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Gastro-entérologie et hépatologie

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  • Étude multicentrique rétrospective évaluant les facteurs pronostiques dans le cancer colorectal avec instabilité des microsatellites    - Singly Anaïs de  -  24 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colorectaux (CCR). Le statut MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées et est associé à une chimiorésistance au 5FU en situation adjuvante. De nombreuses études ont identifiées des facteurs clinico-pathologiques et moléculaires pronostiques dans le CCR, mais sans distinction sur les tumeurs MSI.

    Matériel et méthode : Cette étude multicentrique (10 centres français) a inclus rétrospectivement 212 patients atteint d'un CCR MSI de stade I, II, III ou IV, prouvé histologiquement. Le statut MSI était confirmé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. Les facteurs moléculaires (mutation de KRAS et BRAF) ainsi que les critères VELIPI (emboles vasculaires, envahissement lymphatique et périnerveux) ont été évalué. La survie sans récidive et la survie spécifique ont été calculé à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs associés à la survie sans récidive et à la survie sans progression étaient analysés en univariée par le test du Log Rank et en multivariée selon un modèle de Cox.

    Résultats : Le stade I représentait 7,8% des tumeurs, le stade II 42,7%, le stade III 30,1% et le stade IV 18,4%. La moyenne d'âge au diagnostic était de 66.0±14.9 ans et 44,6% des patients ont reçu de la chimiothérapie adjuvante. Concernant le statut moléculaire, 49% des tumeurs étaient BRAF muté et 15,3% KRAS muté. On retrouvait dans 46,3% des cas un ou plusieurs critères VELIPI, dont 12,4% avec un engainement périnerveux, 32,4% avec des emboles vasculaires et 14,2% avec des emboles lymphatiques. Le délai moyen de récidive après diagnostic état de 17,2 mois ± 4.7 mois. Près de 23% des patients de stade III ont récidivé et 12,6% de stade II. Chez les patients non métastatique, le taux de survie sans récidive était de 80,8% à 3 ans et de 76,4% à 5 ans. En analyse univariée, la composante mucineuse et les emboles vasculaires étaient associés de manière significative à une plus faible survie sans récidive. Cependant, en analyse multivariée, seul la présence d'emboles vasculaires était associée de manière indépendante à une plus faible survie sans récidive (HR 2,77 IC 95% (1,17– 6,53) p=0,02). Dans la cohorte, le taux de survie spécifique à 3 ans était de 88,5% et à 5 ans de 81,2%. Les facteurs anatomopathologiques ayant un impact pronostic en analyse multivariée, sur la survie spécifique étaient l'envahissement périnerveux (HR 2,94 IC 95% (1,09 – 7,69) p = 0,033), le statut métastatique (HR 5,26 IC 95% (2,27 – 12,5) p = 0,0001) et une tendance mais non significative pour la présence d'emboles vasculaires (HR 2,33 IC 95% (0,97-5,56) p=0,06). La mutation de BRAF n'avait pas d'impact pronostic, elle n'était pas associée à la survie sans récidive ni à la survie spécifique.

    Conclusion : Contrairement à la mutation BRAF, les critères VELIPI, en particulier les emboles vasculaires semblent avoir un impact pronostic dans le CCR MSI. Ces résultats suggèrent que ces facteurs, facilement analysés en pratique quotidienne, pourraient aider à identifier les patients ayant une survie plus courte et à haut risque de récidive tumorale, et ils pourraient ainsi recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une surveillance plus rapprochée.

  • Étude multicentrique rétrospective évaluant le pronostic et la chimiosensibilité des cancers colo-rectaux métastatiques avec instabilité des microsatellites    - Sueur Benjamin  -  05 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colo-rectaux (CCR). Le MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées mais également de chimiorésistance au 5 fluoropyrimidine (5FU). Les CCR MSI métastatiques sont rares (3 à 5% des CCR métastatiques) et l'impact du statut MSI en termes de pronostic et de chimiosensibilité est débattu. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs à partir d'une cohorte nationale.

