UPmémoires

Introduction : Chaque année en France, 6000 à 9000 patients sont splénectomisés ou embolisés. L'asplénie les expose à des risques infectieux augmentant leur morbi-mortalité, ce qui nécessite une prise en charge spécifique. Malgré l'existence de recommandations, la prévention péri-opératoire reste méconnue des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et aucune donnée française n'existe. L'objectif de ce questionnaire était d'évaluer leurs connaissances sur la gestion péri-opératoire des splénectomisés en France.

Matériel et Méthodes : Un questionnaire informatique, comprenant 7 questions descriptives et 19 questions évaluatives, portant sur les connaissances et les pratiques de la gestion péri-opératoire du patient splénectomisé a été envoyé par courriel par la SFAR aux MAR inscrits. Les statistiques étaient descriptives.

Résultats : En 4 semaines, 550 réponses ont été enregistrées. Les deux classes d'âges les plus représentées parmi les MAR répondants étaient les plus de 50 ans (39 %) et les 30-40 ans (30 %) ; 70 % d'entre eux étaient des praticiens non universitaires et 58 % exerçaient en centre hospitalier universitaire. La majorité des MAR (99 %) connaissaient le risque infectieux par le pneumocoque. En revanche, celui par Haemophilus influenzae et le méningocoque était ignoré par 25 et 40 % des MAR, respectivement. Ainsi, 98 % des MAR vaccinaient leurs patients : contre le pneumocoque dans 100 % des cas, contre Haemophilus et le méningocoque dans seulement 74 % et 66 % des cas, respectivement. Seuls 7 % les vaccinaient contre la grippe. Seule la moitié des MAR réalisaient la vaccination dans le délai recommandé de 14 à 45 jours, avant une splénectomie programmée (54 %) ou après en cas d'urgence (56 %). Une antibioprophylaxie était prescrite par 89 % des MAR, pour une durée de 2 ans dans seulement deux tiers des cas. L'oracilline, recommandée, était utilisée dans trois quarts des cas, suivie par l'amoxicilline. Seuls 30 % avaient un protocole de service pour la prise en charge du patient splénectomisé. Les MAR informaient leurs patients du risque infectieux lié à la splénectomie dans 87 % des cas, essentiellement par oral, avec remise d'une information écrite ou d'une carte de splénectomisé dans seulement 21% et 28 % des cas, respectivement.

Conclusion : Il s'agit de la première enquête nationale française évaluant les connaissances et pratiques des MAR sur la gestion péri-opératoire des patients splénectomisés. Les résultats sont proches de ceux de l'enquête de Bridgen portant sur des médecins généralistes. Malgré l'existence d'une mise au point récente, notre enquête montre que des efforts restent nécessaires pour améliorer les pratiques, notamment concernant les vaccinations, insuffisantes contre Haemophilus, le méningocoque et la grippe, avec des délais non respectés en cas de splénectomie en urgence. L'information écrite fait également défaut. Ainsi, la mise en place de protocole de service intégrant une check-list pourrait permettre d'améliorer cette prévention.

Introduction : La notion de harcèlement scolaire, qui est la traduction de school-bullying, est un concept récent. On parle de harcèlement scolaire lorsqu'un élève est soumis de manière répétée et à long terme à des comportements intentionnellement agressifs visant à lui porter préjudice, le blesser, le mettre en difficulté et établir une relation dominant-dominé de la part d'un ou plusieurs élèves. L'échec de la dynamique de groupe, l'incapacité à verbaliser ses émotions, la difficulté à se mettre à la place de l'autre sont des éléments clefs dans le harcèlement scolaire.

Objectifs : Nous pensons que l'alexithymie et l'empathie sont modifiées chez les élèves impliqués dans le harcèlement et qu'une médiation en classe a un intérêt pour limiter le phénomène. Ce travail a pour objectifs tout d'abord de mettre en évidence une diminution du harcèlement après une intervention en classe avec un médiateur qui met en jeu les émotions des élèves, puis d'étudier l'évolution des harceleurs, de l'empathie et de l'alexithymie, enfin d'explorer les corrélations entre l'empathie, l'alexithymie, les agresseurs et les victimes.

Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude interventionnelle, suivie dans le temps avec cas-témoins. L'évaluation s'est déroulée sur six mois chez des élèves de 4ème suivis durant l'année 2014 dans un échantillon de volontaires « actifs » soumis à des interventions en classe basées sur le jeu « Feelings » versus des élèves de 4ème « témoins ». Le harcèlement a été évalué par un autoquestionnaire de victimisation, l'alexithymie et l'empathie par deux échelles (TAS 20 et BES).

Résultats : Une diminution de la victimisation est mise en évidence. Les élèves harceleurs sont aussi moins nombreux en fin d'étude. Une corrélation entre l'alexithymie et le fait d'être victime a été mise en évidence, tout comme l'existence d'une corrélation entre une faible empathie et les harceleurs. Il nous est plus difficile de statuer sur les résultats en termes d'évolution de l'empathie et de l'alexithymie qui ne sont pas modifiés.

Conclusion : Ces résultats ouvrent des pistes de réflexion sur l'intérêt de travailler autour de la dynamique de groupe, mais aussi autour de toutes les habiletés sociales, et pas uniquement des émotions, dans le cadre de la lutte contre le harcèlement. La médiation n'est pas encore suffisamment pensée comme un outil qui peut-être utilisé en milieu scolaire.

Introduction : Les atteintes rénales sont fréquentes et variées au cours des gammapathies monoclonales, et résultent du dépôt glomérulaire ou de la précipitation tubulaire de l'immunoglobuline monoclonale (IgMo). Parmi elles, les glomérulonéphrites (GN) secondaires aux cryoglobulines de type I demeurent mal connues.

Méthodes : Nous rapportons les caractéristiques cliniques, biologiques, histologiques et pronostiques de 23 patients présentant une atteinte rénale histologiquement prouvée, secondaire à une cryoglobuline monoclonale.

Résultats : 17 hommes, 6 femmes, d'âge médian 61,8ans, présentaient initialement : syndrome néphritique aigu (78%) sinon néphrotique, hématurie constante, protéinurie abondante (médiane=3g/24h), insuffisance rénale aigue (créatinine médiane = 205 μmol/L), requérant parfois une suppléance extra-rénale d'emblée (26%), hypertension artérielle (91%) souvent sévère. Treize patients (56%) présentaient des signes extra-rénaux, principalement cutanés (48%) ou articulaires (26%). La cryoglobulinémie monoclonale était surtout d'isotype IgG (79%), notamment IgG1, kappa (70%), majoritairement de faible abondance, parfois indétectable (30%). L'hémopathie causale (13 gammapathies monoclonales de signification rénale, 1 myélome multiple, 3 leucémies lymphoïdes chroniques, 5 lymphomes malins non Hodgkinien B, 1 macroglobulinémie de Waldenström) était le plus souvent découverte lors de l'atteinte rénale. L'histologie rénale retrouvait essentiellement une GNMP (63%), ou une GN endocapillaire diffuse (17%). Les lésions de vascularite rénale étaient courantes (56%), de même que des dépôts de C3 (65%). L'organisation ultra-structurale était microtubulaire (74%), voire cristalline (crystalcryoglobulinémie, n=6). Tous les patients ont été traités avec des chimiothérapies à base d'alkylants, de rituximab, de bortezomib et/ou de lénalidomide, 7 ont bénéficié d'échanges plasmatiques. Au terme d'un suivi médian de 46 mois, 11 patients étaient hémodialysés chroniques, 9 présentaient un eDFG "supérieur ou égal" 45ml/min/1.73m², et 7 sont décédés.

Conclusion : Les GN des cryoglobulines de type I sont bruyantes, et surviennent de manière volontiers isolée. L'isotype IgG, notamment IgG1, kappa, semble particulièrement impliqué, en lien avec des caractéristiques néphritogènes qui restent à préciser. S'associant à des hémopathies de faible masse, les GN cryoglobulinémiques se distinguent par des lésions fréquentes de vascularite, et une organisation ultrastructurale microtubulaire voire cristalline, posant le diagnostic même en l'absence de cryoglobulinémie détectable. Le traitement vise une réponse hématologique rapide par des chimiothérapies qui doivent cibler la nature plasmocytaire ou non du clone B sécrétant, l'atteinte rénale altérant le pronostic vital.

Introduction : Le mélanome est le cancer cutané le plus agressif. Son incidence est croissante ces dernières décennies. Le phénomène de régression atteint 10 à 35% des mélanomes.
Le but de notre étude était d'évaluer l'intérêt pronostique de la régression histologique.

Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique a été réalisée de janvier 2008 à juillet 2013. Les patients inclus présentaient un mélanome diagnostiqué pendant cette période.

Résultats : 134 mélanomes ont été inclus dont 61 hommes et 73 femmes. Treize, soit 9.7%, avaient des signes de régression histologique. Il s'agissait de 12 SSM (superficial spreading melanoma = mélanome à extension superficielle) et un mélanome lentigineux acral. Le sex ratio était de 1.6. Trente-deux présentaient un infiltrat inflammatoire histologique soit 23.9%, le sex ratio était de 1.6. L'épaisseur moyenne était de 1.72 mm pour les mélanomes régressifs, 3.04 mm pour ceux avec infiltrat inflammatoire histologique et 3.13 mm pour les autres mélanomes. Il n'y avait pas d'association significative entre la présence d'une régression ou d'un infiltrat inflammatoire et la positivité du GS (ganglion sentinelle), le risque métastatique ou le risque de décès. En revanche, on retrouvait une association significative entre un indice de Breslow élevé et une positivité du GS, le risque métastatique ou de décès. Le sexe masculin était également un facteur de risque de métastase et de rechute.

Conclusion : cette étude et une analyse de la littérature semblent montrer que le phénomène de régression et la présence d'un infiltrat inflammatoire histologiques ne sont pas des facteurs pronostiques à prendre en compte dans la prise en charge du mélanome.

La grande majorité des personnes foudroyées survivent et présentent une symptomatologie riche et complexe, que l'on nomme kéraunopathologie. Les séquelles, notamment neurocognitives, sont parfois lourde de conséquences.

La kéraunopathologie est un domaine d'étude récent, née il y a quelques dizaines d'années, dont il n'existe pas d'enseignement à la faculté de médecine.

Nous présentons ici les données actuellement connues sur les accidents médicaux induits par la foudre qui pourraient aider le médecin ou le secouriste, pour une prise en charge en urgence et pour le suivi à lon terme.

On s'aperçoit que le phénomène de la foudre est tout aussi méconnu dans la population, et que les principes de prévention de ces accidents ne peuvent être efficaces. On constate d'ailleurs que de nombreux accidents surviennent dans des circonstances à haut risque évitables.

Selon nous, une sensibilisation des médecins et des patients au risque de la foudre, par le biais d'une amélioration des représentations de celle-ci et de ses conséquences, permettrait d'éviter un grand nombre d'accidents, et permettrait une amélioration de la prise en charge des victimes.

Suite au constat de la Recherche et Développement en santé, il est nécessaire d’emprunter de nouveaux chemins pour apporter de l’innovation aux patients. Une de ces solutions est amenée par les Partenariat Public Privé (PPP). Dans le domaine de sciences du vivant l’Innovative Medicines Initiative (IMI) est le plus large PPP visant à accélérer le développement de médicaments plus sûrs et plus efficaces pour le patient. IMI soutient la collaboration de projet de recherche et construit un réseau d’industriels et d’experts académiques pour favoriser l’innovation en Europe. IMI est une entreprise conjointe temporaire entre l’Union européenne (UE) et la Fédération Européenne des Associations et Industries Pharmaceutiques (EFPIA).

Cette thèse établit la situation de la R&D, développe la mise en place et l’exécution d’un partenariat IMI, pour finir sur les impacts de ce PPP dans la rechercher et l’innovation. Cela nous amène à répondre à la question sur les enjeux des PPP européens IMI/IMI2 dans la rechercher et l’innovation du domaine de la santé.

Contexte : La France est dans une situation paradoxale : elle possède un taux de couverture contraceptive et d'accessibilité à la contraception parmi les plus importants d'Europe, mais le taux d'IVG chez les mineures reste stable.

Objectifs : Évaluation des habitudes et connaissances en matière de contraception des lycéens. Identification des freins à l'utilisation optimale d'un moyen contraceptif et propositions pour améliorer l'information des jeunes.

Méthode : Enquête descriptive transversale réalisée de mai à juin 2014 auprès de lycéens de Rochefort sur Mer qui aborde les habitudes contraceptives, les connaissances en physiologie de la reproduction et sur la contraception via un questionnaire anonyme.

