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Dernières soutenances

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  • Réseau Régional de Cancérologie : perceptions, opinions et attente des Médecins généralistes de Charente Maritime    - Denardou Louis  -  05 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction: L’incidence des cancers étant en augmentation constante, ils sont devenus une priorité de santé publique depuis 2002 avec la création du premier Plan quinquennal de Mobilisation Nationale contre le cancer, mis en action entre 2003 et 2007, introduisant pour la première fois en France la notion de Réseaux Régionaux de Cancérologie (RRC). S’en sont suivis la création des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) de 3ème génération en 2004, intégrant la thématique du cancer, puis la circulaire DHOS de février 2005, précisant les missions des réseaux régionaux de cancérologie, Le second plan cancer, débuté en 2009 après que le rapport Gründfeld fût rendu au gouvernement, et se terminant fin 2013, précisait les rôles et missions des RRC, et prévoyait de replacer le médecin généraliste au coeur d’une prise en charge optimisée autour du patient atteint de néoplasie.

    Méthodes et Résultats: Notre étude se proposait d’évaluer la connaissance, les opinions et les attentes des médecins généralistes de la Charente Maritime vis à vis du RRC et des outils qu’il propose, et promeut sur le territoire régional. L’enquête s’est déroulée de mai à juillet 2013, par mail via l’URPS-médecins de Poitou- Charentes aux 438 médecins généralistes de Charente Maritime, avec deux envois successifs. Le questionnaire, comportait de brefs renseignements d’ordre général, suivis de 11 questions dont une seule question ouverte. Le taux de réponses très faible de 14,6% (n=64), et l’absence de représentativité des caractéristiques des répondants n’autorisaient pas à extrapoler les résultats à l’ensemble des généralistes du département, ou de la région. Les répondants estimaient que les problèmes de coordination ville-hôpital étaient les difficultés les plus fréquentes. Leur connaissance et leur utilisation des outils promus par le RRC était globalement très faible. Leur place dans le dispositif d’annonce était perçue comme à améliorer. Leurs opinions sur la valeur de chacun des outils (PPS, comptes rendus de RCP et de consultation d’annonce et DCC) étaient très disparates d’un outil à l’autre. Les jugements sur l’impact de ces outils sur la qualité des soins étaient positifs pour la majorité d’entre eux (55%). Les répondants ont exprimé leurs attentes principalement en termes de coordination ville hôpital avec une communication à améliorer. Les besoins de temps, d’information et de formation, ainsi que de reconnaissance et de valorisation ont également été exprimés.

    Conclusion: Les mesures gouvernementales élaborées pour répondre à une nécessité d’amélioration de la qualité des soins et de décloisonnement de l’organisation des soins en cancérologie constitue une avancée indéniable, mais toutes ne sont pas opérationnelles à l’heure actuelle. Les répondants de notre enquête, bien que non représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes de Charente Maritime, semblent regretter que la mise en oeuvre des mesures promises dans le plan cancer 2, plaçant le généraliste au centre de la prise en charge globale du patient cancéreux n’aient pas été tenues. Une étude à plus grande échelle auprès des médecins généralistes de France pourrait participer à l’évaluation régulière de ces outils et de leur mise oeuvre, afin d’en assurer un développement ultérieur cohérent avec la médecine de ville, éventuellement en tant qu’organe des RRC.

  • Potentiel de donneurs d'organes parmi les patients décédés d'un AVC dans les services d’urgence des hôpitaux d’un réseau de prélèvement francilien    - Herkelmann Laurent  -  04 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Pour faire face à la pénurie de greffons observée en France, les recommandations d'experts de 2010 sur l'AVC proposent d'admettre en réanimation des patients présentant un AVC massif sans espoir thérapeutique dans un but exclusif de don d'organes. L'objectif principal de cette étude était de recenser ces potentiels donneurs d'organes parmi les patients décédés dans des services d'accueil des urgences adultes (SAU).