    Matériel et méthode :

    Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (12 centres français) incluant 198 patients porteurs d'un CCR MSI métastatique, prouvé histologiquement. Le statut MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

    Résultats :

    L'âge médian au diagnostic était de 64.65 ans. Les lésions primitives étaient essentiellement localisées dans le colon droit (73,2%) et les lésions secondaires étaient en majorité d'apparition synchrones (59%). 66,2 % des tumeurs avaient une origine sporadique, 36,4% une mutation BRAF et 15,2% une mutation RAS. La survie globale était de 20,6 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 5,95 mois et de 3,61 en 2eme ligne). Le score de Köhne faible et l'absence d'atteinte péritonéale étaient les deux seuls facteurs associés à une augmentation significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=0,40 [0,22 ; 0,718], p=0,022 et HR= 0,51 [0,29 ; 0,90], p=0.019). Les mécanismes du MSI (sporadique versus syndrome de Lynch) et le statut BRAF n'avaient pas d'influence en SG et en SSP. Il n'y avait pas de différence significative entre les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) en termes de survie globale et de survie sans progression. L'ajout d'une thérapie ciblée améliorait la survie sans progression en première ligne de traitement. En première ligne, le FOLFIRI était associée à une augmentation non significative de SSP et à une augmentation du taux de réponse par rapport au FOLFOX (réponse partielle de 36% versus 19% ; p=0,017). Il n'y avait pas de différence entre les autres protocoles de chimiothérapies. Enfin, l'ajout d'une thérapie ciblée à la chimiothérapie était associé à une augmentation de SSP (p=0,021) et des taux de réponses (p=0,014).

    Conclusion :

    Les CCR MSI métastatiques semblent avoir un pronostic comparable aux CCR non MSI métastatiques. Le statut BRAF n'a pas d'impact pronostic. La chimiosensibilité des CCR MSI métastatiques est conservée. L'augmentation des taux de réponse et de SSP avec l'IRINOTECAN et les thérapies ciblées doit être évaluée dans un essai de phase III en combinaison avec les nouvelles immunothérapies.

  • Un traitement médical précoce réduit-il le risque de première résection chirurgicale dans la maladie de Crohn ?    - Cheron Alexandre  -  21 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les recommandations actuelles dans la maladie de Crohn (MC) sont en faveur d'un traitement médical intensif précoce pour réduire le risque de complications et de chirurgie. Toutefois, 2 études prospectives récentes n'ont pas montré de bénéfice d'un traitement précoce par thioguanines pour la réduction du risque d'être opéré dans les 2 premières années suivant le diagnostic de MC. Le but de ce travail a été de déterminer si un traitement par azathioprine et/ou anti-TNF α débuté au cours de la première année suivant le diagnostic de MC était susceptible de diminuer le risque d'une première chirurgie de résection intestinale à moyen et long terme.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, avec suivi prospectif à partir d'une cohorte de 651 MC suivie par le même médecin jusqu'en octobre 2015. Les critères d'inclusion ont été les suivants : MC diagnostiquée à partir de 1990 et ayant un suivi d'au moins 5 ans. Trois groupes de MC ont été définis en fonction de la date de la chirurgie par rapport au diagnostic : Groupe 1 : MC opérées durant les deux premières années suivant le diagnostic ; Groupe 2 : MC opérées à partir de la 3ème année de suivi ; Groupe 3 : MC non opérées.

