UPmémoires

Introduction : Le taux de césarienne n'a cessé d'augmenter depuis la fin des années 70, dans tous les pays développés. En France, une femme sur cinq donne naissance par césarienne. Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. La césarienne par rapport à la voie basse augmente la morbimortalité maternelle, sans pour autant diminuer la mortalité périnatale. C'est pourquoi nous devons constamment réévaluer les indications de césariennes.

Objectif : Améliorer les pratiques professionnelles en matière de césarienne programmée, sans faire prendre de risque aux patientes ni aux praticiens en leur imposant des techniques qu'ils ne maîtrisent pas.

Méthodes : La haute autorité de santé (HAS) a mis en place une étude au niveau national concernant la césarienne programmée à terme. Au sein de la région Poitou-Charentes, quatre maternités de type différent ont décidé de manière indépendante de participer à l'étude. La maternité A et la maternité B ont choisi de travailler sur la césarienne programmée et la macrosomie, la maternité C a travaillé sur la césarienne programmée et la présentation par le siège, et la maternité D a travaillé sur l'information des patientes et la césarienne programmée. Chaque établissement a sélectionné 10 dossiers de patiente de manière rétrospective, pour comparer le chemin clinique des patientes à celui préconisé par la HAS.

Résultats : A la maternité A, afin d'améliorer le dépistage de la macrosomie, le service a écrit un protocole de dépistage. La maternité B, au vu de ces résultats, a décidé d'améliorer le dépistage du diabète gestationnel. La maternité C a pris pour résolution de contrôler systématiquement la présentation foetale avant de débuter la césarienne. La maternité D va porter ses efforts sur la traçabilité de l'information délivrée aux patientes.

Conclusion : La prise en charge et l'information des patientes en matière de césarienne programmée à terme est globalement bonne dans ces quatre établissements du Poitou-Charentes. Une réévaluation des pratiques dans un an sera nécessaire pour apprécier la mise en pratique et l'efficacité des résolutions prises par chacune des équipes.

Introduction : L'utilisation de l'ordinateur en consultation interfère dans la relation médecin-malade. Certains craignent qu'elle ne la dégrade. Des stratégies communicationnelles visant à limiter les conséquences de cette interférence existent. Objectifs : Principalement, mettre en évidence une évolution de la satisfaction globale des patients après intervention auprès de leur médecin traitant. Secondairement, savoir si certaines attitudes quant à cette utilisation avaient de l'importance aux yeux des patients.

Méthode : Etude prospective. Le contexte a été rappelé aux praticiens participants via l'envoi d'une plaquette d'information à lire. Il leur a été fait part de certaines stratégies communicationnelles faciles à mettre en œuvre. Le ressenti de leurs patients a été recueilli par questionnaire et leur niveau de satisfaction globale quant au déroulement des consultations a été évalué avant et après l'intervention. 32 médecins généralistes ont été recrutés et 234 de leurs patients ont été interrogés.

Résultats : Pour 87.2 % des patients, aucune évolution du niveau de satisfaction globale n'a été constatée après intervention. 71 % des patients se sont dits très satisfaits. 82 % des interrogés ont apprécié de pouvoir interagir avec leur médecin sans interruption même lorsqu'il travaillait sur l'ordinateur. Avoir un accès direct aux informations portées à l'écran ou stockées dans l'ordinateur intéressait 17.5 % des patients. Un sentiment de confiance a souvent été noté en marge des questionnaires.

Conclusion : L'utilisation de l'ordinateur en consultation n'altérait pas le niveau de satisfaction globale des patients. Malgré une puissance statistique faible, les résultats de l'étude étaient cohérents avec ceux de la littérature. L'intervention de cette recherche n'a pas permis d'élever ce niveau de satisfaction. Pour prolonger cette réflexion, d'autres études doivent être menées pour préciser les types de formation à mettre en place pour perfectionner les compétences communicationnelles des praticiens informatisés dans un objectif d'amélioration de la qualité de l'offre de soins.

