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Introduction : Le nombre d'internes de médecine générale est de plus en plus important chaque année. Chaque interne doit occuper un lieu de stage. Pour ouvrir de nouveaux terrains de stage hospitaliers, le chef de service doit remplir une demande d'agrément qui prend peu en compte la pédagogie du département de médecine générale. Le but de notre étude est d'élaborer une liste de critères objectifs d'approbation des projets pédagogiques des services hospitaliers demandant un agrément pour accueillir des internes de médecine générale.

Matériel et méthode : Nous avons procédé à une interrogation itérative d'experts par méthode DELPHI. Un questionnaire a été créé à partir de la littérature. Cette enquête a été effectuée auprès de 15 experts, praticiens hospitaliers, médecins généralistes enseignants ou internes de médecine générale. Les experts ont été recrutés principalement sur leur motivation et leur implication dans la pédagogie des internes. Il a été demandé aux experts de noter sur une échelle de Likert de 1 à 9, la pertinence des critères. Le groupe d'investigateurs principal a décidé de retenir ceux ayant une note moyenne supérieure à 7 avec un écart-type inférieur à 2. Trois rondes ont été nécessaires pour arriver à un consensus.

Résultats : 15 experts ont été interrogés, dont 7 praticiens hospitaliers, 5 enseignants de médecine générale et 3 internes de médecine générale. 20 critères ont été, au final, retenus et 11 critères ont été rejetés. La principale cause de rejet était la difficulté de la mise en place à ce jour.

Discussion : Cette liste de vingt critères permet une approbation objective de la qualité du projet pédagogique des stages hospitaliers. Aucun travail sur le sujet n'avait préalablement été réalisé, en médecine générale. La méthode DELPHI a été choisie pour sa simplicité de mise en oeuvre contrairement à la technique du groupe nominal et la technique d'UCLA/RAND. La force principale de ce travail est le recrutement des experts qui sont des praticiens de terrain. Les biais ont été limités. L'évaluation et l’impact de cet outil est prévue.

Introduction : Les nouvelles biothérapies dont les anti-TNFα (alpha) ont révolutionné le traitement du psoriasis avec une amélioration significative des lésions et une absence de toxicité par rapport aux traitements classiques. Toutefois si la plupart des lésions disparaissent, certaines plaques persistent. L'objectif de notre étude était d'étudier les mécanismes de résistance au traitement sur ces plaques résiduelles.

Matériel et méthodes : 15 patients psoriasiques étaient suivis au CHU de Poitiers. Des biopsies cutanées étaient réalisées en peau lésée et en peau non lésée avant et après 1 et 4 mois de traitement par adalimumab. L'expression des transcrits était obtenue par extraction de l'ARN puis RT-qPCR et comparée à l'expression des transcrits sur peau saine.

Résultats : Le score PASI initial moyen était de 19,4. Après 4 mois de traitement, tous obtenaient un PASI 75 sauf un patient. Notre analyse intermédiaire des principales cytokines pro-inflammatoires et de leurs cibles portait sur 7 d'entre eux. Elle trouvait un gradient d'expression des transcrits croissant entre PS, PNL et PL à l'inclusion. En cours de traitement, nos résultats confirmaient la diminution de ces transcrits dans les plaques de psoriasis avec une réponse plus précoce pour certaines cibles kératinocytaires. Néanmoins sur les plaques résiduelles, il existait une surexpression de ces transcrits par rapport aux peaux saines et aux plaques blanchies, corrélée à la sévérité des scores cliniques.

Discussion : Notre étude suggère que sur la peau macroscopiquement saine de nos patients, il existe un faible niveau d'inflammation. Cette donnée va dans le sens des études actuelles qui considèrent le psoriasis comme une maladie inflammatoire systémique. Notre étude montre qu'adalimumab semble avoir une action précoce sur les kératinocytes précédant l'action inhibitrice sur les cellules productrices de cytokines Th17. Cependant les phénomènes inflammatoires persistent sur les plaques résiduelles. La compréhension de ces mécanismes de résistance à l'anti-TNFα (alpha) pourrait ouvrir la voie à de nouvelles thérapeutiques locales.