    Résultats : 358 MC (H/F 40/60) ont été inclues avec un suivi médian de 11 ans (5-25). 153 (43%) malades ont été opérés après un délai médian d'un an (0-15) suivant le diagnostic ; le diagnostic de MC a été contemporain de la 1ère chirurgie chez 23 (6,4%) d'entre eux. En analyse multivariée, prenant en compte les variables significatives (phénotype de MC, délai entre diagnostic et première consultation au centre référent, type de traitement), le risque relatif de chirurgie de résection avec un traitement par azathioprine, anti-TNFα, combothérapie (azathioprine et anti-TNF α) débuté la 1ere année suivant le diagnostic est de respectivement 0,59 (0,39-0,90 ; p=0,01), 0,68 (0,32-1,41 ; p=0,29) et de 0,39 (0,14-1,07 ; p=0,07).

    Conclusion : Notre étude suggère qu'un traitement médical précoce par azathioprine est susceptible de réduire le risque d'être opéré de sa MC dans les 5 années suivant son diagnostic.

  • Efficacité à long terme des thiopurines dans le maintien de la rémission clinique dans la rectocolite hémorragique    - Lefèvre Clémence  -  25 avril 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La Rectocolite Hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, dont le traitement comporte une phase d'induction puis une phase de maintien de la rémission clinique. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'efficacité et la tolérance à long terme des thiopurines dans le maintien de la rémission clinique, et de rechercher des facteurs prédictifs d'échec thérapeutique.

    Matériel et Méthodes : Dans cette étude rétrospective, effectuée au CHU de Poitiers, ont été inclus les patients ayant une RCH traités par thiopurines seules ou associées aux aminosalicylés pendant plus de 6 mois. Des données cliniques, paracliniques et démographiques ont été recueillies au début de la maladie, à 6 mois de traitement (T0) et au moment de la survenue d'un échec thérapeutique.

    Résultats : Cent trente patients (hommes 52%, âge moyen 46 +/-13ans) ont été inclus. La maladie était majoritairement colique gauche (53%) et pancolique (35%). Les indications des thiopurines étaient principalement la corticodépendance, la corticorésistance, une poussée sévère ou une maladie évolutive. La durée médiane de traitement était de 42 (7-215) mois avec une durée médiane de suivi de 86 (55-230) mois. A 60 mois, 36 % (n=47) des patients étaient toujours sous traitement. Les facteurs associés à un échec thérapeutique en analyse univariée étaient l'état clinique à 6 mois du début du traitement (RR 1,98 ; p=0,04) et le fait d'être plus âgé au diagnostic (RR 1,02 ; p=0,0363). En analyse multivariée, seul l'état clinique à 6 mois était significativement associé à un échec (HR 2,06 ; p=0,03). Le taux de complications durant le traitement était de 31% (n=40), avec 7% (n=9) ayant entrainé un arrêt du traitement. La majorité des complications étaient hématologiques et hépatologiques.

    Conclusion : Dans cette étude, les thiopurines semblent être un traitement efficace dans le maintien de la rémission clinique chez les patients atteints de RCH, en tenant compte le balance bénéfice/risque du traitement, surtout chez les patients âgés. La majorité des complications et des rechutes sous traitement surviennent dans les 5 premières années, mais il paraît nécessaire de maintenir une surveillance régulière à long terme.

  • Réalisation des tests moléculaires (KRAS, BRAF et MSI) dans les cancers colorectaux de la région Poitou-Charentes en 2010    - Thiebault Quentin  -  23 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La détermination des mutations KRAS (V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), BRAF (V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) et du phénotype RER (Replication errors) sont utiles à la prise en charge thérapeutique du CCR (cancer colorectal). Il existe actuellement peu de données sur le taux de prescription et les conséquences au niveau thérapeutique de ces tests moléculaires. L'objectif de cette étude est d'évaluer la réalisation de ces tests moléculaires, ainsi que leur impact dans la prise en charge des CCR incidents en 2010 dans la région Poitou-Charentes.

