UPmémoires

La granulomatose avec polyangéite est une maladie rare, dont l'atteinte rénale est d'une part fréquente, mais aussi un facteur pronostic. L'histologie rénale habituelle est une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire et l'atteinte interstitielle isolée est exceptionnelle. Nous rapportons une série de 6 patients avec une néphrite aiguë interstitielle granulomateuse associée à une granulomatose avec polyangéite.

L'âge moyen au diagnostic était de 69 ans, 4 patients étaient des femmes. Cinq patients présentaient une insuffisance rénale aiguë et un patient une insuffisance rénale chronique. Tous présentaient une protéinurie inférieure à 1 g/j, 5 une hématurie microscopique et 2 une leucocyturie. Des atteintes extra-rénales étaient présentes : pulmonaires (n=4), ORL (n=4),cutanées (n=3), articulaires (n=2), une péricardite et une neuropathie sensitive. Cinq patients présentaient des ANCA détectables au diagnostic, de spécificité anti-PR3 (n=2), anti-MPO (n=2) et anti-elastase (n=1). L'histologie rénale retrouvait une néphrite aiguë granulomateuse exclusive (n=5) ou associée à une lésion de nécrose fibrinoïde avec prolifération extracapillaire sur 1 glomérule chez un patient. Des granulomes nécrotiques étaient visualisés sur toutes les biopsies, de localisations péri-tubulaires (n=5), péri-glomérulaires (n=2) et périvasculaires (n=1). L'infiltrat inflammatoire sévère était responsable de lésions de tubulorrhexie dans 5 cas. Le BVAS médian au diagnostic était de 14/68. Tous les patients ont bénéficié d'un traitement d'induction associant du cyclophosphamide et des corticoïdes, puis d'un entretien par azathioprine pour 5. Trois patients ont nécessité une prise en charge par hémodialyse au diagnostic, tous sevrés en 8 jours. Tous les patients étaient en rémission à 6 mois, avec réponse rénale, complète (n=2) ou partielle (n=4). Après un suivi médian de 86 mois, un patient a nécessité une prise en charge en hémodialyse, deux ont présenté une rechute, 3 sont décédés.

Une néphrite aiguë interstitielle granulomateuse isolée doit faire évoquer le diagnostic de granulomatose avec polyangéite, où la confrontation clinico-histologique permet d'établir le diagnostic pour débuter un traitement dans les meilleurs délais, et espérer une réponse rénale complète.

Une des principales complications tardives des transplantations d'organes est l'apparition de néoplasies, expliquée par la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale. Celle-ci peut être liée au développement de populations lymphocytaires T régulatrices, populations également impliquée dans la tolérance de greffe d'organe.

Nous avons étudié chez 53 patients transplantés rénaux depuis plus de 10 ans présentant une fonction rénale stable sous immunosuppression minimisée (azathioprine + stéroïdes ou ciclosporine A en monothérapie) les caractéristiques phénotypiques de deux populations T régulatrices, les lymphocytes Treg et T DP8α.

L'objectif de ce travail était de montrer chez ces patients que les lymphocytes Treg et T DP8α sont associés à la tolérance de greffe ainsi qu'à la survenue de complications néoplasiques.

Nous avons mis en évidence chez les patients tolérants ayant présenté au moins un cancer un enrichissement en Treg par rapport aux patients sans cancer (6,3 ± 0,6 % vs 4,5 ± 0,4 %, p=0,06). L'antécédent de cancer chez les patients est associé à un enrichissement en Treg au stade final de leur différenciation, c'est-à-dire au phénotype stable Helios(+), de type effecteurs-mémoires CD45RA(-) Foxp3(Hi) et exprimant de manière plus prononcée le marqueur de costimulation négative CTLA4. L'immunosuppression joue aussi un rôle dans le développement des Treg avec une hausse de la fréquence des Treg chez les patients Aza (7,8 ± 1 %) par rapport aux patients traités par CNI (4,8 ± 0,5 %, p=0,01) ainsi qu'une augmentation de la fréquence de Treg au phénotype stable et effecteurs mémoires. Par ailleurs, les patients ayant présenté un cancer et/ou traités par Aza présentent une tendance à l'augmentation de la fréquence de T DP8α, en particulier chez 2 patients traités par Aza et ayant présenté un ou plusieurs cancers.

Notre travail suggère que les patients étudiés présentent un phénotype favorisant la survenue d'un état proche de la « tolérance », caractérisé par un enrichissement en populations lymphocytaires T régulatrices et pouvant être associé à la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale en transplantation rénale.

