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  • Evaluation des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des pneumonies aux urgences pédiatriques‎ : selon les recommandations de l'AFSSAPS de 2005    - Benzaken Virginie  -  06 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'AFSSAPS a rédigé des recommandations en 2005 pour aider à la prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant. L'étude évalue l'adéquation de l'antibiothérapie et des autres éléments de prise en charge avec ce référentiel.

    Matériels et méthode : Nous avons inclus, de manière rétrospective, les enfants de 3 mois à 15 ans et 3 mois, sans facteur de risque, chez qui un diagnostic de pneumonie communautaire a été établi aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers entre septembre 2009 et août 2010. Les données issues du dossier informatisé ont été comparées au référentiel à l'aide d'une grille.

    Résultats : Les enfants de moins de 3 ans et ceux de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure pneumococcique n'ont pas tous été traités par amoxicilline (respectivement 84,8 %, p < 0,001 et 76,4 %, p < 0,002). Pour les enfants de moins de 3 ans, la posologie moyenne était supérieure à celle recommandée (107 mg/kg/j, p = 0,05). Les enfants de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure atypique ont été traités moins de 14 jours (11,6 jours en moyenne, p = 0,01). 19,7 % des enfants rentrés à domicile avaient au moins un signe de gravité (p < 0,001). La tolérance respiratoire et la saturation en oxygène n'ont pas toujours été évaluées, avec une différence entre les enfants hospitalisés et ambulatoires en faveur des premiers (respectivement 63,2 % vs 35,8 %, p < 0,001 et 95,6 % vs 76,6 %, p < 0,001).

    Conclusion : La prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant montre des discordances par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS. Des actions d'améliorations sont nécessaires (protocole de service, consignes de surveillance) et une réévaluation des pratiques professionnelles devra être réalisée après leur mise en place.

  • Mesure de l'hémoglobinémie au bloc opératoire‎ : à quelles méthodes peut-on se fier ?    - Giraud Benoît  -  05 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

    Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

    Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

    Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

  • Evaluation du traitement par Tétrazépam versus manipulation vertébrale lors d'une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques en médecine générale    - Charrier Elodie  -  04 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge des lombalgies est un enjeu de santé publique. Le but de cette étude est de tester le Tétrazépam, thérapeutique médicamenteuse et la manipulation vertébrale, thérapeutique non médicamenteuse, lors d’une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques communes (grade B dans les recommandations de l’HAS de 2000).

    Présentation de l’étude et de la méthode : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée auprès de patients lombalgiques chroniques consultants des médecins généralistes du Poitou- Charentes durant les mois de mai et juin 2012. L’étude est réalisée à l’aide de questionnaires anonymes pré et post thérapeutiques (Echelle numérique, Echelle EIFEL et Echelle de DALLAS). L’efficacité est évaluée huit jours après la fin de la thérapeutique choisie.

    Résultats : Quarante cinq patients ont été inclus, vingt pour le Tétrazépam et vingt cinq pour la manipulation vertébrale. Le Tétrazépam peut apporter un soulagement en termes de douleur et d’incapacité fonctionnelle mais pas sur la qualité de vie des patients contrairement à la manipulation vertébrale qui permet une amélioration de tous ces paramètres (p<0,05). Les médecins et les patients sont satisfaits de l’efficacité de la manipulation (7,5/10) à huit jours contrairement à celle du Tétrazépam (4,5/10).

    Conclusion : La manipulation vertébrale se présente comme étant une alternative non médicamenteuse intéressante dans le soulagement de la douleur, du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie à court terme. Cette thérapeutique peut donc être une méthode intéressante à proposer aux patients ayant une recrudescence de leur douleur dans le cadre de lombalgies chroniques, par leur médecin généraliste. La prescription du Tétrazépam dans cette indication est plus contestable.

  • Impacts pronostiques cliniques et biologiques des cancers du canal anal    - Chummun Kabir  -  04 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs de l’étude : Les facteurs pronostiques reconnus du carcinome épidermoïde du canal anal (CECA) sont la taille tumorale supérieure à 5cm, l’envahissement ganglionnaire et les métastases. Le sexe masculin et l’âge ont aussi été suggérés. Malgré leur valeur, ces facteurs pronostiques ne sont pas suffisants pour prédire au mieux la récidive et la survie par rapport au traitement. D’autres marqueurs doivent donc être recherchés, notamment au niveau de la tumeur elle-même. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact pronostique de l’infection à HPV (Human Papilloma Virus), l’expression de p16INK4a, la prolifération cellulaire, et l’expression des protéines du système NHEJ (Non Homologous End-Joining), dans le carcinome épidermoïde du canal anal.