    Méthodes : Tous les cas incidents de CCR de patients domiciliés dans la région Poitou-Charentes, recensés pour l'année 2010, quelque soit le lieu de prise en charge, ont été analysés. Les données démographiques, histologiques et thérapeutiques ont été recueillies à partir du registre général des cancers de la région Poitou-Charentes. La réalisation et les résultats des tests moléculaires (KRAS sur les codons 12 et 13, BRAF V600E et phénotype RER) ont été recueillis à partir des plateformes de génétique moléculaire du cancer. Les facteurs influençant la prescription de ces tests moléculaires ont été analysés (caractéristiques des patients et/ou de la tumeur). L'impact de ces tests moléculaires sur la prise en charge thérapeutique ont été étudiés (prescription d'anti-EGFR et réalisation d'une consultation d'oncogénétique).

    Résultats : En 2010, 1384 CCR incidents ont été recensés en Poitou-Charentes dont 1318 adénocarcinomes inclus, parmi lesquels 298 (22,9 %) étaient métastatiques au diagnostic (stade IV). Au moins un des trois tests moléculaires a été effectué chez 492 patients (37.3%). La recherche de mutation KRAS a été faite chez 456 patients (92.7 %) et le gène KRAS était muté chez 39,7 % (n = 181). 64 % (n = 191) des CCR de stade IV ont eu une recherche de mutation KRAS et 25,1 % (n = 263) dans les stades localisées (35,2 % dans les stades III ; n= 137). La recherche de mutation BRAF a été faite chez 28,1 % (n = 138) des patients avec une mutation V600E retrouvée chez 23,9 % (n= 33) des patients. La recherche d'instabilité des microsatellites a été faite chez 29,1 % (n = 143) des patients avec un phénotype RER + retrouvé chez 15,3 % des patients (n = 22). Il existait une différence significative sur le taux de prescription des tests moléculaires concernant l'âge (patients de moins de 60 ans : p < 0.001) et concernant le département de résidence (Vienne : p <0.001). 44 CCR (47,8 %) de stade IV non mutés KRAS traité par chimiothérapie de 1ère ligne, ont reçu des anti-EGFR. 132 CCR (60,3%) de survenue avant l'âge de 60 ans n'ont pas eu de recherche d'instabilités des microsatellites. Seulement 8% des CCR (n =1), BRAF non mutés, présentant une instabilité des microsatellites, ont eu une consultation d'oncogénétique.

    Conclusion : Cette étude met en évidence une disparité de la réalisation des tests moléculaires au sein d'une région. Le taux de recherche de mutation KRAS est élevé chez les patients métastatiques mais également non métastatiques. En revanche, la prescription du test MSI est faible et aboutit rarement à une consultation d'oncogénétique en cas de positivité.

  • Tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas : Caractéristiques et étude prospective monocentrique    - Pichard Benoit  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions potentiellement malignes. La majorité des TIPMP limitées aux canaux pancréatiques secondaires (TIPMP-CS) sont surveillées par imagerie tandis qu'une résection est souvent discutée pour les TIPMP atteignant le canal pancréatique principal (CPP). L'objectif de l'étude était de décrire les caractéristiques des patients porteurs de TIPMP diagnostiqués au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers et d'étudier l'histoire naturelle ainsi que les facteurs prédictifs de progression des TIPMP-CS.

    Méthodes : Entre le 1er janvier 2013 et le 31 mars 2015, tous les patients porteurs de TIPMP évaluées au CHU de Poitiers ont été prospectivement inclus. Pour les TIPMP identifiées avant 2013 et évaluées durant la période de l'étude, toutes les données disponibles dans notre registre ont été analysées du diagnostic à la fin de l'étude. Seuls les patients ayant bénéficié d'un suivi supérieur à un an ont été inclus pour rechercher les facteurs prédictifs de progression. Le suivi a été effectué selon le protocole de l'étude nationale TEAM-P avec au minimum un examen d'imagerie par an. La progression était définie soit par une augmentation de taille ≥ 5 mm entre deux imageries, soit par l'apparition d'une des caractéristiques suivantes : une nouvelle lésion TIPMP ≥ 5 mm, un signe à haut risque de malignité (nodule prenant le contraste, CPP ≥ 10 mm), ou un signe suspect de malignité (épaississement canalaire, CPP ≥ 5mm, nodule ne prenant pas le contraste ou changement brutal de calibre du CPP avec atrophie pancréatique distale). Les formes diffuses étaient définies par la présence d'au moins 4 lésions réparties sur l'ensemble de la glande pancréatique.

