UPmémoires

L'objectif de cette étude est de mesurer les modifications induites par la fampridine sur les paramètres spatio-temporaux de la marche des patients atteints de SEP (sclérose en plaques), ainsi que l'équilibre, l'endurance, l'activité physique et la qualité de vie.

Il s'agit d'une étude préliminaire monocentrique prospective. A J0 et à J14 de l'initiation d'un traitement par fampridine, en plus du test de marche de 25 pieds (T25FW) habituellement pratiqué, chaque sujet a réalisé un iWalk (test de marche de 6 minutes [6-MWT] instrumenté), un iSway (test d'équilibre instrumenté), et un iTUG (timed-up-and-go instrumenté), au moyen de capteurs APDM MobilityLab®. Une évaluation ambulatoire a en parallèle été réalisée ainsi qu'une évaluation de la qualité de vie (SEP-59).

Douze patients ont été inclus. Il est retrouvé une diminution de la durée du T25FW 12,1 s ± 6,2 à 10,7 s ± 4,9 (p=0,003). Le périmètre de marche au 6-MWT a augmenté significativement de 239,0 m ± 92,2 à 281,9 m ± 130,8 (p=0,015), ainsi que la cadence au iWalk, qui s'est majorée de 89,2 pas/minute ± 9,7 à 98,1 ± 12,9 (p=0,03). Les temps d'appui lors des demi-tours sont significativement réduits. D'autres paramètres tendent à s'améliorer comme le temps de double appui, la longueur de foulée ou l'estimation de la consommation énergétique ambulatoire. Les comparaisons intergroupes n'ont pas retrouvé de différence significative mais certains paramètres semblent évoluer plus favorablement dans le groupe répondeur. Enfin le SEP-59 retrouve des améliorations significatives dans la plupart des dimensions psychologiques, contrairement aux dimensions physiques.

La fampridine semble bien induire des modifications sur d'autres aspects que la vitesse, qui devront faire l'objet d'évaluations ultérieures statistiquement plus robustes.

Les violences faites aux femmes sont fréquentes, sous dépistées et extrêmement destructrices pour les victimes, tant sur le plan humain que sur le plan sanitaire, social ou financier.

Elles sont devenues un véritable enjeu de santé publique notamment suite aux résultats alarmants de l'Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France (ENVEFF) réalisée en 2000.

Ce travail de recherche a pour but de connaître les attentes des femmes victimes de violences, sous toute forme, dans tout contexte et par tout auteur, concernant le dépistage et la prise en charge par leur médecin généraliste.

La méthode utilisée est une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 10 femmes victimes de violences dans le département des Deux-Sèvres.

La trame d'entretien s'articule autour de 5 axes : l'histoire de la femme, l'installation de la violence, le dépistage des violences par le médecin généraliste, la prise en charge et le suivi, la sortie de la violence.

Les principales attentes retrouvées dans cette enquête sont :
1/ Liées à l'attitude du médecin
Établir une relation de confiance et respecter le secret médical
Discuter et informer sur les violences
Avoir des qualités humaines d'écoute, d'empathie, d'attention et de soutien
Disposer de plus de temps de consultation et de plus de disponibilité
Ne pas banaliser les violences subies
Ne pas juger
2/ Liées à l'action du médecin
Proposer une prise en charge psychologique
Proposer une orientation
Diminuer la médication par psychotropes
Mener des actions de prévention
Dépister au cas par cas les violences
Rédiger d'un certificat médical complet
Connaître les réseaux locaux pour proposer un relais vers les professionnels
Se former sur les violences
3/ Liées à l'environnement
Plus de lieux d'accueil pour les femmes victimes
Associations de victimes

Les attentes de ces femmes sont donc nombreuses et riches d'enseignement quant à l'attitude à adopter en consultation et aux actions à leur proposer.

Le médecin généraliste tient donc un rôle clé pour aider les femmes victimes de violences dans leur démarche personnelle.