Introduction : Bien que le syndrome de Tako-Tsubo (STT) soit connu depuis une vingtaine d'années, sa physiopathologie reste débattue et sa prise en charge est loin d'être consensuelle.

Matériels et méthodes : Dans notre étude, les données de 72 patients consécutifs présentant des STT ont été recueillies de façon rétrospective entre février 2008 et juin 2013 dans les services de Cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers et du Centre Hospitalier de La Rochelle. L'objectif de notre étude était de confronter la prise en charge du STT à une revue exhaustive de la littérature, et de comparer celle-ci selon l'existence ou non d'une altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG).

Résultats : Nous avons observé des résultats globalement concordants à ceux de la littérature, avec dans notre population une très large prédominance féminine (91,7%), un âge globalement élevé (73,83 ± 12,66 ans) en lien avec la moyenne d'âge du Poitou-Charentes. Une présentation clinique, électrique, échographique et angiographique globalement superposable aux données disponibles dans la littérature.
L'analyse en sous groupe (FEVG initiale préservée ≥45% chez 40 sujets vs. FEVG initiale altérée <45% chez 32 sujets) ne mettait pas en évidence de différence significative à l'exception de la pression artérielle systolique à l'admission (130,42 ± 21,60 vs 119,12 ± 21,49 (p = 0.03), respectivement), de l'IMC (23,39 ± 4,89 vs 26,29 ± 5,24 kg/m² (p = 0.04), respectivement), de la réalisation d'IRM plus fréquente dans le 2ème groupe (4 vs. 0 ; p = 0.035, respectivement). Quelle que soit la FEVG initiale, aucune différence dans le traitement ou la récupération lors du suivi des patients (sous réserve de données disponibles à 3 mois pour seulement 22 sujets) n'était mise en évidence.

Conclusion : On observait ainsi dans notre étude conformément à la littérature qu'une fois la phase initiale passée, potentiellement à risque, le pronostic de cette pathologie était excellent avec une récupération constante. De plus, l'analyse en sous groupe ne montrait pas de différence significative dans l'évolution des patients à moyen ou long terme selon qu'ils présentaient ou non une altération de leur FEVG initiale.

Objectif : Étude de la prise en charge thérapeutique réelle des sujets âgés de plus de 75 ans atteints d'un CBNPC au CHU de Poitiers en 2011 et 2012 et son impact sur la survie.

Patients et méthodes : Étude rétrospective incluant tous les patients âgés de 75 ans ou plus porteurs d'un CBNPC diagnostiqués entre le 01/01/2011 et le 31/12/2012 et présentés en RCP d'oncologie thoracique de la Vienne. Elle était réalisée jusqu'au décès du patient, sa date de dernière nouvelles ou jusqu'au 31/10/2013. Le recueil de données a été effectué sur le logiciel Epiinfo 7 à partir des données existantes dans les dossiers médicaux hospitaliers. L'analyse de la survie a été effectuée par la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats : 79 patients âgés de 75 à 89 ans ont été inclus dans notre étude : 71% ont bénéficié d'un traitement spécifique et 29% de soins de confort exclusifs (BSC). 5% ont bénéficié d'une évaluation onco-gériatrique avant la décision thérapeutique. 46% ont été diagnostiqués à un stade localisé au thorax : 80% ont reçu un traitement à visée curatrice (58% par chirurgie et 22% par radiothérapie thoracique (RTE)), 6% d'une chimiothérapie seule (CT) et 14% de BSC. 54% ont été diagnostiqués à un stade métastatique : 42% ont reçu des BSC et 58% un traitement spécifique (23% par thérapeutique ciblée (TC), 19% par une bithérapie (B) de type carboplatine-paclitaxel et 16% par une monothérapie (M) de type gemcitabine, vinorelbine ou pemetrexed). Le taux de survie à 1 an était de 46% au stade métastatique et de 56% aux stades localisés quelque soit la prise en charge. Au stade localisé, la survie médiane des patients ayant bénéficié de chirurgie n'était pas atteinte au 31/10/2013, elle était de 13 mois dans le groupe RTE et de 1.4 mois pour ceux ayant eu des BSC seuls. Au stade métastatique, le taux de survie à 1an était de 79% dans le groupe TC, 47% dans le groupe chimiothérapie (la survie médiane est de 6.3 mois dans le groupe M et de 12.6 mois dans le groupe B) et de 18% chez les patients non traités.

