et objective des bénéfices à long terme de ce traitement auprès des patients.

Le phénomène de burnout apparaît parfois dès le début de l'internat et les études françaises et internationales soulignent sa prévalence particulièrement élevée chez les internes toutes spécialités confondues. L'épuisement professionnel chez les internes de psychiatrie est responsable d'arrêts précoces d'exercice professionnel, de suicides, d'addiction et d'une diminution de la qualité des soins. Selon l'enquête SESMAT, le taux d'épuisement professionnel des psychiatres est au second rang après les urgentistes. Il est donc nécessaire de s'interroger sur les facteurs protecteurs du burnout.

La religion et la spiritualité sont des sujets peu abordées en France au sein du domaine médical malgré un impact positif sur de nombreuses dimensions de la santé mentale et physique rapporté dans plusieurs études internationales. Elles ont un effet positif sur l'anxiété et la dépression et sont des facteurs protecteurs contre le burnout chez les professionnels de soins et notamment chez les internes. Le développement important de la recherche sur la spiritualité à partir des années 1990 a d'ailleurs amené l'assemblée mondiale de la santé (World Health Assembly) à incorporer le bien être spirituel dans la définition de la santé par l'OMS.

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer l'influence de la religiosité et de la spiritualité sur le burnout chez les internes de psychiatrie en France. Dans cette étude portant sur 207 internes de psychiatrie, les résultats montrent une très forte prévalence de burnout. On a pu observer qu'un haut degré de spiritualité réduit le risque de burnout et est corrélé négativement avec l'épuisement émotionnel et la dépersonnalisation. En revanche les internes ayant une haute spiritualité ont un degré d'accomplissement personnel plus bas. Il semble que l'affiliation religieuse, n'a pas d'impact, mais que la pratique spirituelle dès lors qu'elle est régulière (au moins une fois par semaine) et effectuée principalement seule, réduit le risque de burnout et son intensité.