Le respect des référentiels de bon usage nationaux garantit le remboursement des médicaments facturés en sus de la T2A, mais aussi la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients.

L’objectif de cette thèse est de proposer un modèle de gestion des indications des médicaments anticancéreux hors GHS, en lien avec l’informatisation de la prescription des chimiothérapies en hématologie, au CHU de Rennes.

Pour répondre à cette problématique, nous avons proposé une méthodologie d’élaboration d’un thésaurus, intégré au logiciel de prescription des chimiothérapies du CHU de Rennes. Le modèle a été appliqué aux protocoles d’hématologie hôpital de jour afin d’évaluer sa validité. Dans ce thésaurus, chaque protocole a été relié à un groupe (1, 2 ou 4), qui correspond à son groupe hors GHS du référentiel de bon usage, selon l’indication et la ligne de traitement dans lesquels il peut être prescrit. La confrontation du modèle théorique aux 56 protocoles du service d’hématologie étudiés a conduit à l’analyse de 310 combinaisons pathologie/ ligne de traitement / protocole. Un groupe a pu être attribué à chacune.

La méthodologie développée permet de proposer un modèle de gestion des indications des médicaments hors GHS, lors de la prescription informatisée des chimiothérapies, qui répond aux exigences du contrat de bon usage. Le thésaurus pourra être mis en place au CHU de Rennes afin d’améliorer l’efficience de la gestion de ces médicaments en hématologie. De plus, ce travail s’inscrit dans la politique de bon usage régionale mise en place par l’Observatoire dédié au cancer et permettra de faire évoluer les référentiels nationaux pour qu’ils soient au plus proche de la pratique médicale.

Introduction : Les données de la littérature ont prouvé qu'une fréquence cardiaque (FC) de repos élevée était un facteur de mauvais pronostic dans l'insuffisance cardiaque (IC) en augmentant la mortalité.

Objectif : L'objectif de notre étude était de rechercher l'existence, à l'inverse, d'une association entre FC basse et survenue d'événements cardiovasculaires chez des patients insuffisants cardiaques.

Méthode : Cette étude rétrospective a inclus tous les patients insuffisants cardiaques, quelle que soit leur FEVG, inscrits au Réseau d'Aide à Domicile des Insuffisants Cardiaques (RADIC) du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers entre le 1/01/2009 et le 31/12/2012, à l'exception de ceux qui étaient porteurs d'un stimulateur ou défibrillateur cardiaque (sauf en cas de défibrillateur mono-chambre), ceux pour qui aucune valeur de fréquence cardiaque n'avait été consignée dans le dossier et ceux qui avaient été inscrits par erreur au RADIC. L'analyse de leur dossier a permis de recueillir l'ensemble des FC mesurées par tensiomètre (« FC clinique ») ou par électrocardiogramme (« FC ECG ») au cours de leur suivi, ainsi que les événements cardiovasculaires dont ils ont été victimes. L'analyse statistique a consisté en un test du χ2 pour la comparaison de variables qualitatives avec des variables nominales, et en un test t de Student pour la comparaison de variables qualitatives (à 2 niveaux) et quantitatives.

Résultats : Notre étude a inclus 514 patients, dont 256 ayant une FEVG ≤ 40 % et 196 ayant une FEVG ≥ 50 %. Dans le groupe FEVG ≤ 40 %, les patients qui avaient une FC (clinique ou ECG) initiale ≤ 49 bpm étaient plus souvent hospitalisés pour IC que ceux qui avaient une FC initiale ≥ 50 bpm (71.4 % vs 30.3 % respectivement, p = 0.021), mais ne décédaient pas davantage. Par ailleurs, une plus grande variabilité inter-consultation de la FC (clinique ou ECG) était prédictive d'hospitalisation pour IC quelle que soit la FEVG (6.55 bpm pour les patients non hospitalisés vs 9.05 bpm pour les patients hospitalisés, p = 0.007 pour la FC ECG toutes FEVG confondues).

