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Introduction : L'objectif de l'étude est de déterminer l'apport du TDM dans la classification étiologique des AVC ischémiques à Poitiers, en utilisant les critères de la classification TOAST. L'objectif secondaire est d'étudier la prévalence des thrombi de l'AOG, et d'étudier le volume de l'AOG et OG chez les patients victimes d'AVC.

Méthodes : Etude prospective mono-centrique réalisée au CHU de Poitiers entre Novembre 2012 et Juillet 2014 portant sur 223 patients, ayant bénéficié d'un TDM Cranio-cervico-thoracique (CCT) sans synchronisation cardiaque, dans les 30 jours suivant un AVCi.

Résultats : Les étiologies des AVC ischémiques, définie selon les critères de la classification TOAST étaient 60 (30 %) athérosclérose des grosses artères, 73 (36,5%) cardiopathies emboligènes, 18 (9%) AVC lacunaires, 20 (10%) autres causes déterminés, 20 (10%) causes indéterminés, dont 6 (3%) présentaient une cause cardioembolique de risque modéré à l'ETT ou ETO, deux causes possibles (Athérosclérose des grosses artères et cardiopathies emboligènes à risque élevées). 27 thrombi intracardiaque furent détectés, dont 22 dans l'AOG. Il existe une différence significative entre les volumes des AOG et OG chez les patients présentant une origine cardioembolique comparativement aux autres étiologies. 27 embolies pulmonaires ont été découvertes.

Conclusion : Notre étude démontre l'intérêt du scanner CCT dans le bilan étiologique TOAST des AVC, ainsi qu'un taux élevé de thrombus dans l'AOG.

Introduction : En France et dans le monde, on observe une pénurie des greffons rénaux avec une augmentation du nombre de patients en attente de greffe, et une stabilisation des greffes qui proviennent de plus en plus de patients à critères élargis. Les donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) sont une alternative avec un risque de reprise retardée de fonction (RRF) et de non fonction primaire (NFP) plus important mais des résultats à long terme comparables aux donneurs décédés par mort encéphalique (DDME). En France, seul les DDAC non contrôlés sont prélevés. L'objectif de ce travail est d'évaluer les DDAC et de définir des facteurs de risque de perte de greffon.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de 2007 à 2013 réalisée à la Pitié Salpêtrière, comparant les DDAC et les DDME à critères standards (SCD) et à critères élargis (ECD). Les caractéristiques des donneurs, de la greffe et de son suivi jusqu'au 60ème mois ont été comparés par une analyse ANOVA. Les courbes de survie ont été analysées selon le test de Kaplan Meier et une analyse uni et multi variée des données a été réalisée selon modèle de Cox.

Résultats : 476 greffes ont été étudiées dont 78 DDAC, 198 DDME SCD et 141 DDME ECD après exclusion des greffes combinées et des secondes et troisièmes greffes. La surveillance des créatininémies ne met pas en évidence de différence entre les DDAC et DDME SCD à 5 ans mais de meilleurs résultats que les DDME ECD. Dans le groupe DDAC, les délais d'attente de greffe sont significativement plus courts que dans les groupes DDME SCD (p=0,025) et ECD (p <0,0001) de même que les délais d'attente en dialyse. Les durées d'ischémie, les RRF et les incompatibilités HLA, significativement plus élevés dans le groupe DDAC (p<0,0001 respectivement), n'apparaissent pas comme des facteurs de risque de perte de greffon. L'âge des donneurs apparait comme un facteur de risque de perte de greffon (p=0,03) et de décès des receveurs (p=0,004), de même que les facteurs de risque cardio-vasculaire. La survie des greffons à 5 ans est semblable dans les trois groupes mais la survie des patients est significativement meilleure dans les groupes DDME SCD et DDAC que dans le groupe DDME ECD (p=0,0014).