Les CAKUT sont des anomalies très diverses, représentant 30% des malformations anténatales, et sont la cause de 30 à 50% des insuffisances rénales terminales de l'enfant. Leur étiologie est souvent mal connue, vraisemblablement d'origine multifactorielle.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 15 ans présentant une hypertension artérielle maligne associée à une hypoplasie rénale segmentaire unilatérale dont la réalisation d'une néphrectomie permettait le contrôle de l'HTA avec régression complète des complications viscérales. L'analyse anatomopathologique confirmait le diagnostic d'hypoplasie segmentaire rénale ou rein de Ask-Upmark. La patiente n'avait aucun antécédent d'infection urinaire dans l'enfance, et la recherche de reflux vésico-urétérale était négative. Il n'était pas retrouvé d'antécédent familiaux, et ses parents, son frère et sa sœur avaient une échographie rénale normale. Sa fonction rénale était normale.

L'hypoplasie rénale segmentaire est une anomalie rare caractérisée par un rein diminué de volume dont la surface présente des dépressions en cuvette plus ou moins régulières correspondant à des zones d'amincissement et d'atrophie corticale alternant avec des zones de parenchyme rénal normal. Elle présente une nette prédominance féminine, un âge moyen de diagnostic entre 10 et 15 ans et se manifeste dans la grande majorité des cas par une hypertension artérielle sévère. Une association à un reflux vésico-urétéral est retrouvé dans 70% des cas. Des anomalies de nombreux gènes impliqués dans le développement rénal peuvent être associés à une hypoplasie rénale, en revanche aucune anomalie génétique spécifique n'a été identifiée à ce jour dans l'hypoplasie segmentaire rénale. Son étiologie reste débattue. Le caractère chirurgicalement curable de cette hypertension artérielle secondaire en fait une anomalie à ne pas méconnaître.

Le syndrome DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) est une réaction d'hypersensibilité retardée rare, sévère et potentiellement mortelle induite par un médicament. L'incidence n'est pas déterminée et probablement sous estimée. Elle est estimée à 1/1000 à 1/10000 dans les formes associées aux anticonvulsivants aromatiques. Les manifestations surviennent dans un délai de 3 à 12 semaines après une exposition à un médicament dont les principales classes sont les anticonvulsivants, l'allopurinol, la minocycline, les pénicillines et la sulfasalazine. L'évolution peut être prolongée ou compliquée d'une ou plusieurs rechutes malgré l'arrêt de la drogue responsable.

Le syndrome DRESS résulte d'une interaction complexe entre le médicament, un virus de la famille des herpes virus et une dysrégulation immunitaire sur un terrain de prédisposition génétique suspecté.

Il est typiquement responsable d'une éruption cutanée, d'une atteinte hématologique et multi viscérale faisant la gravité de la maladie. Les atteintes viscérales intéressent majoritairement le foie, et à un moindre degré le rein, les poumons, le cœur, le système nerveux central, et le pancréas. La mortalité du DRESS syndrome peut atteindre 10 %- 20 % selon les séries.

L'atteinte rénale est la seconde atteinte d'organe la plus fréquente. Elle est retrouvée dans environ 10% à 25% des cas, et consiste en une insuffisance rénale aiguë associée à une protéinurie, parfois une hématurie microscopique. La biopsie retrouve le plus souvent une néphrite tubulo interstitielle. Cette atteinte est généralement modérée avec une récupération quasi totale dans la plupart des cas. Elle nécessite dans certain cas une épuration extra rénale transitoire.

Le pronostic du syndrome DRESS apparaît lié à la précocité du diagnostic, qui doit être rapidement évoqué. Le traitement, encore mal codifié, repose sur l'arrêt du médicament suspecté, et la corticothérapie dans les formes sévères avec atteintes d'organe. La place des immunomodulateurs, des agents immunosuppresseurs et des stratégies antivirales reste à définir.

Les glomérulopathies prolifératives à dépôts non-organisés d'immunoglobuline monoclonale (PGNMID) sont des complications rénales rares des gammapathies monoclonales. Les dépôts sont le plus souvent constitués d'une immunoglobuline entière et apparaissent granulaires en microscopie électronique, de localisation sous-endothéliale et mésangiale prédominante. Nous rapportons ici une série de 7 patients présentant une PGNMID à dépôts de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonale.