    Résultats :
    Caractéristiques des patients : 18 hommes (27,3 %) et 58 femmes (76.3 %) ont été inclus. La moyenne d'âge de la population était de 65,6 ans. L'IMC moyen était de 24,3 kg/m². 7,8% des patients avaient une consommation d'alcool > 20 g par jour et 14,5 % étaient fumeurs. 22 % avaient un antécédent personnel de cancer extra-pancréatique. 73,7 % des lésions ont été découvertes fortuitement ou au cours d'imageries demandées pour manifestations extradigestives. 19,7 % ont eu une symptomatologie pancréatique.
    Imagerie : la taille moyenne du kyste principal était de 11,9 mm. 59,2 % des TIPMP étaient localisées dans la tête ou l'isthme pancréatique. 22,5% des TIPMP étaient des formes diffuses.
    Surveillance : 48 patients ont été inclus dans la recherche de facteurs prédictifs de progression avec un suivi moyen de 29,6 mois. Une progression a été observée chez 23 des 48 patients : 2 avaient des signes à haut risque de malignité, 3 avaient des signes suspects de malignité et 18 présentaient des augmentations de taille. Un âge > 69 ans était le seul facteur prédictif indépendant de progression (p=0,032; régression logistique). En analyse univariée, la taille > 10 mm a été associée à la progression (p=0,047), alors que des tendances se dégageaient pour la forme diffuse (p=0,068) et la localisation dans la tête ou l'isthme pancréatique (p=0,075).

    Conclusion : Bien que nos résultats doivent encore être validés dans d'autres cohortes de patients sur des périodes de suivi plus importantes, ils suggèrent que les patients porteurs de TIPMP âgés de plus de 69 ans et opérables doivent avoir un suivi plus rapproché, les lésions de TIPMP semblant progresser plus souvent dans cette population.

  • Évaluation de la concordance des traitements proposés par la réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée au carcinome hépatocellulaire en région Poitou-Charentes de janvier 2011 à décembre 2013    - Lasset Romain  -  16 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont nécessaires à chaque décision de traitement d’un cancer. Des RCP dédiées aux carcinomes hépato-cellulaires (CHC) ont été mises en place dans les centres tertiaires et ont été peu évaluées. L'objectif de cette étude était d’étudier la concordance entre l’avis de la RCP et le traitement effectivement réalisé ainsi que son délai de réalisation.

    Matériels et méthodes : De janvier 2011 à décembre 2013, tous les dossiers discutés lors de la RCP des tumeurs primitives du foie ont été évalués. Seuls les dossiers concernant une première décision thérapeutique de CHC ont été inclus. Une fiche RCP standardisée est remplie avec tous les éléments nécessaires à la décision thérapeutique. Les traitements étaient classés en 2 groupes : curatif (transplantation +/- précédée de chimioembolisation (CEL), chirurgie, radiofréquence) et palliatif (CEL, thérapies ciblées, radioembolisation et soins de support).