Ses missions peuvent être résumées selon 5 axes :
Repérer : Motifs de consultation, attitude de la femme
Identifier : Dépistage et attitude d'écoute du médecin
Évaluer : Type de violences, examen clinique, conséquences sanitaires et sociales
Agir : Certificat médical, discussion, informations, prise en charge psychologique, orientation et suivi
Se former

Introduction : Le nombre de patients dépendants continue de croître avec des difficultés de maintien à domicile. En 2015, 500 000 patients vivent en EHPAD (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) avec un âge moyen de 84 ans. Parallèlement, le nombre de patients vivant avec un cancer croît chaque année. En 2012, près de 115 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chez les sujets âgés de 75 ans et plus. Jusqu'à aujourd'hui, peu d'études se sont intéressées à la population institutionnalisée atteinte de cancer.

Objectifs : Les objectifs étaient de calculer la prévalence du cancer chez les résidents d'EHPAD âgés de 75 ans et plus ayant développé la maladie à partir de 75 ans et de définir les facteurs influençant la prise en charge de cette population fragilisée.

Méthode : Etude observationnelle, descriptive, multicentrique, rétrospective réalisée auprès de 45 EHPAD conventionnés avec le CHU de Poitiers de janvier à avril 2015. Tous les patients ayant développé un cancer ou une récidive de cancer à partir de 75 ans ont été inclus, quels que soient la localisation, la situation de traitement, le suivi. Les données gériatriques étaient recueillies dans le dossier médical de l'EHPAD. Les données oncologiques étaient complétées à partir du dossier informatisé du CHU de Poitiers et du Dossier Communicant de Cancérologie.

Résultats : 214 résidents ont été inclus (63 % femmes - moyenne d'âge 90 ans), en majorité polypathologique (57% avaient au moins 3 comorbidités), dépendante (94% de GIR≤4), avec des troubles cognitifs (42%). La prévalence du cancer était de 8,4% [7,7%-9.1%] avec les localisations cutanées, digestives et mammaires qui étaient les plus fréquentes; 37% ont été diagnostiqués après l'institutionnalisation; 83% des résidents ont reçu un traitement. La chirurgie était réalisée pour 55% des patients traités. Parmi les variables étudiées, seul l'âge au diagnostic était associé de manière significative à une moindre réalisation d'un bilan d'extension (OR=0,904 IC95% *0,847-0,965]) et d'un traitement (OR 0,918 IC95% [0,855-0,986+). Le fait d'être institutionnalisé et le nombre de comorbidités n'influençaient pas la prise en charge. La réalisation du suivi était associée à l'âge actuel du patient (OR=0,899 IC95% [0,810-0,998]), ainsi que le délai de fin de traitement (OR=0,365 IC95% [0,218-0,610]). L'autonomie, la présence de troubles cognitifs et de localisations secondaires n'influençaient pas le suivi.

Conclusion : Notre étude, une des premières en France, retrouve une faible prévalence du cancer en EHPAD, nous laissant évoquer un sous-diagnostic dans cette population fragilisée. Le poids de l'âge chronologique semble encore ancré dans la pratique du médecin, puisqu'il influence les décisions d'explorations complémentaires, le traitement oncologique et le suivi. Une sensibilisation des personnels soignants et médicaux dans les EHPAD à l'oncogériatrie et à l'intérêt d'une évaluation gériatrique semble nécessaire pour améliorer la prise en charge de ces patients.

Introduction : Le pied varus équin du patient hémiplégique spastique est une déformation neuro-orthopédique fréquente entravant la marche et l'autonomie en vie quotidienne. La neurotomie tibiale sélective est le traitement chirurgical de référence. Son efficacité à court terme n'est pas contestée mais les résultats à long terme, en particulier la récidive, sont peu décrits. L'objectif de l'étude est d'évaluer la récidive du pied varus/équin après neurotomie sélective des branches motrices du nerf tibial en décrivant l'évolution clinique et fonctionnelle et d'identifier des facteurs prédictifs de la récidive.

