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Dernières soutenances

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  • Étude des facteurs facilitateurs et freinateurs influençant la relation médecin-malade lors de l'évocation par le patient d'informations de santé prises sur Internet : étude qualitative réalisée en Charente auprès de 13 médecins généralistes    - Faric Anne  -  19 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    La deuxième moitié du XXème siècle a marqué l'avènement d'un nouvel outil de télécommunication : Internet. Les sites de santé ont connu un développement important et constituent pour le patient une importante source d'informations médicales. L'un des premiers témoins de ce phénomène est le médecin soumis à l'information que peut lui présenter son patient. Du point de vue du généraliste, quels sont les facteurs facilitateurs et freinateurs influençant la relation médecin-malade lors de l'évocation par le patient d'informations de santé collectées sur internet?

    Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de treize médecins généralistes charentais.

    Les médecins interrogés reconnaissent un usage régulier d'internet dans leur pratique professionnelle avec la consultation de sites médicaux spécialisés principalement. Ils perçoivent sans difficulté qu'internet est devenu pour le patient une source d'informations de santé au quotidien facile et rapide d'accès, pouvant peut-être répondre parfois à la difficulté d'obtenir un rendez-vous avec leur praticien. Notre étude a permis d'identifier, que l'évocation d'informations de santé par le malade en consultation, pouvait faciliter la communication verbale et non verbale au sein de la relation médecin-patient et favoriser la responsabilisation du malade dans son projet de soin par partage du savoir. Les médecins ont également identifié plusieurs freins dans ce contexte : sentiment de justification, remise en question de l'autorité médicale et perte de temps générée par la multiplication des explications et des échanges autour de ces informations de santé en ligne. Afin de mieux gérer l'intrusion d'internet dans la consultation et in fine dans la relation médecin-malade, les médecins de notre étude ont émis la nécessité de développer des sites de santé dédiés au patient, aux sources fiables et validées, et d'accompagner le patient sur internet dans une démarche pédagogique pour l'aider dans le choix de ses informations. La participation à des formations sur l'internet santé et la gestion du patient internaute, est également un élément identifié dans notre étude comme pouvant contribuer à améliorer la gestion du patient internaute dans le cadre d'une relation médecin-malade optimale.

    Notre étude a permis de percevoir le sentiment partagé des médecins vis à vis de l'internet santé sur la relation avec son patient en identifiant les facteurs facilitateurs et freinateurs influençant le lien soignant-soigné lors de l'évocation par le patient d'informations de santé en ligne. Se former à l'internet santé et à la gestion du patient internaute, pour mieux orienter le patient sur des sites de santé en ligne, fiables et validés, sont les moyens, identifiés par les médecins de notre étude, pour mieux gérer la consultation à l'avenir et la relation médecin-patient internaute.

  • Mesure non invasive et continue de l'hémoglobine, Hb : évaluation de la précision de la Co-Oxymétrie pulsée, SpHb, avant et après ajustement in vivo    - Mounios Hélène  -  19 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Lors des chirurgies à risque hémorragique, l'anesthésiste a besoin d'un monitorage étroit de l'hémoglobine (Hb) afin d'éviter toute erreur transfusionnelle par défaut ou par excès, source de morbidité. Contrairement aux méthodes invasives, la SpHb permet une surveillance continue de l'Hb. Sa précision est influencée par plusieurs paramètres tels que le taux d'Hb, les conditions hémodynamiques, l'utilisation de vasopresseurs ou de colloïdes. Une amélioration de cette précision a été observée lorsque la SpHb est ajustée de manière rétrospective sur la première valeur d'HbLabo. L'HemoCue sur sang artériel (HcueArt) permet une mesure d'Hb rapide et précise comparée à HbLabo. Les objectifs de cette étude sont (1) d'évaluer l'influence de l'ajustement prospectif « in vivo » de la SpHb sur le biais et la précision de la mesure et (2) comparer les performances de la SpHb après ajustement in vivo et a posteriori aux méthodes invasives disponibles.

