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Introduction : De nombreuses tumeurs digestives, hors cancer colorectal, présentent une instabilité microsatellitaire (1 à 10%). Cependant, il y a très peu de données concernant ces tumeurs, notamment concernant le pronostic, la chimio-sensibilité aux chimiothérapies modernes et la réponse aux thérapies ciblées. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer chez les patients ayant un cancer digestif non colorectal avec instabilité microsatellitaire, la survie globale.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (17 centres français) incluant 104 patients ayant une tumeur digestive dMMR/MSI, métastatique ou non, prouvée histologiquement. Le statut dMMR/MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP).

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 63,8 ans et la majorité des patients était en bon état général au moment du diagnostic. La majorité des tumeurs étaient de siège œsogastrique (55,8%) et grêlique (32,7%). Les tumeurs étaient majoritairement d'origine sporadique pour les tumeurs œsogastriques et plus fréquemment associées à un syndrome de Lynch pour les tumeurs grêliques. La médiane de survie globale des patients non métastatiques était de 134 +/- 64,2 mois, et de 14,2 +/- 2,7 mois pour les patients métastatiques. La médiane de survie sans récidive (SSR) était de 41 +/- 37,2 mois et la survie sans progression (PFS) en première ligne de chimiothérapie était de 7,4 mois +/- 1,5 mois. Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie selon la localisation de la tumeur primitive, qu'elle soit œsogastrique (p=0,17) ou grêlique (p=0,26). Nous avons mis en évidence un bénéfice statistiquement significatif sur la survie d'une chimiothérapie péri-opératoire chez les patients ayant une tumeur œsogastrique dMMR/MSI non métastatique, ce qui va à l'encontre des données de la littérature. Des études comparatives complémentaires seraient intéressantes pour confirmer ces résultats.

Conclusion : Les tumeurs digestives dMMR/MSI sont diagnostiquées à des stades précoces et sont de bon pronostic dans les formes non métastatiques, comme les tumeurs colorectales. A l'inverse, les tumeurs métastatiques sont d'aussi mauvais pronostic que les tumeurs pMMR/MSS. Dans notre étude, les tumeurs œsogastriques semblent bénéficier d'une chimiothérapie péri-opératoire.

Introduction : L'infection chronique au VHC peut être associée à des complications cardio-vasculaires ce d'autant qu'il existe une co-infection par le VIH. L'impact des anti-viraux directs (AAD) a été étudié chez les patients mono-infectés VHC mais moins chez les patients co-infectés. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'incidence des complications cardio-vasculaires après réponse virologique soutenue (RVS) chez les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un traitement par IFN-RBV ou AAD et de rechercher des facteurs prédictifs de leur survenue.

Matériel et méthodes : Tous les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un schéma thérapeutique à base d'IFN- RBV ou AAD et suivis prospectivement du 1er Janvier 2009 au 22 Avril 2019 ont été inclus. Le risque cardio-vasculaire a été estimé par le score de Framingham 2008 avant traitement. La survenue de complications cardio-vasculaires telles que l'hypertension artérielle, cardiomyopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, artérite oblitérante des membres inférieurs et insuffisance cardiaque ainsi que la présence de facteurs associés comme le diabète ou le syndrome métabolique ont été notés au cours du suivi. L'évolution de la fibrose avant et après RVS a aussi été analysée par le Fibroscan.

Résultats : Durant la période de l'étude, 50 patients co-infectés VHC-VIH ont été traités avec une RVS du VHC. Parmi les 38 patients traités par IFN-RBV, la RVS était obtenue chez 18 après une ou plusieurs cures et chez 20, la RVS n'était obtenue qu'avec un AAD. Chez 12 patients la RVS était obtenue après AAD seul. Dans le groupe AAD seul, l'âge au moment du traitement était plus avancé, le score de risque de Framingham 2008, plus élevé et les ATCD personnels cardio-vasculaires plus nombreux. Les patients traités par IFN-RBV ont été suivis pendant une durée moyenne de 9,4 ans vs 3,6 ans dans le groupe AAD. Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,38) en termes de complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH selon le traitement IFN-RBV ou AAD (p = 0,38). Le score de Framingham 2008 n'était pas prédictif de complications cardiovasculaires que ce soit au seuil fixé à 20% (p = 0,88) ou selon les valeurs calculées continues (p = 0,79). Le degré de fibrose hépatique au moment des évènements n'était pas statistiquement différent (p = 0,63). Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,15) concernant la stéatose échographique entre les deux groupes.