Discussion-Conclusion : Les patients âgés de plus de 75 ans présentant un CBNPC ont un intérêt à bénéficier d'un traitement spécifique quelque soit le stade diagnostic. La tolérance des traitements reste acceptable pour chaque traitement réalisé. Cependant, l'hétérogénéité de la population âgée nécessite, pour certains patients présélectionnés, une évaluation onco-gériatrique avant le choix thérapeutique final afin d'éviter le sous ou le sur-traitement.

Introduction: L'insuffisance cardiaque est une pathologie complexe. Elle est l'aboutissement de nombreuses maladies différentes et souvent grevée de lourdes co-morbidités. Sa prise en charge diagnostique et thérapeutique est difficile. Les recommandations sont régulièrement réactualisées et diffusées, mais cela n'est pas suffisamment retrouvé dans la pratique quotidienne.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude était de connaître la proportion des patients insuffisants cardiaques chroniques dont le traitement comprend les molécules qui ont fait leur preuve en termes de morbi-mortalité.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude observationnelle transversale descriptive par questionnaire électronique auprès de médecins généralistes de Charente.

Résultats : 10 % des médecins généralistes installés en ville ont répondu à notre étude. 137 patients ont été inclus, l'âge moyen de ces patients était de 79 ans. La proportion de femmes était de 36 %. 51 % des patients de notre étude avaient dans leur traitement un IEC, 25 % un ARAII, 53 % un bêta-bloquant, 19 % un anti-aldostérone et 80 % un diurétique de l'anse. Parmi ces patients, 40 % bénéficiaient d'une double association IEC ou ARAII + bêta-bloquant et 6,7 % une triple association IEC ou ARAII + bêta-bloquant + anti-aldostérone. Les patients de 50 à 59 ans étaient 71,5 % à prendre une double association IEC ou ARAII + bêta-bloquant et 28,5 % un anti-aldostérone. Les patients de 90 ans ou plus étaient 29 % à prendre une double association IEC ou ARAII + bêtabloquant et 12,5 % un anti-aldostérone. Les patients de 90 ans ou plus étaient 25 % à n'avoir dans leur traitement aucune des molécules recommandées.

Conclusion : Les molécules recommandées en termes de morbi-mortalité dans l'insuffisance cardiaque chronique sont insuffisamment prescrites en médecine générale. L'insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique, il faut encourager la formation des médecins généralistes sur ce sujet. Il serait intéressant de savoir quelles sont les réticences des médecins généralistes à prescrire les traitements recommandés, particulièrement chez les personnes âgées.

La présentation du siège à terme concerne 3 à 4 % des patientes. Sa prise en charge reste débattue depuis de nombreuses années.

Une augmentation du taux de césarienne pour siège a été observée au cours des dernières années, passant de 14.5% en 1972, à 42.6% en 1995-1998, jusqu'à atteindre 74,4% en 2003. Afin de diminuer le taux de présentation du siège à l'accouchement et donc le risque de césarienne, il est actuellement recommandé de réaliser une Version par Manœuvres Externes (VME) vers 36 SA. Il a été observé une réduction significative du nombre de fœtus en présentation du siège après réalisation d'une VME. En revanche, certains auteurs remettent en question l'eutocie de l'accouchement, avec une augmentation du nombre d'extractions fœtales et de césariennes en cas de VME réussie par rapport à un fœtus en présentation céphalique initiale. Ces études ne montrent, par ailleurs, pas de différence significative de morbidité néonatale après VME, que l'accouchement soit par voie vaginale ou par césarienne. Enfin, les auteurs précisent l'absence de conclusion quant à l'innocuité de la VME. Parallèlement, il a été montré que l'accouchement du siège par voie basse, en respectant des critères précis, n'augmentait pas la morbidité néonatale.

A une époque où les patientes sont demandeuses d'une moindre médicalisation, la VME a-t-elle encore sa place dans nos pratiques, sachant que l'accouchement ne serait pas totalement eutocique après réussite et que son innocuité n'a pu être prouvée ?

