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Contexte : 29 établissements pénitentiaires sont amenés à recevoir des dyades au sein de cellules aménagées. Le développement, à la fin du XXe siècle, des soins en milieu pénitentiaire d'une part et de la psychiatrie périnatale et du bébé d'autre part amène les soignants à porter un regard nouveau sur la situation de ces dyades. Nous nous sommes interrogés sur les besoins de la dyade en terme de soins psychiques et sur la façon dont ils sont organisés dans notre pays, compte-tenu du statut du bébé, qui n'est pas détenu.

Méthode : Notre étude comporte quatre parties. Une première partie consiste en une histoire de la gestion pénitentiaire de la maternité, basée sur des archives historiques. Il s'agit de mieux comprendre les dispositions actuelles concernant l'accueil de la dyade et les soins en milieu pénitentiaire, en examinant leur origine et leur évolution historique. Une seconde partie expose la législation actuelle. Une troisième partie présente les statistiques disponibles, obtenues auprès de l'Administration Pénitentiaire. Enfin, une quatrième partie questionne les besoins de santé mentale du bébé et la façon dont les soins psychiques à la dyade peuvent s'organiser. Nous avons réalisé une étude basée sur un questionnaire adressé aux SMPR dont l'établissement d'implantation comporte des cellules nurserie.

Résultats : Le résultat principal de notre étude est de montrer que l'accès aux soins spécialisés de psychiatrie périnatale ou du bébé est entravé en détention, malgré un besoin rapporté par une majorité des praticiens ayant participé à l'étude.

Conclusion : Cette étude est la première à questionner les besoins en santé mentale de la dyade accueillie en détention et l'organisation de ces soins. Il semble que le bébé soit l'oublié des réformes de santé en milieu pénitentiaire. En effet de par son statut il ne relève pas de la loi de 1994, donc pas des UCSA ni des SMPR, mais il est pourtant accueilli en prison où il ne bénéficie pas d'un accès aux soins psychiques éventuels équivalent à celui de la population générale, malgré des données tendant à le placer dans une catégorie à risque sur le plan psychologique. Ces données doivent être considérées dans les débats actuels autour des mères et des enfants accueillis en détention.

Introduction : Les dissections artérielles cervicales spontanées (DAC) représentent une des causes les plus fréquentes d'accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) du sujet jeune. En plus du classique facteur traumatique, d'autres facteurs de prédisposition aux DAC ont été décrits tels que la migraine, une infection récente, le déficit en alpha 1-antitrypsine (A1AT), l'hyperhomocystéinémie (Hcys)…, mais restent discutés. Il existe par ailleurs peu de données concernant le suivi des patients et le risque de récidive de DAC. Le but de notre étude était d'analyser les caractéristiques cliniques, les facteurs de prédisposition, la prise en charge en phase aiguë et le devenir de patients avec DAC hospitalisés au CHU de Poitiers entre 2005 et 2012.

Matériels et méthodes : Dans une étude rétrospective monocentrique, nous avons inclus les patients hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Poitiers entre le 01/01/2005 et le 31/12/2012 pour une DAC confirmée sur les examens radiologiques. Les patients qui avaient bénéficié du dosage de l'A1AT et de l'Hcys étaient éligibles pour une étude castémoins réalisée dans le but de déterminer la validité de ces 2 paramètres en tant que facteurs de risque de DAC.

Résultats : Sur 122 patients éligibles, 26 furent exclus pour raison diagnostique. Dans la population de 96 patients, l'âge moyen au diagnostic était de 46,3 ans, il existait une légère prépondérance masculine (sexe ratio=1,2), la présentation clinique initiale comprenait un syndrome douloureux dans 79,2% des cas et des signes locaux dans 21,9%. On retrouvait un facteur traumatique mineur dans 32,3% des cas et une infection récente dans 10,4%. Un AVC compliquait la DAC dans 65,6% des cas, et le taux de mortalité en phase aiguë était faible (3,1%). Le bilan étiologique restait négatif dans la majorité des cas. Dans l'étude cas-témoins, on ne mettait pas en évidence de déficit en A1AT ni d'HHcys chez les patients par rapport aux témoins. La durée moyenne de suivi était de 29 mois. Le taux de cicatrisation artérielle sur les imageries de contrôle atteignait 76,8% ; les taux de récidive de DAC et de récidive d'AVC étaient chacun de 4,2%. Enfin, 75,8% des patients avaient une évolution fonctionnelle favorable (mRS < 2) et 74,2% avaient pu reprendre une activité professionnelle.

