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  • Valeur pronostique de la sensibilité du baroréflexe dans le post-infarctus du myocarde : suivi d’une cohorte de 96 patients pris en charge au CHU de Poitiers    - Garcia Rodrigue  -  22 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infarctus du myocarde reste un problème de santé publique majeur malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces 10 dernières années. Ses principales complications sont l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme et le décès. Actuellement le pronostic est essentiellement évalué sur la FEVG, les troubles du rythme et la variabilité sinusale. Nous avons cherché à évaluer la valeur pronostique à long terme de la sensibilité du baroréflexe (SBR) mesuré au décours immédiat d'un infarctus du myocarde.

    Objectif : Évaluer la valeur pronostique de la SBR spontané mesurée en post infarctus du myocarde, vis-à-vis de la survenue d'événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaires et récidives d'infarctus) sur un suivi très prolongé de 12 ans.

    Patients et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique prospective portant sur des sujets admis au CHU de Poitiers pour infarctus du myocarde en 1998. Le signal continu de pression artérielle était recueilli de manière non invasive 8 à 12 jours après l'infarctus sur matériel Finapresâ. La SBR spontanée était évaluée par la méthode des séquences (Mean slope) et la méthode cross-spectrale (BF Gain et HF Gain). À la date de point (01/10/11) étaient recueillis tous les événements cardiovasculaires (décès, récidives d'infarctus).

    Résultats : Une valeur basse de SBR était associée à un pronostic plus péjoratif. Les seuils de BF Gain à 3,048 et de HF Gain à 3,038 ms/mm Hg permettaient de différencier 2 groupes de patients en terme de survie sans événements cardiovasculaires (p logrank =0.0018 et 0.0012 respectivement). La SBR évaluée par le Mean slope n'avait par contre pas de valeur pronostique significative pour la variable événements cardiovasculaires. Concernant les décès cardiovasculaires, le BF Gain, le HF Gain et le Mean slope avaient une valeur prédictive significative (p logrank = 0,003 ; 0,003 et <0,006 respectivement). En analyse multivariée, après ajustement sur le diabète et la fréquence cardiaque (FC), seul le HF Gain, était associé à la survenue d'événements cardiovasculaires. Après ajustement sur le sexe, la FC, le score Killip et le score de Glasgow, le BF Gain et le HF Gain étaient associés à la survenue de décès cardiovasculaires. Le Mean slope était lui aussi associé à la survenue de décès cardiovasculaires après ajustement sur l'âge, la FC et le diabète.

    Conclusion : L'altération de la sensibilité du baroréflexe spontané, évaluée par la méthode cross-spectrale (HF Gain et BF Gain) est prédictive d'événements cardiovasculaires et plus particulièrement de décès cardiovasculaires, jusqu'à 12 ans après un infarctus du myocarde.

  • Evaluation de la pertinence de l’IRM de diffusion corps entier (DWIBS) par rapport à la TEP-TDM au 18FDG, dans le suivi per et post thérapeutique des lymphomes    - Duboé Pier-Olivier  -  18 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Evaluer la pertinence de l'imagerie de diffusion corps entier (IRM DWIBS) par rapport à la tomographie par émission de positons au 18fluoro-désoxy-glucose couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM au 18FDG), dans l'évaluation de la réponse thérapeutique en cours et en fin de traitement par chimiothérapie, chez les patients atteints de lymphomes malins hodgkiniens (LH) et non-hodgkiniens (LMNH) agressifs.

    Matériels et méthodes : Quarante patients atteints de LH ou de LMNH agressifs ont été inclus prospectivement par le service d'hématologie du CHU de Poitiers entre 2007 et 2012. Une TEP-TDM au 18FDG et une IRM DWIBS étaient réalisées lors du bilan initial pré-thérapeutique, lors de l'évaluation précoce après les premières cures de chimiothérapie, et en fin de traitement à la recherche de reliquat tumoral. La concordance de l'IRM DWIBS avec l'imagerie de référence TEP-TDM était évaluée à chaque étape du suivi sous traitement, en termes de territoires ganglionnaires et extra-ganglionnaires, puis en termes de réponse thérapeutique, selon la classification de Cheson. Des mesures quantitatives d'ADC (« apparent diffusion coefficient ») étaient effectuées sur l'IRM à titre indicatif.