Conclusion : L'incidence des complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH n'était pas différente que les patients soient traités avec AAD ou par IFN-RBV. Le score de Framingham 2008 et le degré de fibrose n'étaient pas prédictifs des complications cardiovasculaires.

Introduction : L'adalimumab est le 2ème anti-TNFα après l'infliximab utilisé dans le traitement de la rectocolite hémorragique (RCH). L'objectif de notre étude rétrospective a été d'évaluer la réponse clinique et la tolérance de l'adalimumab dans le traitement de la RCH d'activité modérée à sévère résistante aux traitements conventionnels.

Patients et Méthodes : Les patients suivis pour une RCH entre avril 2008 et juin 2017 ayant reçu au moins une injection d'adalimumab et ayant été suivis au moins 6 mois ont été inclus dans ce travail. Les malades colectomisés ont été exclus. La réponse clinique a été définie par un nombre de selles ≤ à 3 par jour, l'absence de sang dans les selles et un sevrage en corticoïdes. Les patients ont été considérés répondeurs tant que le traitement par adalimumab était poursuivi, indépendamment des modifications posologiques.

Résultats : Cinquante et un patients (H 56,9%), d'âge moyen 34 ans (extrêmes : 14-66) atteints de RCH gauche (51%), pancolique (41,2%), évoluant depuis en moyenne 13,4 ans (DS 8,3 ans) ont été inclus ; 48 (94,1%) avaient reçu des thioguanines et 15 (29,4%) de l'infliximab. A l'inclusion, les patients recevaient des 5-ASA, des corticostéroïdes et des thioguanines dans respectivement 60,8%, 55,3% et 60,8% des cas. La co-prescription des thioguanines et de l'adalimumab a été maintenue au moins 2 mois chez 31 (60,8%) malades. Après le traitement d'induction (160/80 mg dans 60,8% des cas), 17 (41,5%) malades sur 41 ont eu une augmentation des doses d'adalimumab à 40 mg/semaine en traitement d'entretien. La réponse clinique a été respectivement de 64,7% et 49,0% à 6 et 12 mois. Au terme d'un suivi moyen de 24,8 mois (DS 26,8 mois), la réponse clinique s'est maintenue chez 35,3% des patients. Chez les 38 (74,5%) répondeurs primaires, la réponse clinique a été maintenue dans respectivement 65,8% et 47,4% des cas à 1 et 5 ans. Aucun des facteurs suivants (score Mayo, score UCEIS, siège, ancienneté, naïf d'anti-TNFα, co-prescription de 5-ASA et/ou de thioguanines, adalimumabémie) n'était prédictif de la réponse à l'adalimumab. Parmi les effets indésirables observés dans 13,7% des cas, le plus fréquent a été le psoriasis (9,8%). Aucune infection grave, aucun cancer ou décès n'a été observé au cours du suivi.

Conclusion : Notre travail confirme l'efficacité et la bonne tolérance de l'adalimumab dans le traitement de la RCH. Nos résultats suggèrent que la posologie proposée dans l'AMM de l'adalimumab n'est pas optimale. Le bénéfice de la co-prescription des thioguanines, en particulier chez les malades qui n'y ont pas répondu en monothérapie, reste à déterminer.

Introduction : La myotomie perorale endoscopique (POEM) fait partie des nouveaux traitements de l'achalasie de l'œsophage. Toutefois, il reste à déterminer si la POEM peut être proposée comme traitement endoscopique de première ou de deuxième intention chez ces patients. Objectifs : Comparer la faisabilité, l'efficacité et la morbidité de la POEM entre les patients naïfs de traitement et ceux ayant déjà été traités (par endoscopie ou chirurgie).