Conclusion : Les résultats de notre étude correspondent globalement aux données des études parues dans la littérature en termes de population, de facteurs de prédisposition aux DAC, de pronostic et d'évolution à long terme. Nos données ne viennent pas conforter l'hypothèse d'un rôle majeur des facteurs biologiques (déficit en A1AT et Hcys) dans la physiopathologie des DAC.

Différents travaux ont abordés la question de l'attitude des médecins envers leur propre santé mais on en sait peu sur celle des internes. Pourtant ils éprouvent déjà les mêmes difficultés : stress, charge de travail…et ont eux-aussi la possibilité de s'autoprescrire.

Une étude descriptive a été réalisée à l'aide d'un questionnaire auprès de tous les internes de médecine générale de la faculté de Poitiers inscrits en 2012/2013.

128 internes ont répondu à l'enquête. 14,1% fument du tabac, 5,5% consomment de l'alcool régulièrement. 93,3% des femmes ont déjà réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus. Pour 15,6% d'entre elles celui-ci remonte à de plus de 3 ans. La moitié des internes pratique une activité physique régulière et seulement 12,5% ont un IMC supérieur à la normal (23,7% des hommes et 7,8% des femmes). Même s'ils sont nombreux à avoir déclaré un médecin traitant, ils ne le consultent que très rarement. Ils s'estiment majoritairement en bonne santé mais près de 30% pensent que leur prise en charge médicale est moins bonne depuis qu'ils sont internes. Les principaux facteurs incriminés sont le manque de temps et la mobilité géographique au cours de l'internat.

En matière de prévention, les comportements sont semblables voire meilleurs que ceux de la population générale par contre certains éprouvent déjà des difficultés à consulter et ont recours à l'auto-prescription, l'autodiagnostic et aux consultations informelles.

Le Conseil de l'Ordre alerte sur la tendance des médecins à appréhender seuls leur propre santé. Ces comportements semblent débuter dès l'internat. Il serait donc important de sensibiliser les internes avant même leur prise de fonction aux dangers de l'autoanalyse et l'auto-prescription et leur apprendre à être tout simplement des patients.

Objectifs : Les objectifs étaient d'évaluer les performances visuelles et la qualité de vie des patients pseudophakes implantés avec des lentilles intraoculaires photochromiques et des lentilles intraoculaires jaunes.

Lieu : Service d'ophtalmologie du CHU de Poitiers, Poitiers, France

Conception : Étude de cohorte, prospective, de mars 2012 à août 2013 Matériel et méthodes : Des patients présentant une cataracte étaient séparés en 2 groupes et bénéficiaient d'une extraction extra-capsulaire avec phako-émulsification et pose d'implants intraoculaires de chambre postérieure. Dans le premier groupe (groupe photochromique) étaient implantées des lentilles photo-chromiques claires filtrant les rayons UV (EyePx Éclipse, Ophta France) jaunissant et filtrant la lumière bleue sous l'effet des rayons UV. Dans le second groupe (groupe jaune), étaient implantées des lentilles jaunes (Hoya 251-Hoya surgicals Optics et Podeye -Physiol). Les explorations postopératoires comprenaient la mesure de la meilleure acuité visuelle de loin corrigée (MAVC) photopique et scotopique et de la sensibilité au contraste statique photopique avec et sans éblouissement. Le questionnaire NEI-VFQ25 était distribué avant et après chirurgie pour évaluer la qualité de vie des patients.