    Résultats : Vingt-six patients atteints de LH (n=6) ou de LMNH agressifs (n=20) ont finalement été retenus pour notre étude. En per-thérapeutique, sur 520 sites analysés, il existait une bonne concordance (κ=0,80 ; 0,63-0,93) entre les deux techniques. Elle était en particulier excellente pour les territoires ganglionnaires (κ=0,82 ; 0,65-0,96). Il existait lors de cette évaluation précoce, une différence significative (p<0,0001) entre les valeurs moyennes d'ADC des territoires positifs (0,84 x 10-3 mm2/s) et négatifs (1,81 x 10-3 mm2/s) en IRM DWIBS. En post-thérapeutique, la concordance était totale (κ=1) sur tous les territoires ganglionnaires et extra-ganglionnaires analysés. Il existait 3 discordances sur 26 cas (11,5%) en termes de réponse thérapeutique lors de l'évaluation précoce (κ=0,78 ; 0,51-1), mais la concordance était totale en post-thérapeutique (κ=1). L'IRM DWIBS a de plus permis de détecter l'apparition de nouvelles localisations en fin de traitement dans 2/2 cas (100%).

    Conclusion : L'IRM DWIBS permet une excellente évaluation de la réponse en fin de traitement des lymphomes hodgkiniens et non-hodgkiniens de haut grade. Comme c'est le cas pour la TEP-TDM, son interprétation en per-thérapeutique peut s'avérer plus délicate. Une bonne connaissance de ses limites et l'utilisation de méthodes quantitatives par mesure d'ADC pourraient permettre d'améliorer ses performances.

  • Unité de soins continus en obstétrique : état des lieux dans une maternité de niveau III de mai 2009 à décembre 2011    - Mignardi Hélène  -  17 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Faire un état des lieux d'une unité de soins continus dédiée à l'obstétrique dans une maternité de niveau III.

    Méthode : Étude rétrospective portant sur les patientes hospitalisées en unité de soins continus dédiée à l'obstétrique, au sein d'une maternité de niveau III du 18 mai 2009 au 31 décembre 2011.

    Résultats : Le taux d'admission aux soins continus a représenté 1,97% des accouchements sur la période 2009-2011. 75% des patientes ont été admises dans le post-partum. L'indication principale d'hospitalisation était la pré-éclampsie sévère (51%) suivie par l'HPP sans choc (23%). Le taux de césarienne en urgence était de 67,8%. Peu de patientes ont nécessité la mise en place de traitements « invasifs » (cathéter central, une ventilation mécanique) et le score SAPS II était bas. La durée d'hospitalisation aux soins continus a été courte, 38 heures en moyenne. La durée d'hospitalisation totale en maternité était de 12 jours en moyenne.

    Conclusion : Les unités de soins continus offrent un niveau de surveillance intermédiaire entre une unité de réanimation et une unité de soins classiques et présentent de nombreux avantages. En effet, ces unités délocalisées au sein de la maternité permettent une prise en charge des patientes présentant une pathologie sévère mais de courte durée, sans surcoût financier, par du personnel formé à l'obstétrique, in situ et sans transfert. Cela permet de décharger la réanimation et de conserver le lien mère-enfant en les gardant sur un même site.


