UPmémoires

Dans le cadre d’un AVC, il est préconisé de dépister rapidement les troubles de déglutition pouvant survenir. Le centre hospitalier de Redon (35) ne disposait ni d’évaluation instrumentale de la déglutition, ni d’évaluation clinique non orthophonique. La qualité de la prise en charge des patients s’en trouvait impactée malgré la présence de méthodes palliatives. Il a donc été décidé, avec le CLAN, d’informer les soignants sur ce que sont les troubles de déglutition, puis de développer un outil de dépistage afin d’homogénéiser et valider les pratiques par des outils standardisés. La mise en place de ces outils est le fruit d’une étude menée en plusieurs phases : une étude bibliographique de la théorie ; la création, la diffusion et l’analyse d’un questionnaire préliminaire et d’un questionnaire retour portant sur les sessions ; l’élaboration d’une information synthétique ; enfin, la création d’un protocole infirmier de dépistage adapté aux besoins de l’hôpital, étayé par des études récentes. Le bilan de ces démarches, positif, s’inscrit dans les recommandations actuelles qui conseillent un dépistage et une prise en charge pluridisciplinaire des troubles de déglutition.

Introduction : L'AFSSAPS a rédigé des recommandations en 2005 pour aider à la prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant. L'étude évalue l'adéquation de l'antibiothérapie et des autres éléments de prise en charge avec ce référentiel.

Matériels et méthode : Nous avons inclus, de manière rétrospective, les enfants de 3 mois à 15 ans et 3 mois, sans facteur de risque, chez qui un diagnostic de pneumonie communautaire a été établi aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers entre septembre 2009 et août 2010. Les données issues du dossier informatisé ont été comparées au référentiel à l'aide d'une grille.

Résultats : Les enfants de moins de 3 ans et ceux de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure pneumococcique n'ont pas tous été traités par amoxicilline (respectivement 84,8 %, p < 0,001 et 76,4 %, p < 0,002). Pour les enfants de moins de 3 ans, la posologie moyenne était supérieure à celle recommandée (107 mg/kg/j, p = 0,05). Les enfants de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure atypique ont été traités moins de 14 jours (11,6 jours en moyenne, p = 0,01). 19,7 % des enfants rentrés à domicile avaient au moins un signe de gravité (p < 0,001). La tolérance respiratoire et la saturation en oxygène n'ont pas toujours été évaluées, avec une différence entre les enfants hospitalisés et ambulatoires en faveur des premiers (respectivement 63,2 % vs 35,8 %, p < 0,001 et 95,6 % vs 76,6 %, p < 0,001).

Conclusion : La prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant montre des discordances par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS. Des actions d'améliorations sont nécessaires (protocole de service, consignes de surveillance) et une réévaluation des pratiques professionnelles devra être réalisée après leur mise en place.

Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

Introduction : La prise en charge des lombalgies est un enjeu de santé publique. Le but de cette étude est de tester le Tétrazépam, thérapeutique médicamenteuse et la manipulation vertébrale, thérapeutique non médicamenteuse, lors d’une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques communes (grade B dans les recommandations de l’HAS de 2000).

Présentation de l’étude et de la méthode : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée auprès de patients lombalgiques chroniques consultants des médecins généralistes du Poitou- Charentes durant les mois de mai et juin 2012. L’étude est réalisée à l’aide de questionnaires anonymes pré et post thérapeutiques (Echelle numérique, Echelle EIFEL et Echelle de DALLAS). L’efficacité est évaluée huit jours après la fin de la thérapeutique choisie.

Résultats : Quarante cinq patients ont été inclus, vingt pour le Tétrazépam et vingt cinq pour la manipulation vertébrale. Le Tétrazépam peut apporter un soulagement en termes de douleur et d’incapacité fonctionnelle mais pas sur la qualité de vie des patients contrairement à la manipulation vertébrale qui permet une amélioration de tous ces paramètres (p<0,05). Les médecins et les patients sont satisfaits de l’efficacité de la manipulation (7,5/10) à huit jours contrairement à celle du Tétrazépam (4,5/10).

Conclusion : La manipulation vertébrale se présente comme étant une alternative non médicamenteuse intéressante dans le soulagement de la douleur, du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie à court terme. Cette thérapeutique peut donc être une méthode intéressante à proposer aux patients ayant une recrudescence de leur douleur dans le cadre de lombalgies chroniques, par leur médecin généraliste. La prescription du Tétrazépam dans cette indication est plus contestable.

