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INTRODUCTION : La prise en charge des patients usagers de drogues présente une grande disparité : une minorité de praticiens suit une majorité de patients. Les médecins généralistes avancent des facteurs de réussite et des obstacles à la prise en charge des usagers de drogues. Mais les patients eux-mêmes ne privilégient-ils pas certains médecins pour leurs soins ? Quels sont leurs critères pour choisir un médecin prescripteur de leur traitement substitutif aux opiacés (TSO) ?

MATERIELS ET METHODE : Nous avons réalisé une enquête qualitative de terrain par des entretiens semi-dirigés auprès de 19 patients aux profils diversifiés dépendants aux opiacés substitués dont le médecin prescripteur exerce dans le du nord Deux-Sèvres. Les données ont été analysées de façon thématique grâce à un double codage et à l'utilisation du logiciel NVivo 8.

RESULTATS ET DISCUSSION : Les critères des patients dépendants aux opiacés pour choisir leur médecin prescripteur de TSO correspondent à la définition et aux fonctions de la médecine générale : ce sont ceux d'une relation thérapeutique basée sur l'approche centrée sur la personne. Ils prennent également en compte les compétences dans le domaine de la toxicomanie. Mais les préjugés et les représentations du médecin tiennent également une place importante : si le médecin renvoie l'image d'un patient porteur des stigmates attribués au toxicomane par la norme sociale, la prise en charge est vouée à l'échec ; si le médecin renvoie l'image d'un patient dont la toxicomanie n'est qu'un problème à prendre en charge parmi d'autres, le patient n'est plus réduit à un être « déviant » la norme et le projet de soin pourra s'élaborer dans le temps. La persistance des préjugés et représentations explique en partie la disparité des pratiques des médecins généralistes dans le soin aux usagers de drogues.

CONCLUSION : Pour les patients dépendants aux opiacés, la prise en charge par le médecin généraliste est satisfaisante lorsque les stigmates portés aux usagers de drogues sont levés par le praticien. Il est donc nécessaire de réfléchir à l'influence de nos représentations et préjugés dans notre pratique afin de répondre au mieux la fonction du médecin généraliste.

Le décès d'un enfant est un évènement rare, inconcevable, qui favorise la morbidité et la mortalité de "ceux qui restent". Une prise en charge adaptée de la fin de vie en pédiatrie permet de prévenir le deuil pathologique de la famille. Nous avons réalisé une évaluation des pratiques professionnelles, par questionnaire, qualitative et semi quantitative des soignants des services de pédiatrie générale au CHU de Fort-de-France. 31 questionnaires ont été analysés. Il existe peu de consensus en soins palliatifs pédiatriques et les articles disponibles sont rarement conformes aux normes de l'Evidence-Based-Médecine. Pourtant, le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 en fait un enjeu de santé publique. Au CHU de Fort-de-France, les soignants sont peu formés et ont peu de connaissances théoriques. Ils sont souvent mal à l'aise avec les soins palliatifs, ont l'impression que le traitement de la douleur n'est pas optimal, que l'acharnement thérapeutique existe. La prise en charge active, en fin de vie, du décès, est limitées lorsqu'il s'agit d'aborder la mort. La cohésion de l'équipe à travers la discussion collégiale ou les débriefings n'est pas idéale. La continuité des soins à l'hôpital ou vers le domicile semble limitée notamment par l'insuffisante nomination d'un référent, le défaut de prise en charge en réseau, par l'HAD et l'absence de lieux de répit extra-hospitalier. Les soignants ne pensent pas systématiquement à informer les parents de la présence de représentants du culte à l'hôpital, ni au suivi par l'assistante sociale et le psychologue. On note pourtant une évolution favorable à l'intervention de ce dernier. L'accompagnement scolaire est fréquemment proposé. La rencontre avec des bénévoles est exceptionnelle. L'absence de protocole décisionnel, les décisions collégiales rares ne sont pas en faveur du respect de l'autonomie de l'enfant. La phase précoce du deuil semble être investie par l'équipe contrairement à la phase tardive. De probables spécificités martiniquaises ont été détachées. La prise en charge en pédiatrie générale de l'enfant en fin de vie et de sa famille n'est donc pas optimale. Mais le développement des soins palliatifs pédiatriques est récent et la fin de vie d'un enfant est rare. La situation d'insalubrité complique l'acquisition d'expérience. L'équipe de pédiatrie générale, du CHU de Fort-de-France, aurait besoin de formation à ces spécificités. Le projet de création de lits identifiés "volants" et d'une équipe régionale référente en soins palliatifs pédiatriques permettra probablement de répondre à ce besoin et d'améliorer la prise en charge.