    Matériels et méthodes : Les prélèvements biopsiques (fixés au formol et inclus en paraffine) de 60 patients traités pour un CECA par radiochimiothérapie avec une deuxième séquence par radiothérapie ou curiethérapie ou chirurgie, ont été étudiés. La présence du virus HPV a été détectée par PCR, avec un génotypage par séquençage. L’expression de p16INK4a et des protéines du système NHEJ (Ku70, Ku80, DNA-PKc) ainsi que le marqueur de prolifération cellulaire Ki-67, ont été étudiées par immunohistochimie sur Tissu Microarrays.

    Résultats : Le suivi médian était de 34 mois. En analyse univariée, l’âge de plus de 60 ans (p=0,005), le sexe masculin (p=0,002), le statut OMS 2 (p=0,0006), le statut ganglionnaire N+ (p=0,01) et la chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,01) étaient associés à une survie globale réduite. La sous-expression de Ki-67 (p=0,1) et la sous-expression de Ku70 (p=0,1) montraient une tendance vers un mauvais pronostic. En analyse multivariée seuls le statut OMS (p=0,01) et le traitement par chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,03) étaient prédictifs de survie. Concernant la survie sans récidive locale, en analyse univariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,05), un statut OMS 2 (p=0,04) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,1) étaient associés à un taux de récidive augmenté. En analyse multivariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,02) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,04) étaient seules significativement corrélées à une augmentation du risque de récidive locale. La sous-expression de Ku70 était significativement corrélée à une augmentation du risque de récidive au niveau général (p=0,03), de même que le sexe masculin (p=0,04), le stade T4 (p=0,03), le statut N+ (p=0,009) et le type anatomopathologique (p=0,01). En analyse multivariée, seuls le type anatomopathologique et le statut ganglionnaire positif étaient significatifs. Nous n’avons pas retrouvé d’impact pronostic du statut HPV (21 HPV+/ 28 patients).

    Conclusion : Notre étude suggère que la surexpression de la protéine p16INK4a et la sous-expression de DNAPKc sont liées à un meilleur taux de contrôle local, conséquence d’une meilleure radiosensibilité et/ou chimiosensiblité. Un dosage immunohistochimique de ces marqueurs pourrait être préconisé. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer ce rôle pronostique.

  • Gestion des relations médecin-patient conflictuelles en médecine générale‎ : enquête auprès de vingt médecins généralistes par entretiens semi-dirigés    - Sarrazin Carole  -  03 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : A l’image de la société, la relation médecin-patient évolue. Les agressions et procès envers les médecins sont en recrudescence en France. Les conflits entre patients et médecins peuvent nuire à la qualité des soins. Cette étude qualitative présente comment des médecins généralistes gèrent les situations conflictuelles avec leurs patients.

    Méthode : 20 entretiens semi-dirigés furent menés en 2011-2012 auprès de médecins généralistes. Ils étaient ciblés sur des conflits vécus avec des patients de plus de 18 ans. Les questions portaient sur la communication, les actes et le ressenti des médecins. Les données recueillies furent l’objet d’une analyse thématique triangulée.

    Résultats : Les conflits étaient rares et survenaient souvent avec des patients isolés, inactifs, aux pathologies psychiatriques ou consultant pour motif administratif. Le mécontentement des médecins provenait essentiellement de pressions, d’insatisfaction durable ou du manque de confiance des patients. Dans la majorité des cas, le médecin était en retard, en surcharge ou en début d’activité ; le patient était connu depuis moins de dix ans. Certains médecins avaient subi des agressions. Le conflit influençait les prescriptions et l’investissement du médecin dans la relation. D’autres patients pouvaient en subir les conséquences. Presque la moitié des relations était poursuivie et vécue comme assez satisfaisante. Les autres conflits se terminaient par une rupture dont la moitié suggérée par le médecin. Certains médecins faisaient appel à une tierce personne pour prendre en charge le patient, verbaliser le conflit, se protéger ou développer des compétences. La négociation avec le patient était la principale ressource pour résoudre le conflit. Insatisfaits de leur formation initiale, certains valorisaient leur expérience en ce domaine.

    Discussion : Nous avons pu définir six attitudes possibles en situation conflictuelle. Celles-ci sont dynamiques et généralement combinées. La résolution des conflits nécessite des compétences spécifiques.