Matériel et méthodes : Tous les patients traités par POEM pour achalasie de l'œsophage dans le Centre Universitaire de Nantes, entre juin 2015 et septembre 2018, ont été inclus dans l'étude. Ils ont été classés en 2 groupes : 1) le groupe " naïf ", défini comme les patients ayant eu la POEM comme traitement de première intention et 2) le groupe "non naïf", défini par les patients ayant déjà reçu au moins un traitement endoscopique (dilatation pneumatique, injection de toxine botulique) et/ou chirurgical (myotomie de Heller).

Résultats : Au total, 105 patients ont été inclus : 52 dans le groupe "naïf" et 53 dans le groupe "non naïf". Les caractéristiques cliniques et manométriques des 2 groupes étaient comparables. La faisabilité (succès technique) était comparable entre le groupe « naïf » et le groupe « non naïf » (p = 0,4952). Aucune différence significative n'a été notée en termes de taux d'événements indésirables (p = 1,000) ou de durée du séjour à l'hôpital (p = 0,1706). La technique était efficace (score Eckardt ≤3 à 6 mois) chez 39/42 patients (92,9%) dans le groupe naïf et chez 38/45 (84,4%) dans le groupe non naïf (p=0,1288).

Conclusion : La faisabilité, l'efficacité et la morbidité de la POEM sont comparables entre patients naïfs et non naïfs. Cette technique pourrait être proposée en toute sécurité en deuxième ligne pour les patients présentant des symptômes persistants après traitements chirurgicaux ou endoscopiques.

Introduction / Objectifs : L'apparition d'une insuffisance rénale chez le patient cirrhotique est associée à un pronostic sombre. L'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez les patients cirrhotiques graves est souvent imprécise du fait de l'inclusion de la créatininémie dans la plupart des formules d'estimation. En 2017 l'équipe du Royal Free Hospital a proposé une nouvelle équation pour évaluer spécifiquement la fonction rénale chez le patient cirrhotique. L'intérêt pronostic de cette équation n'a pas encore été testé. Cette étude rétrospective propose d'évaluer l'impact pronostique de l'insuffisance rénale lorsqu'elle est estimée par la Royal Free Hospital Glomerular Filtration rate (RFHCGFR).

Patients et Méthodes : Les patients cirrhotiques CHILD C hospitalisés au CHU de Poitiers ont été inclus. Le DFG était estimé par MDRD-4 et RFHCGFR. Nous avons ensuite recherché si l'insuffisance rénale estimée par RFHCGFR était un facteur indépendant de survie puis évalué la corrélation entre les DFG estimés par RFHCGFR et MDRD-4.

Résultats : Soixante-treize patients ont été inclus. L'insuffisance rénale estimée par RFHCGFR était un facteur indépendant de survie p=0,0293, hazard ratio [HR] 0,980, intervalle de confiance [IC] (0,962-0,998) contrairement à MDRD-4 p=0,1015 [HR] 0,989 [IC] (0,977-1,002). Les DFG estimés par RFHCGFR et MDRD était fortement corrélés p<0,0001. L'IMC était un autre facteur indépendant de survie avec MDRD-4 p=0,0351 [HR] 1,070 [IC] (1,005-1,139) et RFHCGFR p=0,0365 [HR] 1,073 [IC] (1,004-1,146).

Conclusions : L'insuffisance rénale, lorsqu'elle était estimée avec RFHCGFR dans cette population de patients cirrhotiques graves était un facteur indépendant de survie. Ceci nécessite d'être confirmé sur des études pronostiques de plus grande puissance. Néanmoins cette équation présente un intérêt certain pour l'évaluation de la fonction rénale du patient cirrhotique grave.