  • Comparaison de la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de dispositif transdermique chez des patients hospitalisés en réanimation et chez des volontaires sains    - Coudroy Rémi  -  16 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La nicotine est, par ses effets sur le système nerveux central, responsable de l’addiction au tabac. L’arrêt de l’intoxication tabagique est une étape obligatoire pour tous les patients hospitalisés en réanimation. Un syndrome de sevrage de la nicotine (SSN) peut alors se manifester par une agitation, responsable d’une augmentation de la morbi-mortalité des patients fumeurs hospitalisés en réanimation. Quelques cas de la littérature décrivent une disparition brutale du SSN chez des patients hospitalisés en réanimation après traitement par un dispositif transdermique délivrant de la nicotine (DTN). La différence de pharmacocinétique de la plupart des traitements entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés en réanimation, l’efficacité des DTN liée à un effet on-off, et l’existence d’une relation dose-effet dans la diminution du SSN chez les patients ambulatoires font que la connaissance de la pharmacocinétique de la nicotine en réanimation est cruciale afin d’adapter la posologie du patch administré au patient et d’éliminer une inefficacité liée à un sous-dosage. Nous avons donc comparé la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de DTN chez des patients tabagiques hospitalisés en réanimation (groupe Réa) et chez des volontaires sains (groupe VS).

    Patients et méthodes : Douze patients hospitalisés en réanimation consommant plus de 20 cigarettes par jour et ventilés pendant plus de 48h ont été inclus dans le groupe Réa et 5 volontaires sains, dont 3 non fumeurs ont été inclus dans le groupe VS. Un DTN (NICOPATCH® 21mg/24h) était appliqué sur l’épaule de chaque patient durant 24 heures. Des prélèvements sanguins étaient réalisés avant la pose du patch (H0) et à H1, H3, H6, H12, H18 (seulement pour les patients du groupe Réa) et H24. La mesure de la nicotine sérique était réalisée par chromatographie liquide couplée à un spectromètre de masse. Les paramètres pharmacocinétiques étudiés étaient la concentration maximale de nicotine sérique (Cmax), le temps d’obtention de la Cmax (tmax) et l’exposition à la nicotine, appréciée par le calcul, à l’aide de la méthode des trapèzes linéaires, de la surface totale comprise sous la courbe d’évolution des concentrations sériques de nicotine en fonction du temps dans les 24 premières heures (SSC0-24). L’analyse statistique a été réalisée avec GraphPad Prism5. Un seuil de significativité a été retenu pour un p ≤ 0,05.

    Résultats : Chez les patients du groupe Réa, à l’admission, les scores IGS2 moyen et SOFA moyen étaient respectivement de 45 et 8, à l’inclusion dans l’étude, la température corporelle moyenne était de 38,2°C, la clairance de la créatininémie moyenne de 130 ml/min/1,73m2 selon la formule de la MDRD et de 157 ml/min selon la formule de Cockcroft, le taux de prothrombine moyen de 77% et le pH artériel moyen de 7,41. Deux patients étaient traités avec de faibles doses d’amines vasoactives. La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 16 jours. Dans les 2 groupes, nous avons observé une augmentation de la concentration de nicotine sérique durant les 6 premières heures, puis une diminution progressive dans les 18 heures suivantes. Il n’existait pas de différence significative dans les paramètres pharmacocinétiques étudiés entre les 2 groupes (p =0,7 pour la Cmax, p = 0,9 pour le tmax et p = 0,8 pour la SSC0-24). L’âge et l’indice de masse corporelle étaient significativement différents entre les 2 groupes de patients (respectivement p = 0,045 et p = 0,023).

    Discussion : Cette étude est la première à étudier la pharmacocinétique de la nicotine chez des patients hospitalisés en réanimation. Nous avons observé, comme dans toutes les études portant sur la pharmacocinétique de la nicotine, une grande variabilité interindividuelle des paramètres étudiés. Malgré des scores de gravité élevés à l’admission dans le service, peu de patients avaient une défaillance circulatoire à l’inclusion dans l’étude. Enfin, l’effectif réduit du groupe VS ne nous a pas permis de comparer la pharmacocinétique des volontaires sains fumeurs et non fumeurs.

    Conclusion : L’absence de différence statistiquement significative des paramètres pharmacocinétiques entre les 2 groupes suggère qu’il n’y a pas de nécessité d’augmenter la posologie des DTN chez les patients de réanimation pour obtenir les mêmes concentrations sériques que chez les volontaires sains. Cependant, ces résultats sont à confirmer avec des effectifs plus grands et des populations comparables. De plus, la modélisation des données recueillies permettrait de les extrapoler dans le temps et à de plus larges populations.

