UPmémoires

Introduction : Les études actuelles sur le profil des auteurs de passage à l’acte mortel sur les enfants de moins de 15 ans sont parfois hétérogènes et ne permettent pas toujours la présentation d’éléments de prévention applicables. Ces crimes sont rares mais provoquent un ébranlement et une incompréhension sociétale. La classification criminologique retrouvée classiquement dans la littérature internationale les présente de la manière suivante : néonaticide lorsque l’enfant à moins de 24 heures de vie, infanticide lorsque l’enfant à moins de 1 an et filicide lorsque l’enfant à plus de 24 heures de vie.

Objectif : Souligner l’existence d’un profil psychopathologique et criminologique chez les auteurs d’infanticide.

Méthode : A partir de 24 dossiers du ressort de la cour d’appel de Poitiers, nous avons réalisé une étude descriptive et rétrospective sur 15 ans. Nous avons collecté un certain nombre de variables concernant la vie de l’auteur et le passage à l’acte dans chaque dossier. Cette collecte a permis l’élaboration de profils.

Résultats : Dans notre population, les auteurs sont les parents biologiques et majoritairement des femmes d’âge moyen, mariées ou en couple. Pour beaucoup, ils sont sans emploi et socialement isolés. Le non désir d’enfant et sa dissimulation au monde caractérisent le néonaticide. Les négligences et les maltraitances sont importantes quand les victimes ont entre 1 jour et 1 an. Les auteurs de passage à l’acte sur les enfants de plus de 1 an sont impulsifs, il existe des conflits et des violences conjugales. Plus l’âge de l’enfant augmente, plus les relations de couple deviennent complexes et plus l’auteur a des antécédents de victimisation. La pathologie mentale est rare mais sa présence augmente avec l’âge de la victime.

Conclusion : L’étude confirme les différences de profil des auteurs selon l’âge de la victime. La pathologie psychiatrique n’explique pas le geste. Le passage à l’acte est complexe car multifactoriel. La solitude est une base commune à tous. Ces facteurs pourraient permettre de détecter des situations potentiellement à risque et ainsi protéger l’éventuelle future victime. Des études sont encore nécessaires pour établir un programme de prévention.

Nous avons étudié une population de patients roumains hospitalisés dans un service de Gastro-entérologie d'un CHU roumain. Le but de l'étude était de comparer cette population avec la population française, sur le plan de la prévalence, les facteurs de risque et les résultats d'anatomo-pathologie des polypes coliques chez ces patients.

La majorité des résultats concorde avec les données de la littérature. L'incidence des polypes est plus importante chez le sexe masculin et pour les décades 6, 7 et 8, avec une médiane de l’âge à 60 ans. Le milieu de provenance urbain est prédominant. Les rectorragies, les douleurs abdominales et les troubles du transit représentent les principales symptômes révélateurs. La localisation prédominante des polypes est au niveau du colon gauche. Les polypes pédiculés et les sessiles ont une prévalence presque égale. L'IMC élevé (le surpoids et l’obésité, tous degrés confondus), le tabagisme et l’éthylisme sont en lien avec une prévalence plus élevée des polypes.

La seule différence, flagrante par rapport aux données de la littérature française, est le profil anatomo-pathologique des polypes : le plus fréquent est le polype adénomateux tubulaire avec dysplasie épithéliale de haut grade, suivi par celui adénomateux tubulovilleux avec dysplasie épithéliale de haut grade. On peut penser que la différence avec la population française est due à l'absence de dépistage en Roumanie, à un manque d'éducation et d'information des patients.

Vu que les facteurs de risque retrouvés dans l'échantillon de population roumaine étudié sont superposables aux facteurs de risque de la population française, les facteurs décisionnels roumains pourraient prendre comme modèle l'exemple français (du Dépistage organisé du cancer colo-rectal - qui a confirmé son utilité et ses enjeux positifs sur la population cible) et l'appliquer également en Roumanie, en espérant la même amélioration du diagnostic plus précoce des polypes et du cancer colo-rectal, améliorant ainsi la morbimortalité de ces patients.