Résultats : 36 yeux de 22 patients étaient inclus dans le groupe photo-chromique et 44 yeux de 28 patients étaient inclus dans le groupe jaune. Parmi 29 yeux du groupe photo-chromique et 26 yeux du groupe jaune, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les MAVC photopiques et entre les MAVC scotopiques. La MAVC scotopique était statistiquement significativement diminuée par rapport à la MAVC photopique, uniquement dans le groupe jaune. Parmi 32 yeux du groupe photochromique et 22 yeux du groupe jaune, il n'y avait pas de différence statistiquement significative des fonctions de sensibilité au contraste avec et sans éblouissement dans l'ensemble des populations, et dans les sous groupes de patients diabétiques ou présentant une maculopathie liée à l'âge. Parmi 17 patients du groupe photochromique et 20 patients du groupe jaune, aucune différence statistiquement significative n'était retrouvée au niveau des différents scores du questionnaire de qualité de vie en postopératoire.

Conclusions : Les 2 types de lentilles intraoculaires photo-chromiques et jaunes procurent des performances visuelles comparables concernant l'acuité visuelle photopique et scotopique et la sensibilité au contraste photopique. Ces 2 types d'implants peuvent être proposés aux patients. Des précautions sont néanmoins à prendre avec les implants jaunes concernant la vision scotopique. Des études sur la vision mésopique et des évaluations à plus long terme, comparant leurs capacités de photo-protection et le retentissement sur le cycle circadien semblent nécessaires pour guider le choix entre ces 2 types d'implants.

Déclarée grande cause nationale en 2009, la promotion du don d'organe auprès du grand public reste aujourd'hui un enjeu majeur de santé publique. Un décret promu en 2004 insiste sur l'importance de la place des médecins généralistes dans le relai de l'information relative au don d'organe, notamment auprès des jeunes de seize à vingt cinq ans.

Objectifs : Evaluer la fréquence d'information relative au don d'organe auprès des jeunes en consultation de médecine générale, identifier les principaux obstacles rencontrés et les demandes des médecins généralistes pour accomplir au mieux cette mission.

Matériels et méthodes : enquête auprès de 200 médecins généralistes exerçant en Poitou- Charentes, de janvier à juin 2013. Elaboration d'un questionnaire individuel et anonyme à réponses courtes ou fermées. Inclusion des médecins généralistes inscrits au conseil de l'ordre national des médecins et acceptant de répondre.

Résultats : 116 médecins ont participé à l'étude. Les résultats retrouvent un nombre conséquent de médecins généralistes confrontés au don d'organe puisque 22,4 % d'entre eux ont au moins un patient ayant donné ses organes et 67,3 % soignent au quotidien au moins un patient ayant bénéficié d'une greffe. Pourtant seulement 33,6 % des médecins interrogés abordent, et ce majoritairement de façon rare, le thème du don d'organe en consultation de médecine générale. Ce taux diminue à 5,2 % si l'on cherche à cibler la jeune population de seize à vingt cinq ans. Les principales difficultés rencontrées par les médecins sont à 49,9% le manque de connaissance et à 43,1% le fait que ce soit un sujet délicat. Concernant les jeunes, la multiplicité des sujets à aborder avec une population ciblée qui n'est vue que peu régulièrement est la principale difficulté. Pour toutes les populations, le sujet est rarement abordé notamment parce qu'il n'est pas prioritaire dans l'esprit des médecins. Seulement 22,4 % des médecins généralistes interrogés connaissent l'existence de ce décret et de cette mission et seul 1 médecin sur 2 pense réellement que cette mission soit la sienne.

Les difficultés sont donc multiples : d'une part par la représentation de cette démarche spécifique et délicate, par les réticences de chacun : patient, soignant, et enfin par la multiplicité des tâches délivrée au médecin généraliste, pivot de l'information et soignant de confiance auprès de la population générale. L'information par les médecins généralistes se doit donc d'être renforcée et soutenue notamment par tous les autres acteurs de la santé et les pouvoirs publics.

Introduction : Les enfants allergiques à l'oeuf doivent exclure l'oeuf de leur régime alimentaire. Ce régime d'éviction strict se justifie soit par la survenue d'une réaction clinique à l'oeuf soit par la découverte d'une « sensibilisation ». L'évolution naturelle de l'allergie à l'oeuf se fait pour une partie des enfants vers une tolérance de l'oeuf cuit. A l'heure actuelle, seul le test de réintroduction de l'oeuf cuit, réalisé en milieu hospitalier, permet d'identifier ces enfants.