Résultats : 126 lycéens ont été interrogés. Les parents sont leur première source d'information sur la contraception (cités par 56 % des élèves). Le médecin généraliste est cité par 35 % des jeunes. On retrouve 30 % de réponses justes aux questions sur la physiologie. Les connaissances sur le préservatif sont maitrisées par 71 % des élèves. De fausses croyances persistent concernant les effets de la pilule et son utilisation : 61 % des filles ne savent pas qu'elles sont protégées entre deux plaquettes. Elles sont 45 % à penser qu'un examen gynécologique est obligatoire avant la prescription. Les délais de prise de la contraception d'urgence ne sont pas maitrisés (19 % de réponses justes) et les moyens d'accès sont mal connus : 50 % des lycéens ignorent qu'elle est disponible gratuitement chez le pharmacien et l'infirmière scolaire. Le DIU est peu connu des jeunes : 37 % de réponses justes et 40 % de « ne sais pas ».

Conclusion : Malgré l'amélioration de l'accessibilité à la contraception, les connaissances restent insuffisantes. Les actions préventives devraient être renforcées en majorant l'information sur tous les aspects de la sexualité par le biais, entre autres, des médecins généralistes.

Contexte : De nombreux travaux démontrent que la lecture labiale et l'écriture, d'accès facile, sont inadaptées et peu efficaces pendant la consultation d'un patient sourd. Des études montrent que les unités d'accueil et soins des sourds (UASS) et l'interprétariat professionnel sont de meilleurs outils. Mais leur disponibilité est limitée.

Objectifs : Connaitre les outils de communication utilisés par les patients sourds du Poitou-Charentes en consultation de médecine générale. Connaître leurs niveaux de communication signée, écrite et orale.

Méthode : Cette étude descriptive, déclarative recensait, auprès des sourds, leurs niveaux estimés en Langue des Signes Française, en langue française orale, et en lecture/écriture. Elle précisait les moyens de communication utilisés avant et pendant la consultation. Le questionnaire était accessible, sur internet, aux sourds et cela durant 3 mois en 2014.

Résultats : Notre panel avait une moyenne d'âge de 41 ans ± 14,1. 83 % des 84 répondants déclaraient maitriser « bien » à « très bien » la Langue des Signes Française, et 45 % estimaient maitriser « bien » à « très bien » la lecture et l'écriture. Le niveau de français oral était estimé « faible » à « très faible » par 56 % du panel. L'écriture et la lecture labiale étaient utilisées en consultation par respectivement 50 % et 25 % des répondants. 15 % utilisaient l'interprétariat et 42 % la Langue des Signes Française.

Conclusion : Les moyens de communication inadaptés aux sourds sont encore trop utilisés lors des consultations de médecine générale en Poitou-Charentes. Pour une meilleure efficience, les médecins doivent être sensibilisés au monde sourd afin de favoriser, l'utilisation de l'interprétariat professionnel et l'accès aux UASS.

Contexte : La fonction ventriculaire droite (VD) est un important marqueur pronostique dans l'hypertension pulmonaire (HP) ; elle peut être évaluée quantitativement par l'échocardiographie speckle-tracking 2D.

Objectifs : Primaire : déterminer si les strains longitudinaux du VD (SLVD) sont prédicteurs des épreuves d'effort cardio-respiratoires (EECR) dans l'HP, si le SLVD d'une région est un meilleur prédicteur que les autres. Secondaire : Déterminer si les SLVD sont corrélés aux marqueurs echocardiographiques pronostiques publiés (MEPP) et s'ils sont meilleurs prédicteurs de la capacité d'effort. Les MEPP sont la Fraction de Raccourcissement de Surface du ventricule droit (FRS), l'Index de Performance Myocardique VD (IPMVD), la surface de l'oreillette droite (OD) indexée à la surface corporelle, l'index d'excentricité télé-systolique et télé-diastolique (IEs, IEd) du Ventricule Gauche et l'Excursion Systolique du plan de l'anneau tricuspide (TAPSE).