  • Evaluation de deux techniques de pose de gastrostomie par voie endoscopique chez l'enfant    - Sissaoui Samira  -  15 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Il existe deux principales techniques de pose de gastrostomie par voie endoscopique (GPE). La Pull-méthode, technique de référence, consiste à poser une sonde de gastrostomie de dedans en dehors à travers la filière oro-pharyngée. Cette sonde est secondairement remplacée par un bouton de gastrostomie. La Push-méthode propose la mise en place d'emblée du bouton de dehors en dedans. Cette dernière technique est disponible en France pour la population pédiatrique depuis 2009. Le but de cette étude est de comparer ces deux modes de GPE en termes de complications et de durée d'hospitalisation.

    Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude mono-centrique rétrospective réalisée à l'Hôpital des Enfants du CHU de Toulouse. Nous avons réalisé une analyse descriptive des GPE posées selon la Pull-méthode (groupe "Sonde") et la Push-méthode (groupe "Bouton") durant l'année 2011. Les paramètres étudiés étaient le sexe, l'âge, l'indication, l'état nutritionnel défini par le z-score de l'Indice de Masse Corporelle (IMC), la durée d'hospitalisation et les complications lors du 1er mois. La comparaison des 2 groupes a été réalisée en utilisant le test exact de Fisher et le test t de Student. La distribution du z-score de l'IMC en fonction des complications a été évaluée par le test de Wilcoxon-Mann Whitney. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart-type. Un p<0,05 est considéré comme significatif.

    Résultats : Nous avons analysé 30 enfants : 19 dans le groupe "Bouton" et 11 dans le groupe "Sonde". La courbe de progression de la Push-méthode était de 170 % sur l'année 2011. La moyenne d'âge était de 4 ans ± 3,63 vs. 6,3 ans ± 6,4 respectivement pour le groupe "Bouton" et "Sonde". Au total, 20% des enfants étaient dénutris selon un z-score d'IMC < -2 et 50% des enfants avaient une encéphalopathie. La durée d'hospitalisation était comparable, 7,3 vs 6,4 jours respectivement pour le groupe "Sonde" et "Bouton". Nous avons noté plus de complications mécaniques dans le groupe "Bouton" : 73% vs 36 %. Les complications infectieuses étaient significativement plus importantes dans le groupe "Sonde" (p=0,047). Il n'y avait pas de corrélation entre le degré de dénutrition d'une part, les complications et la durée d'hospitalisation d'autre part.

    Discussion : La pose d'un bouton de gastrostomie en un temps se substitue progressivement à la technique de référence. La durée d'hospitalisation est identique quelque soit la technique. La Push-méthode pourrait trouver son avantage dans l'économie d'une hospitalisation et d'une anesthésie générale mais elle s'accompagne de complications mécaniques. Elle permettrait également un gain en confort pour l'enfant et sa famille. Il s'agit d'une étude préalable nécessaire à la réalisation d'une enquête multicentrique prospective sur les poses de gastrostomies par voie endoscopique chez les enfants en France.

    Conclusion : Les modalités techniques de pose des GPE seront étudiées en détail dans l'étude prospective en cours afin de mieux comprendre et prévenir les complications observées. Une attention particulière sera portée sur le vécu de la gastrostomie et le retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de sa famille. Cette étude pourrait servir de base à la rédaction de recommandations de pratiques sur la pose de GPE selon la Push-méthode dans la population pédiatrique en France.

  • Pratique de l'anesthésie loco-régionale dans les structures d'urgence du Poitou-Charentes : enquête régionale    - Violeau Mathieu  -  15 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : L'anesthésie loco-régionale (ALR) initialement réservée aux anesthésistes-réanimateurs, est sous utilisée dans les services d'urgences-SAMU-SMUR, souvent par manque de formation et par crainte. Afin de mettre en place une formation, nous avons débuté une enquête dans la région POITOU-CHARENTES dont l'objectif était d'évaluer la pratique de l'ALR des médecins non anesthésistes-réanimateurs exerçant dans les services des urgences et du SAMU-SMUR.