  • Maladie d’Alzheimer et mémoire autobiographique : intérêts et limites d’une prise en charge individuelle médiatisée par un cahier de vie auprès de 16 patients    - Simon Bérengère  -  01 septembre 2012

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    Aujourd’hui, les thérapies de réminiscence sont largement inscrites dans le paysage de la prise en charge des malades d’Alzheimer. En nous inspirant de cette méthode, nous voulons étudier les effets d’un entrainement autobiographique individuel en séance orthophonique. Pour cela, nous consignons dans un cahier de vie l’histoire personnelle de seize patients, atteints de la maladie d’Alzheimer à des stades léger à modérément sévère. Afin d’approfondir cette étude, nous scindons notre cohorte en deux groupes : l’un évoquant les souvenirs épisodiques autobiographiques et l’autre les connaissances sémantiques personnelles. Puis, nous comparons l’efficacité de ces deux types d’entraînement au bout de six mois. Nous donc évaluons les répercussions de ce type de travail autobiographique sur les domaines cognitif, mnésique (antérograde et rétrograde) ainsi que comportemental au moyen des échelles suivantes : l’ERFC, les 5 mots de Dubois et l’AMI de Kopelman passés par le patient, la LARS et la DEX passées par leur aidant principal. Trois périodes de tests sont réalisées durant ces six mois d’étude et s’ajoutent aux onze séances d’entrainement. Les résultats obtenus démontrent l’efficacité d’une telle thérapie sur les capacités mnésiques rétrogrades des malades quel que soit le type d’entrainement et a fortiori celui de type épisodique. De plus, chaque patient, selon son aidant, semble avoir de meilleures habiletés communicationnelles et discursives. En revanche, nous ne pouvons conclure à un bénéfice significatif concernant les capacités cognitives et comportementales. Certains patients ont toutefois amélioré leurs compétences cognitives (notamment l’orientation temporo-spatiale) de façon significative. Un médiateur tel que le cahier de vie associé à un entraînement autobiographique régulier dans le cadre d’une prise en charge orthophonique contribuent donc à apporter des avantages mnésiques et une renarcissisation des malades d’Alzheimer.

  • Les troubles de la communication dans la maladie d'Alzheimer et leurs conséquences pour le personnel soignant    - Meurisse Elodie  -  13 juillet 2012

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    La Maladie d’Alzheimer (MA) est une pathologie neurodégénérative entraînant de nombreux déficits cognitifs, notamment des troubles du langage et de la communication. Ces troubles de la communication peuvent être pris en charge par des orthophonistes, mais peu interviennent au sein des institutions gériatriques. Pourtant, le maintien de la communication est essentiel pour retarder l’évolution de la démence et préserver l’humanité de chacun. Le personnel soignant travaillant au quotidien auprès des malades d’Alzheimer doit donc être suffisamment formé pour pallier le manque d’orthophoniste. Nous nous sommes alors adressés aux soignants d’un EHPAD et d’un service hospitalier gériatrique, à Saint Jean d’Angély (17). Un premier questionnaire a confirmé le manque de formation et d’information des soignants à la prise en charge de la MA. Ils ont pu exprimer leurs difficultés pour communiquer avec ces malades. Ils se sentent parfois démunis pour réaliser des soins dans de bonnes conditions. Nous avons ensuite organisé des réunions d’information au sujet de la MA et des troubles de la communication. Les réponses au second questionnaire distribué au personnel soignant ont montré l’intérêt et la pertinence de nos interventions. Les soignants ont pris conscience de leur comportement auprès des malades. Désormais, ils s’adaptent mieux aux troubles de la communication. Enfin, nous avons créé une brochure d’information adaptée à l’exercice professionnel, reprenant les thèmes abordés lors des réunions. Les outils développés dans le cadre de ce mémoire pourront être utilisés pour former le plus grand nombre de soignants, afin d’améliorer la qualité de soins et la qualité de vie des malades.

  • Les compétences sous-jacentes à l'acquisition du raisonnement logique    - Karm Viviane  -  09 juillet 2012

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    Les théories piagétiennes et post-piagétiennes posent des axiomes et une trame logique d'étapes par lesquelles l'enfant passe pour développer le raisonnement logique. Nous constatons pourtant dans la pratique clinique orthophonique, que la rééducation logique menée en se basant uniquement sur ces théories est entravée chez certains enfants. D'autres éléments seraient-ils à prendre en compte pour enrichir la réponse clinique thérapeutique apportée au dysfonctionnement logique ? Notre étude théorique du développement de l'enfant met en évidence que, quand l'enfant développe les différents stades menant à la maturité du raisonnement logique, il a expérimenté et acquis la maîtrise de certaines compétences autres que les compétences logiques. A partir de là, nous avons fait l'hypothèse que des compétences précoces dans le développement de l'enfant pouvaient être déficitaires et entraver l'acquisition du raisonnement logique chez certains enfants. Pour répondre à cette hypothèse, nous avons étudié le bilan initial de raisonnement logique et la prise en charge d'enfants, présentant à la fois des difficultés d'acquisition du raisonnement logique et des déficits dans ces compétences précoces. Notre étude met en évidence que des déficits dans des compétences précoces autres que les compétences logiques, sont présents chez certains enfants manifestant un dysfonctionnement logique et qu'ils entravent la rééducation logique s'ils ne sont pas évalués et travaillés. Ces déficits concernent les compétences visuelles, auditives, la capacité à garder des traces, les processus de compréhension et d'autres encore touchant l'auto-évaluation. Ils peuvent gêner l'acquisition du raisonnement logique chez l'enfant en empêchant ou en limitant la prise en compte l'information sensorielle et son traitement ou encore sa capacité à apprendre de ses expériences. Notre étude montre que ces compétences peuvent être déficitaires à différents niveaux et précise le niveau et le moment d'intervention de l'orthophoniste, selon le niveau de déficit.