    Résultats : Parmi les 851 dossiers étudiés, 283 ont concerné une décision de traitement à la phase initiale du CHC : 124 (43,8%) pour un traitement curatif (66 chirurgies, 27 radiofréquences, 31 transplantations dont 11 précédées de CEL) et 159 (56,2%) pour un traitement palliatif (46 CEL, 6 radioembolisations, 48 thérapies ciblées et 59 soins de support). Une cirrhose était présente dans 216 cas (76,3%). L’avis de la RCP a été suivi dans 233 cas (82,3%) : 75% dans le groupe curatif et 86% dans le groupe palliatif. Les soins de support étant théoriquement systématiquement appliqués, la décision la plus fréquemment suivie concernait la radioembolisation dans 5 cas sur 6 (83%) puis la chimioembolisation, la chirurgie, la radiofréquence et les thérapies ciblées dans respectivement 80,4%; 79%; 76,9% et 75% des cas. La transplantation, réalisée dans 20 cas sur 31 (64,5%) était la moins suivie. Le délai médian de réalisation du traitement (hors thérapies ciblées) était de 50 jours (31-80). Le délai médian le plus court concernait la CEL et la chirurgie (42 jours, interquartiles respectivement 32-59 et 30-68) et le plus long la transplantation (361 jours, 268-524). Les causes de non réalisation d’un traitement étaient : un élément nouveau contre indiquant le traitement dans 18 cas, l’aggravation de l’état du patient dans 15 cas, 8 refus du patient, 6 patients perdus de vue et 3 erreurs de diagnostic. La survie globale médiane des patients ayant reçu une proposition de traitement spécifique du CHC était de 28 mois (+/-3,6) et n’était pas influencé par le délai médian de traitement (P=0,780).

    Conclusion : Cette étude montre que dans un centre tertiaire discutant chaque dossier lors d'une RCP CHC, il existe une adéquation supérieure à 75% entre le traitement décidé et celui effectivement réalisé. Près de 60% des décisions de transplantation pour CHC ont pu aboutir. Cependant, seulement un tiers des patients auront finalement accès à un traitement curatif.

  • Survie à 3 ans du carcinome hépatocellulaire traité par chimioembolisation par Dc Beads    - Quirier-Leleu Camille  -  02 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le traitement palliatif des carcinomes hépatocellulaires (CHC) par chimioembolisation est actuellement validé. L'utilisation des Dc Beads dans les cirrhoses virales est bien évaluée mais reste peu étudiée chez des patients avec un CHC sur hépatopathie alcoolique à 3 ans.

    Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer la survie globale à 3 ans, des patients ayant un CHC, traités par chimioembolisation par Dc Beads. Les objectifs secondaires étaient d'identifier les facteurs pronostics de survie, et d'évaluer la survie sans récidive, la survie jusqu'à transplantation, la survie sans progression et la tolérance de la procédure.

    Patients et Méthodes : Les CHC traités par CE Dc Beads ont été étudiés rétrospectivement. Les critères suivants ont été étudiés : âge, sexe, étiologie de la cirrhose, scores de MELD, Child Pugh, BCLC, taux d'alphafoetoprotéine, score AFP, prise de propranolol, réponse tumorale à l'imagerie selon mRECIST et EASL, évaluée à un mois, taille tumorale et nombre de nodule. Le Kaplan Meier et le test du Log Rank ont été utilisés pour l'évaluation statistique, le modèle de Cox pour l'analyse multivariée.

    Résultats : Entre Juillet 2006 et Octobre 2013, 172 patients ont été traités par CE Dc Beads sur cirrhose alcoolique (n=86), virale (n=29), NASH (n=38), autres (n=4), ou foie non cirrhotique (n=15). La survie à 1 et 3 ans était de 82.8% et 38.8%, avec un suivi médian de 27 mois. Dès la première CE Dc Beads, 44 patients étaient en réponse complète (RC) avec une survie à 1 et 3 ans de 89.7% et 60% respectivement et 128 patients étaient en réponse partielle, stable ou en progression avec une survie de 80.4% et 32.8% (p=0.01). Les tumeurs de moins de 5 cm avaient une survie à 1 et 3 ans supérieure au groupe des tumeurs ≥ 5 cm (p=0.02). Un taux d'AFP ≤ 200ng/mL était associé à une meilleure survie à 1 et 3 ans(p=0.007). Les scores BCLC, MELD ≥ 12, Child Pugh ≥ B7, l'étiologie de la cirrhose, l'âge, le sexe, le score AFP, la prise de propranolol et l'atteinte uni/multinodulaire n'étaient pas des facteurs pronostics associés à la survie à 3 ans. Seuls le taux d'AFP et la réponse tumorale étaient significatifs en analyse multivariée. 21 patients ont récidivé avec une médiane de 7 mois (1-37). 25 patients ont été greffés avec une médiane de 12 mois (2-30) et 84 patients ont progressé avec une médiane de 23 mois (19-30). Le taux de syndrome post embolisation était de 33.7% et était significativement corrélé à la taille tumorale.