    Patients et Méthodes : Une analyse des dossiers de tous les patients décédés entre janvier 2012 et juin 2013 a été réalisée dans les 12 SAU des hôpitaux du réseau de la Coordination des prélèvements d'organes du Centre Hospitalier Sud-Francilien (CHSF). Étaient inclus, les patients avec un diagnostic d'AVC confirmé par une imagerie cérébrale, et une décision de LATA débouchant sur une non-admission en réanimation. Etaient exclus les patients de plus de 90 ans et ceux présentant une contre-indication médicale d'emblée au don d'organes.

    Résultats : 456 dossiers de patients décédés ont été analysés. 60 avaient été admis suite à un AVC. 25 répondaient aux critères d'inclusion. Leurs âge et Glasgow médian étaient respectivement de 86 ans [80-87] et de 7 [3-14]. 22 présentaient un AVC hémorragique et 3 un AVC ischémique. 20 patients étaient hypertendus, 2 avaient une insuffisance rénale chronique, et 1 une hépatite C. 5 patients avaient une fonction rénale altérée et tous les bilans hépatiques réalisés étaient normaux ; 10 n'avaient pas eu de bilan biologique. La Coordination avait été contactée et s'était déplacée 2 fois pour proposer à la famille une admission en réanimation dans l'optique exclusive d'un don, mais celle-ci s'y était opposée dans les 2 cas.

    Discussion : Dans cette série de patients décédés au SAU suite à un AVC, 25 auraient pu être proposés en réanimation dans un but exclusif de don d'organes. Le taux d'opposition au don au CHSF étant de 39%, on peut extrapoler à 15 le nombre de patients finalement admis. Dans l'expérience des centres pratiquant ces admissions, 50 % des patients sont finalement prélevés. On peut donc envisager 7 à 8 donneurs d'organes supplémentaires, soient 7 à 20 greffes supplémentaires. Sur la même période, 26 patients ont été prélevés au CHSF : inclure les donneurs potentiels des SAU permettrait donc d'augmenter de 30% le nombre de donneurs. Une telle démarche impose toutefois une réflexion éthique afin d'éviter d'éventuelles dérives.

    Conclusion : Développer les protocoles d'admission en réanimation dans l'optique exclusive d'un don d'organes de patients pris en charge au SAU suite à un AVC grave sans ressource thérapeutique pour lesquels une LATA est décidée, semble une piste intéressante pour augmenter le nombre de donneurs d'organes et donc de greffes.

  • Présence de phtalates dans les dispositifs médicaux destinés aux populations sensibles au CHU de Poitiers    - Coulombel Sophie  -  31 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les phtalates sont des plastifiants du polychlorure de vinyle auquel il confère sa souplesse. Ils sont potentiellement délétères sur le développement, la croissance, le métabolisme, la reproduction, les systèmes nerveux, immunitaire, et cardiovasculaire chez l’Homme. Les phtalates sont couramment utilisés dans les dispositifs médicaux car ils ne font pas partie des critères de choix de la politique d’achat. Cependant, la loi du 24 décembre 2012, applicable à compter du 1er juillet 2015 interdira l’utilisation de tubulures comportant du di-(éthylhexyl)phtalate dans les service de pédiatrie, de néonatologie et de maternité. Notre objectif était de décrire la présence de phtalates dans les dispositifs médicaux (DM) destinés aux populations sensibles (nourrissons, enfants, femmes enceintes ou allaitantes) du CHU de Poitiers. Une enquête quantitative a recensé la proportion de DM contenant des phtalates présents dans les services de néonatologie, de pédiatrie, de réanimation pédiatrique, d’obstétrique et d’hémodialyse du CHU de Poitiers à partir des fiches techniques des DM. Une étude qualitative auprès des pharmaciens responsables des achats au CHU de Poitiers a permis d’évaluer leurs pratiques quant à la présence de phtalates dans les DM comme critère de choix des DM. Sur 112 DM inclus, 10% contenaient des phtalates, 42% étaient sans phtalates et 48% sans information. Seuls 8 pharmaciens sur 10 ont répondu, probablement les plus concernés. Ils ont confirmés tenir compte de ce critère lors du choix du DM lorsque cela est possible.

    Cette étude permettra de sensibiliser les pharmaciens à ce sujet. Elle devra être reconduite pour évaluer la conformité à la loi après 2015.