  • Pragmatique et compréhension du langage chez les adolescents atteints du syndrome d'Asperger‎ : le rôle du contexte situationnel et de la prosodie émotionnelle    - Tiengou Lucie  -  06 juillet 2012

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    L’objectif de ce mémoire est d’étudier les capacités pragmatiques des adolescents atteints du syndrome d’Asperger en situation de compréhension du langage. Les outils traditionnels semblent insuffisants. D’une part, ils se focalisent essentiellement sur les aspects formels du langage et, d’autre part, les capacités pragmatiques sont testées en dehors de toute situation de communication. Le protocole utilisé, issu de la recherche expérimentale, met en compétition le contexte situationnel et la prosodie émotionnelle dans la compréhension de pseudo-énoncés expressifs (syllabes sans signification) au sein de situations quasi-naturelles. Nous avons proposé une tâche d’attribution d’état émotionnel (sous la forme d’une épreuve de complètement d’histoires) à un groupe d’adolescents porteurs du syndrome d’Asperger et à un groupe d’adolescents au développement typique. Nos hypothèses étaient les suivantes : les adolescents atteints du syndrome d’Asperger privilégient, quel que soit leur âge, le contexte situationnel pour déterminer l’état émotionnel du locuteur alors que les adolescents typiques prennent progressivement en compte la prosodie émotionnelle. Nos hypothèses sont partiellement validées. Les adolescents porteurs du syndrome d’Asperger privilégient un indice externe aux dépens d’un indice interne au locuteur pour identifier son état mental. Le traitement préférentiel du contexte situationnel ne peut s’expliquer par un déficit de reconnaissance de la prosodie émotionnelle. Par contre, nous n’observons pas, chez les adolescents témoins, le basculement développemental envisagé. Les deux groupes d’adolescents ont des processus d’interprétation de l’intention communicative du locuteur similaires : les adolescents porteurs du syndrome d’Asperger n’ont pas de déficit de compréhension. Cependant, le faible effectif des populations ne permet pas de généraliser nos résultats. Cette recherche offre des pistes pour la prise en charge orthophonique des personnes atteintes du syndrome d’Asperger. Elle montre aussi l’importance d’évaluer l’aspect pragmatique du langage dont le déficit semble être le trait le plus spécifique et le plus constant dans le syndrome d’Asperger.

  • Accompagnement en CAMSP-CMPP de parents ayant un enfant de 3 à 7 ans présentant un retard sévère de langage oral    - Flanquart Laure  -  06 juillet 2012

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    L'accompagnement parental en orthophonie en France se fait le plus souvent lors de séances individuelles, et surtout dans le cadre de l'éducation précoce, notamment lorsqu'un handicap est diagnostiqué à la naissance. Dans ce mémoire, nous nous intéressons au retard sévère de langage oral quelle que soit son étiologie, amenant des difficultés de communication intrafamiliale, et bénéficiant rarement d'accompagnement. En nous basant sur les théories interactionnistes et sur les différents programmes de guidance développés à l'étranger, nous avons voulu vérifier que l'accompagnement parental sous forme de groupes est adapté et trouve une utilité auprès des familles ayant un enfant entre 3 et 7 ans avec un retard sévère de langage oral. Nous avons construit six séances de groupe reprenant différentes situations de la vie de tous les jours en lien avec le langage oral, afin de les informer sur l'importance de leur rôle tout en les réinvestissant dans la communication avec leur enfant, et en présentant des adaptations possibles à mettre en place au quotidien. Les résultats ont indiqué que des séances sous forme de groupes étaient adaptées et permettaient de créer une dynamique intéressante entre les familles. De même, l'entretien final avec chaque famille a démontré que l'ensemble des parents avait mis en pratique certains éléments dont nous avions parlé en séance, ce qui nous permet donc de conclure que ce projet s'est avéré pertinent auprès d'eux.

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