UPmémoires

Les objectifs de ce travail étaient de décrire l’épidémiologie des étiologies d’adénites ayant fait l’objet d’une recherche microbiologique au laboratoire du CHU de Poitiers, de décrire l’épidémiologie des cas de maladies des griffes du chat et d’évaluer de façon comparative deux techniques de PCR de Bartonella henselae.

Matériel et Méthode

Pour la première partie de cette étude, toutes les demandes d’analyses microbiologiques portant sur des ganglions envoyées au laboratoire de microbiologie du CHU de Poitiers entre le 01 janvier 2012 et le 31 mars 2018 ont été incluses. Pour la seconde partie de ce travail, 20 échantillons adressés au CNR des Rickettsia, Coxiella et Bartonella de Marseille pour recherche de B. henselae ont également été inclus afin d’évaluer les performances de deux PCR commerciales : le kit Bartonella spp/ B. henselae/ B. quintana d’EurobioPlex ® et le kit RealCycler de Progenie molecular ®.

Résultats

La population était répartie en 73 % d’adultes (n = 276) et 27 % d’enfants (n = 102) de moins de 15 ans. La moyenne d’âge de la population était de 39 ans [3 semaines-95 ans]. Sur les 378 prélèvements inclus, B. henselae était le principal agent des adénites infectieuses. Staphylococcus aureus ou des streptocoques étaient retrouvés chez 6 % des adultes et 22 % des enfants. Enfin, des mycobactéries étaient isolées dans 8 % des cas, non tuberculeuses principalement chez l’enfant (9 %) et tuberculeuses chez 5 % des adultes et 3 % des enfants. Les principaux diagnostics retenus chez l’adulte étaient dans 28 % des cas infectieux, dans 39 % tumoraux et 7 % en lien avec une maladie inflammatoire. Chez l’enfant, 66 % des étiologies étaient infectieuses et 10 % tumorales.

Parmi les 146 patients pour lesquels une demande de PCR Bartonella était prescrite, 75 (51 %) étaient positifs en biologie moléculaire, principalement pendant la période automne/hivernale. L’âge moyen de la population était de 24,8 ans [1-70] avec un sex ratio de 1,85. Les adénopathies étaient périphériques pour 84 % de la population ; les polyadénopathies concernaient 12 % des cas ; associées à des signes généraux dans près de la moitié des cas. Un contact avec un ou plusieurs chats était décrit dans 64 % des cas (n = 48) et des griffures étaient rapportées chez 29 % de ces patients.

Concernant les 20 prélèvements inclus dans l’étude comparative des deux PCR B henselae commerciales la concordance entre les résultats du CNR et le kit Progénie® était de 100 % et de 95 % avec kit Eurobio®.

Conclusion

B. henselae occupe une place importante dans le diagnostic des adénites infectieuses. La PCR est un outil rapide et performant qu’il va être intéressant de mettre en place au CHU de Poitiers. Aux vues des résultats obtenus dans ce travail, une prise en charge syndromique des adénopathies incluant en première intention une culture standard, une recherche de mycobactéries et une PCR B. henselae parait séduisante avec la possibilité de compléter en seconde intention en cas de négativité de ces examens par une PCR16 S.

Le paludisme, première pathologie tropicale et parasitaire dans le monde, est grevé d'une forte morbi-mortalité dans les pays endémiques. En 2014, le Centre National de Référence du paludisme dénombrait 4 370 cas d'importation en France métropolitaine parmi lesquels 311 étaient considérés comme « graves » et compliqués de 11 décès.

Dans ce contexte, nous avons voulu réaliser un travail organisé en trois axes : le premier, constituant notre objectif principal, était de mettre en évidence les déterminants de la qualité de prise en charge des infections palustres de l'adulte dans le service des urgences du CHU de Poitiers. Les deux autres consistaient en la détermination du niveau de connaissances des recommandations en vigueur au moment du dépôt du questionnaire des professionnels de santé confrontés à la prise en charge de cette infection et enfin, en permettant la proposition d'une « aide » à la prise en charge du paludisme à travers la création d'un outil informatisé : « Paluclic ».

Une étude des cas de paludisme pris en charge aux urgences du CHU de Poitiers entre 2012 et 2015 a été réalisée de façon concomitante à l'envoi d'un questionnaire destiné à évaluer les connaissances concernant la prise en charge du paludisme chez les professionnels de santé y étant confrontés, a été envoyé aux médecins des services des urgences, de maladies infectieuses, de médecine interne et de réanimation du CHU de Poitiers, ainsi qu'aux urgentistes des autres CHU de France. « Paluclic » a été élaboré en collaboration avec l'école « 3iL » de Limoges, après dépôt d'un appel d'offre.