    Conclusion : Les taux de survie de 1 à 3 ans des CE Dc Beads chez les cirrhotiques alcooliques corroborent ceux de la littérature relatifs aux hépatopathies virales. Le taux d'AFP et l'obtention d'une réponse radiologique complète sont des facteurs pronostics associés à la survie.

  • Evénements cardio-vasculaires dans l'hépatite C chronique : valeur pronostique de l'évolution de l'élasticité hépatique    - Serres Laura  -  10 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hépatite C chronique est aussi une maladie métabolique pouvant favoriser la survenue d'événements cardio-vasculaires. Le FibroScan® est un outil diagnostique de la fibrose et pronostique dans les complications de la cirrhose et la mortalité. L'objectif de notre étude est d'étudier la valeur pronostique de l'évolution de l'élasticité hépatique mesurée par FibroScan® dans la survenue d'événements cardio-vasculaires chez des patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, ainsi que la valeur pronostique de l'élasticité initiale à la prise en charge.

    Patients et méthodes : Tous les patients majeurs suivis pour une hépatite C chronique dans un centre de référence ayant eu au moins deux mesures de l'élasticité hépatique (MEH) par FibroScan® valides entre 2006 et 2013 ont été inclus. En cas de suivi inférieur à 2 ans, de co-infection virale, de cirrhose décompensée, de transplantation hépatique, de maladie hépatique associée, les patients étaient exclus. Les évènements cardio-vasculaires survenus après la première évaluation par FibroScan® ont été recueillis rétrospectivement. Une progression lente de l'élasticité hépatique était définie par une évolution des MEH < 0,3 kPa/an et une progression rapide par des MEH ≥0,3kPa/an. Une élasticité initiale élevée était définie par une MEH initiale ≥ 7kPa.

    Résultats : Sur les 561 patients VHC ayant eu une évaluation indirecte de l'élasticité par Fibroscan®,135 patients ont été inclus. Il s'agissait majoritairement d'hommes (n=75,56%), âgés de 55,3 ans, infectés par un génotype 1 (n=94,71%). Parmi les 89 patients traités (66%), 28 ont eu une réponse virologique soutenue dont 8 avant la MEH initiale. Sur les 135 patients, 27 étaient en surpoids (IMC≥25), 12 avaient un diabète de type 2 et 41 une stéatose échographique. Au cours du suivi, 7 patients (5%) ont présenté un événement cardio-vasculaire (4 infarctus du myocarde, 3 accidents vasculaires cérébraux). Une progression lente était notée chez 100 patients et une progression rapide chez 35. Un évènement cardio-vasculaire est survenu chez 5% des patients du groupe « progression lente » et 6% du groupe « progression rapide » (p=1,0). Parmi les 57 patients avec une élasticité initiale élevée, 11% (n=6) ont présenté un événement cardio-vasculaire comparé à 1% (n=1) des 78 patients ayant une élasticité initiale faible (p=0,04). La durée moyenne de suivi par FibroScan® était de 5,2 ans. La première MEH médiane était de 6,3 kPa (4,9 - 8,8) contre 5,9 kPa (4,8 - 7,9) pour la seconde. La médiane de l'évolution annuelle de l'élasticité était de -1,5 kPa/an.