Conclusion : Une FC de repos basse semble également être un facteur de mauvais pronostic dans l'IC, en augmentant la survenue d'hospitalisations pour IC chez les patients ayant une FEVG altérée. La variabilité inter-consultation de la FC pourrait constituer elle aussi un facteur prédictif d'hospitalisations pour IC chez les patients insuffisants cardiaques, quelle que soit leur FEVG.

Introduction : La maladie de Verneuil (MV) est une pathologie inflammatoire chronique, suppurative et sclérosante des régions où se localisent les follicules pilosébacés et les glandes apocrines (axillaires et ano-génitales principalement). Les études confirment une prévalence élevée de comorbidités cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies inflammatoires comme le psoriasis mais cela est encore peu décrit pour la MV. Par ailleurs, une maladie chronique et douloureuse implique un retentissement psychologique et socio-professionnel parfois sous-évalués.

Objectif : Notre objectif principal était d'évaluer la prévalence de ces comorbidités chez les patients atteints de MV, en les corrélant à la sévérité. Notre objectif secondaire était d'évaluer leur qualité de vie et le syndrome dépressif, en les corrélant au sexe et à la sévérité.

Méthode : Une étude épidémiologique transversale de sept mois a été menée au centre hospitalo-universitaire de Poitiers, incluant les patients présentant un diagnostic de MV approprié. Chaque patient recevait le questionnaire d'évaluation des comorbidités cardiovasculaires qu'il remplissait avec le médecin, le questionnaire d'évaluation de la qualité de vie (DLQI) et l'échelle de dépression de Hamilton qu'il remplissait seul.

Résultats : Trente- huit patients ont été inclus, avec un sex-ratio de un pour deux et un âge moyen de 36.1 ans. La prévalence du diabète était de 7.9% contre 4.4% dans la population générale*. Tous nos diabétiques étaient en stade III de Hurley. La prévalence de l'HTA était de 18.4% contre 31%*. Elle était de 18.4% pour la dyslipidémie contre 30%*, de 92.1% pour le tabagisme contre 30%*, sans corrélation significative avec la sévérité. Trente-deux pourcent des patients étaient en surpoids contre 31.9%*, 34% étaient obèses contre 14.5%*. Le DLQI moyen était de 9.4/30 soit un retentissement modéré sur la qualité de vie, sans lien significatif avec la sévérité de la maladie. L'impact sur la vie sexuelle était estimé très important pour 18,4% des patients, sans lien significatif avec le sexe ou la sévérité. Près de 24% des patients avaient un score de dépression de Hamilton significatif (>15) sans corrélation avec la sévérité.

*Données de l'HAS 2009/10/11

Conclusion : Notre étude a montré une prévalence élevée de diabétiques, de tabagiques et d'obèses dans la MV, sans corrélation significative avec la sévérité. L'impact sur la qualité de vie semble indépendant de la sévérité et du sexe, tout comme la dépression et méritent d'être évalués chez tous les patients.

Les immunoglobulines polyvalentes humaines sont issues du don de plasma et ont le statut de médicaments dérivés du sang depuis 1993. Elles peuvent être administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée, à l’hôpital ou au domicile des patients. Depuis 2005, leur utilisation par voie sous-cutanée représente un progrès pour les patients. Il existe sept préparations d’immunoglobulines sur le marché pharmaceutique français, cinq par voie intraveineuse et deux par voie sous-cutanée. Elles sont indiquées dans les déficits immunitaires primaires et secondaires dont l’immunité humorale est atteinte, en prévention de la principale complication, l’infection. Les hémopathies malignes comme la leucémie lymphoïde chronique, et une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent être à l’origine d’un déficit immunitaire secondaire. Les immunoglobulines sous-cutanées à domicile sont une opportunité pour les patients et le passage de la voie intraveineuse à cette voie se fait sans perte d’efficacité du traitement. Leur différence réside dans les conditions d’administration, qui présentent pour chacune des deux voies, des avantages et des inconvénients. Le choix de la voie sous-cutanée à domicile de ce traitement au long cours est une décision prise en accord avec les différents membres de l’équipe médicale, le patient et sa famille, et nécessite une formation au préalable.