Objectifs : L'objectif de cette étude est de définir les caractéristiques cliniques et paracliniques des enfants sensibilisés à l'oeuf et d'identifier des facteurs explicatifs de leur tolérance de l'oeuf cuit.

Matériels et méthodes : Cette étude rétrospective nous a permis d'analyser la tolérance de l'oeuf cuit chez les 51 enfants sensibilisés à l'oeuf ayant bénéficié d'un test de réintroduction de l'oeuf cuit au CHU de Poitiers de mai 2010 à octobre 2012.

Résultats : Notre population d'enfants sensibilisés à l'oeuf est d'âge scolaire, au terrain atopique marqué (92% de dermatite atopique, 77% d'asthme et 57% de rhino-conjonctivite), ayant dans 2/3 des cas des co-sensibilisations alimentaires et dans 3/4 des cas des co-sensibilisations respiratoires. Seuls 55% des enfants ont présenté une réaction allergique immédiate à l'oeuf dans le passé. Tous les enfants avaient un bilan allergologique positif pour l'oeuf mais seulement un tiers (33%) garde une allergie avérée à l'oeuf cuit. Les deux facteurs explicatifs de la tolérance de l'oeuf cuit retrouvés dans notre population sont l'absence d'antécédent familial d'allergie alimentaire et le faible taux d'IgE spécifiques du blanc d'oeuf avant le test de réintroduction.

Discussion : Ni l'histoire clinique, ni le bilan biologique ne permettent de prédire de façon suffisamment fiable la tolérance de l'oeuf cuit. Il reste donc nécessaire de réaliser le test de réintroduction en milieu hospitalier vers l'âge de 5 ans et/ou lorsque les taux d'IgE spécifiques du blanc d'oeuf et de l'ovomucoïde ont bien régressés. La réintroduction de l'oeuf cuit dans le régime alimentaire permet d'une part d'améliorer la qualité de vie de l'ensemble de la famille et d'autre part de promouvoir l'acquisition progressive de la tolérance de l'oeuf sous toutes ses formes.

Conclusion : Notre étude a démontré que 67% des enfants sensibilisés à l'oeuf tolèrent l'oeuf cuit à 5 ans et que peu de facteurs permettent d'identifier ces patients. Le test de réintroduction de l'oeuf cuit en milieu hospitalier reste donc le « gold standard » pour élargir le régime alimentaire des enfants sensibilisés à l'oeuf.

Objectif : Evaluer l'adéquation de nos pratiques avec les recommandations de la SPILF de 2008 dans le service des urgences adultes (SAU) du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers. Evaluer les délais des principaux temps clés de la prise en charge et identifier les facteurs associés à ces délais.

Méthodes : Etude observationnelle rétrospective (2010 - 2011) monocentrique au SAU du CHU de Poitiers, chez les patients suspects de méningite bactérienne aiguë communautaire, réalisée dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L'étude des facteurs influençant les délais de prise en charge a été réalisée par une régression linéaire simple.

Résultats : 95 patients ont été inclus dans la cohorte. Une antibiothérapie à visée méningée a été réalisée chez 36 patients (37,9%). Une TDM cérébrale a été réalisée par excès dans 26,3% des cas. Le délai médian (min-max) de réalisation de la ponction lombaire (PL) était de 5h51 (1h09-26h20) et le délai médian (minmax) d'administration de l'antibiothérapie de 6h31 (1h04-17h48). La suspicion de méningite mentionnée par l'IAO (p = 0,019) et la présence d'une raideur de nuque (p = 0,007) étaient associées de façon significative à une PL plus précoce et la réalisation de la TDM cérébrale avant la PL de façon significative à une PL plus tardive (p = 0,003).

Conclusion : Ce travail a soulevé la nécessité d'établir un protocole de prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients suspects de méningite bactérienne aiguë communautaire dans notre service pour que notre pratique soit plus conforme aux recommandations. Une nouvelle étude comparative sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctives sur notre pratique.