  • La psychiatrie de liaison au CHU de Poitiers : étude de l'activité du service de l'Unité de Consultation Médico-Psychologique sur l'année 2012    - Celhay Maïté  -  31 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La psychiatrie de liaison permet la prise en charge des différents troubles psychiatriques des patients hospitalisés dans les services de Médecine - Chirurgie - Obstétrique (MCO), ainsi que la sensibilisation et le soutien des équipes, dans la gestion des problèmes émotionnels et relationnels avec les patients. Dans ce domaine, la littérature est très peu fournie en données statistiques et épidémiologiques. Le but de cette étude était de décrire le profil socio-démographique et les caractéristiques cliniques des patients, à travers l'activité de l'Unité de Consultation Médico-Psychologue (UCMP) au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective, incluant l'ensemble des patients pris en charge, par l'UCMP, sur l'année 2012. A la lecture de chaque dossier, un nombre important de variables concernant les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients, les demandes des services, les réponses de l'UCMP et le devenir des patients a été relevé. Une analyse descriptive simple a été réalisée sur l'ensemble de la population de l'étude.

    Résultats : L'étude a porté sur 977 patients. Il s'agissait plutôt d'hommes (53,1%), d'âge mur (moyenne = 55,6 ans). Les antécédents psychiatriques présents chez le plus grand nombre de patients étaient l'addiction à l'alcool (n=222). Cinquante-six pourcent des patients qui prenaient un traitement psychotrope avant l'hospitalisation n'avaient pas de suivi spécifique. Trente pourcent des demandes provenaient des services de gastro-entérologie et de neurologie ; les symptômes thymiques constituaient 35,1% des motifs de demande. Les interventions étaient pour 50% de type multi-disciplinaire, aboutissant à la prescription d'un anxiolytique dans 45,6% des cas. Nos résultats, ainsi que la littérature, montrent que les patients souffraient le plus souvent de troubles de l'adaptation (28,5%). L'UCMP a été peu sollicitée pour des patients ayant des pathologies psychiatriques sévères, comme le trouble bipolaire (<1%) ou la schizophrénie (1,3%), dont le suivi attentif en MCO demeure une priorité. La prise en charge conjointe médicale-infirmière durait en moyenne 26 jours, aboutissant à l'orientation vers le CMP pour un suivi ambulatoire dans environ 30% des cas. Nous déplorons un manque de comparabilité avec les études existantes.

    Conclusion : Nos résultats ont mis en évidence la grande variété des profils des patients rencontrés en psychiatrie de liaison, avec des problématiques d'addiction, mais également des troubles de l'adaptation face à des pathologies chroniques ou au pronostic sombre. L'activité de psychiatrie de liaison est essentielle pour une prise en charge globale du patient, particulièrement dans l'accompagnement des patients présentant des troubles psychiatriques sévères, mais également pour éviter des effondrements dépressifs face à la maladie somatique, car ils majorent la probabilité d'une évolution délétère. Le développement de cette activité nécessite de repenser régulièrement l'organisation et l'offre de soins psychiques à l'hôpital général.