Introduction : Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont nécessaires à chaque décision de traitement d’un cancer. Des RCP dédiées aux carcinomes hépato-cellulaires (CHC) ont été mises en place dans les centres tertiaires et ont été peu évaluées. L'objectif de cette étude était d’étudier la concordance entre l’avis de la RCP et le traitement effectivement réalisé ainsi que son délai de réalisation.

Matériels et méthodes : De janvier 2011 à décembre 2013, tous les dossiers discutés lors de la RCP des tumeurs primitives du foie ont été évalués. Seuls les dossiers concernant une première décision thérapeutique de CHC ont été inclus. Une fiche RCP standardisée est remplie avec tous les éléments nécessaires à la décision thérapeutique. Les traitements étaient classés en 2 groupes : curatif (transplantation +/- précédée de chimioembolisation (CEL), chirurgie, radiofréquence) et palliatif (CEL, thérapies ciblées, radioembolisation et soins de support).

Résultats : Parmi les 851 dossiers étudiés, 283 ont concerné une décision de traitement à la phase initiale du CHC : 124 (43,8%) pour un traitement curatif (66 chirurgies, 27 radiofréquences, 31 transplantations dont 11 précédées de CEL) et 159 (56,2%) pour un traitement palliatif (46 CEL, 6 radioembolisations, 48 thérapies ciblées et 59 soins de support). Une cirrhose était présente dans 216 cas (76,3%). L’avis de la RCP a été suivi dans 233 cas (82,3%) : 75% dans le groupe curatif et 86% dans le groupe palliatif. Les soins de support étant théoriquement systématiquement appliqués, la décision la plus fréquemment suivie concernait la radioembolisation dans 5 cas sur 6 (83%) puis la chimioembolisation, la chirurgie, la radiofréquence et les thérapies ciblées dans respectivement 80,4%; 79%; 76,9% et 75% des cas. La transplantation, réalisée dans 20 cas sur 31 (64,5%) était la moins suivie. Le délai médian de réalisation du traitement (hors thérapies ciblées) était de 50 jours (31-80). Le délai médian le plus court concernait la CEL et la chirurgie (42 jours, interquartiles respectivement 32-59 et 30-68) et le plus long la transplantation (361 jours, 268-524). Les causes de non réalisation d’un traitement étaient : un élément nouveau contre indiquant le traitement dans 18 cas, l’aggravation de l’état du patient dans 15 cas, 8 refus du patient, 6 patients perdus de vue et 3 erreurs de diagnostic. La survie globale médiane des patients ayant reçu une proposition de traitement spécifique du CHC était de 28 mois (+/-3,6) et n’était pas influencé par le délai médian de traitement (P=0,780).

Conclusion : Cette étude montre que dans un centre tertiaire discutant chaque dossier lors d'une RCP CHC, il existe une adéquation supérieure à 75% entre le traitement décidé et celui effectivement réalisé. Près de 60% des décisions de transplantation pour CHC ont pu aboutir. Cependant, seulement un tiers des patients auront finalement accès à un traitement curatif.

Introduction : L'impact du taux d'allèles mutés du gène BRAF (BRAF-M%) sur la réponse thérapeutique aux BRAFi a été mis en évidence dans une étude antérieure. Nous avons voulu savoir si BRAF-M% dans un échantillon tumoral chez des patients atteints de mélanome tous stades confondus, pouvait avoir un impact pronostique sur la survie globale et la survie sans récidive, et sur la réponse thérapeutique aux BRAFi.

Matériel et méthodes : Tous les patients atteints de mélanome, tous stades confondus, ayant eu une recherche de statut mutationnel du gène BRAF au sein de leur prélèvement de Janvier 2012 à Février 2015 ont été inclus. Le statut mutationnel et le pourcentage d'allèles mutés ont été déterminés par pyroséquençage. Un sous-groupe de patients ayant des tumeurs contenant plus de 50% de cellules tumorales a été analysé.