    Matériel et méthode : Cette étude observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d'une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient a été équipé d'un cathéter artériel en position radiale et d'un capteur Masimo (R2-25, Révision G) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.8.0.1). Avant l'incision, la valeur de SpHb a été ajustée à partir de la moyenne de 3 mesures d'HcueArt. Puis, chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l'Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (HcueCap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et un Co-Oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbGDS) et secondairement par le laboratoire central d'hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLabo). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision des méthodes déportées par rapport à la méthode de référence (HbLabo) a été évaluée selon la méthode de Bland et Altman ajustée. Les biais entre HbLabo et les méthodes testées ont également comparés par un test t de Student. Une analyse des résultats a également été réalisée par une grille d'erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95 % des points devraient s'y trouver.

    Résultats : 103 prélèvements ont été effectués chez 33 patients. Les valeurs d'HbLabo étaient comprises entre 7,3 et 14,2 g/dL dont 20% <10 g/dL. Par rapport à HbLabo, le biais moyen (± précision) était de – 0,6 (± 1,3) g/dL pour la SpHb avant ajustement, – 0,4 (± 1,1) g/dL pour la SpHb après ajustement in vivo, - 0,5 (± 1,1) a posteriori; 0 (± 0,4) g/dL pour HcueArt, -0,6 (±1,2 g/dL) pour HcueCap et -0,6 (± 0,7) g/dL pour HbGDS. La précision de la SpHb n'est pas améliorée significativement par l'ajustement et reste comparable à HcueCap. La zone A de la grille d'erreur comprenait 84 % des points avant calibration, 85 % in vivo, 82 % a posteriori, 98 % pour HcueArt, 89 % pour HcueCap et 88 % pour HbGDS.

    Conclusion : Parmi les méthodes invasives déportées au bloc opératoire, HcueArt est la plus précise. L'ajustement in vivo de la SpHb, à partir d'HcueArt ou d'HbLabo, ne permet pas d'amélioration significative, ni de sa précision ni du risque d'erreurs transfusionnelles.

  • Recherche interactionnelle entre enseignants et orthophonistes : apport du PIAPEDE dans la mise en place d'aménagements pédagogiques chez 9 enfants, du CE2 au CM2, ayant des troubles du langage écrit    - Coeurderoy Clémence  -  18 juin 2013

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    L'étude de ce mémoire porte sur la mise en place d'aménagements pédagogiques pour les enfants en difficulté de langage écrit. Des lois récentes ont permis des aménagements d'examens aux élèves ayant une notification MDPH. Or, plus largement que dans le cadre de la dyslexie, des élèves se trouvent embêtés dans leurs apprentissages par leurs difficultés de langage écrit. Les enseignants se trouvent démunis face à ces élèves par leur manque de connaissances de leurs difficultés et le manque de moyens pour adapter leur pédagogie. Le PIAPEDE a été élaboré pour cibler les adaptations pédagogiques les plus adéquates et en lien avec les aménagements d'examens. Mon travail a pour objectif d'encourager la collaboration orthophonistes-enseignants et la mise en place d'aménagements pédagogiques. Pour cela, 9 enfants ont participé à mon étude par la passation du PIAPEDE. Celui-ci m'a permis d'entrer facilement en lien avec les enseignants et d'établir un partenariat avec certains d'entre eux durant l'année. Or, le partenariat orthophoniste-enseignant représente une attente de chacun. L'investissement des différents acteurs (enseignants, orthophoniste, parents, enfant) est un apport considérable pour l'évolution favorable de l'enfant à l'école.

  • Caractéristiques et prise en charge des résidents d'Ehpad décédant précocement après admission dans le service de gériatrie    - Chale Frédéric  -  18 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Rationnel : Devant le vieillissement de la population et l'augmentation de la dépendance, devant l'impression que la population décède à l'hôpital, on peut se poser la question de savoir si les structures Ehpad jouent leur mission de dernier lieu de vie.

    But de l'étude : Juger à posteriori de la pertinence du transfert aux urgences de résidents d'Ehpad décédant précocement après leur hospitalisation.

    Méthode : Etude descriptive, rétrospective menée sur l'année 2011 qui concernait les résidents d'Ehpad hospitalisés dans le service de gériatrie de Poitiers via les urgences et décédant dans les quinze jours après admission. Recueil des caractéristiques socio-démographiques (dont statut fonctionnel GIR et indice de masse corporelle IMC) et clinico-biologiques (dont score de Charlson de co-morbidités) à partir du dossier médical.