Nous avons voulu vérifier, à partir des dossiers médicaux et des fiches de suivi clinique, les habitudes d’administration des patients et la qualité du service rendu des immunoglobulines sous-cutanées à domicile. L’analyse a été réalisée sur une file active de 31 patients suivis au CHU de Poitiers. Les dossiers médicaux ont montré que ce traitement été bien toléré par les patient et les fiches de suivi clinique ont montré une bonne adhésion des patients à ce traitement. Bien qu’elles soient parfois partiellement remplies, ces fiches de suivi ont leur intérêt dans ce traitement au long cours. La méthodologie utilisée dans l’analyse des dossiers patients et des fiches de suivi ne représente pas une étude d’efficacité mais le traitement par immunoglobulines sous-cutanées à domicile semble efficace car les patients n’ont pas présentés d’infections graves nécessitant des hospitalisations répétées. Les patients sont tous autonomes vis-à-vis de ce traitement et le service rendu semble positif.

Nous avons également analysé le coût de la prise charge médicale des patients en comparant les différents schémas d’administration, immunoglobulines sous-cutanées à domicile et immunoglobulines intraveineuses à domicile et/ou à l’hôpital. Dans notre évaluation, la qualité de vie des patients et les autres dépenses éventuelles n’ont pas été prises en considération. Le coût de la prise en charge du traitement par immunoglobulines souscutanées à domicile apparaît inférieur à celui par voie intraveineuse en hôpital de jour mais supérieur à celui par voie intraveineuse à domicile. Il serait intéressant de réaliser une étude plus large y intégrant les coûts non pris en compte. La pluralité dans les dosages proposés et une concentration optimum associée à une tolérance acceptable permettraient de diminuer les volumes à injecter, le temps de perfusion et les coûts.

La prise en charge d’un patient atteint de déficit immunitaire et traité au long cours par immunoglobulines sous-cutanées à domicile peut être améliorée. La participation de tous les professionnels de santé, le long de son parcours de soins, est essentielle. Les pharmaciens hospitaliers et officinaux peuvent y prendre toute leur part en aidant les prescripteurs et en participant au suivi des patients.

Cette étude a pour objectif d’apporter des données supplémentaires aux recherches précédentes qui ont tenté de déterminer comment les enfants dyslexiques font appel à leurs connaissances en morphologie pour s’aider à orthographier des mots appartenant à une famille morphologique. Nous partons du postulat que les élèves dyslexiques ont autant voire plus de compétences en vocabulaire et en morphologie que des enfants sans difficultés de langage écrit mais plus jeunes. Nous posons alors l’hypothèse selon laquelle les enfants dyslexiques ont plus facilement recours à la morphologie pour orthographier que les enfants plus jeunes. Pour vérifier cela, nous avons proposé une dictée de vingt mots morphologiques (exemple : « blond ») et vingt mots non morphologiques (exemple : « plafond ») à, au total, 36 enfants répartis en deux groupes. Un groupe de 18 enfants dyslexiques et un groupe de 18 enfants normo-lecteurs, chaque participant d’un groupe étant apparié à un enfant de l’autre groupe selon son niveau de lecture et d’orthographe. Les résultats de notre dictée ont montré que les participants du groupe dyslexique ont significativement mieux orthographié les mots morphologiques que les mots non morphologiques ; ce que l’on n’observe pas chez les enfants de l’autre groupe. Nous avons aussi évalué les compétences en vocabulaire et en conscience morphologique des participants afin de déterminer si ces habiletés ont eu une influence sur les capacités à orthographier les mots morphologiques. Malheureusement, nous n’avons pas relevé de corrélation entre ces différents champs de compétence. En conclusion, il semblerait que les enfants dyslexiques utilisent effectivement la morphologie pour orthographier. Ceci ouvre la voie pour de nouvelles pistes rééducatives visant à aider le jeune dyslexique à compenser son déficit phonologique.