Méthodes : Cette étude clinique, prospective, mono-centrique a inclus 93 patients consécutifs adressés par l'unité d'HP du Hammersmith Hospital à Londres. Une échocardiographie trans-thoracique (ETT) et une EECR sur bicyclette ergométrique furent réalisées à un mois d'intervalle maximum. Les régions de SLVD étudiés étaient: global, paroi libre et septum. Les paramètres d'EECR étaient le pic d'oxygène consommé (picVO2), le pourcentage de VO2max prédit, la charge maximale, l'équivalent respiratoire du gaz carbonique (VE/VCO2) et la consommation d'oxygène par battement cardiaque (O2 pulse). Analyse primaire : Régression linéaire simple avec les SLVD en prédicteurs et les paramètres d'EECR en variables dépendantes puis courbe ROC pour déterminer le seuil optimal de SLVD global pour prédire VE/VCO2>60. Analyse secondaire : Corrélation entre MEPP et SLVD. Régression linéaire simple avec les MEPP en prédicteurs puis une régression linéaire multivariée avec les MEPP et les SLVD en prédicteurs et les paramètres d'EECR en variables dépendantes.

Résultats : Analyse primaire : Les trois SLVD prédisent VE/VCO2. Le plus puissant prédicteur est le SLVD Global (R2=0.130) suivi de la paroi libre (R2=0.1) suivi du septum (R2=0.095). Les SLVD Global (R2=0.052) et Septal (R2=0.069) prédisent le pourcentage de VO2max prédit. Courbe ROC: SLVD global >-10.5% prédit VE/VCO2>60 avec une aire sous la courbe=0.741, spécificité=75%, sensibilité=67.1%. Analyse secondaire : Tous les MEPP (sauf le TAPSE) prédisent VE/VCO2. SLVD global est plus puissant que l'IPMVD (R2=0.084), l'IEd (R2=0.071) et la FRS (R2=0.123). IEs et la surface OD indexée prédisent tous les paramètres d'EECR. La surface OD indexée, IEs, IPMVD, SLVD Global sont des prédicteurs indépendants de VE/VCO2 en analyse multivariée. La surface indexée de l'OD, l'IEs sont des prédicteurs indépendants du pourcentage de VO2max prédit. La technique a une excellente reproductibilité inter-observateur, intra-observateur et inter-marque d'échocardiographe.

Conclusion : Les SLVD prédisent des mesures objectives de la capacité cardio-respiratoire dans l'HP: VE/VCO2 et pourcentage de VO2max prédit. Le SLVD global est un meilleur prédicteur que certains MEPP: TAPSE, IEd, IPMVD et FRS.

Introduction : L'infection du site opératoire est un processus pouvant aboutir à une indemnisation des patients selon une procédure de réparation standardisé. Il n'existe pas ce jour d'analyse des facteurs de survenue des préjudices médico-légaux indemnisables.

Matériels et méthodes : Notre étude consiste en une enquête rétrospective de 70 expertises conjointes d'hygiène et d'orthopédie, sur demande de tribunaux et de commission de conciliation et d'indemnisation. Plusieurs variables explicatives ont été étudiées, tant sur le plan préopératoire que microbiologique. Quatre préjudices extra-patrimoniaux ont été retenu : le préjudice d'agrément, le déficit fonctionnel permanent, le préjudice esthétique permanent et les douleurs endurées. Les facteurs indépendamment associés à la survenue de ces quatre préjudices ont été déterminés avec un modèle de régression logistique multivarié. Le seuil de significativité était défini par une p-value < 0,05.

Résultats : La majorité des victimes étaient de sexe masculin (70 %), la médiane d'âge était de 50 ans, 61 % présentait au moins un facteur de survenue décrit par la SPILF et 71 % avait une pose de matériel. La localisation chirurgicale avait une relation significative avec la présence d'un préjudice d'agrément (p = 0,03) et d'un préjudice esthétique permanent (p = 0,02). L'existence d'un déficit fonctionnel permanent avait une relation significative avec la présence de matériel (p = 0,02) et le nombre de germes (p = 0,03). L'âge a été retrouvé comme facteur protecteur de la survenue de préjudice esthétique permanent (p = 0,02) et de douleurs endurées (p < 0,01).

Conclusion : Il existe une relation significative entre des facteurs, comme l'âge et la localisation chirurgicale, et l'apparition de préjudices médico-légaux extra-patrimoniaux. Une étude de plus grande ampleur, notamment par le biais d'instance nationale, permettrait de confirmer cette relation et de déterminer l'existence d'autres relations.