1. Concernant l'étude de cas, 90 patients d'âge moyen = 35 ans et de sex-ratio = 2 ont été inclus. L'espèce parasitaire principale était P. falciparum (n = 74 ; 82 %). En moyenne 12 signes de gravité sur 17 étaient recherchés chez les patients. Vingt-cinq patients présentaient au moins un signe de gravité, seulement 15 ont été orientés en service de réanimation. Les traitements initiés aux urgences étaient conformes aux recommandations dans 76 % des cas (n = 68).

2. Suite à l'envoi du questionnaire, 24 urgentistes, 5 infectiologues, 5 réanimateurs, 4 médecins internistes ont répondus au CHU de Poitiers et 140 urgentistes exerçant en CHU ailleurs en France. Les médecins interrogés citaient comme références : les « recommandations de la SPILF » (n = 149 ; 84 %), « de l'OMS » (n = 24 ; 13 %), « les protocoles internes » (n = 18 ; 10 %) et « les recommandations HAS » (n = 55 ; 31 %). Le bilan biologique correct était choisi dans 70 % des cas (n = 155). Les notes clinico-biologiques étaient respectivement de 2 (IQR [0 ; 6]) et 9 (IQR [5 ; 12]). Concernant les traitements à utiliser les bonnes réponses étaient sélectionnées dans 62 % des cas (n = 138) en cas de paludisme grave à P. falciparum, dans 40 % des cas (n = 88) pour le relais per os d'une forme grave, dans 25 % des cas (n = 55) en cas paludisme non grave à P. falciparum, et 41 % des cas (n = 91) pour un accès palustre non grave à P. non-falciparum.

3. « Paluclic » est un logiciel de type SADAM : basé sur les recommandations OMS 2015 concernant la prise en charge du paludisme. Il assure à son usager de bénéficier des recommandations en vigueur après avoir renseigné les données clinico-biologiques de façon exhaustive, afin de minimiser le risque d'oubli d'un signe de gravité. Conclusion : Ce travail nous a permis de mettre en évidence les difficultés théoriques et en pratiques lors de la prise en charge de cas de paludisme. Le logiciel « Paluclic » a été réalisé dans l'optique de permettre de résoudre ces obstacles et d'améliorer la prise en charge des patients impaludés.

Le paludisme, première pathologie tropicale et parasitaire dans le monde, est grevé d'une forte morbi-mortalité dans les pays endémiques. En 2014, le Centre National de Référence du paludisme dénombrait 4 370 cas d'importation en France métropolitaine parmi lesquels 311 étaient considérés comme « graves » et compliqués de 11 décès.

Dans ce contexte, nous avons voulu réaliser un travail organisé en trois axes : le premier, constituant notre objectif principal, était de mettre en évidence les déterminants de la qualité de prise en charge des infections palustres de l'adulte dans le service des urgences du CHU de Poitiers. Les deux autres consistaient en la détermination du niveau de connaissances des recommandations en vigueur au moment du dépôt du questionnaire des professionnels de santé confrontés à la prise en charge de cette infection et enfin, en permettant la proposition d'une « aide » à la prise en charge du paludisme à travers la création d'un outil informatisé : « Paluclic ».

Une étude des cas de paludisme pris en charge aux urgences du CHU de Poitiers entre 2012 et 2015 a été réalisée de façon concomitante à l'envoi d'un questionnaire destiné à évaluer les connaissances concernant la prise en charge du paludisme chez les professionnels de santé y étant confrontés, a été envoyé aux médecins des services des urgences, de maladies infectieuses, de médecine interne et de réanimation du CHU de Poitiers, ainsi qu'aux urgentistes des autres CHU de France. « Paluclic » a été élaboré en collaboration avec l'école « 3iL » de Limoges, après dépôt d'un appel d'offre.

1. Concernant l'étude de cas, 90 patients d'âge moyen = 35 ans et de sex-ratio = 2 ont été inclus. L'espèce parasitaire principale était P. falciparum (n = 74 ; 82 %). En moyenne 12 signes de gravité sur 17 étaient recherchés chez les patients. Vingt-cinq patients présentaient au moins un signe de gravité, seulement 15 ont été orientés en service de réanimation. Les traitements initiés aux urgences étaient conformes aux recommandations dans 76 % des cas (n = 68).