Introduction : La NAFLD constitue un problème de santé publique dont la prévalence ne cesse d'augmenter. Son dépistage dans la population diabétique s'avère indispensable du fait de son évolution plus sévère et du taux de morbi-mortalité élevée. Notre objectif principal était d'étudier l'impact du diabète sur la sévérité de la fibrose hépatique chez les patients suivis pour une NAFLD au CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les facteurs de risque d'une fibrose sévère dans cette même population ainsi que les facteurs favorisant l'aggravation de celle-ci.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les caractéristiques de patients diagnostiqués « NAFLD », de Janvier 2012 à Décembre 2017 au CHU de Poitiers. La fibrose était évaluée par tests non invasifs et/ou par analyse histologique. 25% des patients ont bénéficié de plusieurs mesures non invasives permettant d'étudier l'évolution de la fibrose.

Résultats : Parmi 477 patients (296 hommes de 60 ans, en surpoids ou obèses), 43,2 % étaient diabétiques et adressés en consultation pour perturbations du bilan hépatique (43%), hyperferritinémie (23%) ou présence d'un syndrome métabolique (14%). Les patients diabétiques présentaient significativement plus d'hypertension artérielle (p<0,0001), d'hypercholestérolémie (p=0,002) et d'antécédent cardio-vasculaire (p<0,0001).

La stéatose à l'imagerie était plus fréquente chez ces derniers (p<0,0001) et la ferritine étonnamment plus basse (p = 0,009). Il existait une association forte entre le statut diabétique et la présence d'une fibrose significative F3-F4, OR 3,51 (IC 95% 2-6,15), p < 0,0001 et ce, dès 45 ans OR 3,91 (IC 95% 1,22-13,7). 117 patients ont eu au moins deux tests non invasifs de fibrose, il n'a pas été mis en évidence de différence significative sur l'évolution de la fibrose entre diabétiques et non diabétiques.

Conclusion : Notre étude confirme la forte association entre le diabète et la présence d'une fibrose sévère et ce dès l'âge de 45 ans. Cela valide la pertinence de la mise en place de méthodes de dépistage et de suivi spécifique précoce de cette population à risque.

Introduction : Le développement de la manométrie œsophagienne de haute résolution (MHR), grâce à la représentation des pressions sous forme topographique, a permis une meilleure caractérisation des troubles moteurs œsophagiens (TMO) qui peut être encore affiné par .la réalisation de test de provocation. Par exemple, le test des déglutitions rapides répétées (D2R) permet de mettre en évidence la réserve péristaltique. Après une phase d'inhibition déglutitrice apparaît un rebond de contraction. Cela été étudiée dans différents TMO, comme l'apéristaltisme où elle est absente ou le syndrome de motricité inefficace (SMI) où la contraction post-D2R peut être plus vigoureuse que la contraction standard. Plus récemment, l'étude de Shaker et al (1) a suggéré qu'une réserve inférieure à un certain seuil, peut-être prédictif de la dysphagie après fundoplicature. Le but de cette étude rétrospective est de tester cette hypothèse sur notre cohorte et de décrire la réserve péristaltique dans les différents TMO selon la classification de Chicago et les différents symptômes.

Patients et méthodes : De mars 2015 à avril 2018, nous avons analysé la réserve péristaltique par le test de D2R, chez tous les patients référés au CHU de Poitiers pour une MHR, en mesurant l'intégrale de contraction distale (ICD) post-D2R et l'augmentation de contraction par le rapport des ICD (post-D2R/ICD médian des déglutitions standards). Nous avons exclu les achalasies. Pour les patients adressés pour évaluation avant chirurgie anti-reflux, nous avons rétrospectivement recueilli la procédure chirurgicale réalisée, les éventuelles complications et la survenue d'une dysphagie postopératoire, précoce et tardive, à l'aide de la consultation de suivi et d'un interrogatoire téléphonique en juin 2018.