  • Pédopsychiatrie de liaison en maternité : expérience de six mois au CHU de Poitiers    - Monod Elodie  -  28 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les récents travaux sur la psychiatrie du bébé ont montré combien la rencontre parent bébé était primordiale, particulièrement les premiers liens instaurés entre mère et bébé, pour permettre le bon développement de l'enfant. La mise en relation des contenus psychiques maternels et en regard, les réactions du nouveau né, ont montré toute l'importance de l'état psychique de la mère au cours de cette période. Ainsi, en prévention des troubles psychopathologiques pouvant être observés en post partum, une prise en charge en anténatal, tout particulièrement auprès des mères, a été proposée, s'appuyant sur les réaménagements psychiques qui ont lieu au cours de la grossesse. Dans ce contexte, l'intervention de "psys" (psychologues, psychiatres d'adulte, pédopsychiatres) en maternité s'est mise en place. Nous nous sommes intéressés dans ce travail aux spécificités des missions de chacun des membres d'une équipe de liaison. Nous nous sommes pour cela appuyés sur l'exemple de l'équipe de pédopsychiatrie de liaison intervenant à la maternité du CHU de Poitiers. Il en ressort que la psychologue de l'équipe, interpellée plus spécialement au niveau des consultations gynéco-obstétricales ambulatoires, est plus spécifiquement sollicitée sur les situations où les éléments anxieux sont au premier plan ou lorsque la question du travail psychique de la grossesse survient, ce qui induit une indication fréquente de psychothérapie. La pédopsychiatre intervient sur des situations plus complexes, psychiatriques ou psychosociales. L'interne en pédopsychiatrie, au quotidien auprès des équipes soignantes des unités d'hospitalisation, est sollicité pour des raisons diverses, le plus souvent pour des motifs similaires à la pédopsychiatre, mais parfois, pour d'autres se rapprochant des sujets d'intervention de la psychologue, ou pour des symptômes cliniques plus affirmés. Ces éléments nous ont permis d'apprécier que la transdisciplinarité de l'équipe est complémentaire. D'autre part, l'inscription de ce travail dans des réseaux de soins y apparaît fondamentale.

  • Le lymphome de Hodgkin primitif du tube digestif : revue de la littérature et à propos de 8 cas    - Voldoire Maud  -  25 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le lymphome de Hodgkin (LH) primitif du tube digestif (TD) est une entité extrêmement rare, représentant environ 1% de l'ensemble des LH. Nous avons conduit notre étude en colligeant les cas de LH avec atteinte du TD à partir des cas de LH diagnostiqués dans 4 centres hématologiques français entre janvier 1990 et janvier 2013. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une atteinte primitive du tractus gastro-intestinal afin de déterminer la valeur pronostique de cette atteinte et de définir la prise en charge thérapeutique optimale. Nous avons identifié 8 cas de LH primitifs du TD en utilisant les critères de Dawson. L'âge médian au diagnostic était de 41 ans. Cinq patients étaient des hommes. Le signe inaugural le plus fréquent était les douleurs abdominales. Les signes généraux étaient présents chez 6 patients. Dans 4 cas, le site atteint était le côlon et un cas au niveau de chacun des sites suivants : l'oesophage, l'estomac, l'intestin grêle et la vésicule biliaire. Selon la classification d'Ann Arbor modifiée selon les critères de Musshoff, 5 patients présentaient un stade IIE et 3 patients un stade IE. Les soustypes histologiques étaient répartis de façon égale entre les formes scléro-nodulaires et les formes à cellularité mixte. Sur le plan thérapeutique, l'acte chirurgical avait permis l'exérèse complète de la tumeur dans 4 cas. Les protocoles de chimiothérapie cytotoxique étaient hétérogènes suivis dans 2 cas par une intensification thérapeutique-autogreffe et dans 2 autres cas par une radiothérapie. La plupart des patients présentaient des facteurs de mauvais pronostic selon le score pronostique international (SPI). Une rémission complète a été obtenue dans 7 cas après le traitement de première ligne et dans 1 cas après un traitement de deuxième ligne. Le taux de survie globale est de 62,5%. Cinq patients étaient vivants et en rémission complète persistante à 18, 84, 112, 120 et 204 mois ; trois patients sont décédés (dans deux cas, en rapport avec une progression de la maladie et dans 1 cas secondairement à une complication infectieuse). Le taux de survie à 10 ans est estimé à 58,3%. L'étude de la littérature révèle que très peu de cas de LH primitifs du tube digestif ont été confirmés par étude immunohistochimique. Nous rapportons dans ce travail une série de 8 cas qui sera comparée aux données de la littérature.

  • Responsabilité sociale de la faculté de médecine de Poitiers : le ressenti des internes de médecine générale    - Olariu Vanessa  -  23 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La responsabilité sociale des facultés de médecine est la clé pour une médecine pour tous avec quatre principes : qualité, efficience, pertinence, équité. La notion de responsabilité sociale des facultés de médecine se développe pour répondre à cela. En 2010, un consensus mondial liste 10 axes nécessaires pour qu'une faculté de médecine soit socialement responsable. Notre travail consiste à recueillir le ressenti des internes de médecine générale de Poitiers concernant l'implication de leur faculté en terme de responsabilité sociale.