Conclusion : Le DDAC est une source prometteuse de greffons avec des résultats proches des DDME SCD et meilleurs que les DDME ECD. Les facteurs de risque de perte de greffon étant l'âge du donneur et ses comorbidités cardiovasculaires, il apparait nécessaire de respecter précisément les critères du protocole établi pour les prélèvements issus des DDAC. L'amélioration des moyens de conservation et de préservation ainsi que la possibilité de prélever les DDAC Maastricht III permettent d'envisager une augmentation de 16 à 40 % le nombre de donneurs potentiels.

Contexte : Dans le cadre du dépistage des pathologies cardio-vasculaires à risque de mort subite, la Société Française de Cardiologie recommande, lors de la VNCI [visite de non contre-indication], un ECG chez les sportifs en compétition âgés de 12 à 35 ans. La VNCI est, en France, majoritairement réalisée par les médecins généralistes. Notre objectif est d'évaluer les pratiques des médecins sur ce dépistage et les freins éventuels.

Méthode : Enquête auprès de 1078 médecins généralistes du Poitou-Charentes, par un questionnaire envoyé par courriel entre février et mai 2014. L'envoi du courriel a été réalisé par l'URPS et les réponses, anonymes, étaient enregistrées sur un serveur.

Résultats : Sur 363 médecins lecteurs du mail, 128 réponses ont été exploitables, 67% conaissaient les recommandations de la SFC ; 17% les appliquaient chez les 12-20 ans, 34% chez les 20-35 ans. Les principaux freins sont le manque de temps, la méconnaissance des recommandations, la difficulté d'interprétation de l'ECG et bien sûr la possession d'un électrocardiogramme (30% n'en possède pas). Chez les plus de 35 ans, 46% réalisent un ECG et 78% demandent un test d'effort.

Conclusion : Afin d'aider les médecins généralistes, une sensibilisation à l'intérêt de ce dépistage et une meilleure formation à l'interprétation de l'ECG paraît nécessaire. Une étude prospective semble importante pour valider ce dépistage et ainsi permettre une harmonisation des pratiques.

Introduction : La bronchiolite est une affection virale, épidémique, qui touche les nourrissons et dont la morbidité est plus importante chez les anciens prématurés. Les objectifs étaient d'évaluer le taux hospitalisation pour bronchiolite avant l'âge d'un an chez les prématurés et de préciser l'influence des facteurs environnementaux et de l'allaitement maternel lors de bronchiolites sévères.

Matériel et méthodes : Une étude descriptive, rétrospective, multicentrique au sein du Réseau Périnatal Poitou-Charentes a été menée durant la période d'épidémie de bronchiolite entre 2011 et 2013. Tous les anciens prématurés de moins d'un an, hospitalisés pour une bronchiolite ont été inclus. Le critère de jugement principal était le nombre d'hospitalisations. Les données ont été recueillies par l'intermédiaire des dossiers médicaux et par questionnaire téléphonique semi-directif aux parents de l'enfant.

Résultats : Entre le 1er Octobre 2010 et le 31 Mars 2013, 2018 enfants sont nés prématurés. Parmi eux, 95 nourrissons âgés de moins d'un an ont été hospitalisés pour bronchiolite, représentant 112 hospitalisations, soit un taux d'hospitalisation de 5,6%. Parmi les 411 enfants nés avant 33 semaines d'aménorrhée (SA), 6,3% et 4,3% des 1607 nés entre 33 SA et 37 SA ont été hospitalisés pour bronchiolite. Les grands prématurés étaient atteints d'une bronchiolite plus sévère avec un score de gravité (p=0,013) et un taux de réhospitalisation (p=0,04) plus importants. Treize enfants ont été hospitalisés plusieurs fois, entre 1 et 4 fois. Ils présentaient de façon significative une bronchiolite plus sévère avec une durée d'hospitalisation (p=0,0004), une durée d'oxygénodépendance (p=0,16) et un score de gravité (p=0,07) plus importants. Aucun facteur environnemental, ni l'allaitement maternel n'ont été associés avec la sévérité de la bronchiolite ou une réhospitalisation.

Conclusion : Cette étude confirme que les grands prématurés semblent être les plus à risque d'hospitalisation et atteints de formes sévères de bronchiolite. Une étude contrôlée ciblée sur les 33 et 34 SA serait intéressante afin de préciser les facteurs de risque et de sévérité de la bronchiolite et de pouvoir discuter l'intérêt d'un élargissement des indications de la prophylaxie par le Palivizumab.