Résultats : Nous avons analysés les MHR de 227 patients (96 hommes), âgés en moyenne de 54 ans. Les principaux symptômes de consultation étaient le RGO (46%) et la dysphagie (30%). Selon la classification de Chicago, nous avons retrouvé : 156 (69%) examens normaux, 24 (10%) troubles moteurs majeurs, 38 (17%) SMI et 2 (1%) sont inclassés. L'ICD médiane post-D2R était de 828 (297- 1837) mmHg.s.cm et 44 patients ne présentaient aucune contraction. En cas d'apéristaltisme, la contraction post-D2R était toujours absente (p = 0,0002). Les spasmes œsophagiens présentaient systématiquement une anomalie, les marteau-piqueurs avaient une contraction hypertonique (p = 0,006) et les obstructions fonctionnelles de la jonction œsogastrique une PRI lors de la D2R plus élevée (p = 0,01). Nous n'avons pas retrouvé de différence en fonction des symptômes. Parmi les 48 patients ayant eu une chirurgie anti-reflux, 49% présentaient une dysphagie précoce, persistante à distance chez 12 (27%) patients. Que ce soit en considérant l'ICD post-D2R brute (p = 0,46) ou le rapport des ICD (p = 0,72), il n'y avait pas de différence significative de réserve entre les dysphagiques et les non dysphagiques.

Conclusion : Notre étude démontre que le test de D2R reproduit l'anomalie dominante du TMO majeur, sensibilisant ainsi le diagnostic. En revanche, il n'y a pas été retrouvé de caractère prédictif à la survenue d'une dysphagie après fundoplicature. Cette étude pilote nous a permis de mettre en place une étude prospective, intitulée EREDYS, acceptée par le Comité de Protection des Personnes.

Introduction : La nutrition parentérale à domicile (NPD) permet une survie prolongée chez les malades en situation d'insuffisance intestinale définitive pour syndrome de grêle court (SGC). Un travail précédent a suggéré que les complications hépatiques associées au SGC et à la NPD étaient un des principaux facteurs de risque de mortalité et qu'elles étaient favorisées par l'utilisation excessive d'émulsions lipidiques à base d'huile de soja. Le but de ce travail a été d'étudier la survie des malades en situation d'insuffisance intestinale définitive et de préciser les rôles pronostiques respectifs des données anatomiques du SGC, des modalités de la NPD et de l'hépatopathie associée à l'insuffisance intestinale (HAII) après réduction des apports en triglycérides à chaine longue (TCL) d'huile de soja (<1g/kg/j).

Malades et méthodes : Tous les malades pris en charge par notre centre agréé de NPD entre 1990 et janvier 2017 pour un SGC responsable d'une insuffisance intestinale considérée comme définitive, hors transplantation intestinale (grêle post duodénal restant < 100 cm (type I), <60 cm (type II), <30 cm (type III) et/ou absence de possibilité de sevrage au-delà de 2 ans de NPD) et sans pathologie maligne évolutive ont été inclus et suivis prospectivement. L'HAII a été définie par la survenue en cours de NPD d'anomalies persistantes des tests fonctionnels hépatiques, sans autre cause identifiable d'hépatopathie. Les deux principales modifications de la composition de la NPD ont été le recours à des prothèses nutritives industrielles à partir des années 2000 et l'utilisation de nouvelles émulsions lipidiques à base d'huile de coco, d'huile d'olive et d'huile de poisson, moins riches en TCL que l'huile de soja. L'émulsion lipidique SMOF est un mélange de ces 4 huiles.