Introduction : L'hépatite C chronique est aussi une maladie métabolique pouvant favoriser la survenue d'événements cardio-vasculaires. Le FibroScan® est un outil diagnostique de la fibrose et pronostique dans les complications de la cirrhose et la mortalité. L'objectif de notre étude est d'étudier la valeur pronostique de l'évolution de l'élasticité hépatique mesurée par FibroScan® dans la survenue d'événements cardio-vasculaires chez des patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, ainsi que la valeur pronostique de l'élasticité initiale à la prise en charge.

Patients et méthodes : Tous les patients majeurs suivis pour une hépatite C chronique dans un centre de référence ayant eu au moins deux mesures de l'élasticité hépatique (MEH) par FibroScan® valides entre 2006 et 2013 ont été inclus. En cas de suivi inférieur à 2 ans, de co-infection virale, de cirrhose décompensée, de transplantation hépatique, de maladie hépatique associée, les patients étaient exclus. Les évènements cardio-vasculaires survenus après la première évaluation par FibroScan® ont été recueillis rétrospectivement. Une progression lente de l'élasticité hépatique était définie par une évolution des MEH < 0,3 kPa/an et une progression rapide par des MEH ≥0,3kPa/an. Une élasticité initiale élevée était définie par une MEH initiale ≥ 7kPa.

Résultats : Sur les 561 patients VHC ayant eu une évaluation indirecte de l'élasticité par Fibroscan®,135 patients ont été inclus. Il s'agissait majoritairement d'hommes (n=75,56%), âgés de 55,3 ans, infectés par un génotype 1 (n=94,71%). Parmi les 89 patients traités (66%), 28 ont eu une réponse virologique soutenue dont 8 avant la MEH initiale. Sur les 135 patients, 27 étaient en surpoids (IMC≥25), 12 avaient un diabète de type 2 et 41 une stéatose échographique. Au cours du suivi, 7 patients (5%) ont présenté un événement cardio-vasculaire (4 infarctus du myocarde, 3 accidents vasculaires cérébraux). Une progression lente était notée chez 100 patients et une progression rapide chez 35. Un évènement cardio-vasculaire est survenu chez 5% des patients du groupe « progression lente » et 6% du groupe « progression rapide » (p=1,0). Parmi les 57 patients avec une élasticité initiale élevée, 11% (n=6) ont présenté un événement cardio-vasculaire comparé à 1% (n=1) des 78 patients ayant une élasticité initiale faible (p=0,04). La durée moyenne de suivi par FibroScan® était de 5,2 ans. La première MEH médiane était de 6,3 kPa (4,9 - 8,8) contre 5,9 kPa (4,8 - 7,9) pour la seconde. La médiane de l'évolution annuelle de l'élasticité était de -1,5 kPa/an.

Conclusion : Chez les patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, l'élasticité initiale ≥ 7kPa est associée à la survenue d'évènements cardio-vasculaires. La progression rapide de l'élasticité hépatique ne semble pas associée à la survenue de ces évènements.

Introduction : Le diabète est reconnu comme une priorité de Santé Publique en France. L’un des objectifs est d'assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique. D'après l'étude Entred, des progrès doivent encore être réalisés. La création des réseaux de santé a pour objectif de soutenir les médecins généralistes pour la prise en charge de leurs patients chroniques. En Charente Maritime, le Réseau Atlantique Diabète propose de nombreux services. L’objectif de la thèse est de comprendre pourquoi les médecins utilisent ou non cette aide ?

Matériels et méthodes : Le travail consiste en une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés de médecins généralistes favorables ou non au réseau, installés en Charente Maritime. Les critères de choix des médecins s'est fait par la diversité socio-économique et la diversité des pratiques. La taille du groupe a été obtenue par saturation des données. Les entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits verbatim, puis soumis à une analyse sémantique entretien par entretien, puis transversale.

