UPmémoires

Introduction : En ambulatoire, la nécessité de l'accompagnement une fois au domicile dépend de la perte d'autonomie des patients en période post-opératoire et doit être évaluée en fonction de chaque couple acte-patient. L'anesthésie loco-régionale (ALR) périphérique exclusive améliore la réhabilitation et diminue les complications post-opératoires des patients opérés en chirurgie ambulatoire orthopédique. L'objectif de cette étude est de déterminer le rôle de l'accompagnant auprès des patients opérés dans ces conditions au CHU de Poitiers.

Matériels et méthodes : Une enquête téléphonique auprès des patients de chirurgie ambulatoire orthopédique opérés sous ALR a été conduite à J1 de l'intervention. Le nombre de dépendances dans les différents domaines d'activités de la vie quotidienne, l'observance des patients et les complications post-opératoires ont été relevés.

Résultats : Pour les 200 patients inclus, le nombre moyen de domaines de dépendances était de 2,32 ± 1,70 sur les douze domaines explorés. Les capacités de repérage spatio-temporel, de prise médicamenteuse, d'usage du téléphone, de déplacement dans le domicile et de transfert, étaient préservées chez 77% des patients. Parmi ces domaines, seuls 2,5% des patients jugeaient l'aide de l'accompagnant absolument nécessaire. Les femmes, les patients opérés d'une neurolyse ou du poignet semblaient moins autonomes en post-opératoire. Aucune complication grave n'a été recensée. L'accompagnement était discontinu au lieu de résidence post-opératoire dans 17,1% des cas.

Conclusion: L'accompagnant apporte peu d'aide au patient opéré en chirurgie ambulatoire orthopédique sous ALR périphérique exclusive. La présence de l'accompagnant au lieu de résidence post-opératoire n'est pas indispensable pour tous les patients.

Introduction : L'explosion des maladies chroniques au sein de la population française, et en particulier des maladies cardio-vasculaires qui représentent, en 2015, la première cause de mortalité en France, impose une évolution des pratique de soins. Cette réalité constitue un terreau favorable au développement de l'Éducation Thérapeutique du Patient. Elle positionne le patient au centre de sa prise en charge et vise la création d'une alliance thérapeutique entre le patient et le soignant. Dans ce contexte, des projets de structure éducative de proximité ont émergé et l'objectif de l'étude est d'évaluer les bénéfices et les limites de cette offre éducative en ambulatoire.

Méthode : Le travail consiste en une analyse quantitative, basée sur le recueil de données via divers outils d'évaluation (autoévaluations du programme, questionnaires de satisfaction, données bio-cliniques,...). Des entretiens directifs ont également été réalisés afin d'évaluer les bénéfices acquis, à distance du programme.

Résultats : 24 patients constituaient la population d'analyse. Ils étaient tous porteurs d'au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. Sur le plan bio-clinique, des progrès avaient été accomplis en terme d'hémoglobine glyquée (diminution pour 78% des diabétiques, diminution moyenne de 0,45%), d'IMC (55% des participants ont perdu du poids), de Cholestérol total (diminution moyenne de 0,35 g/L chez les dyslipidémiques) et de consommation d'alcool.
La satisfaction des patients vis à vis du programme était très élevée (91,7% étaient satisfaits).
Les objectifs individuels étaient fixés par le patient en amont des séances éducatives collectives. Les plus retrouvés étaient le développement des connaissances de la pathologie, les progrès en terme de diététique et le souhait de “vivre mieux avec sa maladie” et ils avaient été atteints. 89,2% des participants avaient acquis des savoirs quand 80% avaient acquis des compétences d'auto-soins et d'adaptation. La poursuite à long terme du suivi éducatif était plébiscitée par 83% des participants.

Discussion : L'ETP est un véritable atout dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Elle permet l'acquisition de nombreuses compétences, favorise des modifications de comportements dans tous les domaines (nutrition, activité physique,...) et aide les patients à vivre mieux avec leur maladie. Elle les place en tant qu'acteurs de leur santé. L'accès à cette démarche éducative en ambulatoire est possible mais elle nécessite d'être enseignée, promue, organisée et durable.