Introduction : En France, la démographie médicale va subir une baisse inéluctable de ses effectifs au cours des 10 prochaines années. Parallèlement, les besoins de santé augmentent compte tenu de l'accroissement attendu de la population et notamment dans sa tranche la plus âgée. Se posent alors les questions de l'optimisation, de l'organisation des soins et de la prise en charge des patients. C'est dans une logique de substitution et de diversification des activités que les réflexions sur le projet de « Nouvelles Formes de Coopérations » (=NFC) entre les professionnels de santé ont commencé à voir le jour. Il nous a paru pertinent, dans ce contexte, d'étudier l'opinion des Médecins Généralistes du département de la Charente, sur ces NFC. En effet, la Charente est un département particulièrement exposé à cette pénurie de médecins.

Matériel et Méthode : Pour connaître l'opinion des Médecins Généralistes de la Charente sur ce partage des compétences, nous avons choisi de réaliser une enquête transversale descriptive. Un questionnaire a été envoyé par mail et par voie postale pour les médecins dont nous n'avions pas l'adresse mail. Il se composait en trois parties : le profil des médecins, le type de coopérations possibles et leur opinion sur le sujet. Nous avons étudié plusieurs paramètres, à partir de tests de Fisher et de Chi2, afin de voir s'ils constituaient des facteurs influençant l'avis des médecins, tels que l'âge, le sexe, le lieu d'exercice ou encore le mode d'exercice.

Résultats : Notre étude met en évidence de façon significative (p<0,001) que les médecins maîtres de stage sont plus informés et connaissent davantage les réseaux, tel qu'ASALEE, par rapport aux autres médecins. Ils sont également davantage prêts à s'investir dans la formation des paramédicaux, selon un test de Chi2 significatif (p=0,0025). De façon générale, les médecins sont très favorables à déléguer l'éducation du patient à un paramédical (95% de l'échantillon) ; tout comme le dépistage, où ils sont 81% à être favorables. Selon un test de Chi2 avec un p= 0,013, nous constatons que travailler seul constitue un frein à la mise en place ce type de coopérations ; de la même façon, d'après un test de Chi2 avec un p=0,0046, être âgé de plus de 50 ans constitue un obstacle au développement de ce partage de compétences.

Conclusion : Les NFC peuvent être une des solutions d'avenir, mais elles ne pourront pas se mettre en place de façon pérenne sans quelques aménagements. Les pouvoirs publics devront faciliter les protocoles et modifier notre législation. Le véritable enjeu de la désertification médicale est de rendre la médecine générale attractive pour faire face à la demande de soins croissante qui attend les médecins généralistes les prochaines années. Favoriser le regroupement des professionnels est à encourager pour essayer de séduire les jeunes générations à s'installer. Ainsi on pourra peut-être un jour, voir se développer les NFC avec de futurs médecins qui seront prêts à s'investir dans cette voie.

Introduction : Dans le cadre du dépistage de la trisomie 21, la qualité de l'échographie du premier trimestre est un élément indispensable. L'arrêté du 23 juin 2009 détermine la place de l'échographie dans le dépistage de la trisomie 21. L'objectif de notre étude est d'évaluer la qualité et l'accessibilité de l'échographie du premier trimestre avant et après la mise en place d'une EPP de l'échographie du premier trimestre.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude descriptive et observationnelle en deux parties (2010 et 2011) unicentrique à la maternité du CHU de Poitiers. Les clichés des échographies du premier trimestre des patientes accouchant à la maternité du CHU de Poitiers en mars, avril 2010 et mai, juin 2011 ont été évalué par le Score de Herman par un médecin en formation. Cette évaluation était associée à un questionnaire sur l'accessibilité de l'échographie. Les critères d'exclusion étaient les grossesses multiples, les interruptions médicales de grossesse et les morts foetales in utéro.