    MATERIEL ET METHODE : Cette étude descriptive multicentrique prospective a été menée dans les 4 départements de la région Poitou-Charentes soit 20 établissements hospitaliers durant la période du 1er janvier au 30 Avril 2012. .Un questionnaire inspiré de la conférence d'expert de 2002 de la SFAR-SFMU-Samu de France. a été adressé aux médecins exerçant dans les services des urgences et des SAMU-SMUR afin de recueillir des renseignements en premier lieu épidémiologique et administratifs lieu d'exercice, type de structure, activités au sein des services, formation, statut et années d'expérience puis des renseignements sur leur pratique de l'ALR et sur l'intérêt d'une formation spécifique dans ce domaine.

    RESULTATS : Nous avons recueilli 144 réponses parmi 317 médecins exerçant dans les 46 structures d'urgences-SAMU-SMUR de la région. Le taux de participation s'élevait à 45,4%. L'ALR était jugée utile pour 72,2% d'entre eux, 29% ne la pratiquaient par manque de formation (n=67), par manque d'intérêt (n=4) et par crainte (n=8). Les indications de l'ALR étaient trop rares aux urgences et au Samu pour 45% des interrogés. 102 médecins pratiquaient l'ALR. 69% avaient une pratique occasionnelle et essentiellement à visée analgésique pour 71% et nécessaire lors de l'exploration de plaie pour 60% des praticiens. Ils n'avaient pas rencontrée de complications pour la majorité (n=98). 46% des personnes interrogées avaient bénéficié d'une formation à l'anesthésie loco régionale majoritairement théorique (n=62). 89% des répondants réalisaient le bloc fémoral dans leur pratique courante alors que seulement 20% des médecins réalisaient le bloc de la face, 31% le bloc de la main et du poignet et 3% le bloc de la cheville et du pied. Il n'existe aucun protocole de service sur l'ALR pour 80% des praticiens. 97% des urgentistes sont intéressés par une formation régionale théorique et pratique. 59% jugeaient la formation du bloc fémoral obligatoire. L'apprentissage du bloc du pied et de la cheville, du bloc de la main et du poignet et de la face étaient important pour respectivement 44%, 47% et 39%.

    CONCLUSION : Cette enquête confirme son utilité au sein des unités d'urgence non seulement par son efficacité mais également sa simplicité, sa facilité d'usage et l'absence de retentissement général. Malgré une pratique importante dans notre enquête, particulièrement le bloc fémoral, il s'avère qu'il existe une méconnaissance et un réel besoin de formation théorique et pratique parmi les urgentistes. L'existence d'un laboratoire de simulation semble être une voie d'excellence pour l'enseignement.

  • Evaluation de l'adhésion aux recommandations : exemple de la thromboprophylaxie veineuse en milieu médical au CHU de Poitiers : à propos d'une série de 307 patients    - Lainez Germain  -  12 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique veineuse est fréquente, potentiellement grave, mais il existe des mesures efficaces et bien codifiées pour la prévenir.

    Objectif : Evaluer l'adhésion des prescripteurs aux recommandations en matière de thromboprophylaxie veineuse en secteur médical.

    Patients et Méthodes : Nous avons recueilli les dossiers de 363 patients hospitalisés en secteur médical au sein du centre hospitalier de Poitiers. En référence aux recommandations de bonne pratique en terme de thromboprophylaxie veineuse en secteur médical publiées par l'Afssaps, nous avons constitué deux groupes de patients selon qu'une indication de thromboprophylaxie existait (groupe 1) ou non (groupe 2). Nous avons calculé le pourcentage de prescriptions adaptées et erronées pour chacun des deux groupes puis pour l'échantillon global de patients.

    Résultats : 307 patients ont été inclus dans l'étude. Parmi eux, 109 avaient une indication de thromboprophylaxie. Le taux de prescriptions adaptées dans ce groupe était de 76,1%. L'analyse globale de l'échantillon de patients, en considérant l'absence de prescription en l'absence d'indication comme adaptée, retrouvait un taux de prescriptions adaptées de 77,8%. Le taux d'erreurs par défaut était de 8,5% contre 13,7% pour le taux d'erreurs par excès.

