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La consommation des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est en augmentation constante ces dernières années alors que plus de la moitié des prescriptions ne sont pas conformes aux recommandations.

L’objectif est de promouvoir le bon usage des IPP et de déterminer le rôle du pharmacien d’officine dans le parcours de soins du patient. Nous présentons les consommations des IPP en Poitou-Charentes puis évoquons le concept de déprescription en le définissant, en ciblant ses intérêts et ses freins.

Nous avons élaboré un questionnaire auprès des pharmaciens d’officine du Poitou-Charentes dans le but d’évaluer les pratiques actuelles ainsi que le rôle du pharmacien dans la déprescription des traitements au long court. Nous présentons un état des lieux des outils existants, afin d’aider le pharmacien associé à une démarche de déprescription, et de permettre une communication efficace entre professionnels de santé et patients.

De nos jours, les médicaments sont devenus indispensables pour le diagnostic, la prévention et le traitement de nombreuses maladies. Cependant, l’utilisation de perturbateurs endocriniens, comme les parabènes et les phtalates, dans la formulation de certaines de ces spécialités pharmaceutiques pose aujourd’hui question, notamment celles destinées aux populations les plus à risque comme les jeunes enfants ou les femmes enceintes et allaitantes.

En effet, l’exposition à ces perturbateurs endocriniens, du fait de leurs nombreuses particularités comme l’effet cocktail ou l’effet à faible dose, pourrait expliquer en partie l’augmentation de la prévalence de nombreuses pathologies, ce qui va à l’encontre de la définition d’un médicament.

Les professionnels de santé, dont font partie les équipes officinales, sont des acteurs majeurs dans la prévention de l’exposition aux perturbateurs endocriniens dans les médicaments, que ce soit au niveau individuel ou de la population générale.

L’enquête que nous avons réalisée avait pour objectif de comprendre et d’évaluer la perception, ainsi que les connaissances des personnes travaillant en officine sur le sujet des perturbateurs endocriniens dans les médicaments. Les résultats de celle-ci ont permis de montrer que les équipes officinales sont majoritairement sensibilisées à cette problématique, mais qu’ils manquent de connaissances pour conseiller des alternatives aux médicaments contenant des perturbateurs endocriniens. Une formation sur ce sujet est donc indispensable afin d’augmenter l’intérêt porté à cette problématique, d’améliorer les connaissances des équipes officinales et de leur donner des outils pratiques pour une meilleure prise en charge des patients.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent sembler anodins mais leur prescription fait souvent l’objet de mésusage. Au longs cours, ils peuvent entraîner des effets indésirables. Ils sont souvent utilisés en association avec les antiagrégants plaquettaires afin de pallier le risque d’hémorragie gastro-intestinale entraîné par cette classe de médicament.

Il n’y a pas de rationnel à prescrire un IPP à l’ensemble de la population générale mais un bénéfice à les utiliser chez les patients ayant des facteurs de risque ou des antécédents d’ulcères hémorragiques. Parmi les facteurs de risque on retrouve l’âge, la ventilation mécanique, l’insuffisance rénale aigue, la septicémie, l’hypotension et les traumatismes graves ou encore le syndrome coronarien aigu.

En 2009, une alerte avait déjà été lancée par la FDA concernant l’association de l’oméprazole avec le clopidogrel. Leurs métabolismes communs par le CYP2C19 semblent corrélés à une potentielle interaction.

D’après les données bibliographiques, l’interaction entre les antiagrégants plaquettaires et les inhibiteurs de la pompe à protons n’est pas un effet classe et provient bien de leur métabolisme. Tous les IPP n’impliquent pas les mêmes cytochromes au cours de celui-ci. Les facteurs de risque hémorragiques sont à prendre en compte lors de la prescription d’un IPP de même que le polymorphisme génétique particulièrement présent dans les populations asiatiques et chinoises (CYP2C19*2 et CYP2C19*3).

En association avec le clopidogrel, il est conseillé de plutôt utiliser le pantoprazole et le rabéprazole qui, en clinique, semble avoir le moins d’impact sur l’efficacité du clopidogrel. Il n’y a que peu d’études concernant l’aspirine mais les différents mécanismes d’interaction avec les IPP ne semblent pas avoir de retentissement clinique.

Concernant l’association avec la double antiagrégation plaquettaire, les données bibliographiques sont difficiles à interpréter et contradictoires concernant l’impact sur le risque cardiovasculaire. A ce jour, il n’y a pas suffisamment d’arguments pour déconseiller les IPP en cas de double antiagrégation plaquettaire mais par précaution, il pourrait être envisagé de privilégier les associations avec les IPP qui semblent présenter le moins d’interaction comme le lansoprazole et le rabéprazole.

La population française est de plus en plus âgée, en 2021 20,7% des français ont plus de 65 ans, alors qu’en 2010, ils ne représentaient que 18,1%.