Au diagnostic, les principales caractéristiques étaient un âge médian à 63 ans, 4/7 patients étaient des femmes. La protéinurie était constante (médiane à 3,0 g/24h), associée à un syndrome néphrotique dans 4 cas. Tous les patients avaient une insuffisance rénale, chronique dans 6 cas avec un eDFG médian à 33 ml/min/1,73m². Aucun patient ne présentait d'atteinte extra-rénale. Dans le sérum, un composant monoclonal était retrouvé chez 6 patients. Trois patients avaient un myélome multiple, dont 1 seul symptomatique. L'examen des biopsies rénales en microscopie optique montrait des lésions de glomérulonéphrite membrano-proliférative (n=5), de glomérulonéphrite mésangiale (n=1) ou de glomérulonéphrite extra-membraneuse atypique (n=1). En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués de chaînes légères kappa (n=5) ou lambda (n=2), et de C3. L'exploration du complément mettait en évidence chez 3 patients une diminution du taux de C3, sans anomalie des protéines régulatrices de la voie alterne. Six patients ont été traités par chimiothérapie à base d'Alkylant ± Bortézomib. Une réponse rénale a été obtenue uniquement chez les 4 patients traités par Bortézomib. Après un suivi médian de 28 mois, 2 patients ont progressé vers l'insuffisance rénale terminale.

Dans notre série, nous décrivons une association constante de dépôts de C3 et de chaînes légère d'immunoglobuline monoclonale, rarement décrite. Celle-ci n'est probablement pas fortuite et suggère l'activation de la voie alterne du complément par la chaîne légère. Une étude des chaînes légères des patients pourrait améliorer notre compréhension des mécanismes physiopathologiques de cette maladie de dépôts.

Le syndrome de Randall, également appelé «monoclonal immunoglobulin deposition disease», se définit par la présence de dépôts non-organisés d'immunoglobulines monoclonales. De rares observations font état de dépôts constitués d'une chaîne lourde isolée (heavy chain deposition disease, HCDD). L'atteinte rénale est quasi-constante. Les manifestations extra-rénales, souvent asymptomatiques, sont de fréquence mal connue. Nous rapportons une forme rare de HCDD avec atteinte hépatique sévère.

Un patient de 85 ans était hospitalisé pour l'apparition d'un ictère cutanéomuqueux et amaigrissement de 10 kg en 3 mois. A l'admission, il présentait des oedèmes des membres inférieurs et une hépatomégalie. Le bilan biologique révélait une cholestase ictérique (phosphatases alcalines = 10N, bilirubine conjuguée = 3N), une cytolyse hépatique (transaminases = 2N), une hypo-albuminémie à 15 g/L et une bi-cytopénie. L'immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques détectait une protéine monoclonale IgG λ. La créatininémie était à 73 μmol/L. Le bilan urinaire mettait en évidence une protéinurie à 4,6 g/j (47 % d'albumine, Bence Jones λ). Le myélogramme révélait 23% de plasmocytes dystrophiques. Une chimiothérapie par bortezomib-dexaméthasone était débutée. L'évolution était rapidement défavorable, avec dégradation du bilan hépatique et insuffisance rénale aigüe. Le patient décédait 5 jours plus tard d'une hépatite fulminante. La biopsie hépatique post-mortem montrait des dépôts éosinophiles, PAS(+), rouge Congo(-), localisés au niveau des espaces de Disse et des membranes basales des canaux biliaires. En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués d'une chaîne lourde γ1 délétée de son premier domaine constant (CH1) sans chaîne légère associée. L'étude du sérum en immunoblot confirmait la présence d'une chaîne lourde γ1 libre tronquée circulante.

Cette première observation d'HCDD avec hépatite fulminante souligne l'importance de la recherche des manifestations extra-rénales, qui peuvent menacer le pronostic vital. Une atteinte hépatique semble constituer un critère de gravité et doit inciter à débuter une chimiothérapie en urgence adaptée au clone médullaire sous-jacent.

Introduction : Les atteintes rénales sont fréquentes et variées au cours des gammapathies monoclonales, et résultent du dépôt glomérulaire ou de la précipitation tubulaire de l'immunoglobuline monoclonale (IgMo). Parmi elles, les glomérulonéphrites (GN) secondaires aux cryoglobulines de type I demeurent mal connues.

Méthodes : Nous rapportons les caractéristiques cliniques, biologiques, histologiques et pronostiques de 23 patients présentant une atteinte rénale histologiquement prouvée, secondaire à une cryoglobuline monoclonale.