Résultats : Durant la période d'étude il y a 448 accouchements en mars, avril 2010 et 399 accouchements en mai et juin 2011. En 2010, 348 patientes ont été inclues contre 308 en 2011. L'accessibilité de cette échographie dans notre secteur géographique semble satisfaisante. Les échographies sont réalisées pour 49% par les obstétriciens, pour 34% par les radiologues et 16,2% par les sages femmes. La qualité de l'échographie entre 2010 et 2011 a diminué avec un taux de 43,6% de clichés excellent c'est à dire avec un score de Herman > 7 en 2010 contre 25% en 2011 avec un p<0,05. Les radiologues garde une meilleure qualité avec 58,7% de clichés excellents en 2010 et 25,6% en 2011 contre 26,4% en 2010 et 17,6% en 2011 pour les gynécologues obstétriciens. Les sages femmes obtiennent un score de 51,8% en 2010 et 25,6% en 2011 (p<0,05).

Conclusion : La qualité de l'échographie du premier trimestre a diminué entre 2010 et 2011 quelque soit la spécialité de l'échographiste après l'évaluation des pratiques professionnelles et la mise en place de l'arrêté du 23 juin 2009.

Objectif : L'objectif de ce travail a été de décrire des anomalies du rythme cardiaque foetal (ARCF) autres que la bradycardie terminale, survenant avant la rupture utérine (RU) dans une population d'utérus cicatriciel. Le délai de survenue de ces anomalies par rapport à l'accouchement a été analysé.

Patientes et méthodes : Cette étude cas-témoins, multicentrique, a été menée dans 4 maternités du Poitou-Charentes sur une période de 6 ans. Les cas de RU complètes et sous péritonéales ont été comparés à un groupe de témoins composé de patientes ayant une épreuve du travail sur utérus cicatriciel. Chaque cas a été couplé à 2 témoins. Durant les 2 heures avant l'accouchement, les RCF ont été analysés en double aveugle puis classés selon la classification FIGO. Une étude chronologique des RCF a été réalisée par séquence de 20 minutes.

Résultats : Durant la période de l'étude, 39775 patientes ont accouché dans les maternités étudiées et parmi elles, 2649 (6,6%) étaient porteuses d'un utérus cicatriciel. Vingt-deux cas de RU ont été inclus et comparés à 44 témoins. Dans l'heure précédant la rupture, la survenue d'un rythme cardiaque foetal (RCF) classé anormal selon la classification FIGO a été 3 à 4 fois plus fréquente dans le groupe des RU. Concernant les résultats des méthodes d'évaluation foetale de seconde ligne, aucune différence significative n'a été observée entre les 2 groupes.

Conclusion : Notre étude montre un lien significatif entre l'apparition d'un RCF pathologique et la rupture utérine sur utérus cicatriciel dans l'heure précédant son diagnostic. En cas d'ARCF classées anormales sur utérus cicatriciel, la réalisation d'une césarienne d'emblée, sans recours aux évaluations de seconde ligne, semble représenter une option thérapeutique raisonnable dans une démarche de gestion du risque.

Introduction : L'adolescence est une période de changement entre l'enfance et l'âge adulte. Ce passage est parfois difficile. Entre 10 et 25% des adolescents expriment ainsi un sentiment de mal-être. Le médecin généraliste est un acteur important dans l'accompagnement de ces jeunes. Nous avons voulu mesurer l'influence d'une consultation sur le ressenti d'adolescents potentiellement à risque de souffrir de mal-être.

Objectif : Etudier les différences de ressenti entre les adolescents d'un groupe « à risque » et les adolescents d'un groupe témoin avant et après une consultation de médecine générale. Comparer l'évolution de ce ressenti entre les deux groupes. Méthode : Cette thèse a été réalisée à partir des résultats de l'étude SOCRATE menée en 2007. 53 médecins généralistes ont soumis deux auto-questionnaires, un avant et un après la consultation, aux 10 à 15 premiers adolescents de 12 à 20 ans consultant. Le médecin remplissait un questionnaire en fin de consultation. Ces questionnaires comportaient des questions fermées et des échelles analogiques évaluant le ressenti des adolescents sur leur sentiment de bien-être et leurs possibilités de recours en cas de soucis. Les questions adressées au médecin mesuraient sa projection sur les réponses de l'adolescent.

Résultats : 665 adolescents ont répondu aux questionnaires. L'ensemble des adolescents ressent une amélioration à l'issue de la consultation. Dans le groupe « à risque » le ressenti initial était nettement inférieur mais, chez ces adolescents, la progression est significativement plus importante. Les médecins généralistes sous-estiment l'effet positif de la consultation mais différencient bien les deux groupes d'adolescents.

Conclusion : Une consultation avec un médecin généraliste améliore le bien-être et les capacités d'expression des adolescents. Ce bénéfice est supérieur pour les adolescents potentiellement à risque.

