UPmémoires

Introduction :

La consultation d'ouverture de dossier obstétrical doit permettre au médecin de recenser tous les facteurs de risques de la patiente. Elle occupe une place primordiale dans la prévention primaire et secondaire chez la femme enceinte. La problématique est que cette consultation est l'objet de beaucoup de publications provenant de sources très diverses. Beaucoup d'entre-elles sont méconnues par les praticiens. De plus il existe un réel manque de temps par les professionnels pour s'enquérir des nouvelles publications mais aussi pour la consultation en elle-même.

L'objectif principal est la création d'un outil permettant dépistage des facteurs de risques accessibles à l'interrogatoire et connus en France chez la femme enceinte. Les objectifs secondaires sont de faciliter l'application des recommandations françaises et de permettre un gain de temps au professionnel de santé lors de cette consultation.

Méthode :

La première étape de ce travail a été la revue exhaustive de toutes les recommandations françaises en vigueur qui concernent la grossesse. La deuxième étape a consisté à la création d'un questionnaire, qui regroupait toutes les recommandations françaises concernant le suivi de la grossesse. Ensuite la compréhension du questionnaire a été évaluée auprès d'une vingtaine de patientes.

Résultat :

28 items ont été retenus pour faire partie du questionnaire. Le test de compréhension du questionnaire a mis en évidence une bonne compréhension générale du questionnaire mais a également permit quelques modifications.

Conclusion :

Dans ce travail nous avons créé un auto-questionnaire après avoir recensé de manière exhaustives toutes les recommandations relatives à la prévention primaire et secondaire chez la femme enceinte. Le contenu du questionnaire reste néanmoins perfectible et devrait être validé par un ensemble de professionnel de santé avant d'être testé à plus grande échelle.

Objectif : Le but de cette étude est d'évaluer l'attente des femmes concernant l'abord de la sexualité́ en consultation gynécologique, ainsi que de mettre en évidence les facteurs facilitants ou limitants l'abord de ce sujet.

Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle de prévalence, effectuée de mai à juin 2020. Elle a été réalisée sous la forme d'un questionnaire en ligne, diffusé par mail et via les réseaux sociaux. Il était accessible aux femmes, françaises et majeures, de tout âge.

Résultats : Deux mille cinq cent quarante-cinq femmes ont participés au questionnaire, avec une représentation de toutes les régions françaises, y compris les DOM-TOM. Lors d'une consultation de suivi gynécologique, 65% des femmes interrogées indiquent ne pas parler spontanément de sexualité et/ou de leurs problèmes sexuels, principalement par peur d'être gênée ou parce que le praticien n'a pas abordé le sujet. De plus, pour 46% d'entre elles le soignant n'évoque jamais la question. Toutefois, une grande majorité des interrogées (67,5 %) répondent qu'elles souhaiteraient que ce sujet soit abordé plus régulièrement lors des consultations de suivi gynécologique.

Certains facteurs ont été mis en évidence concernant cette attente des patientes envers leur praticien. Il s'agit de l'âge de la femme, le fait d'avoir ou non des enfants, la catégorie socio-professionnelle, l'antécédent de violences sexuelles, la prise ou non de traitement quotidien. On note également le fait d'être suivi par un gynécologue, une sage-femme ou un médecin généraliste, l'importance accordée à la sexualité dans l'équilibre de vie et la satisfaction sexuelle.

D'autres facteurs influençant l'abord de la sexualité cette fois-ci par les patientes ont pu être identifiés. Il s'agit de la croyance religieuse, la présence ou non de pathologie gynécologique, l'importance de la sexualité dans l'équilibre de vie, la satisfaction sexuelle et la perception de l'image corporelle.

Conclusion : D'après l'OMS, la santé sexuelle fait désormais partie de la définition de la Santé. La réussite de l'intégration de la santé sexuelle en consultation de suivi pourrait faire diminuer la morbi-mortalité et améliorer le bien-être de nos patientes. Les femmes ont montré dans cette étude qu'elles étaient prêtes à aborder le sujet et qu'elles attendent que leur praticien les oriente vers un spécialiste si besoin.