Le miel est un produit naturel obtenu par la maturation du nectar prélevé par les abeilles sur les fleurs. Le miel est depuis longtemps utilisé par les hommes comme aliment, mais aussi comme remède. Cette solution, composée à près de 80% de sucre et de 15 à 20% d’eau, renferme des métabolites secondaires synthétisés par les plantes. Ces substances sont en partie responsables des propriétés antibactériennes, cicatrisantes et anti-inflammatoires attribuées au miel. Si les miels peuvent contenir des substances naturelles bénéfiques pour l’homme, ils peuvent également renfermer des substances toxiques comme les alcaloïdes pyrrolizidiniques et les grayanotoxines.

Les alcaloïdes pyrrolizidiniques sont des métabolites secondaires biosynthétisés principalement par les plantes de la famille des Asteraceae, des Boraginaceae et des Fabaceae. Ces métabolites sont à l’origine des effets toxiques chez l’homme retrouvés à la suite de la consommation de tisane et ou de salade mais également de produits dérivant d’animaux comme le lait, les oeufs ou le miel. Les effets toxiques se manifestent principalement par des troubles hépatiques caractérisés par le syndrome veino-occlusif du foie qui peuvent apparaître pour une exposition de 15μg/kg de masse corporelle et par jour. Des études ont mis en évidence la présence de ces toxines dans certains miels du commerce, pour des concentrations proches de 1 μg/kg. En se basant sur la consommation moyenne européenne de miel, la dose d’alcaloïdes pyrrolizidiniques absorbée serait de 3,9 .10-3 μg/j. Ces teneurs restent suffisamment faibles pour ne pas dépasser la dose tolérable de 0,007 μg/kg/jour (soit 0,49 μg/j chez un adulte) définie par l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments. Les données restent cependant insuffisantes pour évaluer les effets génotoxiques de ces miels.

Les Grayanotoxines sont des dérivés diterpénique synthétisés par certaines plantes de la famille des Ericaceae. Cinq plantes de cette famille sont à l’origine du « miel fou ». Seules les grayanotoxines I, II et III ont été identifiées dans ces miels, qui proviennent principalement des régions côtières de la Mer Noire en Turquie et des montagnes de l’Himalaya. Ces miels traditionnellement utilisés comme remèdes, sont à l’origine d’intoxications caractérisées par une bradycardie sinusale et de l’hypotension. Ces symptômes apparaissent généralement dans les heures qui suivent la consommation de quelques dizaines de gramme de « miel fou ». La prise en charge par 0,5 à 2 mg d’atropine permet généralement un rétablissement du patient dans les 48h après le début des premiers symptômes.

Ces deux métabolites secondaires sont tous les deux toxiques pour l’homme mais les risques restent limités pour les consommateurs d’une part parce que les concentrations en alcaloïdes pyrrolizidiniques dans le miel sont faibles, et d’autre part parce que les miels de grayanotoxine sont rares et non commercialisés sur le marché.

Introduction: Les recommandations européennes préconisent la préservation laryngée chez les patients atteints de carcinome épidermoïde du larynx ou de l'hypopharynx localement avancé mais sans lyse cartilagineuse importante. Actuellement, la stratégie thérapeutique consiste en une chimiothérapie d'induction (CTI) suivie, en cas de réponse tumorale satisfaisante, d'une radiothérapie.

Matériel et méthodes : Entre Janvier 2004 et Décembre 2011, les patients pris en charge pour un carcinome pharyngo-laryngé avancé avec indication de CTI ont été inclus, avec recherche des facteurs prédictifs de mauvaise réponse tumorale (fonte tumorale < 80% et/ou absence de remobilisation laryngée), des facteurs d'échec de la préservation, ainsi que l'évaluation de l'efficacité de ces protocoles.