Résultats : 17 hommes, 6 femmes, d'âge médian 61,8ans, présentaient initialement : syndrome néphritique aigu (78%) sinon néphrotique, hématurie constante, protéinurie abondante (médiane=3g/24h), insuffisance rénale aigue (créatinine médiane = 205 μmol/L), requérant parfois une suppléance extra-rénale d'emblée (26%), hypertension artérielle (91%) souvent sévère. Treize patients (56%) présentaient des signes extra-rénaux, principalement cutanés (48%) ou articulaires (26%). La cryoglobulinémie monoclonale était surtout d'isotype IgG (79%), notamment IgG1, kappa (70%), majoritairement de faible abondance, parfois indétectable (30%). L'hémopathie causale (13 gammapathies monoclonales de signification rénale, 1 myélome multiple, 3 leucémies lymphoïdes chroniques, 5 lymphomes malins non Hodgkinien B, 1 macroglobulinémie de Waldenström) était le plus souvent découverte lors de l'atteinte rénale. L'histologie rénale retrouvait essentiellement une GNMP (63%), ou une GN endocapillaire diffuse (17%). Les lésions de vascularite rénale étaient courantes (56%), de même que des dépôts de C3 (65%). L'organisation ultra-structurale était microtubulaire (74%), voire cristalline (crystalcryoglobulinémie, n=6). Tous les patients ont été traités avec des chimiothérapies à base d'alkylants, de rituximab, de bortezomib et/ou de lénalidomide, 7 ont bénéficié d'échanges plasmatiques. Au terme d'un suivi médian de 46 mois, 11 patients étaient hémodialysés chroniques, 9 présentaient un eDFG "supérieur ou égal" 45ml/min/1.73m², et 7 sont décédés.

Conclusion : Les GN des cryoglobulines de type I sont bruyantes, et surviennent de manière volontiers isolée. L'isotype IgG, notamment IgG1, kappa, semble particulièrement impliqué, en lien avec des caractéristiques néphritogènes qui restent à préciser. S'associant à des hémopathies de faible masse, les GN cryoglobulinémiques se distinguent par des lésions fréquentes de vascularite, et une organisation ultrastructurale microtubulaire voire cristalline, posant le diagnostic même en l'absence de cryoglobulinémie détectable. Le traitement vise une réponse hématologique rapide par des chimiothérapies qui doivent cibler la nature plasmocytaire ou non du clone B sécrétant, l'atteinte rénale altérant le pronostic vital.

Introduction : Le concept de gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS) englobe toutes les néphropathies induites par une immunoglobuline (Ig) monoclonale produite par une prolifération plasmocytaire ou lymphocytaire B de faible masse. Les atteintes rénales les plus décrites sont l'amylose AL (maladie de dépôts organisés de chaînes légères) et la maladie de dépôts non organisés de type Randall. Des lésions de microangiopathie thrombotique (MAT) ont été plus exceptionnellement décrites principalement dans le syndrome POEMS. Nous rapportons cinq observations de patients présentant des lésions rénales de MAT associées à une gammapathie monoclonale.

Matériel et méthodes : Cinq patients présentant des lésions de MAT prouvées par ponction biopsie rénale ou ayant un tableau clinico biologique de syndrome hémolytique et urémique (SHU) et une gammapathie monoclonale au moment du diagnostic, ont été étudiés entre 2004 et 2014. Les données cliniques, biologiques et anatomopathologiques ont été recueillies à la présentation initiale et au cours du suivi.