    Conclusion : L'utilisation conforme de la thromboprophylaxie veineuse est perfectible dans notre hôpital. Dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles, nous prévoyons de réaliser une seconde étude après une action d'amélioration.

  • Performance de la TDM de perfusion et de l'angioTDM cérébrales à J+6 d'une hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d'anévrisme intracrânien chez les patients comateux ou sédatés pour dépister le risque d'ischémie cérébrale retardée    - Rocher Thomas  -  12 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Contexte et objectifs : La TDM P a récemment permis de prédire le risque d'ICR avec de bonnes performances diagnostiques. Nous proposons d'évaluer ses performances et sa reproductibilité en la couplant à l'A TDM de façon standardisée à J6 d'une HSA sur rupture d'AIC pour dépister chez les patients comateux ou sédatés le risque d'ICR.

    Méthodes : Nous avons inclus prospectivement des patients victimes d'une HSA sur rupture d'AIC dans le coma ou sédatés. Ces patients ont bénéficié à J6 d'une TDM SI, d'une TDM P et d'une A TDM. Un contrôle par imagerie (IRM ou à défaut TDM cérébrale entre 1 et 3 mois) a été réalisée pour tous les patients pour distinguer les patients avec et sans ICR. Deux neuroradiologues séniors et un radiologue junior ont analysé qualitativement chaque carte (MTT, TTP, CBF et CBV) de la TDM P et ont recherché un vasospasme sur l ‘A TDM. Une analyse quantitative des quatre paramètres de la TDM P a été réalisée par ROI systématisées selon chaque territoire vasculaire (ACA, ACM, ACP, JA et JP) et comparées entre les deux groupes (ICR et non ICR). Enfin, un seuil diagnostique d'allongement maximal du MTT et du TTP (en secondes) et de réduction maximale (en pourcentage) de CBF et de CBV a été déterminé, à partir de courbes ROC.

    Résultats : 38 patients ont été inclus. 4 patients ont été exclus. 21 (62 %) patients avec ICR et 13 (38 %) patients sans ICR. Sensibilité de 95% et spécificité de 100% pour prédire le risque d'ICR par analyse visuelle des cartes de MTT et du TTP. La reproductibilité inter observateur est de k = 0,94 entre lecteurs séniors et k = 0,647 entre lecteurs sénior-junior. En analyse quantitative le paramètre MTT est le plus statistiquement significatif notamment dans les territoires JA (p<0,0051) et JP (p<0,0006). Le paramètre MTT bénéficie d'un seuil optimal à 1,2 secondes pour prédire le risque d'ICR avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 92, 3 %.

    Discussion et conclusion : la carte de MTT de la TDM P réalisée à J6 de l'HSA sur rupture d'AIC permet de dépister précocement et de manière reproductible les patients à risque d'ICR en prenant soin d'analyser tout particulièrement les territoires jonctionnels. En cas de doute, un allongement du MTT de 1,2 secondes dans un territoire vasculaire peut permettre de confirmer un risque d'ICR.

  • Prostatectomie radicale ouverte et laparoscopique : comparaison des caractéristiques et résultats péri-opératoires    - Verdier Elodie  -  12 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    La pratique courante du dépistage par un dosage du PSA Total au cours 10 dernières années a conduit en une augmentation conséquente du nombre de Cancer de Prostate (CaP). La conséquence directe en est l'augmentation quasi exponentielle du nombre de cas de prostatectomies radicales (PR) réalisées ces dernières années, la chirurgie restant un des traitements curatifs de référence des CaP localisés.

    Entre 1998 et 2010, 351 prostatectomies radicales ont été réalisées dans le service d'Urologie du Centre Hospitalier Universitaire de POITIERS, avec 72 prostatectomies réalisées par voie rétropubienne de1998 à 2003 puis de 2003 à 2010, 279 prostatectomies réalisées par voie coelioscopique. L'objectif de cette étude, rétrospective unicentrique, est de comparer dans notre centre de moyenne importance la chirurgie ouverte (PRR) à la chirurgie laparoscopique extra-péritonéale (PRC).