    Résultats : 50 patients (2,4% des résidents d'Ehpad transférés aux urgences durant l'année 2011) ont été répertoriés : moyenne d'âge 88,5 ans, 54% étaient des femmes. Les sujets ont été hospitalisés majoritairement le lundi et le vendredi; 26% de nuit; dans 46% des cas on notait un courrier de liaison du médecin traitant et dans 100% des cas une fiche médico-sociale synthétique de l'Ehpad. Les motifs d'hospitalisation les plus fréquents étaient une altération de l'état général et un problème cardio-vasculaire. Le GIR moyen était de 2,2. Le score de Charlson moyen était de 7,1. Plus de la moitié des patients avaient une anémie, 88% avaient une insuffisance rénale. L'IMC n'était trouvé que pour 40% des sujets. Vingt-pour-cent ont eu des examens complémentaires radiologiques, 56% ont reçu un traitement antalgique, 32% un traitement anxiolytique. La durée moyenne du séjour était de 6,5 jours. Le décès attendu à court terme était mentionné pour 74% des patients.

    Conclusion : Cette analyse révèle un faible taux de décès hospitalier précoce de résidents d'Ehpad hospitalisés aux Urgences durant l'année 2011. Elle souligne les progrès réalisés mais la nécessité de poursuivre les efforts en termes de coordination et de dialogue entre les médecins libéraux, les soignants des Ehpad et l'hôpital afin de garantir la meilleure prise en charge des personnes âgées dépendantes.

  • Étude du transfert de l'oxygène dans des catalyseurs hybrides cérine/zéolithe type NaX    - Repecaud Pierre-Alexis  -  18 juin 2013


  • Construction et validation d'un outil d'évaluation des connaissances des médecins généralistes en matière de contraception d'urgence : étude préliminaire avant une étude de l'information délivrée sur la contraception d'urgence en médecine générale    - Gaiani Giulia  -  13 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Construire et valider un questionnaire de connaissance sur la contraception d'urgence à l'intention des médecins généralistes.

    Matériel et méthode : Les items du questionnaires ont été sélectionnés par le biais de procédures de validation successives (revue de la littérature, sélection par un groupe d'expert, pré-test sur un échantillon d'une dizaine de médecins, test sur un échantillon d'une centaine de médecins, analyse statistique des données).

    Résultats : La revue de la littérature a permis d'individualiser 47 items, réduits ensuite à 31 par le travail du groupe d'experts. Le pré-test a eu lieu sur un échantillon de 12 médecins et a permis de réduire ultérieurement le nombre de questions à 30. Le test final a eu lieu sur un échantillon de 98 médecins généralistes des départements de la Vienne et des Deux Sèvres et a permis, par le biais de l'analyse statistique, d'obtenir un questionnaire final de 25 items. Ce dernier échantillon a permis en outre de dégager deux tendances, qui nécessitent d'être confirmé par d'autres études. Les médecins titulaires d'un diplôme inter-universitaire de gynécologie semblent avoir une meilleure moyenne au questionnaire (p = 0,05). Il semble exister une relation entre une meilleure moyenne et une fréquence plus importante de délivrance d'une information sur la contraception d'urgence, mais cette tendance est faible (p = 0,17).

    Conclusion : Ce travail a permis de mettre à disposition un instrument validé d'évaluation des connaissances des médecins généralistes en matière de contraception d'urgence. Cet outil pourra être utilisé pour étudier la relation entre la connaissance des médecins généralistes et la fréquence de l'information donnée aux femmes et plus largement pour étudier le phénomène du counseling sur la contraception d'urgence en médecine générale.

  • La bonne distance dans la relation médecin-patient : travail à partir de 17 cas de plainte en lien avec des pratiques relationnelles inadaptées    - Mathieux Nicolas  -  12 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La problématique de la distance chez le professionnel de santé dans la relation médecin-patient amène à des manquements responsables de conflits voire de plaintes. Nous avons voulu vérifier l'hypothèse qu'une mauvaise gestion voire des manquements dans la distance médecin-patient de la part du praticien peut favoriser la survenue de plaintes de patients. Nous avons fixé deux objectifs : retrouver un certain nombre de plaintes favorisé par des manquements et identifier des facteurs favorisant la mauvaise distance thérapeutique.

    Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative de cas basés sur différentes sources : ordinale, assurantielle, civile/pénale. La sélection des cas respecte des critères d'inclusion suivant le modèle de la « pente glissante » et d'exclusion spécifique.

    Résultats : 17 cas de plainte répondant aux critères ont été sélectionnés. Les cas recueillis furent l'objet d'une analyse. Cette étude a permis d'identifier certains facteurs favorisants: modification de la pratique médicale, les difficultés à la communication notamment professionnelle ou à la gestion de la relation médicale, connotation commerciale de la pratique, méconnaissance des codes civil et déontologique et leur conséquence, les difficultés personnelles et/ou psychologiques du praticien, les dérives machistes, les sollicitations excessives par surexposition aux tâches administratives, le suivi médical de proches, l'expérience/âge du praticien, le milieu d'exercice, le genre, les spécialités médicales.

    Discussion : Ce travail se base sur un nombre de cas limité et certains biais sont montrés ; cela n'en affecte pas, pour autant, la pertinence de la discussion.

    Conclusion : Cette recherche corrobore l'idée qu'un certain nombre de plaintes est favorisé par des manquements à la bonne distance thérapeutique. La prévention à ces pratiques inadaptées passe par une meilleure formation à la relation médecin-patient et à la communication professionnelle.

  • De la prévalence de la maladie thromboembolique veineuse à l'évaluation du risque thrombotique en santé mentale : vers une prise en charge spécifique ?    - Fleury Coralie  -  07 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Le premier objectif est épidémiologique, en déterminant la prévalence au cours d'une période de temps des accidents thromboemboliques veineux chez les patients hospitalisés en psychiatrie à La Rochelle. Puis, dans un but pratique, de mettre en évidence les facteurs de risque classiques de maladie thromboembolique veineuse les plus fréquents afin d'améliorer la thromboprophylaxie en santé mentale.

    Méthodologie : Analyse rétrospective par étude de cas des thromboses veineuses profondes ou embolies pulmonaires diagnostiquées à l'hôpital psychiatrique Marius Lacroix de La Rochelle.

    Résultats : La prévalence est de 1.8 pour mille. La clinophilie et l'existence d'un antécédent personnel d'accident thromboembolique veineux sont les principaux facteurs de risque identifiés dans cette étude. Aucun patient n'avait de thromboprophylaxie médicamenteuse en place. Les patients étaient à plus de 80% sous traitement par neuroleptiques. Les troubles de l'humeur de caractères dépressifs voire mélancoliques étaient les diagnostics psychiatriques majoritairement retrouvés.

  • Epidémiologie et facteurs de risques d'évolution défavorable à six mois des patients victimes d'hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d'anévrysme dans le service de réanimation neurochirurgicale de Poitiers entre octobre 2007 et octobre 2009    - Dufour Julien  -  07 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'HSA est une pathologie fréquente, touchant des patients en bonne santé, avec une mise en jeu du pronostic vital et des conséquences redoutables tant sur le plan somatique que psychologique. Sa prise en charge incluant une surveillance en unité de soins intensifs, un traitement symptomatique associé à une exclusion de l'anévrysme est émaillée de complications aggravant le pronostic du patient. Il n'y a pas de données épidémiologiques françaises fiables, c'est pourquoi cette cohorte a été instaurée.

    Matériel et méthodes : Cette étude de cohorte était prospective observationnelle nationale, dont seuls les résultats de Poitiers sont présentés. Etaient inclus les patients adultes hospitalisés en réanimation neurochirurgicale pour HSA sur rupture anévrysmale. Le recueil de données comportait les caractéristiques des patients et les facteurs de risque d'HSA, l'état clinique sur les lieux de la rupture, l'état clinique et radiologique dans le centre de référence, les complications, le pronostic et la réhabilitation socio-professionnelle à six mois. La recherche de facteurs de risques de mauvaise évolution à six mois était réalisée avec une analyse univariée par le test de Fischer ou du Chi ².