Résultats : Dans notre étude, 43% des patients présentaient une mutation du gène BRAF. Malgré des résultats non significatifs, nous avons mis en évidence une tendance à une plus mauvaise survie globale (SG) et à une plus mauvaise survie sans récidive (SSR) lorsque le BRAF-M% était supérieur à 30% dans les tumeurs primitives contenant plus de 50% de cellules tumorales (SG p = 0,52 ; SSR p = 0,67). De même, nous avons montré, une tendance à une meilleure réponse aux BRAFi à trois mois de traitement lorsque BRAF-M% était élevé (60.1%, p = 0.20).

Conclusion : Nous n'avons montré aucune corrélation significative entre le BRAF-M% et les SG et SSR mais des tendances ont été mises en évidence. Le BRAF-M% pourrait être un facteur pronostique de bonne réponse thérapeutique lorsqu'il est élevé.

L'aérosolthérapie est utilisée depuis des millénaires, et a fortement évolué depuis son apparition. Récemment de nouveaux générateurs ont été mis au point, ainsi que de nouveaux médicaments adaptés à cette voie d'administration.

Son administration dans le traitement des pathologies bronchopulmonaires permet de traiter directement les maladies au niveau des bronches et poumons, et a une efficacité reconnue. Les chercheurs s'intéressent maintenant à l'aérosolthérapie pour une utilisation à visée systémique ; des nébuliseurs d'insuline ont déjà été mis au point et des recherches sont en cours sur les héparines, la calcitonine, l'hormone de croissance...

Néanmoins pour n'importe quelles indications, l'efficacité d'un traitement repose sur le respect des bonnes pratiques d'administration. Les derniers textes officiels les concernant sont la révision en 2006 du groupe d'aérosolthérapie GAT de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) des recommandations des premières assises de la nébulisation de 1997. Ces recommandations restent évasives, et sont peu connues.

Après une première partie théorique, explicitant les bases physiques et anatomiques nécessaires à la compréhension de ce mode d’administration, un résumé des bonnes pratiques de prescription et de délivrance des aérosols sera fait. L'enquête de cette thèse, analysant un recueil d'ordonnance sur quatre pharmacies de la Vienne permettra ensuite de mettre en évidence le flou autour de cette pratique (médicaments prescrits et délivrés hors AMM, ordonnances incomplètes...). Une fiche utilisable par le pharmacien pour la délivrance des aérosols pneumatiques a ainsi été crée, à partir des problèmes principalement rencontrés dans les ordonnances analysées.

La myélofibrose est un néoplasme myéloprolifératif rare et grave. Le ruxolitinib, un inhibiteur de JAK1 et JAK2 constitue un réel progrès à propos du traitement des SG (Signes Généraux) et de la SPMG (SPlénoMéGalie) associés à la maladie. Le profil de tolérance est satisfaisant avec une toxicité principalement hématologique liée au mécanisme d'action de la molécule. Avec une durée initiale d'exposition médiane d'à peine 12 mois, l'incidence des effets secondaires graves était selon les deux études de phase III COMFORT faible. Ultérieurement, des infections sévères opportunistes ont été observées de manière sporadique chez des patients traités par ruxolitinib.

Nous avons mené une étude rétrospective bicentrique sur l'incidence des complications infectieuses en particulier opportunistes à partir des observations de 31 patients suivis pour une myélofibrose primaire ou secondaire et, traités par ruxolitinib. Avec une durée d'exposition médiane de 15 mois, 58% des patients de notre cohorte ont présenté au moins un épisode infectieux. Nous avons observé par ordre de fréquence des infections pulmonaires communautaires (29% des patients), des réactivations des virus HSV/VZV (26%) et des infections urinaires communautaires (10%). La fréquence des épisodes infectieux sévères a été de 42%, aucun n'était relatif à une infection opportuniste.

En dehors d'une fréquence élevée de récurrences des virus HSV/VZV (Herpes Simplex Virus / Varicella-Zoster Virus) d'intensité mineure à modérée, nous n'avons pas observé de cas d'infection opportuniste. Nous concluons, à l'instar de l'évolution du résumé des caractéristiques cliniques du produit que des antécédents de tuberculose, d'infection aux virus HSV/VZV ainsi qu'aux virus de l'hépatite B, de l'hépatite C et VIH sont à rechercher chez les patients avant la mise en route du traitement et, qu'une vigilance vis-à-vis de manifestations cliniques neurologiques est requise (trois cas de LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) publiés). Aucune mesure de restriction ou de prophylaxie primaire n'apparait nécessaire.