    Nos résultats confirment les données de la littérature avec pour la Prostatectomie Radicale Coelioscopique une diminution des pertes sanguines peropératoires et de la durée d'hospitalisation au prix d'un temps opératoire allongé. Les résultats carcinologiques, sous réserve d'un biais de sélection initial, tendent à montrer une proportion plus importante de marges positives en coelioscopie sans retentissement sur la survie sans récidive biologique à 5 ans. Les résultats fonctionnels, sous réserve de la rigueur du critère de continence évalué, tendent à montrer une meilleure continence globale et surtout précoce pour la Prostatectomie Radicale Rétropubienne au prix d'une augmentation du nombre de sténoses anastomotiques.

    A l'heure de la démocratisation de la chirurgie robotique, seule une étude prospective randomisée, difficilement réalisable en pratique, pourrait scientifiquement prouver la supériorité d'une des techniques: ouverte, coelioscopique standard ou robotassistée. Mais au-delà de l' « evidence-based medecine », le bon sens clinique doit nous rappeler que les habitudes et l'expérience personnelle de chaque opérateur doivent probablement dicter le choix de la technique pour un patient ayant été préalablement informé des avantages et inconvénients de chacune d'entre elles.

  • Facteurs de risque de survie après instillations endo-vésicales de BCG pour tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle : étude de l'impact des effets secondaires, de l'association avec les AINS, l'aspirine, les statines et le diabète    - Oitchayomi Abêni  -  12 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs de l'étude : Le but de l'étude est de chercher des facteurs prédictifs de survie chez les patients présentant des TVNIM traités par instillations endo-vésicales de BCG, traitement de référence après résection endoscopique de la tumeur, afin de préciser les indications de ce traitement conservateur. Nous nous sommes appuyés sur des données de la littérature récentes étudiant le mode d'action de la BCGthérapie endovésicale et sa relation avec l'Aspirine, les AINS, les Statines, le Diabète, ou ses effets secondaires.

    Patients-Méthode : Nous avons effectué une étude rétrospective de 1995 à 2008 au CHU de Poitiers. 84 patients suivis pour TVNIM, et traités par instillations endo-vésicales de BCG, ont été inclus avec un suivi moyen de 68.1 mois. Il y a 81.9 % de tumeurs de vessie de stade T1, 13.5% de stade Ta et 4.8% de CIS. Nous avons effectué un recueil de données qualitatives et quantitatives, à partir duquel nous avons réalisé des analyses uni et multi variées des facteurs de risque à l'aide du modèle de Cox. Nous avons observé les survies globales et spécifiques, les survies sans récidive et sans progression, représentées par des courbes de Kaplan Meier et comparées avec le test de Logrank.

    Résultats : L'Aspirine ressort comme un facteur pronostique défavorable en terme de survie globale et spécifique (p=0.0008 et p=0.02), et la présence d'effets indésirables de type 2 prolongerait la survie sans récidive (p=0.03). Nous n'avons pas mis en évidence de lien spécifique entre la prise de Statines, un diabète, et la survie après instillations. Par contre, la survie sans progression serait corrélée au stade et au grade de la récidive, ainsi qu'à la présence concomitante de CIS.

    Conclusion : Nous avons établi un lien entre la prise d'Aspirine et la survie globale et spécifique. La présence d'effets secondaires de type 2 serait un facteur pronostique favorable de survie sans récidive. Nous n'avons pas trouvé d'association entre la survie et le Diabète, les Statines ou les AINS. Nos résultats confirment le mauvais pronostic de la récidive tumorale sur la survie sans progression, corrélé au stade, au grade et à la présence de CIS. Le caractère rétrospectif de notre étude a limité nos résultats. Mais cette étude de l'impact des effets secondaires, de la prise d'Aspirine, AINS, Statines, ou d'un diabète sur l'efficacité en terme de survie après instillations endo-vésicales de BCG ouvre des pistes pour l'étude de l'efficacité du traitement des TVNIM.

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