Objectif : Vérifier la prévalence de l'anémie dans la population des enfants de La Rochelle, vérifier si la carence en fer est la cause la plus fréquente de l'anémie infantile, décrire le profil des anémies chez les enfants pris en charge en pédiatrie du Centre Hospitalier de La Rochelle et par des médecins en ville.

Méthodes : Il s'agit d'un travail épidémiologique, descriptif, quantitatif et rétrospectif réalisé sur une double enquête. La première partie a été effectuée à partir des dossiers des enfants malades, âgés de 6 mois à 18 ans, admis ou consultés dans le Service de Pédiatrie à l'Hôpital de La Rochelle en 2010, qui ont eu l'hémoglobine < 11 g/dL. La deuxième partie a été basée sur un questionnaire envoyé aux médecins généralistes et pédiatres exerçant en activité libérale à La Rochelle.

Résultats : La prévalence de l'anémie explorée dans cette étude sur la population infantile rochelaise était à 1,27 % et seulement 11,7 % ont été liés à la carence en fer confirmée par le bilan martial. La majorité des anémies ont été retrouvées dans le contexte d'une infection 57,5 %, dans la plupart confirmée par l'élévation de la CRP supérieure à 20 mg/l. Une partie d'anémies dans le contexte de l'infection mais sans l'inflammation a été suspectée d'origine ferriprive mais le manque du bilan martial systématique n'a pas permis d'obtenir des résultats fiables. En ce qui concerne l'anémie rencontrée par des médecins en ville, elle était rarement détectée et seulement dans sa forme symptomatique.

Conclusion : Dans cette étude l'anémie et plus particulièrement l'anémie ferriprive a été peu fréquente par rapport aux données de la littérature. D'une part il est possible que sa prévalence diminue avec une meilleure situation nutritionnelle des enfants d'aujourd'hui. Cependant il paraît que son dépistage est loin d'être systématique.

Introduction : Plusieurs études ont montré le lien entre la pollution de l'air intérieur (PAI) de l'habitat et l'asthme de l'enfant. Il existe des auto questionnaires de repérage des polluants de l'air intérieur mais aucun n'a fait l'objet d'une validation. Nous avons construit un auto questionnaire de dépistage de la PAI chez l'enfant asthmatique à partir des données de la littérature et d'auto questionnaires existants non validés.

Objectifs : le but est de valider des items de l'auto questionnaire, tel est l'objectif principal. Le second est de montrer une association entre des sources de pollution ou de polluants de l'air de l'habitat et le degré d'asthme.

Méthodologie : Nous avons sollicité des médecins généralistes de la Vienne et la Charente Maritime pour le recrutement des enfants asthmatiques vus en soins primaires. L'auto questionnaire de la PAI était rempli par le parent de l'enfant. Puis dans un 2e temps, une enquête au domicile des enfants asthmatiques a été effectuée. Des observations et des prélèvements de polluants de l'air intérieur (COV, moisissures, particules, acariens, température, taux d'humidité) ont été effectués afin de vérifier la concordance des réponses données à l'auto questionnaire.

Résultats : 9 items de l'auto questionnaire de la PAI de l'habitat dans une population de 50 enfants asthmatiques vus en soins primaires ont été validés statistiquement. D'autre part, l'absence de moyen d'aération dans la cuisine est associée uniquement à des enfants dont le stade de sévérité est de palier 2 et 3. Un lien entre la concentration de chlore intérieur et les groupes de paliers 2 et 3 a été constaté. Plusieurs COV dans l'air intérieur des habitats dont le chlore, le propanal, le chloroforme, ont été mesurés à taux élevés dans au moins 50% des logements, voir quasiment 90% pour le chlore.

Conclusion : Ce travail a permis de valider des items de l'auto questionnaire. Il reste à confirmer avec un plus grand échantillon les observations faites dans notre étude à savoir l'association constatée entre des degrés d'asthme de palier 2 et 3 et la présence de chlore intérieur à des concentrations élevées ainsi que l'absence de moyen d'aération dans la cuisine. La poursuite des recherches scientifiques concernant les polluants chimiques de l'air intérieur semble nécessaire.