L'objectif de cette étude est de comparer une stratégie de prise en charge de VME systématique à une stratégie qui respecterait la présentation du siège. Il serait ainsi possible d'évaluer les risques liés à la VME et son impact obstétrical : nombre de fœtus en présentation céphalique, risque de rupture prématurée des membranes, et d'Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal au cours de la VME. Les critères secondaires d'évaluation seraient l'évaluation de la morbidité néonatale et maternelle après l'accouchement par voie vaginale et par césarienne, le pourcentage de rotation spontanée du fœtus et la satisfaction maternelle.

Pour cela, est mise en place une étude comparative, randomisée, multicentrique, en ouvert, de non infériorité, sur 2 groupes parallèles de 300 patientes par groupe, ayant recours à la VME versus pas de VME.

Introduction : En France, les démences touchent environ 856 000 personnes de plus de 65 ans et il y a plus de 225 000 nouveaux cas chaque année. La maladie d'Alzheimer représente 55% des démences. Elle est devenue un problème de santé publique par ses répercussions familiales et sociales considérables. Mais, ce nombre est sous-estimé.

Objectif : notre objectif est de rechercher ce qui influence la prise en charge du patient Alzheimer du stade de la plainte mnésique aux périodes diagnostiques et post-diagnostiques c'est-à-dire au stade de la maladie, mais non pas au stade de la démence avérée.

Hypothèse : le vécu et le ressenti du médecin généraliste influencent sa prise en charge du patient atteint de la maladie d'Alzheimer.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé un focus group auprès de 11 médecins généralistes du pays de Saintonge.

Résultats et discussion : Notre étude a fait un état des lieux des sentiments et du vécu du médecin généraliste. Nous avons également pu faire ressortir ses difficultés, du stade de la plainte mnésique à la prise en charge post-diagnostique. Ces dernières constituent des freins au diagnostic et à la prise en charge globale. De cette analyse ressort tout d'abord, des sentiments paradoxaux mêlant anxiété, angoisse et impuissance qui contrastent avec un statut rassurant de la maladie. Ensuite, des questionnements d'ordre moral dans des situations spécifiques amènent le médecin généraliste à temporiser la démarche diagnostique. Enfin, des difficultés dans la prise en charge socio-environnementale et des problèmes relationnelles peuvent naître dans ce système où intervenants et interlocuteurs sont nombreux.

Conclusion : En réponse à ces difficultés, nous proposons d'améliorer la communication et relation médecin-malade par des groupes Balint, par la supervision de la pratique ou encore par la mise à contribution de la personne de confiance. Une autre suggestion serait d'améliorer l'image de la maladie d'Alzheimer et du ressenti du médecin pour dépasser ce sentiment d'échec et d'impuissance par des thérapies personnelles. Enfin, il semblerait propice de rompre la solitude et l'isolement du médecin généraliste grâce à des colloques entre généralistes, spécialistes ou médecins des centres de mémoire. Notre dernière proposition consisterait à réaliser une étude quantitative dans le but de valider statistiquement nos résultats et de connaitre la proportion exacte de médecins se trouvant dans ces situations.

La psychodermatologie met en relation la dermatologie et la psychiatrie. Ce lien est très fort puisqu’il commence dès la conception ; les systèmes nerveux et cutanés ayant une origine embryologique commune, l’ectoderme. Cela permet d’expliquer la corrélation qu’il existe entre l’émotionnel, le psychisme et la barrière protectrice que représente la peau.

Le stress a de nombreux effets sur l’organisme pouvant conduire à l’initiation, au maintien ou à l’aggravation de certaines maladies de peau. La première réponse de l’organisme au stress se fait par l’activation du système nerveux sympathique pour créer la réponse la plus adaptée à la situation. Lorsque le stress devient chronique, l’axe hypothalamo-hypophysaire est activé avec libération de différents facteurs qui vont agir sur le système neuro-immuno-cutané. Les troubles psychiques peuvent en effet influencer les maladies dermatologiques mais ils peuvent également être une conséquence de ces maladies en raison de l’altération de la qualité de vie de ces patients. En effet, les facteurs émotionnels ont souvent une influence significative sur les maladies de peau et les dermatologues sont souvent confrontés à des comorbidités psychiatriques.