Le vieillissement physiologique conduit à une fragilité des personnes âgées. Elles perdent leur autonomie dans les tâches quotidiennes, ce qui conduit à intégrer des établissements d’hébergements dont les EHPAD.

Les personnes âgées développent des pathologies chroniques, de ce fait, elles ont recours plus souvent à la polymédication. Le médicament est une chance mais il expose à des risques d’effets indésirables. La fréquence de ceux-ci est plus importante dans cette population. 20% des effets indésirables provoquent des hospitalisations alors que 30% sont évitables.

Le pharmacien d’officine est acteur au sein de l’EHPAD qui ne dispose pas de PUI. Il prend part à la prise en charge médicamenteuse des patients résidant dans les EHPAD. Son rôle de santé publique incite à prévenir les effets indésirables des médicaments. J’ai réalisé un audit des pratiques professionnelles au sein des officines prenant en charge des patients en EHPAD. Mon objectif a été de faire un état de lieux des pratiques pour ensuite offrir des perspectives d’amélioration.

L’assurance qualité au sein d’une officine est perspective d’avenir pour la prévention de l’iatrogénie. Elle offre des repères et conditionne les bonnes pratiques de dispensation.

La délivrance sous forme de PDA est la méthode de choix pour approvisionner les EHPAD en médicaments.

La communication entre les professionnels de santé, permet une meilleure prise en charge du patient.

Le pharmacien investi de nouvelles missions de santé publique, peut aisément développer le suivi de l’observance grâce aux bilans de médication.

La répartition pharmaceutique est une activité extrêmement règlementée, avec présence obligatoire d’un pharmacien dans l’établissement car le médicament est situé au centre de son activité. Elle a pour autorité de tutelle le Ministère de la Santé qui délègue à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le contrôle de l'application des dispositions prévues par le Code de la Santé Publique.

L’ouverture d’un nouvel établissement de répartition nécessite une autorisation par l’ANSM après avis du Conseil Central (de la section C) compétent de l’Ordre national des pharmaciens. La demande d’ouverture d’un établissement de répartition pharmaceutique est présentée par le pharmacien responsable et adressée au directeur général de l’ANSM par un dépôt exclusif, sur une plateforme dédiée, d’un dossier spécifique. Ce dossier doit comporter des renseignements administratifs ainsi que des pièces justificatives dont certaines concernant le futur établissement en question. Ce dossier pharmaceutique doit présenter pour toutes les activités, les plans du nouveau site. Sur ceux-ci, sont clairement identifiés les lieux d’exercice des opérations pharmaceutiques de distribution (dont la réception) et les zones spécifiques. De plus, les plans doivent préciser les flux de personnes et les flux de marchandises (produits pharmaceutiques).

Dans le cadre du projet de regroupement des sites d’Alliance Healthcare Répartition de Tours-Blois-Poitiers à Sorigny, la conception du nouvel établissement permet de générer un site actualisé en s’adaptant aux contraintes règlementaires ou techniques spécifiques. A l’origine des flux logistiques, organiser la réception de marchandises est une étape importante dans la conception d’un établissement. Lorsqu’elle est mal gérée, que les flux de marchandises ou de personnes se croisent, elle peut donner lieu à de nombreuses erreurs de stocks limitant ainsi la productivité de l’entreprise. Le but de cette thèse est d’établir une partie du dossier pharmaceutique en montrant un agencement de la zone réception du futur site de Sorigny où les flux de marchandises et de personnel sont optimisés.

Le manque de formes orales médicamenteuses adaptées à la population pédiatrique est un phénomène connu. Afin de combler ce manque les personnels soignants sont amenés à réaliser des manipulations pour rendre ces médicaments administrables, notamment pour les formes solides. Les formes liquides peuvent également poser des problèmes à cette population, puisqu’elles contiennent bien souvent des excipients à effet notoire comme les conservateurs antimicrobiens. Les objectifs de cette thèse étaient tout d’abord de comparer l’administration de différentes formes galéniques afin d’identifier la plus précise et dans un second temps, d’évaluer la stabilité microbiologique de suspensions buvables sans conservateur. Pour cela nous avons comparé les doses obtenues après simulation des pratiques d’administration d’une dose 6,25mg de Spironolactone et d’hydrochlorothiazide sous les formes de gélules et de suspensions buvables formulées sans conservateur. La stabilité microbiologique des suspensions buvables a été menée conformément aux recommandations de la Pharmacopée Européenne après validation des méthodes. Les résultats obtenus montrent que la forme galénique permettant l’administration de la dose la plus précise est la suspension buvable. Malgré l’absence de conservateur, celles-ci se sont révélées microbiologiquement stables 60 jours avant ouverture, cependant après ouverture le stockage doit être limité du fait des risques potentiels de contamination. En conclusion cette étude a permis de trouver une forme galénique adaptée à la population pédiatrique permettant une administration facile, précise et sécurisée.