La formation hospitalière des internes de médecine générale est un élément central dans le cursus de ces futurs praticiens. En effet, les étudiants passeront les deux tiers de leur internat dans les services de médecine. Nos recherches bibliographiques n'ayant pas retrouvé d'étude évaluant l'implication des seniors enseignants dans la formation des internes, nous nous sommes appuyés sur les textes légaux et les référentiels pédagogiques de la faculté de Poitiers pour étudier la place des praticiens hospitaliers de médecine dans le cursus de leurs étudiants. En nous basant sur ces données, nous avons réalisé une étude descriptive, ciblant l'ensemble des seniors du centre hospitalier de La Rochelle exerçant dans des services ayant obtenu l'agrément au titre de la médecine générale. L'objectif principal de notre travail était d'évaluer les connaissances des seniors hospitaliers au sujet du DES de médecine générale, et leur implication dans la formation pédagogique des internes. Nos résultats montrent une bonne connaissance globale des enseignants sur le fonctionnement du DES. Cependant, nos résultats montrent également que l'enseignement est considéré comme peu spécifique par les seniors. De plus, notre travail montre que deux des outils pédagogiques principaux sont sous-utilisés : l'agrément et le carnet d'auto-évaluation. Notre étude ouvre la porte à de nombreux autres travaux sur la formation clinique, mais certains changements pourraient déjà être proposés afin de soutenir les enseignants dans leur rôle pédagogique. D'une part, une amélioration de l'information et de l'accessibilité du carnet d'auto-évaluation pour les seniors pourrait permettre à cet outil de prendre la place importante qu'il mériterait. D'autre part, une systématisation de l'enseignement local permettrait d'uniformiser un socle de connaissances chez les internes de médecine générale. Ceci leur assurerait un enseignement spécifique, sans dépendre de leur cursus ou des contraintes inhérentes au fonctionnement des services.

Introduction : La voie intraosseuse est recommandée chez l'enfant en arrêt cardiorespiratoire (ACR), en état de choc décompensé et lorsqu'une voie veineuse périphérique est introuvable ou insuffisante. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'utilisation de la voie intra osseuse (VIO) chez l'enfant dans la région Poitou-Charentes. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les éléments la déterminant et la cohérence entre l'indication formelle de la pose d'une VIO et sa réalisation ainsi que d'évaluer l'impact des formations théoriques et pratique sur la confiance en soi.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive comportant deux parties: une enquête rétrospective réalisée à partir de dossiers codifiés au Département d'Information Médicale (DIM) de 5 hôpitaux de la région Poitou-Charentes et une enquête prospective auprès de 5 services d'urgence. Nous avons relevé les informations cliniques relatives aux cas (âge, pathologie) et des informations relatives à la mise en place d'une VIO (site osseux, technique manuelle (Cook®) ou instrumentale (EZ-IO®), nombre d'essais réalisés, taux de réussite et difficultés rencontrées).

Résultats : Au total 28 essais de pose d'une VIO chez 18 enfants ont été recensés pendant 2 ans de notre étude dont les deux tiers concernaient des enfants de moins de 2 ans. Le taux de succès était médiocre, calculé à 50% en rétrospectif et à 60% en prospectif. L'exposition au geste était rare, ce qui correspond au faible pourcentage des indications recommandées (5% en rétrospectif et 13% en prospectif). La pose d'une VIO était plus fréquente chez les enfants de moins de 24 mois mais elle était également davantage soumise à l'échec. De manière non statistiquement significative, du fait du faible effectif de patients, l'enquête prospective retrouvait un taux de réussite avec l'aiguille de Cook® à 66,6% contre 57% avec le dispositif EZ-IO®, différence plus marquée chez les nourrissons. Nos résultats ont montré que la confiance en soi, qui détermine l'utilisation de la VIO, était surtout liée à la pratique antérieure du geste (p<0,05). 91,4% des médecins se déclarant confiant vis-à-vis de la pose d'une VIO, avaient suivi une formation théorique et/ou pratique des gestes d'urgences pédiatriques. La quasi-totalité souhaitait une formation récurrente, dans plupart des cas de manière au moins annuelle.

Conclusion: La pose d'une voie intraosseuse chez l'enfant est un évènement rare, en partie lié au non-respect des recommandations. La performance du geste, traduite par le taux de succès, reste médiocre mais elle semble être meilleure avec un dispositif Cook® que l'EZIO® chez les nourrissons. Le manque de confiance en soi était essentiellement associé à une absence de formation pratique. Ces constatations militent en faveur d'un apprentissage par simulation de la technique manuelle et à un rappel régulier des recommandations cliniques dans le cadre de la formation continue des médecins urgentistes et notamment des pédiatres.