Introduction : L’objectif de l’étude était de faire un état des lieux de la qualité de l’anamnèse concernant les allergies aux médicaments et aux produits de santé, telle que renseignée dans les dossiers obstétricaux du CHU de Poitiers, dans le but d’optimiser la sécurité et la qualité des soins.

Matériel et méthode : L’étude était monocentrique, rétrospective et observationnelle. 232 dossiers d’anesthésie de 2018 ont été préalablement inclus, dans le but de déterminer la classe médicamenteuse, la manifestation allergique et le type d’allergie le plus souvent rapporté par les parturientes. Puis, 162 allergies médicamenteuses inscrites dans les dossiers préanesthésiques ont été confrontées à celles des dossiers obstétricaux, pour évaluer la concordance de leurs anamnèses, et la qualité des renseignements sur ces allergies dans les dossiers obstétricaux.

Résultats : La classe thérapeutique des anti-infectieux était la plus incriminée (55,0 %), dont notamment les antibiotiques (90,3 %), avec une majorité provenant de la famille des Bêtalactamines (64,6 %). La réaction cutanéo-muqueuse était la plus décrite (104,7 %). L’allergie au médicament ou au produit de santé seule était le type d’allergie le plus rapporté (44,8 %). 21,6 % des allergies médicamenteuses renseignées dans les dossiers préanesthésiques ne figuraient pas dans les dossiers obstétricaux. La description de la manifestation clinique, renseignée dans les dossiers obstétricaux était d’abord non évaluable (43,3 %), puis de qualité insuffisante (35,4 %) ; tandis que celle relative à la notion d’une investigation et d’une réintroduction était majoritairement non évaluable (respectivement 96,1 % et 98,4 %).

Conclusion : Afin d’optimiser l’anamnèse de ces allergies médicamenteuses et d’harmoniser les pratiques professionnelles, un questionnaire standardisé a été proposé.

Introduction et objectifs : La pilule est le moyen de contraception le plus utilisé chez les 15-25 ans. Les oublis sont encore nombreux et peu d’études s’intéressent aux méthodes utilisées par les femmes pour ne pas l’oublier. L’objectif principal de cette étude était de décrire les stratégies mises en place par les femmes pour penser à prendre leur pilule. Les objectifs secondaires étaient d’étudier la prévalence et la satisfaction des « aide-mémoires » utilisés.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive et transversale. La majorité des questions était fermée à choix multiples, certaines étaient ouvertes. Le questionnaire était anonyme et sa diffusion s’est faite au moyen des principaux réseaux sociaux. L’étude s’est déroulée du mois de Novembre 2019 à Avril 2020. Elle interrogeait des femmes âgées de 15 à 25 ans utilisant actuellement la pilule comme moyen de contraception. 200 personnes ont pu être inclues dans l’étude.

Résultats : La population était principalement composée d’étudiantes en couple. Cette étude a montré que 55,5% des femmes rangeaient habituellement leur pilule dans un endroit fixe et 84% des femmes prenaient leur pilule le soir (de 19h au coucher). 89% des femmes utilisaient un « aide-mémoire ». L’« aide-mémoire » le plus utilisé était l’alarme suivi des gestes de la vie quotidienne (préparation du repas, au coucher…). Une plus grande proportion associait plusieurs méthodes afin de ne pas oublier leur pilule (47,8% versus 28,1% qui n’utilisait qu’une seule méthode). La combinaison la plus retrouvée était celle d’une alarme avec un geste de la vie quotidienne (35,5%). Parmi les femmes qui n’utilisaient pas d’aide-mémoire, 59,1% n’en ressentait pas le besoin.

79% des femmes interrogées prenaient leur pilule avec un décalage de plus ou moins 1 heure. Il n’y avait pas d’association entre les oublis et le lieu de rangement habituel de la pilule. L’utilisation d’un « aide-mémoire » ne permettait pas non plus de moins oublier sa pilule.