Les perturbateurs endocriniens (PE) sont présents dans notre vie quotidienne, comme c’est le cas pour le Bisphénol-A (BPA), ses dérivés chlorés (Clx-BPA) et les parabènes (PB). Ils agissent pour de très faibles doses, leurs effets peuvent être potentialisés suite à une exposition à des mélanges et de nombreuses affections chez l’enfant et l’adulte sont associées à une exposition in utero à ces molécules. Plusieurs études ont évalué l’exposition de femmes enceintes à des mélanges de PE au moyen de dosages dans les urines et le colostrum, mais aucune n’inclut les Clx-BPA dans le mélange. Ce travail avait pour objectif de développer des méthodes d’analyses ultrasensibles permettant de doser les fractions non conjuguées des PB (i) dans les urines (ii) et le colostrum, complémentaires des méthodes existantes pour le dosage des fractions non conjuguées du BPA et des Clx-BPA déjà maîtrisées dans ces deux matrices au sein de notre équipe de recherche. L’ensemble de ces méthodes a été validé sur des échantillons provenant de la cohorte périnatale EDDS (Endocrine Disruptor Deux-Sèvres). Nous avons quantifié les formes non-conjuguées du BPA, des Clx-BPA et des PB dans les urines de 100 femmes collectées durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse ainsi que dans 30 colostrums. Les échantillons ont été analysés par chromatographie liquide ultra-haute performance couplée à la spectrométrie de masse en tandem.

Nos méthodes ont été rigoureusement validées dans les urines et le colostrum (fidélité et justesse étaient respectivement comprises entre 1,5% et 19,0% et entre -15,2% et 9,6%). Au moins l’un des PE recherchés était détecté dans les urines de chaque participante et la totalité était présente dans respectivement 3 et 4 échantillons durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse. Le méthylparabène était le PE le plus détecté à la fois dans les urines (97,5%) et le colostrum (90%). Le BPA était détecté dans 48% des urines et 57% des colostrums et les Clx-BPA étaient les PE les moins présents dans ces matrices biologiques. Les différences de concentrations urinaires suivant le trimestre de la grossesse n’étaient pas significatives, à l’exception du monochlorobisphénol-A.

Ce travail propose des méthodes analytiques fiables pour mesurer l’exposition aux PE étudiés et souligne l’importance du dosage de formes non-conjuguées de mélanges de PE dans les matrices biologiques pendant la grossesse.

Le cancer est l’une des causes majeures de mortalité et de morbidité dans le monde. Des millions d’hospitalisation par an de long et de court terme sont liées au cancer en France. Les fluoropyrimidines (5-FU et ses analogues) sont des molécules qui sont utilisées dans de nombreux protocoles de chimiothérapie. Le 5-FU administré en monothérapie ou en association dans des situations conventionnelles, adjuvantes ou métastasiques peut souvent induire des toxicités chez les patients atteints de cancer recevant cette chimiothérapie. Ces toxicités sont liées à un déficit de l’activité de la DPD, enzyme responsable de la dégradation du 5-FU. Un phénotypage de la DPD, en dosant dans le plasma son substrat endogène l’uracile (U) et le métabolite formé correspondant, le dihydro-uracile (UH2) permet de déterminer l’activité de l’enzyme. La méthode de dosage proposée ici permet le suivi pré-thérapeutique des patients recevant des traitements à base des fluoropyrimidines. Le dosage de l’U et du UH2 dans le plasma par LC-MS/MS a été développé pour quantifier le ratio UH2/U en utilisant le Chloro-uracile (ClU) comme étalon interne. Les analytes ont été extraits par extraction liquide-liquide en utilisant un mélange d’acétate d’éthyle et d’isopropanol. La séparation UHPLC a été réalisée sur une colonne HSS T3 1.8 μm parcourue par un mélange de deux phases mobiles liquides A (eau avec 0,5% d’acide acétique) et de B (acétonitrile avec 0,5% d’acide acétique). Les transitions (m/z) de quantification étaient 113 → 70 pour U, 115 → 98 pour le UH2, 147 → 130 pour ClU. Le temps d’analyse par échantillon est de 6 minutes. La méthode est linéaire pour des concentrations allant de 0,625 à 60 ng/mL pour les deux analytes. La précision est bonne puisque les coefficients de variation sont inférieurs à 8% pour les niveaux haut et moyen de contrôle de qualité et intérieurs à 11% pour le niveau bas de contrôle de qualité. Les biais de la justesse sont tous inférieurs à 8% pour les trois niveaux de contrôle de qualité. La méthode de dosage de l’U et du UH2 dans le plasma par LC-MS/MS a été validée, elle peut à présent être testée dans les conditions réelles de routine de laboratoire.