    Méthodologie : Etude qualitative par focus groups d'internes de médecine générale de Poitiers, s'intéressant à 5 axes du consensus.

    Résultats : Les internes de médecine générale de Poitiers pensent que la faculté ne s'investit pas dans l'identification des besoins de santé, qu'elle permet une réponse partielle aux besoins de santé et qu'elle donne une formation satisfaisante à ses étudiants grâce à l'autoformation et aux stages. Les internes critiquent le manque de transmission par leurs pairs d'un savoir-faire. Concernant les tâches du généraliste, la faculté devrait avoir un rôle dans leurs déterminations ainsi que dans l'évaluation des objectifs fixés pour répondre aux besoins de santé. La réflexion visant à améliorer l'appréhension des besoins concerne tous les acteurs du système de santé.

    Discussion : La faculté de médecine de Poitiers offre un début de réponse en termes de responsabilité sociale : stages, commissions... Elle progresse doucement sur cette voie bien que ses étudiants ne le ressentent pas suffisamment. Reste à déterminer les indicateurs qui permettront d'évaluer objectivement l'engagement des facultés de médecine dans la responsabilité sociale.

  • Soins palliatifs et précarité : l'impossible équation ? Etude sur l'hébergement social en unité de soins palliatifs    - Desforges Camille  -  23 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    A l'heure de la rationalisation des soins, la question se pose de l'adéquation entre l'offre de soins palliatifs telle qu'elle existe en France et les besoins générés par les situations de précarité sociale en fin de vie. L'objectif principal de cette étude était de d'évaluer la réalité de l'hébergement social en unité de soins palliatifs (USP). L'objectif secondaire était de déterminer les facteurs participants à cet hébergement social.

    Matériel et méthode : il s'agissait d'une étude multicentrique prospective réalisée entre le 1er février et le 31 juillet 2013 auprès de quatre USP (Nantes, Tours, Angers et Poitiers). Les données étaient recueillies par un questionnaire à J21 de tous les séjours qui atteignaient cette borne, afin de distinguer parmi les séjours prolongés ceux qui l'étaient pour des raisons d'ordre purement social. L'hébergement social était le critère de jugement principal, exprimé en nuitées entre le jour où le patient était jugé médicalement sortant et le jour de la sortie effective. Étaient alors identifiés les facteurs contrariant le projet de sortie du patient, parmi les facteurs prédictifs définis : structurels, familiaux, ou financiers.

    Résultats : sur les 371 séjours identifiés, 16 ont été prolongés pour des raisons d'ordre purement social, pour un total de 549 nuitées, soit un taux d'hébergement social évalué à 10,3%. L'hébergement social apparaissait comme le résultat du cumul d'au moins 2 facteurs de précarité parmi la pauvreté, l'isolement et le mal-logement, empêchant alors le retour à domicile, sans que soit disponible d'alternative à l'hospitalisation.

    Conclusion : l'hébergement social en USP est problématique à la fois pour les patients en termes d'accompagnement, et pour les autres patients relevant potentiellement d'une USP qui ne peuvent être accueillis faute de place. Plusieurs projets sont à l'étude, parmi lesquels les appartements de coordination thérapeutique qui semblent représenter une alternative à l'hospitalisation particulièrement pertinente.

  • Les addictions sexuelles : définition, présentation clinique et prise en charge    - Vaudeleau Nathalie  -  22 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    La dépendance au sexe a été identifiée comme une pathologie dans les années 1970 aux Etats-Unis. Patrick Carnes est le premier, en 1983, à employer le terme d’addiction sexuelle dans son ouvrage Out of The Shadows : Understanding Sexual Addiction. En France, la notion de dépendance sexuelle est plus récente.