La principale attente des femmes concernant une application était un rappel ou une alarme, plus ou moins discret selon certaines, qui sonnerait jusqu’à la prise du comprimé.

Conclusion : La majorité des femmes utilisent des aides mémoires, la plupart en associent plusieurs. Les recherches cliniques dans ce domaine doivent être encouragées pour étudier l’association des « aide-mémoire » avec l’oubli de pilule ou le recours à une IVG.

Introduction et objectifs : Les marques du pôle céphalique et l’inconfort du nouveau-né sont courants après la naissance mais leur incidence en lien avec une extraction instrumentale n’a pas encore été comparée à leur incidence sans l’intervention d’un instrument. L’objectif principal de cette étude était de connaitre le risque relatif des marques du pôle céphalique et l’inconfort chez des nouveau-nés extraits par instrument par rapport aux nouveau-nés sans extraction instrumentale. Les objectifs secondaires étaient de décrire les lésions, d’en rechercher les facteurs de risques et d’évaluer la santé du nouveau-né à travers le besoin en antalgique(s) et la durée d’hospitalisation. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude de exposés / non-exposés, longitudinale et prospective sur 300 nouveau-nés, validée par le Comité de Protection des Personnes Sud-Est II. Elle s’est déroulée sur une période de dix mois, allant du 4 décembre 2017 au 4 octobre 2018, au sein de la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. L’investigateur se rendait quotidiennement à la maternité et réalisait un examen clinique 12 à 72 heures après la naissance de l’enfant. L’examen commençait par l’appréciation du confort du nouveau-né grâce au score EDIN. Puis la tête de l’enfant était observée, les éventuelles marques caractérisées et photographiées. Une fois l'examen clinique réalisé, les informations complémentaires étaient collectées dans les dossiers médicaux maternel et pédiatrique. Un second examen était possible en cas de doute diagnostic pour voir l’évolution de la marque entre 48 et 72 heures de vie. Résultats : Cette étude a mis en évidence une augmentation néonatale des marques du pôle céphalique (bosses séro-sanguines, hématomes, ecchymoses, irritations, excoriations, plaies) (RR = 10,88), de l’inconfort (RR = 6,5), des besoins en antalgiques (RR = 9,33) et de la durée d’hospitalisation (RR = 1,55), lors d’une extraction instrumentale par rapport à un accouchement sans instrument. Les lésions du pôle céphalique étaient spécifiques de l’instrument utilisé ; la bosse séro-sanguine était plus observée chez les nouveau-nés extraits par ventouse (RR = 2,82) et les lésions cutanées étaient augmentées lors d’une extraction par forceps (RR = 11,60). Ces dernières étaient plus fréquemment retrouvées au niveau de la face. Les extractions instrumentales multiples augmentaient le risque d’avoir une lésion du pôle céphalique comparé à une extraction unique (OR = 7,32). Cependant, les différents paramètres étudiés : l'âge, la taille et l’IMC maternels, l'indication de l'extraction, le type d’instrument utilisé, la présentation et la hauteur de la tête foetale ainsi que le poids de naissance de l'enfant, n’augmentaient pas de façon significative l’incidence des lésions du pôle céphalique chez les nouveau-nés extraits de façon instrumentale. Conclusion : Les extractions instrumentales sont associées à une augmentation de la morbidité néonatale. La recherche clinique dans ce domaine doit être encouragée pour étudier les complications néonatales à plus long terme.

Introduction : L'épisiotomie est une opération chirurgicale qui consiste à inciser le périnée durant l'accouchement afin d'agrandir l'orifice vulvaire. Celle-ci a été longtemps réalisée de façon quasi systématique afin de diminuer les déchirures périnéales sévères. Au moment de la publication de nouvelles recommandations sur la pratique de l'épisiotomie par le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, une évaluation des pratiques dans le Poitou-Charentes a été réalisée.

