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Never events liés aux anticoagulants : Création de modules de e-learning pour diffuser des recommandations régionales

L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (PECM) a introduit les notions nouvelles de médicaments à risques et de patients à risque. Il a aussi fixé les objectifs à atteindre par les établissements de santé et les professionnels de santé afin d’améliorer la qualité et la sécurité de la PECM des patients. Dans la continuité de la parution de cet arrêté, l’agence nationale de sécurité des médicaments a identifiée des événements indésirables graves évitables qui ne devraient jamais se produire si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en oeuvre : les Never events.

L’OMéDIT Centre-Val de Loire est une structure régionale d’appui et d’accompagnement, rattaché à l’ARS, au pôle transversal « appui à la performance et gestion du risque ». Une de ses missions est d’accompagner les établissements de santé et les professionnels de santé dans la mise en oeuvre et dans l’atteinte des objectifs fixés par l’arrêté du 6 avril 2011.

Il existe 3 principales catégories d’anticoagulants : les antivitamines K (AVK), les anticoagulants oraux directs (AOD) et les anticoagulants injectables. Les traitements anticoagulants sont pourvoyeur d’iatrogénie médicamenteuse, avec notamment un risque hémorragique et un risque thrombotique. Ils font parti des « médicaments à risques ». Les patients sous anticoagulants sont souvent des personnes âgées et/ou polymédiquées, ce sont des « patients à risques ». De plus la PECM de ces patients sous anticoagulants fait partie des Never events identifiés. Suite à ces constats, et dans le cadre de ses missions, l’OMéDIT Centre a décidé de développer 3 modules de e-learning relatifs aux Never events, un sur les AVK, un sur les AOD et un sur les anticoagulants injectables.

Les objectifs de ces 3 modules sont de sensibiliser les professionnels de santé aux Never events liés aux anticoagulants, en leur présentant les risques et les erreurs identifiés à chaque étape de la PECM, des barrières de sécurité faciles à mettre en oeuvre et des recommandations régionales. Mais ils ont aussi pour ambition de participer au développement de la gestion des risques et d’une culture positive de l’erreur. Les principaux risques identifiés sont le non-respect des bonnes pratiques de prescription, des bonnes pratiques d’administration, de la « règle des 5B », des facteurs de risque et de contre-indication aux traitements et des confusions de dispensation et d’administration suite à un manque de connaissance. Afin de limiter ou d’éviter ces risques, ces 3 modules présentent aux professionnels les principales situations devant les alerter ainsi que des conseils, des barrières de sécurité et des recommandations.

Le premier module mis en ligne en décembre 2014, « Never events AVK » a rencontré un franc succès. Le deuxième module sera mis en ligne en avril 2015, et le troisième à la fin du 1er semestre 2015. Il sera intéressant de vérifier si l’impact est réel sur le critère relatif à la PECM de la certification V2014, qui débute en 2015.

Mots-clés libres : Never events, e-learning, anticoagulant, antivitamine K (AVK), anticoagulants oraux direct (AOD), anticoagulants injectables, erreur médicamenteuse, gestion des risques, prise en charge médicamenteuse (PECM), formation des professionnels de santé, événement indésirable évitable.

Rameau (langage normalisé) :
• Anticoagulants
  
• Gestion du risque
  
• Erreurs médicamenteuses