Introduction : Souvent limité à l'utérus au diagnostic, le pronostic du cancer de l'endomètre est favorable avec un taux de survie à 5 ans de 80% tous stades confondus. Nous avons assisté en 2010 à l'abandon de la radiothérapie externe (RTE) chez les patientes présentant un cancer de stade I à risque intermédiaire (RI) tandis que la prise en charge des cancers à haut risque (HR) reste encore mal définie.

Objectif : notre objectif est d'analyser les données de survie et de récidives afin d'identifier des facteurs pronostics incitant à une intensification des traitements adjuvants à l'ère de la RTE moderne avec modulation d'intensité (IMRT) chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Méthode : nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle incluant 489 patientes traitées par curiethérapie pour un cancer de l'endomètre dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un suivi de six mois minimum.

Résultats : 489 patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre ayant bénéficié d'une hystérectomie totale et d'une curiethérapie du fond vaginal ont été inclues. Le suivi médian était de 47,8 mois. 255 (51,1%) ont bénéficié d'une RTE et 15 (3,1%) d'une chimiothérapie. 397 étaient de stade I (178 à bas risque, 121 RI et 98 HR), 39 de stade II, 51 de stade III et 2 de stade IV. 88,8% étaient des carcinomes endométrioïdes. La survie globale (SG) à 4 ans était de 88,5% (90,2% pour les stades I, 84,6% pour les stades II, 80,4 % pour les stades III et 50% pour les stades IV) (p<0,01) et la survie sans progression (SSP) de 83,64% (87,15% pour les stades I, 71,79% pour les stades II, 68,62% pour les stades III et 0% pour les stades IV). La SG et SSP pour les stades I RI étaient respectivement de 94,8% et 93,5% en cas de RTE suivie d'une curiethérapie et de 95,45% et 90,9% en cas de curiethérapie seule (p=0,89 et p=0,59). Des emboles vasculaires étaient retrouvées chez 81 patientes (16,6%) de notre cohorte et entraînaient une diminution de la survie globale et sans progression de même que la présence d'un envahissement ganglionnaire pelvien (N=29) et/ou lombo-aortique (LAo) (N=5). 58 patientes (11,9%) de stade I à III ont récidivé dont 29 (50%) sur un mode métastatique. Seulement 2 récidives étaient locales. Parmi les 56 décès (11,5%), 32 (57,1%) étaient spécifiques et 8 (25%) étaient associés à un envahissement ganglionnaire pelvien et/ou des emboles.

Conclusion : Les changements de pratiques depuis 2010 chez les stades I RI ne semblent pas avoir d'impact en termes de SG et SSP, cependant des patientes à bas risque progressent sur un mode loco régional et métastatique. La présence d'emboles ou d'un envahissement ganglionnaire est dans notre étude un facteur de risque de récidive. D'autres facteurs pronostics, moléculaires, sont à rechercher afin d'intensifier les traitements adjuvants chez certaines patientes à l'ère de l'IMRT, diminuant les toxicités.

Introduction : Le but de ce travail était d'élaborer un outil pédagogique audiovisuel décrivant l'intubation orotrachéale d'un nourrisson, ses raisons et ses modalités, comme moyen d'apprentissage pour les médecins urgentistes. Volontairement cet outil était destiné aux médecins urgentistes adultes dont la formation ne comprend pas l'enseignement de cette technique, alors que la maîtrise de celle-ci est considérée comme difficile.

Méthode : A l'aide d'une analyse de la littérature, nous avons réalisé un film dont l'objectif principal consistait à décrire la procédure gestuelle de l'intubation orotrachéale du nourrisson. Les objectifs secondaires étaient la description des différences anatomiques des voies aériennes du nourrisson et leurs implications dans la procédure d'intubation, ainsi que du matériel nécessaire pour réaliser une intubation et les moyens de vérifier sa réussite.