Matériels et Méthodes : Une enquête d'épidémiologie avec 20 questions envoyées par internet et réponses en ligne sur la pratique de l'épisiotomie en salle de naissance. Ce questionnaire a été transmis aux obstétriciens et sages-femmes des douze maternités du Poitou-Charentes. Cent soixante-seize praticiens ont répondu, dont cent quarante sages-femmes et trente-six obstétriciens.

Résultats : Les obstétriciens et les sages-femmes du Poitou-Charentes ne réalisaient pas d'épisiotomie systématiquement en cas d'accouchement par voie basse spontané. L'information donnée à la patiente était donnée une fois l'accouchement terminé pour cinquante-huit sages-femmes et dix médecins. Les praticiens réalisaient majoritairement une épisiotomie médio-latérale. Trente pour cent de praticiens réalisaient une épisiotomie lorsque le périnée semblait se rompre en vue de limiter les déchirures sphinctériennes. Vingt pour cent des praticiens réalisaient une épisiotomie pour limiter la récidive des déchirures sphinctériennes lorsqu'il existait un antécédent de lésion périnéale stade III ou IV.

Conclusion : Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique(CNGOF), publiées en décembre 2018 permettent d'homogénéiser les bonnes pratiques dans notre région, et conforter ceux qui les pratiquent déjà. L'indication de l'épisiotomie au cours de l'accouchement est évidemment fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales. Cependant un soutien scientifique permet d'ajuster au mieux nos pratiques. Quant à la patiente, en plus de l'information orale, des fiches d'informations exclusivement destinées à donner des renseignements par écrit pourraient être proposées lors d'une consultation de grossesse.

Introduction : La grossesse et le post-partum sont des périodes à risque de dysfonctionnements sexuels. Notre étude avait pour objectifs de décrire l’évolution des différents paramètres de la sexualité de six mois de grossesse à un an du post-partum et comparer les caractéristiques générales et d’accouchement des femmes aux issues sexuelles modifiées (positives/neutres versus négatives).

Méthode : Deux-cent-quatre-vingt-deux femmes majeures, nullipares, présentant une grossesse simple et physiologique ont été incluses dans cinq hôpitaux universitaires au cours du deuxième trimestre de grossesse. Le critère de jugement principal était la symptomatologie sexuelle, évaluée par le Female Pelvic Floor Questionnaire, à quatre reprises : l’inclusion, la fin de grossesse, deux mois du post-partum et 12 mois du post-partum.

Résultats : Notre étude a montré une dégradation globale de la qualité de la sexualité durant la grossesse et les premiers mois du post-partum (p=0,034) avec une amélioration à un an (p<0,001). La majorité des femmes retrouvaient une sexualité satisfaisante à un an du postpartum. Les caractéristiques maternelles et d’accouchement étaient similaires chez les femmes à la sexualité améliorée et altérée un an après l’accouchement.

Conclusion : La qualité de la sexualité est altérée par la grossesse et l’accouchement puis s’améliore dans le post-partum, mais aucun facteur de risque n’a pu être mis en évidence. D’autres études sont nécessaires afin d’établir des facteurs de risques de troubles sexuels dans le post-partum et ainsi réaliser une prise en charge précoce des femmes à risque d’éventuels dysfonctionnements.

Introduction : Les déchirures périnéales sévères (DPS) lors d'un accouchement par voie vaginale peuvent être responsables d'une incontinence anale dans le postpartum. Le taux de DPS a augmenté de manière significative dans de nombreux pays européens ces dernières années. L'extraction instrumentale est l'un des principaux facteurs de risque de DPS. Il existe un conflit dans la littérature sur le fait que l'épisiotomie pourrait prévenir l'apparition des DPS lors d'une extraction instrumentale. Dans notre établissement, l'épisiotomie est réalisée de façon restrictive. L'objectif de cette étude est d'évaluer si l'épisiotomie est un facteur protecteur des DPS lors des extractions instrumentales. L'objectif secondaire est d'analyser la fréquence des DPS au cours du temps dans notre établissement ainsi que l'influence des autres facteurs de risque de DPS chez les femmes dans ce contexte.