Les études d'électroencéphalographie quantitatives révèlent des altérations de l'activité du cortex frontal chez les patients présentant un trouble obsessionnel compulsif (TOC) par rapport à des sujets sains. Au moment de l'émergence des obsessions, l'activité EEG pourrait être modifiée au niveau du cortex frontal chez des patients souffrant de TOC. La corrélation temporelle entre les modifications d'activité EEG du cortex frontal et l'émergence des obsessions et compulsions n'a jamais été abordée en situation écologique au cours des activités de la vie quotidienne.

L'objectif principal de l'étude est de caractériser l'activité EEG au niveau du cortex frontal chez des patients souffrant de TOC au moment de la survenue d'un événement (obsession ou compulsion) à l'aide d'un enregistrement Holter EEG pendant une durée de 24 heures consécutives. Le critère d'évaluation principal correspond à l'analyse de la modification de la puissance normalisée dans chaque bande de fréquence (delta, thêta, alpha, bêta) au moment d'une obsession et/ou d'une compulsion par rapport à une situation neutre.

L'enregistrement est réalisé chez 13 patients appariés avec 13 témoins, en situation contrôlée dans les deux groupes, puis en situation écologique pour les patients pendant 24 heures. Le tracé de Holter EEG est analysé au moment de la survenue des évènements et comparé à une situation neutre en absence de symptôme chez les patients. Dans un second temps, une analyse exploratoire de variations de puissance en fonction des dimensions du TOC est réalisée dans deux sous-groupes de patients « laveurs » et « vérificateurs ».

L'analyse de puissance dans les bandes de fréquence alpha, bêta, thêta et delta met en évidence une absence de différence significative entre les moyennes de puissance obtenues dans les trois conditions neutre, obsession et compulsion pour chacune des 22 électrodes chez les patients souffrant de TOC au cours de l'enregistrement de Holter EEG. Les moyennes de puissance dans la bande de fréquence alpha sont plus élevées chez les patients « vérificateurs» que chez les patients « laveurs » au niveau des électrodes frontales pour les trois conditions neutre, obsession, compulsion sans différence significative entre les trois conditions.

L'approche dimensionnelle, qui a déjà été validée en clinique, en neuroimagerie et dans les études thérapeutiques, parait donc pertinente dans l'analyse des données d'EEG quantitatif.

Objectif : L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un facteur de risque chez les patients diabétiques de type 2 (DT2). La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF (sTNFR1) est connue comme un biomarqueur pronostique de l'évolution vers l'insuffisance rénale des DT2. sTNFR1 est surexprimé en cas de thrombose artérielle au sein de la musculeuse des artères cérébrales. Son intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire n'a pas encore été étudié. Nous avons cherché à authentifier les déterminants clinico-bliologiques influençant la concentration de sTNFR1 et à déterminer quelle est sa valeur pronostique dans la survenue de l'AVC chez les DT2 CKD-EPI 1-4 à partir de la population de la cohorte SURDIAGENE (Survie, Diabète de type 2 et Génétique).

Matériels et méthodes : Un total de 1412 DT2 CKD-EPI 1-4 ont été suivis pendant une durée médiane de 70±38 mois. Soixante-huit AVC ont été répertoriés pendant le suivi. Un dosage de sTNFR1 a été réalisé à l'inclusion.

Résultats : Les concentrations du dosage sérique de TNFR1 étaient en moyenne de 1867+/-630 pg/ml. 48,8% de la variance de la concentration sont expliqués par l'indice de masse corporelle, le DFGe, la uACR. La survenue d'un AVC au cours du suivi est corrélée à l'âge (HR 1,05 IC1,02-1,07), aux antécédents d'AVC et/ou d'AIT (HR 1,85 IC1,05-3,25), d'ACFA (HR 2,99 IC1,39-6,46) et à l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires et/ou AVK (HR 1,78 IC1,08-2,96). Le sTNFR1 à l'inclusion n'est pas corrélé à la survenue d'un AVC dans la cohorte de SURDIAGENE (HR 2,65 IC 0,68-10,29 ; p=0,156).

Conclusion : Les déterminants clinicobiologiques de la fraction soluble deTNFR1 sont l'indice de masse corporelle, le DFGe, l'uACR. Le TNFR1 n'est pas un facteur pronostique de survenue d'AVC chez les DT2 sans insuffisance rénale terminale.