    Conclusion : Chez les patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, l'élasticité initiale ≥ 7kPa est associée à la survenue d'évènements cardio-vasculaires. La progression rapide de l'élasticité hépatique ne semble pas associée à la survenue de ces évènements.

  • Impact du dosage systématique des métabolites des thiopurines dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin    - Fotsing Makougang Ginette  -  05 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'intérêt du monitorage des métabolites des thiopurines dans la prise en charge des patients atteints de Maladie de Crohn (MC) et de rectocolite hémorragique (RCH) est controversé. Le but de notre étude a été d'évaluer l'impact du dosage systématique des 6-thioguanosines (6-TGN) et des 6-méthylmercapto ribonucléotides (6-MMP), sur la prise en charge des malades traités par azathioprine ou 6-mercaptopurine, en comparaison à un groupe contrôle historique.

    Matériel et Méthodes : A partir de Juin 2010, tous les patients traités par thiopurines (groupe d'étude) ont eu un dosage systématique des métabolites des thiopurines 8 semaines après l'introduction du traitement. Le groupe contrôle était composé de malades traités les 3 années précédentes sans autre modification de la prise en charge générale des RCH et MC et dont les modifications thérapeutiques étaient effectuées en fonction de l'efficacité et de la tolérance clinico-biologique. Les données suivantes ont été recueillies au début du traitement, à 2 et à 6 mois : activité de la maladie, tolérance clinique et biologique (lymphocytes, volume globulaire moyen et ALAT).

    Résultats : Le groupe d'étude comprenait 61 patients (23 RCH et 38 MC) et le groupe contrôle 58 (21 RCH et 37 MC) et étaient comparables en termes d'ancienneté, de phénotype et de modalités de traitement. Le taux de rémission complète sans corticoïde et le taux de rémission partielle à 2 mois n'étaient pas significativement différents entre le groupe d'étude (39,3% et 49,2%) et le groupe contrôle (29,3% et 60,3%). Les taux médians respectifs de 6-TGN et de 6-MMP étaient de 253 ± 215 pmol/8.108 GR (zone thérapeutique optimale 230-600 pmol/8.108 GR) et de 1732 ± 2868 pmol/8.108 GR (zone de toxicité > 11450 pmol/8.108 GR). Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre les taux de métabolites et la réponse clinique, ni avec les lymphocytes, le VGM et les ALAT. Vingt-cinq (40,9%) patients avaient des 6-TGN en-dessous du seuil théorique d'efficacité de 230 pmol/8.108 GR, dont 23 répondeurs. Seulement 2 malades avaient des taux de 6-MMP dans la zone toxique, sans anomalie de leur bilan hépatique. Vingt-cinq patients (42,6%) du groupe étude et 22 (37,9%) du groupe contrôle ont eu une modification thérapeutique suite à la 2e visite (ns). A 6 mois, la réponse clinique n'était pas statistiquement différente (p=0,11) entre les groupes étude (76,8%) et contrôle (69,8%). Il a été noté une tendance en faveur du groupe étude pour la diminution de la dose des corticoïdes à 2 mois (dose médiane de 0 mg vs 9,5 mg ; p =0,12) et pour le délai d'introduction des anti-TNF (161 ± 61 j vs 312 ± 296 j ; p = 0,09). L'association d'allopurinol à l'azathioprine chez 3 patients du groupe étude a permis d'atteindre un taux optimal de 6-TGN et de diminuer les 6-MMP à un taux non toxique.

    Conclusion : Comparé à une prise en charge classique, notre étude ne permet pas de conclure à un bénéfice du dosage systématique des métabolites des thiopurines au cours des maladies inflammatoires de l'intestin, notamment en termes de gain d'efficacité. Elle suggère toutefois que cette stratégie permet de décider des modifications thérapeutiques plus rapidement en cas de réponse incomplète et elle permet également d'optimiser le traitement chez des malades ayant un métabolisme particulier des thiopurines.

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