Résultats : 37 patients ont été inclus. Il s'agissait de cancers du larynx chez 12 patients (étage sus-glottique (SG), n = 9 et étage glottique (GL), n = 3) et de cancers de l'hypopharynx chez 25 patients (avec atteinte du mur pharyngo-laryngé (MPL), n = 24 et versant externe du sinus piriforme seul (VE), n = 1). Le taux global de bonne réponse à la CTI était de 26 sur 37 patients. Le taux de mauvaise réponse à la CTI était de 33,3 % (n = 2) pour les cancers SG et de 37,5% (n = 9) pour les cancers MPL. Une réponse insuffisante était plus fréquente en cas de carcinome bien différencié, avec un taux significatif de 54,5%. Le taux de poursuite évolutive ou récidive (TPR) était de 33,3% pour les patients N0 et de 64,3% pour les patients N+. Il était de 61,5% en cas de CTI par association cisplatine – 5-FU (PF) versus 27,3% pour l'association docétaxel – cisplatine – 5-FU (TPF). La radiothérapie adjuvante exclusive était associée au TPR le plus élevé (69,2%). Le taux de « survie avec larynx fonctionnel » à 2 ans était de 100% pour les localisations GL et VE.

Conclusion : La localisation tumorale ainsi que le degré de différenciation cellulaire sont importants à prendre en compte avant l'évaluation de la réponse à la CTI. Les localisations tumorales SG et MPL sont de moins bon pronostic, ainsi qu'un envahissement ganglionnaire initial. L'association TPF en CTI permet un meilleur contrôle de la maladie, et la radiothérapie devrait être associée à une chimiothérapie ou biothérapie.

Introduction : Le pronostic des patients atteints de glioblastomes reste effroyable malgré un traitement de référence associant chirurgie, radiothérapie et témozolomide. Aucune avancée majeure n'a permis de supplanter ce schéma thérapeutique depuis près de 10 ans. L'objet de ce travail a été d'étudier au sein d'une cohorte de patients traités pour un glioblastome par radiothérapie et témozolomide l'impact de facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

Matériels et méthodes : L'étude immunohistochimique de l'expression de plusieurs protéines a été effectuée à partir des échantillons tumoraux de 80 patients inclus dans un bloc de Tissu Micro Array. Nous avons étudié l'impact pronostique de l'expression de CD44 et OLIG2 (marqueurs des classes mésenchymateuses et proneurales de glioblastomes) ainsi que d'enzymes de réparation de l'ADN impliqués dans le système NHEJ (p53, Rad 51, DNAPK, Ku70 et Ku 80).

Résultats : En analyse univariée, un Performans Status OMS inférieur à 2 (p = 0,0001), une exérèse macroscopiquement complète (p = 0,003), un score de CD44 élevé (p = 0,008) et un score DNAPK élevé (p = 0,036) étaient associés de manière statistiquement significative à une survie globale augmentée. Les patients exprimant fortement Ku70 et Ku80 tendaient à avoir une survie globale meilleure (p = 0,360 et p = 0,185). En analyse multivariée, seuls, le score CD44 (p = 0,009), le type d'exérèse chirurgicale (p = 0,04) et le Performans Status (p = 0,0001) sont ressortis comme facteurs pronostiques indépendants de la survie globale.

Conclusion : Nous avons mis en évidence qu'une chirurgie macroscopiquement complète était associée à un meilleur pronostic. D'un point de vue biologique, nous avons montré que la surexpression de CD44 et de DNAPK était associée à une survie plus importante chez les patients atteints de glioblastomes traités par radiothérapie et témozolomide. De plus, l'étude couplée de l'expression de CD44 et DNAPK a permis de scinder notre population en trois groupes de pronostics différents. Il conviendra de confirmer ces données par une étude prospective.