Introduction : L'obésité et l'obésité morbide sont un véritable problème de santé publique aujourd'hui puisqu'en 15 ans et malgré des recommandations établies par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), le nombre de personnes obèses en France ne cesse de croître. L'objectif principal de cette étude est d'identifier les obstacles à la prise en charge de l'obésité du point de vue des médecins généralistes uniquement, en évaluant leur pratique dans la région Poitou-Charentes. L'objectif secondaire est d'évaluer les connaissances des médecins généralistes sur la chirurgie bariatrique.

Méthodes : Cette enquête observationnelle, qualitative, transversale, a été menée en Poitou-Charentes du 1er octobre 2013 au 5 novembre 2014 auprès des médecins généralistes de la région. L'étude a débuté par des entretiens individuels, enregistrés, auprès de 8 médecins généralistes qui ont répondu à des questions ouvertes. Leurs réponses ont permis d'établir un questionnaire, mis en ligne et diffusé à l'ensemble des médecins généralistes de la région du 5 septembre 2014 au 5 novembre 2014.

Résultats : Cent cinquante six médecins sur les 2486 (6,3%) ont répondu au questionnaire en ligne. Quatre vingt trois (53,9%) ne se sont pas formés à la prise en charge nutritionnelle et 65,8% (n = 102) ne se sont pas formés à la prise en charge de l'obésité. Trente deux (20,5%) considèrent qu'il n'est pas de leur ressort de prendre en charge l'obésité. Cent cinquante et un (91,6%) disent ne pas avoir assez de temps lors d'une consultation standard pour mener à bien leur consultation d'obésité. Les facteurs constituant un obstacle à la perte de poids sont le fait d'être issu d'une famille d'obèses (97,4% des répondants), l'absence de motivation du patient (99,4%) et le suivi du patient (82,3%). En revanche, le temps de travail et le coût des aliments, ne semblent pas être un obstacle (respectivement 85,9% et 66,5% des répondants). Concernant les moyens diagnostiques de l'obésité et son dépistage, 97,4% des médecins calculent l'IMC (indice de masse corporelle). Le tour de taille est souvent évoqué mais seulement 33,8% le mesure.

Conclusion : La prise en charge de l'obésité en médecine générale reste difficile en Poitou-Charentes. Les principaux obstacles pour les médecins généralistes sont le manque de temps de la part du médecin, le manque de motivation du patient, le manque de suivi et le fait d'être issu d'une famille d'obèse. Concernant l'obésité morbide, la majorité des médecins a des notions et sait orienter son patient vers les bons intervenants. La prise en charge est aisée car ce sont les patients qui demandent spontanément une prise en charge à leur médecin.

Introduction : L'évolution de la maladie de Parkinson (MP) est émaillée de complications motrices invalidantes, dont les dyskinésies, favorisées par des doses élevées de levodopa et par une stimulation intermittente et pulsatile des récepteurs dopaminergiques. Elles surviennent possiblement en raison d'une plasticité corticostriato-thalamo-corticale maladaptative (sensitization).

Objectif. Evaluer l'effet d'une perfusion continue intra-duodénale de levodopacarbidopa (LCIG) comparée au traitement médical optimisé (BMT) sur la sévérité des dyskinésies dans des formes avancées de MP.

Méthodes : Dans une approche multicentrique, vingt-six patients parkinsoniens au stade des complications motrices ont reçu pendant six mois soit un traitement par LCIG soit par BMT (randomisation). Le critère de jugement principal composite reposait sur la différence entre les deux groupes au score de sévérité des dyskinésies, évaluée par l'UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) partie IV et par l'échelle des mouvements anormaux involontaires (AIMS) réalisée lors d'un test aigu à la levodopa (cotation en aveugle du bras de traitement).

Résultats : A six mois, comparativement au traitement médical optimisé, le traitement par LCIG améliore la sévérité des dyskinésies (UPDRS IV : score à 4,3 contre 9,1 ; p=0,0002) mais sans changement sur leur intensité (AIMS : score de 8,1 versus 10, p=0,34).

Discussion : Chez des patients avec MP avancée, une perfusion continue de LCIG réduit significativement la sévérité des dyskinésies comparativement au BMT sans modifier leur intensité lors d'un test aigu à la levodopa, suggérant qu'un traitement de six mois par LCIG n'inverse qu'incomplètement les phénomènes de plasticité maladaptative cortico-striato-thalamo-corticale à l'origine des dyskinésies. Un traitement continu au-delà de six mois pourrait apporter des éléments de réponse complémentaires à cette question physiopathologique.