Résultats : Soixante-neuf malades (31 femmes, 38 hommes) d'âge moyen 53,7 ans ont été suivis pendant une durée moyenne de 2163 jours (6 ans, extrêmes 279-8463 jours) pour un SGC avec une longueur de grêle post-duodénal restant de 61,9± 57,1cm (type I, n=23). Les causes du SGC étaient ischémiques (n=24), radiques (n=22), ou autres (n=23). La survie globale à 1, 5, 10 et 20 ans a été respectivement de 94,2% (IC 91,4-97%), 50% (IC 43,9-56,1%), 26,8% (IC 21-32,6%) et 21,1% (IC 15,3-26,9%). Les apports énergétique et lipidique IV moyens ont été respectivement de 21,4± 9,8 kcal/kg/j et de 0,55± 0,31 g/kg/j. Dix-huit malades n'ont reçu que des TCL, 17 malades ont reçu du SMOF lipide®. Quarante-trois malades ont reçu des prothèses à la carte. Cinquante malades sont décédés (72,5%). Une HAII a été observée dans 37 cas (53,6%), dont 23 avec ictère prolongé ; 22 de ces 23 malades (95,7%) sont décédés après une durée moyenne de 1832,6 jours de NPD soit 5 ans (extrêmes 279-8463 jours), avec un taux moyen de bilirubine totale de 206,1 µmol/l (extrêmes 50-576 µmol/l). Un malade a eu une greffe foie-intestin après 3287 jours de NPD et est vivant et sevré de sa NPD depuis 9 ans en juin 2017. En analyse univariée, le type de SGC, la longueur de grêle post-duodénal restant y compris pour les grêles ultracourts (≤ 30 cm) et la cause du SGC n'avaient pas d'influence sur la survie. En analyse multivariée, l'HAII était le seul paramètre indépendant de survie (p=0,02). Les paramètres significativement associés à l'HAII en analyse univariée, étaient la longueur de grêle post-duodénal restant (p<0,0001), l'apport énergétique (p<0,0001) et azoté (p=0,002) et l'utilisation de SMOF lipide® (p=0,03) ; en analyse multivariée, l'HAII était significativement associée à une longueur de grêle restant ≤ 30 cm (OR 5,79 (IC 1,24-27,08) ; p=0.026) et à un apport énergétique IV >20 kcal/kg/j (OR 6,42 (IC 1,48-27,91);p=0.013) et inversement associée à la prescription de SMOF lipide® (OR 0,11 (IC 0,02-0,61);p=0.011).

Conclusion : Notre étude confirme que les complications hépatiques observées chez les adultes en insuffisance intestinale définitive nécessitant ainsi une nutrition parentérale à vie (a) restent fréquentes malgré la réduction des émulsions lipidiques à base d'huile de soja et sont un facteur de mauvais pronostic ; (b) sont favorisées par un grêle restant ultra-court et par un apport énergétique parentéral supérieur à 20 kcal/kg/jour. Enfin, notre étude suggère que les émulsions lipidiques de type SMOF réduisent le risque de complications hépatiques en nutrition parentérale de longue durée.

Introduction : Le cancer du rectum avec métastases synchrones n'a jamais fait l'objet d'études spécifiques. Leur prise en charge est encore débattue et aucun standard n'a pu être défini. Les facteurs pronostiques du cancer du rectum métastatiques sont souvent extrapolés à ceux du colon. Or, depuis quelques années, de nombreuses dissimilitudes ont été mises en évidence entre ces deux localisations. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs métastatiques synchrones afin d'orienter au mieux le clinicien dans sa prise en charge.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique incluant 148 patients porteurs d'un cancer du rectum métastatique synchrone. La méthode de Kaplan Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 68,8 ans. Les patients étaient dans la majorité des cas symptomatiques mais en bon état général. Les lésions secondaires étaient principalement hépatiques (79,1%), puis pulmonaires (37,1%). Les patients ont reçu un traitement curatif dans 39,9% des cas et 97,3% ont bénéficié d'un traitement de 1ère ligne. La mutation BRAF était retrouvée dans 2,6% des cas et aucun patient n'avait un statut MSI. La survie globale était de 26 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 8,16 mois. Le statut peu différencié de la tumeur, sa localisation basse, le sexe masculin et l'absence d'exérèse de la tumeur primitive étaient les quatre seuls facteurs associés à une diminution significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=1,83 [0,59-5,60] p=0,010 ; HR=3,54 [1,81-6,90] p=0,010 ; HR=2,39 [1,16-4,90] p=0,016 ; HR=3,91 [1,65-9,50] p=0,020). Les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) avec l'ajout ou non de thérapies ciblées (anti-VEGF ou anti-EGFR) n'avaient pas d'influence sur la SG et la SSP. En analyse multivariée, seuls la mutation BRAF (HR=4,59 IC 95% [1,35-15,62] p=0,0145), l'absence de résection de la tumeur primitive (HR=2.41 IC 95% [1,24-4,70] p=0,096) (Tableau 10) et la présence de métastases pulmonaires (HR =2,04 IC 95% [1,19-3,57] p=0,010) étaient associés à une moins bonne SSP.