Résultat : Le film réalisé dure 10 minutes et 13 secondes.

Conclusion : Nous avons réalisé un support audio-visuel à visée pédagogique, destiné aux médecins urgentistes adultes. Cet outil pédagogique peut compléter des programmes de formation par simulation, de façon à mieux mémoriser la procédure d'intubation et éviter les complications qui sont liées à la transposition de la technique d'intubation de l'adulte au nourrisson.

Introduction : Le vertige est un motif fréquent de consultation chez le médecin généraliste. En France, bien qu'il n'y ait pas de recommandations officielles sur la prise en charge des vertiges, trois molécules ont l'AMM (autorisation de mise sur le marché) dans cette indication : l'Acétylleucine, la Méclozine et la Bétahistine. L'efficacité de ces antivertigineux est-elle clairement établie dans le traitement des vertiges quelqu'en soit la cause ?

Méthodes : Cette revue systématique de la littérature présente les essais cliniques randomisés versus placébo pour chaque molécule antivertigineuse. Les articles proviennent des bases de données Pubmed, Cochrane Central et Clinical Trials. La méta-analyse évalue l'efficacité clinique de la Bétahistine dans la prise en charge des vertiges toutes causes confondues. Le critère de jugement principal est la survenue d'un ou plusieurs vertiges durant les périodes d'évaluation des essais

. Résultats : Aucun essai clinique sur l'Acétylleucine n'a pu être inclus dans la revue de la littérature. Un seul a été retenu concernant la Méclozine. Bien que ses résultats soient en faveur de la Méclozine, le niveau de preuve est insuffisant pour conclure à une efficacité certaine. Douze essais randomisés étudiant la Bétahistine ont été retenus dans la revue de la littérature, dont cinq ont pu être inclus dans la méta-analyse. Leur analyse montre une faible qualité méthodologique globale, une grande hétérogénéité entre les études (p = 0,008 ; I² = 71%) et ne met pas en évidence de supériorité significative de la Bétahistine versus Placébo (RR=0,80 ; IC 95% (0,61-1,05)).

Conclusion : Aucun des trois antivertigineux ayant l'AMM dans cette indication n'a fait la preuve de son efficacité. La pauvreté de la littérature et la faible qualité méthodologique des études existantes concernant des thérapeutiques pourtant courantes, doivent conduire à la réalisation de nouveaux essais cliniques pour clarifier cette situation.

Introduction : La responsabilité sociale des facultés de médecine se développe autour des valeurs fondamentales de pertinence, d'efficience, de qualité et d'équité. Le Consensus Mondial sur la Responsabilité Sociale des Facultés de Médecine s'inspire de ces critères de référence pour déterminer une liste de 10 axes, caractérisant les facultés socialement responsables. Notre étude cherche à évaluer l'approche des besoins de la société réalisée actuellement au sein de la faculté de médecine de Poitiers à travers le ressenti de professionnels paramédicaux.

Méthodologie : Il s'agit d'une étude qualitative, par focus groups, de professionnels paramédicaux exerçant ou étudiant dans la région Poitou-Charentes, s'intéressant à 4 axes du consensus.

Résultats : Il existe une méconnaissance évidente des cursus de chaque profession. Les participants estiment que l'enseignement théorique est de très bonne qualité mais regrettent que les notions de communication, de coordination ainsi que la reconnaissance des compétences de chacun ne soient pas davantage exploitées. Les moyens humains et logistiques leur paraissent également insuffisants pour répondre aux nouveaux besoins de la société. Enfin, ils préconisent une plus grande implication de la société dans la formation des soignants.

Discussion : La faculté de médecine de Poitiers tente dès à présent de s'adapter aux nouveaux besoins de la société en modifiant son offre de formation (stages satellites, enseignements « authentiques »,…) pour qu'elle soit adaptée. Ce projet d'action-recherche voit émerger un enseignement socialement responsable en impliquant davantage les partenaires à même de relayer les besoins de santé de la population.

L'annexe 3 (transcription intégrale des entretiens) n'est pas disponible en version électronique.