2. Suite à l'envoi du questionnaire, 24 urgentistes, 5 infectiologues, 5 réanimateurs, 4 médecins internistes ont répondus au CHU de Poitiers et 140 urgentistes exerçant en CHU ailleurs en France. Les médecins interrogés citaient comme références : les « recommandations de la SPILF » (n = 149 ; 84 %), « de l'OMS » (n = 24 ; 13 %), « les protocoles internes » (n = 18 ; 10 %) et « les recommandations HAS » (n = 55 ; 31 %). Le bilan biologique correct était choisi dans 70 % des cas (n = 155). Les notes clinico-biologiques étaient respectivement de 2 (IQR [0 ; 6]) et 9 (IQR [5 ; 12]). Concernant les traitements à utiliser les bonnes réponses étaient sélectionnées dans 62 % des cas (n = 138) en cas de paludisme grave à P. falciparum, dans 40 % des cas (n = 88) pour le relais per os d'une forme grave, dans 25 % des cas (n = 55) en cas paludisme non grave à P. falciparum, et 41 % des cas (n = 91) pour un accès palustre non grave à P. non-falciparum.

3. « Paluclic » est un logiciel de type SADAM : basé sur les recommandations OMS 2015 concernant la prise en charge du paludisme. Il assure à son usager de bénéficier des recommandations en vigueur après avoir renseigné les données clinico-biologiques de façon exhaustive, afin de minimiser le risque d'oubli d'un signe de gravité. Conclusion : Ce travail nous a permis de mettre en évidence les difficultés théoriques et en pratiques lors de la prise en charge de cas de paludisme. Le logiciel « Paluclic » a été réalisé dans l'optique de permettre de résoudre ces obstacles et d'améliorer la prise en charge des patients impaludés.

Introduction : Nous assistons depuis une dizaine d'année à l'émergence des entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi (E-BLSE) en milieu communautaire, rencontrées principalement lors d'infections urinaires. Les médecins généralistes interviennent en premier recours lors de ces infections. L'objectif de notre étude est d'évaluer leurs pratiques, afin de mettre en lumière les difficultés qu'ils peuvent présenter lors de la prise en charge des infections urinaires à E-BLSE.

Matériel et Méthode : Nous avons réalisé cette étude rétrospective en colligeant tous les examens cytobactériologiques des urines (ECBU) ayant isolé une E-BLSE et prescrits entre le 01/01/2014 et le 02/07/2014 par les médecins généralistes, à partir de données provenant de 2 laboratoires d'analyses médicales. Nous avons recueilli à travers un questionnaire en ligne : les antécédents du patient, la situation clinique dans laquelle a été réalisé l'ECBU, l'antibiothérapie prescrite en probabiliste ou de façon documentée, les mesures associées et le ressenti du médecin généraliste. Les antibiothérapies prescrites ont été analysées en utilisant comme référentiel les recommandations de prise en charge des infections urinaires de 2008.

Résultats : La sécrétion de BLSE concerne 2,1% des souches d'entérobactéries isolées. La prévalence des infections urinaires à E-BLSE est estimée à 1,7%. Nous avons inclus 90 patients, dont l'âge moyen est de 70 ans. Soixante huit pourcents avaient été hospitalisés dans l'année précédant l'infection et/ou avaient bénéficié d'une antibiothérapie dans les 3 mois précédents. Les cystites représentaient 54% des situations, les patients asymptomatiques 24% et les prostatites aiguës 16%. Cinquante patients (56%) ont été traités de façon probabiliste, 35 (39%) après documentation microbiologique, et 5 (5%) ont été hospitalisés. L'antibiothérapie mise en place était conforme en terme de choix de la molécule dans 60% des cas. Les 3 principales raisons retrouvées à l'origine des 36 (40%) prises en charge non conformes étaient : une antibiothérapie injustifiée, une antibiothérapie dont le spectre n'était pas adapté ou une antibiothérapie dont les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ne convenaient pas au type d'infection. Les patients ont été informés qu'ils étaient porteurs d'une bactérie multirésistante dans 49% des cas. Un avis spécialisé améliore la prise en charge de manière significative (p=0,01), 20% des médecins y ont eu recours. Une difficulté a été ressentie par le médecin dans 33,3% des cas et 78% d'entre eux souhaiteraient disposer d'une information et d'une aide quant au traitement de ces infections.

Conclusion : La prise en charge des infections urinaires à E-BLSE en médecine générale est un problème d'actualité et peut être optimisée. Des moyens doivent être mis en oeuvre pour aider les praticiens. Une collaboration entre médecins généralistes, biologistes et infectiologues semble essentielle pour améliorer la prise en charge de ces infections afin de développer le concept de moindre usage des antibiotiques.