Objectifs de l’étude : Les facteurs pronostiques reconnus du carcinome épidermoïde du canal anal (CECA) sont la taille tumorale supérieure à 5cm, l’envahissement ganglionnaire et les métastases. Le sexe masculin et l’âge ont aussi été suggérés. Malgré leur valeur, ces facteurs pronostiques ne sont pas suffisants pour prédire au mieux la récidive et la survie par rapport au traitement. D’autres marqueurs doivent donc être recherchés, notamment au niveau de la tumeur elle-même. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact pronostique de l’infection à HPV (Human Papilloma Virus), l’expression de p16INK4a, la prolifération cellulaire, et l’expression des protéines du système NHEJ (Non Homologous End-Joining), dans le carcinome épidermoïde du canal anal.

Matériels et méthodes : Les prélèvements biopsiques (fixés au formol et inclus en paraffine) de 60 patients traités pour un CECA par radiochimiothérapie avec une deuxième séquence par radiothérapie ou curiethérapie ou chirurgie, ont été étudiés. La présence du virus HPV a été détectée par PCR, avec un génotypage par séquençage. L’expression de p16INK4a et des protéines du système NHEJ (Ku70, Ku80, DNA-PKc) ainsi que le marqueur de prolifération cellulaire Ki-67, ont été étudiées par immunohistochimie sur Tissu Microarrays.

Résultats : Le suivi médian était de 34 mois. En analyse univariée, l’âge de plus de 60 ans (p=0,005), le sexe masculin (p=0,002), le statut OMS 2 (p=0,0006), le statut ganglionnaire N+ (p=0,01) et la chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,01) étaient associés à une survie globale réduite. La sous-expression de Ki-67 (p=0,1) et la sous-expression de Ku70 (p=0,1) montraient une tendance vers un mauvais pronostic. En analyse multivariée seuls le statut OMS (p=0,01) et le traitement par chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,03) étaient prédictifs de survie. Concernant la survie sans récidive locale, en analyse univariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,05), un statut OMS 2 (p=0,04) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,1) étaient associés à un taux de récidive augmenté. En analyse multivariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,02) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,04) étaient seules significativement corrélées à une augmentation du risque de récidive locale. La sous-expression de Ku70 était significativement corrélée à une augmentation du risque de récidive au niveau général (p=0,03), de même que le sexe masculin (p=0,04), le stade T4 (p=0,03), le statut N+ (p=0,009) et le type anatomopathologique (p=0,01). En analyse multivariée, seuls le type anatomopathologique et le statut ganglionnaire positif étaient significatifs. Nous n’avons pas retrouvé d’impact pronostic du statut HPV (21 HPV+/ 28 patients).

Conclusion : Notre étude suggère que la surexpression de la protéine p16INK4a et la sous-expression de DNAPKc sont liées à un meilleur taux de contrôle local, conséquence d’une meilleure radiosensibilité et/ou chimiosensiblité. Un dosage immunohistochimique de ces marqueurs pourrait être préconisé. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer ce rôle pronostique.

Introduction : A l’image de la société, la relation médecin-patient évolue. Les agressions et procès envers les médecins sont en recrudescence en France. Les conflits entre patients et médecins peuvent nuire à la qualité des soins. Cette étude qualitative présente comment des médecins généralistes gèrent les situations conflictuelles avec leurs patients.

Méthode : 20 entretiens semi-dirigés furent menés en 2011-2012 auprès de médecins généralistes. Ils étaient ciblés sur des conflits vécus avec des patients de plus de 18 ans. Les questions portaient sur la communication, les actes et le ressenti des médecins. Les données recueillies furent l’objet d’une analyse thématique triangulée.