La grande biodiversité de la faune marine de France métropolitaine et les nombreuses activités subaquatiques pratiquées le long de nos côtes, notamment en période estivale, exposent l'Homme à entrer en contact avec une dizaine de familles d'animaux venimeux et potentiellement dangereux.

L'épidémiologie des envenimations marines en France métropolitaine est mal connue, ce qui est sûrement dû au fait que les lésions sont souvent bénignes. Mais si une envenimation par contact avec certaines anémones ou méduses peut être asymptomatique ou simplement légèrement incommodante, en revanche une piqûre de Physalie, de raie, de vive, de rascasse, ou encore une morsure de murène, peut être lourde de conséquences.

Il est donc utile pour les professionnels de santé exerçant près des côtes, pour les personnes encadrant des activités subaquatiques et pour le grand public profitant des eaux françaises, de savoir quelles espèces sont susceptibles de provoquer une envenimation, de prendre connaissance des risques encourus et de connaître les grands principes des conduites à tenir en cas d'accident.

Dans cette optique, cette thèse décrit pour chaque famille d'espèces : leur structure et leur classification dans le règne animal, leur anatomie générale, leur mode de nutrition et de reproduction, leur mode d'envenimation et la composition de leur venin, les critères de reconnaissance des différentes espèces rencontrées en France métropolitaine, le tableau clinique d'une envenimation causée par ces espèces, les moyens de prévention qui permettent d'éviter l'accident, la conduite à tenir en cas d'envenimation ainsi que les traitements et conseils à l'officine.

Introduction : Les métastases hépatiques sont présentes la moitié des cas au cours de l'évolution du cancer colorectal. Le meilleur traitement à ce jour est la chirurgie d'exérèse de ces métastases. La stratégie d'hépatectomie dite en "deux temps" a déjà ses preuves depuis plusieurs années, permettant des résections importantes tout en assurant une volumétrie hépatique viable. Depuis deux ans, une nouvelle technique prometteuse nommée par l'acronyme ALPPS, permet d'envisager également des résections majeures en une séquence de temps plus rapide.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude comparative rétrospective monocentrique menée au CHU de Poitiers de janvier 2011 à juillet 2014 concernant la technique "deux temps classique" versus ALPPS. Onze patients ont été opérés selon la séquence ALPPS et sept patients selon la séquence "deux temps classique". Les données volumétriques, les complications, ainsi que la survie des deux groupes ont été recueillies et comparées.

Résultats : Après analyse, le gain volumétrique et l'hypertrophie du futur foie restant obtenus chez les patients du groupe ALPPS sont supérieurs à ceux du groupe "deux temps classique" (p≤ 0,01) avec un gain d'hypertrophie moyen de 44%. Ces résultats sont obtenus en un délai beaucoup plus court (7 jours), durant une seule hospitalisation qui n'est pas supérieure en durée, aux hospitalisations cumulées de la chirurgie en deux temps. La survenue de complications après la chirurgie est significativement plus importante dans le groupe ayant eu une chirurgie selon ALPPS. Cette nouvelle technique a donc une morbi-mortalité propre avec des complications sévères dans 40% des cas et un décès dans notre série. Les récidives de la maladie après la technique ALPPS sont survenues de façon plus précoce à 3,5 mois en moyenne, mais de manière non significative par rapport aux résultats de la chirurgie en "deux temps classique".

Conclusion : La technique d'hépatectomie selon ALPPS permet d'obtenir d'excellents résultats en terme d'hypertrophie de parenchyme hépatique, supérieurs à la chirurgie en "deux temps classique" et cela beaucoup plus rapidement. Toutefois la lourde morbi-mortalité de cette nouvelle chirurgie conduira sûrement à peser ses indications. Des études concernant de plus larges effectifs, avec un recul suffisant semblent nécessaires afin de pouvoir préciser les meilleures indications du ALPPS.