    Bien que ce concept d’addiction sexuelle ne soit pas clairement défini dans la littérature, de nombreux cliniciens la reconnaissent comme une véritable addiction comportementale dans laquelle le sexe est une priorité absolue dans la vie de l’individu. Elle se caractérise par une incapacité à renoncer à un comportement sexuel et se présente sous la forme d’un cycle dont les principales étapes sont : la ritualisation, le passage à l’acte, le soulagement et l’arrivée des émotions négatives (culpabilité, honte ou encore autodévalorisation).

    Les comorbidités psychiatriques et physiques sont nombreuses et d’autres conduites addictives sont fréquemment associées aux addictions sexuelles. Il en résulte que la dépendance au sexe est diagnostiquée le plus souvent à l’occasion d’un autre motif de consultation : dépression, maladie sexuellement transmissible ou encore addiction à une substance psychoactive.

    La thérapie cognitivo-comportementale (ou TCC) est une modalité thérapeutique très intéressante dans la prise en charge des addictions sexuelles et vise à restructurer une sexualité en la rendant mieux adaptée à l’individu. Elle permet de réduire le comportement addictif, d’améliorer les relations avec les autres et d’accroître l’estime qu’a le patient de lui-même. D’autres thérapies sont souvent combinées à la TCC : les groupes d’entraide, les groupes de paroles, la thérapie conjugale ou encore la thérapie familiale. Des traitements antidépresseurs sérotoninergiques peuvent également être associés. Mais lorsque l’addiction sexuelle évolue vers un comportement paraphilique et qu’apparaissent des comportements sexuels délictueux, des traitements antiandrogènes peuvent être préconisés.

  • La leucémie myéloïde chronique de l'enfant et de l'adolescent : réarrangements moléculaires BCR-ABL1 au diagnostic    - Baunin Victor  -  22 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    La leucémie myéloïde chronique ou LMC est une hémopathie maligne du groupe des néoplasies myéloprolifératives ou syndromes myéloprolifératifs. Elle est la conséquence directe de la translocation t(9;22)(q34;q11) à l'origine du gène chimérique BCR-ABL1. Les ARN messagers BCRABL1 les plus fréquemment retrouvés dans la LMC sont de type b2a2 (e13a2) et b3a2 (e14a2). Certains patients peuvent cependant exprimer les deux ARNm (b2a2+b3a2). Des mécanismes d'épissage alternatif au niveau de la partie BCR des transcrits primaires BCR-ABL1 pourraient expliquer cette co-expression. Chez les patients atteints de LMC, des disparités de répartition des réarrangements moléculaires BCR-ABL1 ont été rapportées. Si la prédominance du réarrangement b3a2 semble avérée chez les patients adultes, cette donnée est encore controversée dans les cohortes pédiatriques. De plus, la proportion de patients co-exprimant simultanément les deux réarrangements varie considérablement selon les études (adultes ou pédiatriques).

    Un des objectifs de ce travail était de vérifier au sein de la cohorte pédiatrique française, la répartition des réarrangements moléculaires BCR-ABL1 au moment du diagnostic (b2a2, b3a2 et b2a2+b3a2). Dans les différents laboratoires ayant effectué ces diagnostics, les systèmes de détection mis en place (RT-PCR multiplex, amorces spécifiques de la région M-BCR) permettent la détection des ARNm chimériques issus d'une cassure M-BCR, y compris les « doubles transcrits » b2a2+b3a2. Les différences observées entre la cohorte allemande (26% de « doubles transcrits » au diagnostic) et la cohorte française (3%) pourraient dépendre de la limite de détection assumée dans chaque laboratoire.

    Dans un deuxième temps, notre objectif était de rechercher l'existence d'éventuelles relations entre les types de réarrangements moléculaires BCR-ABL1 et les données clinico-biologiques au diagnostic. Le taux médian de globules blancs de notre cohorte était relativement élevé par rapport aux autres séries et semble être le paramètre le plus différent entre l'enfant et l'adulte dans la présentation de cette pathologie. Nous n'avons pas pu mettre en évidence de corrélation significative entre le type de réarrangement BCR-ABL1 et les facteurs épidémiologiques, cliniques et biologiques au sein de cette cohorte, à l'exception d'un pourcentage médian de promyélocytes sanguin plus élevé associé au réarrangement b2a2.

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