Résultats : Les conflits étaient rares et survenaient souvent avec des patients isolés, inactifs, aux pathologies psychiatriques ou consultant pour motif administratif. Le mécontentement des médecins provenait essentiellement de pressions, d’insatisfaction durable ou du manque de confiance des patients. Dans la majorité des cas, le médecin était en retard, en surcharge ou en début d’activité ; le patient était connu depuis moins de dix ans. Certains médecins avaient subi des agressions. Le conflit influençait les prescriptions et l’investissement du médecin dans la relation. D’autres patients pouvaient en subir les conséquences. Presque la moitié des relations était poursuivie et vécue comme assez satisfaisante. Les autres conflits se terminaient par une rupture dont la moitié suggérée par le médecin. Certains médecins faisaient appel à une tierce personne pour prendre en charge le patient, verbaliser le conflit, se protéger ou développer des compétences. La négociation avec le patient était la principale ressource pour résoudre le conflit. Insatisfaits de leur formation initiale, certains valorisaient leur expérience en ce domaine.

Discussion : Nous avons pu définir six attitudes possibles en situation conflictuelle. Celles-ci sont dynamiques et généralement combinées. La résolution des conflits nécessite des compétences spécifiques.

L'analyse en temps réel de la production écrite a débuté dans les années 1980. Des modèles de production de mots au niveau lexical ont été établis en se basant sur les variations cinématiques de la production écrite d'enfants ordinaires. Cependant, très peu d'études concernant la production chez les enfants dyslexiques-dysorthographiques. A travers cette étude, nous essayons d'établir une analyse comparative entre la production écrite des enfants ordinaires et des enfants dyslexiques-dysorthographiques. Pour ce faire, nous avons analysé : Les traitements graphiques de ces deux populations appariées, via des tâches de copies de formes géométriques et de lettres cursives ; les traitements graphomoteurs, via des tâches de production du nom, du prénom et de l'alphabet ; et les traitements orthographiques, via des tâches de dictée de mots et de pseudo-mots. L'aspect novateur de cette recherche est de recourir à une analyse en temps réel de la production écrite en recueillant les pauses et les débits d'écriture. Nous avons constaté un comportement graphique similaire entre les sujets des deux groupes étudiés. En revanche, on note un retard graphomoteur des enfants dyslexiques-dysorthographiques. Concernant l'orthographe, les deux groupes sont capables d'apprentissages et de mémorisation mais les enfants dyslexiques semblent avoir un traitement lexical déficitaire et un traitement phonologique préservé contrairement aux arguments de certaines théories explicatives. Cette analyse est permise grâce au logiciel "Eye and Pen" qui ouvre de nombreuses et nouvelles perspectives orthophoniques. En effet ce logiciel pourrait être utilisé pour clarifier les traitements rédactionnels en analysant leur contexte grapho-moteur d'occurrences (pendant une pause ou durant la production écrite) dans un double objectif orthophonique : bilanter et rééduquer.

Aujourd’hui, les thérapies de réminiscence sont largement inscrites dans le paysage de la prise en charge des malades d’Alzheimer. En nous inspirant de cette méthode, nous voulons étudier les effets d’un entrainement autobiographique individuel en séance orthophonique. Pour cela, nous consignons dans un cahier de vie l’histoire personnelle de seize patients, atteints de la maladie d’Alzheimer à des stades léger à modérément sévère. Afin d’approfondir cette étude, nous scindons notre cohorte en deux groupes : l’un évoquant les souvenirs épisodiques autobiographiques et l’autre les connaissances sémantiques personnelles. Puis, nous comparons l’efficacité de ces deux types d’entraînement au bout de six mois. Nous donc évaluons les répercussions de ce type de travail autobiographique sur les domaines cognitif, mnésique (antérograde et rétrograde) ainsi que comportemental au moyen des échelles suivantes : l’ERFC, les 5 mots de Dubois et l’AMI de Kopelman passés par le patient, la LARS et la DEX passées par leur aidant principal. Trois périodes de tests sont réalisées durant ces six mois d’étude et s’ajoutent aux onze séances d’entrainement. Les résultats obtenus démontrent l’efficacité d’une telle thérapie sur les capacités mnésiques rétrogrades des malades quel que soit le type d’entrainement et a fortiori celui de type épisodique. De plus, chaque patient, selon son aidant, semble avoir de meilleures habiletés communicationnelles et discursives. En revanche, nous ne pouvons conclure à un bénéfice significatif concernant les capacités cognitives et comportementales. Certains patients ont toutefois amélioré leurs compétences cognitives (notamment l’orientation temporo-spatiale) de façon significative. Un médiateur tel que le cahier de vie associé à un entraînement autobiographique régulier dans le cadre d’une prise en charge orthophonique contribuent donc à apporter des avantages mnésiques et une renarcissisation des malades d’Alzheimer.