Introduction : Le cancer bronchique non à petites cellules est une pathologie sévère dont la médiane de survie est d'environ 13 mois lorsque la maladie est métastatique. Cependant, parmi les cancers de stade IV, certains ne présentent qu'un faible nombre de métastases, il se pose alors la question d'un traitement curatif. Lorsque les métastases sont cérébrales, il est recommandé d'effectuer un traitement en intention curatif, reposant alors sur une chirurgie ou une radiothérapie stéréotaxique des métastases, le choix de l'une ou l'autre technique dépendant de la taille des lésions, ainsi que sur une chirurgie ou une radio chimiothérapie au niveau thoracique. Une chimiothérapie adjuvante se discute également. Les patients éligibles à un tel traitement doivent être sélectionnés de façon rigoureuse afin de ne pas sur traiter des patients dont le pronostic est sévère. A Poitiers, l'attitude est souvent agressive, nous avons donc voulu effectuer une évaluation des pratiques locales afin de confirmer l'intérêt de cette stratégie en termes de survie globale.

Méthode : Une étude rétrospective a donc été effectuée. Les patients devaient présenter 1 à 3 métastases cérébrales, traitées soit par chirurgie ou par radiothérapie stéréotaxique, ainsi qu'un traitement chirurgical thoracique ou une radio chimiothérapie concomitante. Les métastases pouvaient être synchrones ou métachrones, lorsqu'elles étaient métachrones les patients devaient avoir une maladie contrôlée au niveau thoracique. Nous avons séparé les patients en quatre groupes : le groupe A correspondant aux patients présentant une ou plusieurs métastases synchrones d'un cancer bronchique traité chirurgicalement, le groupe B correspondant aux patients présentant des métastases métachrones d'un primitif traité chirurgicalement, le groupe C les patients avec métastases synchrones d'un primitif traité par radio-chimiothérapie concomitante, le groupe D ceux présentant des métastases métachrones d'un primitif traité par radio-chimiothérapie concomitante. Nous n'avons pas réalisé d'analyse statistique du fait des faibles effectifs.

Résultats : 29 patients ont été inclus entre 2008 et 2013. La médiane de survie dans le groupe A était de 22 mois, dans le groupe B elle était de 34 mois, 28 mois dans le groupe C et 38 mois dans le groupe D. Parmi les patients traités par stéréotaxie cérébrale il n'y a eu aucune récidive locale, 26 % des patients ayant reçu une chirurgie de leur métastase cérébrale ont présenté une récidive locale, sans que cela ne semble impacter la survie des malades.

Conclusion : Ces résultats confirment qu'une prise en charge en intention curatrice est valable dans la maladie oligométastatique cérébrale et conforte l'attitude de l'équipe multidisciplinaire.

Introduction : Il n'existe à l'heure actuelle pas de score de triage hospitalier spécifique des accidents de la circulation. L'objectif de l'étude était d'expérimenter un nouveau score de gravité des patients traumatisés de la route n'ayant pas bénéficié d'une prise en charge pré-hospitalière médicalisée à leur arrivée aux urgences, et de tester sa validité.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude observationnelle analytique, sur une cohorte de patients traumatisés de la route se présentant aux urgences adultes du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers par transport non médicalisé, de septembre 2013 à juin 2014. Notre score a été élaboré à partir d'une revue de la littérature et à l'aide de médecins experts. Il contient 27 items, regroupés en cinq catégories : cinétique de l'accident, critères de gravité hémodynamiques, respiratoires et neurologiques, et critères de gravité liés à l'environnement. Le critère d'évaluation de notre score était la CCMU (Classification Clinique des Malades aux Urgences), les patients non graves étant définis par une CCMU I ou II et les patients graves par une CCMU III ou IV.

Résultats : Nous avons inclus 273 patients. Le score était bien corrélé à la gravité, avec un score médian du groupe Non Graves égal à 4 (écart interquartile=4), et un score médian du groupe Graves égal à 9,5 (écart interquartile=7) (p<0,0001). La courbe de ROC retrouvait une aire sous la courbe à 0,78 avec un intervalle de confiance à 95% de 0,70 à 0,87 (p<0,0001). En prenant un seuil de positivité du score à 7, nous obtenions une sensibilité à 73% (IC 95% = 57 à 85%) et une spécificité à 79% (IC 95% = 73 à 84%). Le taux de sous-triage était égal à 27% et celui de sur-triage à 21%.