La connaissance du spectre étiologique des arrêts cardio-respiratoire (ACR) en population pédiatrique est une étape fondamentale dans l’élaboration des mesures de prévention ; il n’existe pas de prise en charge codifiée dans les recherches étiologiques des ACR et morts subites de l’enfant de plus de 2 ans.

L’objectif de notre étude est de déterminer l'incidence pédiatrique des arrêts cardiorespiratoires extrahospitaliers (ACR EH), leur proportion dans la mortalité pédiatrique totale, leurs causes et leurs devenirs. En cas de causes cardiaques suspectées, nous avons cherché à déterminer l'étiologie précise de cet évènement.

80 ACR EH ont été inclus : 62,5% de causes accidentelles avec une majorité d’accidents de la voie publique (31,2%) suivie par les suicides (18,8%) et 37,5% étaient de causes médicales avec une majorité de causes médicales incertaines (16,2%) suivie par les ACR de causes cardiaques (10%). L’incidence était de 3,8 pour 100 000 personnes années chez les enfants de 2 à 17 ans entre 2007 et 2013 ce qui correspond à 23,2% de la mortalité totale dans cette classe d’âge entre 2007 et 2011. Le pronostic était sombre avec un taux de mortalité de 90% ; les facteurs de mauvais pronostic étaient le rythme non choquable et la cause accidentelle.

Les 10% d’ACR de causes cardiaques (n=8) étaient dus à sept pathologies cardiaques distinctes dont une majorité à caractère familial ou héréditaire : une cardiomyopathie hypertrophique, deux dysplasies arythmogènes du ventricule droit, un syndrome du QT long et une maladie de Steinert associée à un syndrome de Brugada. Pour ces patients, les recherches génétiques et les éléments de dépistages familiaux cardiologiques et génétiques étaient largement incomplets. Parmi les 16,2% d’ACR de causes médicales incertaines (n=13), l’autopsie avait été réalisée dans seulement 19% des cas et 64% n’avaient pas été transportés vers une structure hospitalière.

Le bilan cardiologique familial, le dépistage génétique et l’autopsie des patients décédés d’ACR de causes cardiaques et de causes médicales incertaines semblent être les investigations étiologiques insuffisamment mises en œuvre et dorénavant à développer.

L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (PECM) a introduit les notions nouvelles de médicaments à risques et de patients à risque. Il a aussi fixé les objectifs à atteindre par les établissements de santé et les professionnels de santé afin d’améliorer la qualité et la sécurité de la PECM des patients. Dans la continuité de la parution de cet arrêté, l’agence nationale de sécurité des médicaments a identifiée des événements indésirables graves évitables qui ne devraient jamais se produire si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en oeuvre : les Never events.

L’OMéDIT Centre-Val de Loire est une structure régionale d’appui et d’accompagnement, rattaché à l’ARS, au pôle transversal « appui à la performance et gestion du risque ». Une de ses missions est d’accompagner les établissements de santé et les professionnels de santé dans la mise en oeuvre et dans l’atteinte des objectifs fixés par l’arrêté du 6 avril 2011.

Il existe 3 principales catégories d’anticoagulants : les antivitamines K (AVK), les anticoagulants oraux directs (AOD) et les anticoagulants injectables. Les traitements anticoagulants sont pourvoyeur d’iatrogénie médicamenteuse, avec notamment un risque hémorragique et un risque thrombotique. Ils font parti des « médicaments à risques ». Les patients sous anticoagulants sont souvent des personnes âgées et/ou polymédiquées, ce sont des « patients à risques ». De plus la PECM de ces patients sous anticoagulants fait partie des Never events identifiés. Suite à ces constats, et dans le cadre de ses missions, l’OMéDIT Centre a décidé de développer 3 modules de e-learning relatifs aux Never events, un sur les AVK, un sur les AOD et un sur les anticoagulants injectables.