    Résultats : Entre octobre 2007 et octobre 2009, 135 patients ont été inclus dans la cohorte au CHU de Poitiers. La médiane d'âge était de 50 ans, avec 2 /3 de femme. Concernant la gravité initiale 43 % avait un score WFNS grave, le scanner cérébral retrouvait 60 % de formes radiologiques graves (Fisher > 2). Le traitement du sac anévrysmal était réalisé par embolisation dans 75% des cas et par clipping chirurgical dans 7% des cas avec un délai médian de 1 jour. La mortalité en réanimation était de 25%, les principales complications retrouvées étaient l'HTIC (35%), le vasospasme (13%), l'hydrocéphalie (14%), le resaignement (6,5%), les troubles endocriniens (36%), les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (20%) et les SDRA (20%). Une DVE était posée chez 20% des patients et une osmothérapie pour 28% d'entre eux. Sur les 135 patients initiaux 70% étaient recontactés, une évolution était favorable dans 2/3 des cas avec les échelles de Rankin modifiées et de GOS. Sur l'ensemble de la cohorte, une réinsertion socio professionnelle était totale chez 34%, partielle chez 56% et absente chez 10% des patients suivi et non décédé. Les facteurs de mauvaise évolution retrouvés étaient l'âge, la gravité initiale de l'HSA (clinique ou radiologique), la ventilation mécanique, l'HTIC, la pose d'une DVE et le SDRA.

    Conclusion : Nos résultats sont globalement concordants avec les données épidémiologiques de la littérature ainsi qu'avec les facteurs de risques de mauvaises évolutions. Cependant quelques éléments divergents nous laissent penser que notre prise en charge pourrait être optimisée en particulier concernant le vasospasme.

  • La fréquence de contact relationnel avec des personnes ressources spécialisées ou non favorise-t-elle le maintien de l'abstinence alcoolique à trois mois après une cure en établissement avec hébergement d'au moins trois semaines ?    - Saumur Eugénie  -  06 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif principal de cette étude est de montrer qu'il existe une corrélation entre des contacts fréquents quelque soit le type de recours et le maintien de l'abstinence après une cure de trois semaines en établissement. La première phase de ce projet consiste à évaluer le réseau relationnel, la fréquence et le caractère récent des contacts à la sortie et à trois mois et de rechercher les personnes ressources principales des patients alcoolodépendants.

    Méthodologie : Les patients ont été interrogés à leur sortie par un questionnaire papier en groupe ou individuellement puis ils ont été entendus une nouvelle fois à trois mois par téléphone et par questionnaires à remplir en ligne pour ceux qui possédaient une adresse mail valide. Les outils utilisés dans le questionnaire ont été : la Consommation Déclarée d'Alcool (CDA), le questionnaire HAD, le questionnaire de l'Insight, le questionnaire de l'estime de soi. Un recueil précis sur leur contexte de vie, sur leur histoire addictive, sur leur réseau relationnel, sur la confiance que leur entourage leur accordait a été réalisé. A trois mois, nous avons chiffrer leur consommation d'alcool et leur craving.

    Résultats : Cent trente six patients ont été inclus, quatre vingt quatorze ont pu être de nouveau entendus à trois mois, soit un pourcentage de non réponse de 31%. La population est constituée pour les trois quarts d'hommes. On ne retrouve pas de profil « à risque » de rechute : en effet l'âge, le sexe, la ressource financière, le niveau socio économique ne semble pas influencer de manière significative le maintien de l'abstinence. Le seul critère semblant agir sur le maintien de l'abstinence est la seule fréquence de contact sans qu'il y ait une personne ressource qui prédomine.72% des personnes abstinentes à trois mois ont des contacts fréquents contre 51% dans le groupe « rechute ». Le médecin généraliste est la personne ressource la plus citée ce qui lui confère un rôle primordial dans le suivi du patient sevré. L'estime de soi forte est liée à un recours important et donc pourrait contribuer au maintien de l'abstinence.

    Conclusion : Cette étude prouve qu'un réseau relationnel riche avec une fréquence de contact élevée quelque soit le type de recours aide au maintien de l'abstinence.

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