Résultats : Cinq patients caucasiens, 3 hommes et deux femmes ont été inclus. L'âge médian était de 49 ans (36-83). La présentation clinique était dominée par l'hypertension artérielle et le syndrome glomérulaire (hématurie et protéinurie) chez tous les patients. Deux patients sur 5 ont présenté un tableau de SHU atypique, dans les suites d'un syndrome infectieux dans un cas. Le diagnostic de gammapathie monoclonale était concomitant de l'exploration rénale chez tous les patients. Le pic médian estimé d'Ig monoclonale était de 9.8 g/L (<1-25). Le pourcentage médian d'infiltrat plasmocytaire médullaire était de 4% (0-40). Aucun patient n'avait d'hémopathie symptomatique au moment du diagnostic. Quatre patients sur 5 présentaient des lésions de MAT glomérulaires. Deux patients sur 5 avaient une fixation de chaîne lourde de même isotype que l'Ig monoclonale de localisation pariétale ou artériolaire, 2 patients sur 5 une fixation prédominante de C3 et enfin 2 sur 5, une fixation de l'anti facteur H. Deux patients ont présenté un tableau de SHU atypique, un patient, un tableau de purpura thrombotique thrombocytopénique, un patient, un syndrome POEMS. Le traitement a consisté en des échanges plasmatiques associés à une corticothérapie chez 3 patients, l'administration d'eculizumab chez 2 patients. Quatre patients ont reçu une chimiothérapie. Quatre patients ont évolué vers l'insuffisance rénale terminale et deux patients sont décédés au dernier suivi. L'imputabilité de l'Ig monoclonale dans le tableau de MAT a été prouvée chez un patient qui avait une IgA λ monoclonale avec activité auto anticorps contre le facteur H. Le traitement de l'hémopathie a permis l'amélioration des paramètres biologiques rénaux chez 3 patients.

Discussion/Conclusion : Ces cinq observations indiquent que les lésions de MAT font partie du spectre des atteintes rénales au cours des gammapathies monoclonales. Différents mécanismes sont possibles: production excessive de VEGF dans le syndrome POEMS, activité auto anticorps de l'Ig monoclonale contre une protéine régulatrice de la voie alterne du complément ou contre la protéine ADAMTS 13. D'autres observations sont nécessaires pour confirmer ces résultats et améliorer la prise en charge thérapeutique.

Les maladies de dépôts d'immunoglobulines monoclonales de type Randall sont une complication rénale rare des gammapathies monoclonales. Elles sont caractérisées par des dépôts microgranulaires ou amorphes d'immunoglobulines monoclonales le long des membranes basales tubulaires et glomérulaires. On distingue 3 entités différentes : la maladie de dépôts de chaînes légères (LCDD pour light chain deposition disease), de chaînes lourdes (HCDD pour heavy chain deposition disease), ou l'association d'une chaîne légère et d'une chaîne lourde monoclonales (LHCDD pour light and heavy chain deposition disease). La LHCDD est la forme dont l'incidence est la plus faible, avec une vingtaine de cas décrits. Les caractéristiques structurales, mais aussi cliniques et évolutives, des LHCDD sont donc mal connues.

Nous rapportons rétrospectivement les caractéristiques cliniques, immuno-hématologiques, histologiques et évolutives de 5 patients présentant une LHCDD. Au diagnostic, les principales caractéristiques sont une insuffisance rénale (5 patients, médiane à 249 μmol/L), une hypertension artérielle (4 patients), une protéinurie (4 patients, médiane à 2,75 g/24h) et une hématurie microscopique (4 patients). Aucun patient ne présente une atteinte extra-rénale prouvée, mais il existe une atteinte cardiaque possible chez un des patients. Dans le sérum, un pic monoclonal et un excès de chaînes légères libres sont retrouvés chez 4 patients. Deux patients présentent une gammapathie monoclonale de signification indéterminée, 3 patients présentent un myélome multiple (dont 1 seul est symptomatique). L'étude des biopsies rénales en microscopie optique montre une glomérulosclérose chez 1 seul patient. En immunofluorescence, les dépôts sont constitués de chaînes γ et κ (3 patients), γ et λ (1 patient), μ et κ (1 patient). Les sous classes d'IgG sont γ1 dans 2 cas et γ4 dans 1 cas. La délétion du domaine CH1 du fragment constant des chaînes γ est retrouvée dans les 3 observations où elle a été recherchée. Tous les patients ont été traités par chimiothérapie, avec une réponse hématologique partielle chez 2 patients et une réponse rénale partielle chez 2 patients. Le suivi médian est de 34 mois, l'hémodialyse n'a pas pu être sevrée pour les 2 patients chez qui elle était nécessaire au diagnostic.

Les LHCDD sont une complication rénale rare des gammapathies monoclonales, avec un pronostic rénal souvent réservé probablement en raison d'un diagnostic très tardif. Nos données indiquent qu'elles se caractérisent par le dépôt d'une chaîne légère et d'une chaîne lourde tronquée. Elles se rapprochent des HCDD par la présentation clinique et les caractéristiques de la chaîne lourde déposée, mais la glomérulosclérose nodulaire apparait nettement plus rare. Pour en améliorer la compréhension, il semble nécessaire de rapporter davantage de cas et d'étudier de façon plus poussée la séquence des chaînes lourdes et légères impliquées.