Le psoriasis et la dermatite atopique sont deux maladies pour lesquelles le stress joue un rôle important dans le déclenchement des poussées et dans le maintien de la maladie. L’altération de la qualité de vie peut être importante pour ces dermatoses puisqu’elles présentent la particularité d’être visibles avec un caractère souvent disgracieux. Les principaux symptômes associés sont l’anxiété et la dépression.

Lorsque les traitements classiques s’avèrent être des échecs, il est important de rechercher des facteurs psychiatriques. Il apparaît alors très intéressant d’associer un traitement psychiatrique médicamenteux ou psychothérapeutique aux traitements dermatologiques classiques. La consultation conjointe associant un dermatologue et un psychiatre lors d’une même consultation semble être une bonne alternative.

Le pharmacien a un rôle à jouer dans la prise en charge de ces maladies psychodermatologiques que ce soit par l’éducation thérapeutique ou par des conseils pour la gestion du stress ou pour l’utilisation des produits de dermocosmétique comme les soins émollients ou kératolytiques ainsi que pour le maquillage médical.

Introduction : L'hypertrophie mammaire est une caractéristique courante dans nos populations. Son retentissement est souvent multiple. Il touche aussi bien la sphère physique que la sphère psychologique. A l'heure actuelle, peu d'études ont essayé d'en décrypter le retentissement sur la posture et l'impacte sur la survenue de douleurs cervicales et lombaires. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la modification de la posture et des douleurs rachidiennes par la mise en place d'un protocole de mesures non invasif avant et après chirurgie de réduction mammaire.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude de cohorte prospective expérimentale monocentrique non randomisée réalisée de Novembre 2013 à Février 2014. Les femmes âgées de plus de 18 ans consultant dans le service de chirurgie plastique du CHU de Poitiers pour chirurgie de réduction mammaire étaient incluses. Le critère de jugement principal était la modification de la posture et de la douleur avant et après réduction mammaire. La douleur était évaluée par deux questionnaires  l'INDIC (douleurs cervicales) et l'Oswestry (douleurs lombaires); la posture l'était sur l'analyse des variations de la position du centre de pression du corps enregistré par une plateforme de force, couplée à l'analyse concomitante d'une vidéo de profil de la patiente par un logiciel de suivi de marqueurs visuels placés en C7, T6, L3 et S2.

Résultats : 12 patientes âgées en moyenne de 37,9 ans et avec un IMC moyen de 28,6 étaient incluses. La durée moyenne entre deux consultations était de 56,6 jours. L'amélioration était de 97% pour les douleurs cervicales et de 81,3 % pour les douleurs lombaires. La surface de l'ellipse représentant les oscillations des centres de pression était moins importante après l'intervention. La variation de la moyenne des angles étudiés était située entre 0,4 et 0,7 degrés.

Conclusion : Cette étude montre que la chirurgie de réduction mammaire diminue les douleurs cervicales et lombaires de manière importante. Elle permet aussi de mettre en avant une tendance à la modification de la posture en post opératoire.

Introduction : Notre objectif était de mettre en évidence les paramètres influençant les médecins généralistes à prendre en charge des patients toxicomanes aux opiacés suite au constat d'une stagnation du nombre de médecins impliqués dans cette discipline.

Méthode : Après une recherche bibliographique, une enquête qualitative a été menée auprès de 15 médecins généralistes des Deux-Sèvres qui se sont soumis à des entretiens semi-dirigés. Le corpus obtenu a ensuite été soumis à une analyse thématique.

Résultats et discussion : Dans la prise en charge des toxicomanes aux opiacés les compétences de la médecine générale apparaissent tantôt comme des freins lorsque les médecins sont dans l'impossibilité de les appliquer, tantôt comme des moteurs quand ils y ont recours. Cet oxymore s'explique par le fait que l'alliance thérapeutique médecin-patient n'est possible que si les préjugés sur ces patients sont dépassés, que l'on considère la substitution comme une discipline qui va bien au delà du simple diagnostic et du traitement.

Conclusion : Il existe un fossé entre l'univers socio-culturel du patient toxicomane aux opiacés et celui du médecin généraliste. Il doit être franchi pour modifier le regard porté par certains médecins généralistes et les inciter à accueillir au mieux ces patients, pour leur permettre de trouver une satisfaction dans cette démarche, de la poursuivre et de la reproduire avec d'autres patients.