Les objectifs de ces 3 modules sont de sensibiliser les professionnels de santé aux Never events liés aux anticoagulants, en leur présentant les risques et les erreurs identifiés à chaque étape de la PECM, des barrières de sécurité faciles à mettre en oeuvre et des recommandations régionales. Mais ils ont aussi pour ambition de participer au développement de la gestion des risques et d’une culture positive de l’erreur. Les principaux risques identifiés sont le non-respect des bonnes pratiques de prescription, des bonnes pratiques d’administration, de la « règle des 5B », des facteurs de risque et de contre-indication aux traitements et des confusions de dispensation et d’administration suite à un manque de connaissance. Afin de limiter ou d’éviter ces risques, ces 3 modules présentent aux professionnels les principales situations devant les alerter ainsi que des conseils, des barrières de sécurité et des recommandations.

Le premier module mis en ligne en décembre 2014, « Never events AVK » a rencontré un franc succès. Le deuxième module sera mis en ligne en avril 2015, et le troisième à la fin du 1er semestre 2015. Il sera intéressant de vérifier si l’impact est réel sur le critère relatif à la PECM de la certification V2014, qui débute en 2015.

Introduction : 20% de la population française a consommé au moins une fois une benzodiazépine ou une molécule apparentée. La diminution de la consommation chronique constitue un enjeu de santé publique majeur, compte tenu de l'importance de cette consommation, du profil de sécurité d'emploi des benzodiazépines et de certains usages problématiques, impliquant des conséquences en termes de morbi-mortalité." Cela nous a amené à nous interroger sur les facteurs susceptibles d'influencer l'intention des patients de se sevrer.

Méthode : Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés"auprès de 14 patients de soins primaires, âgés de 18 à 65 ans, consommateurs chroniques de benzodiazépines.

Résultats : De nombreux facteurs influençant l'intention des patients de se sevrer ont été discernés : ceux liés au traitement, aux patients, au système de soins et à l'environnement.
Les principaux freins au sevrage identifiés ont été : les phénomènes de dépendance et d'accoutumance générés par la prise chronique, l'absence de prise d'initiative ou de volonté dans la démarche de sevrage, la méconnaissance des alternatives thérapeutiques, les croyances des patients et leur satisfaction liée à la prise du traitement, l'acceptation des effets indésirables, la légitimation de la consommation par des comorbidités, le vécu d'événements de vie difficiles et/ou un contexte socio-professionnel défavorable, et l'absence d'information sur les risques d'une consommation chronique.
Un contexte environnemental favorable et l'existence de conseils de sevrage prodigués par le médecin ont été les principaux facteurs objectivés comme favorisant l'intention de sevrage des patients.

Discussion : Ces facteurs sont superposables à ceux rapportés dans la littérature."C'est sur ces facteurs que les médecins pourraient agir pour inciter les patients à intégrer une dynamique de sevrage, la perspective étant de réduire la prévalence de la consommation chronique de benzodiazépines en France. La réalisation d'études complémentaires s'avèrerait utile afin de vérifier si l'impact d'une démarche active sur ces facteurs diminuerait la consommation chronique de benzodiazépines.

En France, la place de la promotion de la santé a été renforcée dans la dernière Stratégie Nationale de Santé présentée fin 2013 même si aujourd’hui elle reste balbutiante. De multiples acteurs interviennent dans ce champ, mais leurs missions et limites d’intervention en promotion de la santé ne sont pas clairement établies. Notre objectif était donc de décrire la place des acteurs privés de santé dans la promotion de la santé en France aujourd’hui.

Une enquête qualitative basée sur dix entretiens semi-directifs auprès d’acteurs privés travaillant au sein de mutuelles de santé et de laboratoires pharmaceutiques ainsi qu’auprès d’institutions publiques a été menée en 2014.

L’analyse des résultats met en lumière une réelle difficulté pour les acteurs privés de se positionner comme acteur de promotion de la santé face notamment aux appréhensions des pouvoirs publics à leurs égards. Pourtant, ces acteurs privés ont bien saisi l’importance de s’investir dans le champ de la promotion de la santé, que ce soit en termes d’intérêts sociétaux ou d’intérêts propres à leur modèle économique. Face à la réalité économique des institutions publiques françaises, des partenariats privés publics bien encadrés semblent envisageables au service de la santé publique.

Au vu des résultats de cette étude, un regard est porté vers les expériences et les pratiques internationales. Au Royaume-Uni, pays où la promotion de la santé est bien intégrée dans le parcours de santé, des partenariats entre le système de santé et les acteurs privés de santé sont déjà formalisés et mis en oeuvre.