Discussion : Notre score est performant pour le triage aux urgences, avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité. Il nécessite néanmoins une validation externe sur une nouvelle population.

Contexte : La France est un grand consommateur de benzodiazépines et apparentées. Ces molécules, essentiellement prescrites en Médecine Générale, sont à l'origine de plusieurs problématiques, dont celle de l'utilisation prolongée. Malgré une durée maximale de prescription fixée à quatre semaines pour les hypnotiques, et douze pour les anxiolytiques, la durée moyenne de prescription est de cinq mois. L'objectif de cette étude était d'identifier quels déterminants ont un impact dans la décision de renouveler une benzodiazépine au-delà de trois mois.

Méthode : L'étude était quantitative, et a été menée auprès de 187 médecins généralistes. Dix-huit déterminants de la prescription médicamenteuse issus d'une revue de la littérature leur ont été soumis. Ils ont estimé l'impact de chaque déterminant sur leur pratique de renouvellement de benzodiazépines, à l'aide d'une échelle d'Osgood cotée de zéro à dix. Nous avons calculé l'impact médian de chaque déterminant, lorsqu'il était supérieur à cinq, nous avons considéré que son impact était important.

Résultats : Les déterminants : formation médicale initiale des étudiants en médecine, formation médicale continue, aptitudes professionnelles, contraintes de temps, exigences des patients, manque d'alternatives thérapeutiques, manque de coordination interprofessionnelle, vision optimiste du médicament et perception d'une pression sociale ou d'une augmentation des problèmes psycho-sociaux, avaient un impact médian strictement supérieur à cinq.

Conclusion. Neuf déterminants ont un impact sur la décision de renouveler une benzodiazépine au-delà de trois mois en Médecine Générale. Ils sont identifiables dans les trois composantes de la consultation de Médecine Générale : le médecin, le patient et l'environnement. Il serait intéressant de les porter à la connaissance des médecins et des étudiants en médecine en vue d'améliorer les pratiques.

Contexte : Avec 1.2 millions d'usagers réguliers recensés en 2011 et les conséquences sanitaires et sociales qui en découlent, la consommation de cannabis est aujourd'hui en France un problème de santé publique. Les médecins généralistes sont en première ligne pour dépister et, si besoin, prendre en charge les consommateurs, mais une majorité déclare se sentir démunie, par manque de formation. Un travail national collectif piloté par le Dr Binder avait créé un CD ROM, scientifiquement validé en 2006. Il proposait aux médecins généralistes des attitudes professionnelles adaptées face à un consommateur de cannabis. Ce CD est épuisé. Le Dr Binder a eu l'idée de mettre à jour et de transposer le contenu de ce CD ROM sur un support plus facilement diffusable et utilisable en consultation : un site internet.

Objectif : Créer un outil d'aide à la consultation "cannabis" qui soit rapide, précis, qualitatif en terme d'information scientifique, facilement actualisable et de grande fiabilité, pour être à même d'être utilisable en pratique quotidienne de médecine générale.

Moyens : J'ai été associé à ce travail. Cette thèse relate dans le détail les différentes phases de création du site "Cannabis : repères pour intervenir". Le premier temps a été de constituer une équipe d'experts de niveau national et de trouver des financements. Le second temps a consisté à travailler le fond : remodeler et ré-actualiser les données. Une année de recherche et de réflexion a été nécessaire. Le troisième temps a été celui du travail de la forme : nous avons travaillé sur le contenu, les illustrations, la navigation, les vidéos, et le moteur de recherche du site. Le quatrième temps a été celui du pilotage et de la validation de la mise en œuvre.

Résultat : Ce site est fonctionnel, il est en ligne depuis le 27/02/2013.

Discussion : Nous pouvons mesurer le succès et bienfondé de ce projet innovant à la fréquentation du site en hausse constante.