Matériel et Méthode : Une étude rétrospective a été réalisée sur 11 ans (2005-2015). Les caractéristiques maternelles, fœtales et de l'accouchement ont été relevées sur l'ensemble des accouchements de plus de 34 semaines d'aménorrhée avec une grossesse monofoetale et une présentation céphalique sur cette période. Sur les 19918 accouchements voie basse répondants aux critères d'inclusion, nous avons identifié 2357 accouchements avec extraction instrumentale. Les données ont été analysées selon un modèle de régression logistique.

Résultats : En cas d'extraction instrumentale, le taux de DPS était de 7,4% (1,3% pour l'accouchement vaginal sans extraction). Les facteurs de risque de DPS étaient la primiparité, le poids de naissance des nouveau-nés supérieur à 4000g, l'absence d'épisiotomie, et l'extraction instrumentale. Pendant la période de 2005 à 2015, nous avons observé une diminution de 80% à 20% du taux d'épisiotomie en cas d'extraction instrumentale et une augmentation de 3% à 13% des DPS (p < 0,05). En cas d'extraction instrumentale, le risque de DPS était augmenté lorsqu'aucune épisiotomie n'était réalisée OR 3,66 ; IC 95% [2,5-5,49], 22 épisiotomies étaient nécessaires pour prévenir un cas de DPS lors d'une extraction par ventouse et 11 épisiotomies lors d'une extraction par forceps.

Conclusion : L'épisiotomie semble avoir un effet protecteur sur le risque de DPS lors d'une extraction instrumentale. Ces résultats sont à interpréter avec prudence en raison de la modification des pratiques, en particulier une meilleure reconnaissance des DPS.

La promontofixation est la technique de référence pour la prise en charge des prolapsus apicaux. Actuellement, elle est réalisée le plus souvent par voie coelioscopique avec la pose de prothèses antérieure et postérieure et sans hystérectomie associée. La position choisie pour les prothèses et leurs points de fixation pourraient avoir une influence sur le résultat anatomique et fonctionnel mais peu de choses sont connues sur la position finale des mèches. Il s’agit donc de réaliser une étude sur la visualisation des prothèses antérieures et postérieures en échographie 3D après promontofixation coelioscopique sans hystérectomie. Il s'agit d’une étude prospective observationnelle multi centrique ayant inclus 35 patientes qui ont bénéficié d’une double promontofixation par voie coelioscopique sans hystérectomie entre avril 2011 et avril 2016. Une échographie périnéale avec acquisition 3D est réalisée. On mesure alors la position des prothèses au repos, en contraction périnéale et en manœuvre de Valsalva, puis leur taille sur une reconstruction frontale. La reproductibilité des mesures est analysée par le coefficient de corrélation intra-classe. Par ailleurs, on réalisera une étude pilote exploratoire sur le lien entre la position des prothèses et la symptomatologie des patientes puisqu’il n’existe pas de données dans la littérature alors qu’il est probable que cela puisse avoir un impact. L’ensemble des prothèses ont pu être visualisées pour toutes les patientes incluses. Leur position varie selon le temps d’acquisition et est variable selon les patientes. Les mesures de dimensions des prothèses sont reproductibles. Nous avons mis en évidence que le risque de récidive de prolapsus antérieur diminue si la prothèse est posée bas sur le col vésical et si elle est peu tendue. En conclusion, l’utilisation de l’échographie trans-périnéale est possible dans l’évaluation et le suivi des patientes ayant eu une promontofixation. Une étude plus large est en cours afin de confirmer ces résultats. Le risque d’incontinence urinaire augmente également avec la faible tension de la prothèse antérieure. La prothèse postérieure aurait, elle, un rôle dans l’apparition de douleurs pelviennes et de dyspareunie.