Résultats et discussion : Les médecins généralistes retirent des avantages à l'utilisation du réseau pour la coordination des soins, le décloisonnement du système de santé, la prise en charge des patients, ainsi que leurs connaissances et compétences. Ils évoquent également les bénéfices à l'utilisation du réseau pour leurs patients. Notamment, grâce à l'information reçue et l'aide à la compréhension de leur maladie chronique pour devenir acteur de leur propre santé. Les freins sont liés à l’organisation du réseau ou du médecin lui-même, mais aussi la difficulté de sélection des patients les plus atteints. Les médecins mettent surtout en avant les réticences de leurs patients qui sont dans le déni de la maladie, le refus du changement, le manque de motivation. La relation médecin patient joue un rôle majeur dans l'utilisation du réseau. Des axes d'amélioration du réseau ont été proposés par les médecins généralistes. Il est nécessaire de mieux leur expliquer les services offerts par le réseau et d'améliorer les fonctions de coordination, de coaching et de service de proximité. Il est également important de pouvoir cibler les patients ayant le plus besoin des services du réseau, idéalement avec la participation des caisses de santé qui détiennent ces informations clé. Afin de sensibiliser la population, l'assurance maladie pourrait promouvoir l'intérêt des réseaux sous forme de campagne nationale.

Conclusion : Les médecins généralistes ont mis en évidence la difficulté du suivi des patients les plus atteints, et donc la limite de leur champs d'action et celui du réseau. Il est primordial de faire prendre conscience à l'ensemble de la population l'importance de la prise en charge du diabète et ainsi essayer de sensibiliser les plus récalcitrants, pour évoluer vers une autonomisation des patients.

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), de par son caractère chronique et résistant, est responsable de handicap social et professionnel. Les traitements actuels associant thérapie cognitivo-comportementale et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ne permettent pas toujours la rémission symptomatique et un pourcentage non négligeable de patients reste lourdement handicapé (40%-60%). Ces formes graves et réfractaires peuvent aujourd'hui avoir accès à des techniques de neuro-modulation. Le recours à la stimulation cérébrale profonde, bien qu'elle ait pu montrer de bons résultats, est réservé aux cas les plus sévères en raison de son caractère invasif. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) constitue alors une alternative séduisante du fait de son caractère non-invasif et de l'absence d'effets secondaires sérieux. Les résultats des premières études ciblant les cortex préfrontaux dorsolatéraux droits et gauches dans le TOC ont été décevants. Depuis, de nouvelles cibles de stimulation s'attachant plus aux modèles récents de la physiopathologie du TOC, à savoir l'aire motrice supplémentaire (AMS) et le cortex orbitofrontal (COF), ont été proposées et ont montré des résultats satisfaisants mais nécessitant d'être répliqués.

Objectifs : L'objectif principal est d'évaluer l'efficacité de la rTMS à basse fréquence de l'AMS sur les symptômes du TOC résistant aux traitements. Les objectifs secondaires sont l'étude de la persistance de la réponse thérapeutique après un suivi de 3 mois, ainsi que la recherche d'un effet thérapeutique sur la qualité de vie, le fonctionnement et l'adaptation socioprofessionnelle, et enfin la corrélation de la réponse thérapeutique aux différentes dimensions du TOC.

Méthode : Dans notre étude menée en ouvert, 15 patients souffrant d'un TOC résistant aux traitements conventionnels ont bénéficié de 4 semaines de rTMS puis d'un suivi de 2 mois. Les paramètres de stimulation utilisés étaient : 1 Hz, 100% du seuil moteur pendant 33 minutes, la cible étant l'AMS stimulée de façon bilatérale guidée par neuronavigation, une séance par jour, 5 jours par semaine. Les patients ont été évalués sur le plan de la symptomatologie TOC, de l'humeur, de l'anxiété et du fonctionnement général, à l'inclusion, à 5 semaines et à 13 semaines. La réponse au traitement est définie par une réduction de plus de 35% du score Y-BOCS.

Résultats : 14 patients ont fini l'étude. A la fin des 4 semaines de rTMS, on a noté une diminution significative du score Y-BOCS (p<0,001), et le taux de réponse était de 28,6% (4/14). A 3 mois, le taux de réponse est passé à 50% (7/14) avec une diminution significative de la Y-BOCS par rapport à l'inclusion (p=0.02). On a également trouvé une réduction non significative de l'anxiété et de la dépression.

Conclusion : La rTMS à basse fréquence de l'AMS améliore le TOC résistant. Nos résultats doivent néanmoins être interprétés avec prudence en raison de la présence d'un certain nombre de limites à l'étude et nécessitent d'être confirmés par une étude contrôlée, randomisée, et multicentrique.