Conclusion : La présence d'une mutation BRAF, le caractère peu différencié et/ou la présence de métastases pulmonaires sont des facteurs en faveur d'une « agressivité » de la maladie en cas de cancer rectal métastatique synchrone justifiant d'une chimiothérapie « intensive » avec des haut taux de réponse si le patient est apte à le recevoir. La chirurgie de la tumeur primitive est associée à une SG plus importante. L'impact pronostique de cette chirurgie morbide doit être validé par un essai prospectif avant d'être proposé en pratique courante. Une étude plus large permettrait d'augmenter la puissance de l'analyse.

Introduction : Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colorectaux (CCR). Le statut MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées et est associé à une chimiorésistance au 5FU en situation adjuvante. De nombreuses études ont identifiées des facteurs clinico-pathologiques et moléculaires pronostiques dans le CCR, mais sans distinction sur les tumeurs MSI.

Matériel et méthode : Cette étude multicentrique (10 centres français) a inclus rétrospectivement 212 patients atteint d'un CCR MSI de stade I, II, III ou IV, prouvé histologiquement. Le statut MSI était confirmé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. Les facteurs moléculaires (mutation de KRAS et BRAF) ainsi que les critères VELIPI (emboles vasculaires, envahissement lymphatique et périnerveux) ont été évalué. La survie sans récidive et la survie spécifique ont été calculé à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs associés à la survie sans récidive et à la survie sans progression étaient analysés en univariée par le test du Log Rank et en multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats : Le stade I représentait 7,8% des tumeurs, le stade II 42,7%, le stade III 30,1% et le stade IV 18,4%. La moyenne d'âge au diagnostic était de 66.0±14.9 ans et 44,6% des patients ont reçu de la chimiothérapie adjuvante. Concernant le statut moléculaire, 49% des tumeurs étaient BRAF muté et 15,3% KRAS muté. On retrouvait dans 46,3% des cas un ou plusieurs critères VELIPI, dont 12,4% avec un engainement périnerveux, 32,4% avec des emboles vasculaires et 14,2% avec des emboles lymphatiques. Le délai moyen de récidive après diagnostic état de 17,2 mois ± 4.7 mois. Près de 23% des patients de stade III ont récidivé et 12,6% de stade II. Chez les patients non métastatique, le taux de survie sans récidive était de 80,8% à 3 ans et de 76,4% à 5 ans. En analyse univariée, la composante mucineuse et les emboles vasculaires étaient associés de manière significative à une plus faible survie sans récidive. Cependant, en analyse multivariée, seul la présence d'emboles vasculaires était associée de manière indépendante à une plus faible survie sans récidive (HR 2,77 IC 95% (1,17– 6,53) p=0,02). Dans la cohorte, le taux de survie spécifique à 3 ans était de 88,5% et à 5 ans de 81,2%. Les facteurs anatomopathologiques ayant un impact pronostic en analyse multivariée, sur la survie spécifique étaient l'envahissement périnerveux (HR 2,94 IC 95% (1,09 – 7,69) p = 0,033), le statut métastatique (HR 5,26 IC 95% (2,27 – 12,5) p = 0,0001) et une tendance mais non significative pour la présence d'emboles vasculaires (HR 2,33 IC 95% (0,97-5,56) p=0,06). La mutation de BRAF n'avait pas d'impact pronostic, elle n'était pas associée à la survie sans récidive ni à la survie spécifique.

Conclusion : Contrairement à la mutation BRAF, les critères VELIPI, en particulier les emboles vasculaires semblent avoir un impact pronostic dans le CCR MSI. Ces résultats suggèrent que ces facteurs, facilement analysés en pratique quotidienne, pourraient aider à identifier les patients ayant une survie plus courte et à haut risque de récidive tumorale, et ils pourraient ainsi recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une surveillance plus rapprochée.