Matériel et méthode : Étude rétrospective, descriptive de 107 patients adultes présentant une hémiplégie spastique acquise avec déformation du pied en varus et/ou équin opérée par neurotomie tibiale sélective. Les patients sont issus de la consultation pluridisciplinaire du handicap du CHU de Poitiers entre 1997 et 2014. Les patients ont été évalués avant et régulièrement après le geste chirurgical pour un recul moyen de 9 ans [1;15,6] : présence d'un varus/équin, amplitudes articulaires passives de cheville genou fléchi et genou tendu, score d'Ashworth, présence d'une griffe d'orteils, utilisation d'aides techniques et périmètre de marche.

Résultats : 26 récidives de la déformation ont été recensées dans notre cohorte de 107 patients au cours du suivi. L'analyse comparative a permis de démontrer l'efficacité de la neurotomie avec un recul d'un an : amélioration des amplitudes articulaires de cheville et du score d'Ashworth entre les temps préopératoire et à 6 mois et à un an (p<0.0001). Il existe une stabilité de ces critères entre les évaluations de 6 mois à un an. Le délai entre la survenue du déficit et la chirurgie de correction du pied varus équin est un facteur prédictif de la récidive (p=0.020). Les patients opérés plus de 5 ans après l'accident neurologique responsable de l'hémiplégie ont un pronostic de récidive moins favorable dans notre étude.

Conclusion : L'efficacité de la neurotomie tibiale sélective pour correction du pied varus équin est démontrée avec une stabilité des résultats à un an. La récidive de la déformation est une éventualité dans les années suivant le geste chirurgical. Le délai entre l'apparition du déficit neurologique et la chirurgie est un facteur prédictif d'absence de cette récidive lorsque le geste est réalisé avant 5 ans.

Introduction: L'objectif principal était d'évaluer l'impact thérapeutique de la TEP-TDM (Tomographie par Emission de Positons-Tomodensitométrie) à la FCH (Fluorocholine) dans la prise en charge des patients présentant une récidive biologique de cancer de la prostate. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les performances diagnostiques de l'examen, et les facteurs clinico-biologiques prédictifs du site de récidive.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective sur 89 patients ayant bénéficié d'une TEP-TDM à la FCH pour une suspicion de récidive biologique d'un adénocarcinome prostatique a été réalisée au CHU de Poitiers (octobre 2011 - juin 2014). Les examens ont été réalisés soit sur une caméra Philips Gemini, soit une caméra Siemens Biograph mCT. Les résultats de la TEP ont été confrontés ont données biologiques (PSA et PSAdt) et histopathologiques initiales. Les décisions thérapeutiques obtenues sans ou avec connaissance des résultats TEP ont été déterminées au moyen d'un algorithme thérapeutique établi à partir des dernières recommandations en vigueur.

Résultats : Les PSA (Antigène spécifique prostatique) et PSAdt (Temps de doublement du PSA) moyens étaient respectivement de 8,58 ng/ml et 12 mois. 95,5% des TEP étaient positifs, dont 43,5% récidives locales, 15,3% récidives ganglionnaires régionales, 17,6% récidives loco-régionales et 23,5% récidives à distance. Le PSA (p=0,004) et le PSAdt (p=0,0002) étaient corrélés au site de récidive. Seul le PSAdt était un facteur prédictif indépendant d’une récidive locale (p=0,0001) ou à distance (p=0,0006). Les sensibilités et spécificités de la TEP pour la détection des lésions prostatiques, ganglionnaires et osseuses étaient respectivement de 100% et 73,7%, 95,6% et 100%, 69,2% et 100%. Un changement de l'attitude thérapeutique a été induit par la TEP chez 51,7% des patients explorés.

Conclusion : Cette étude confirme l’intérêt pratique de la TEP-TDM à la Fluorocholine dans la localisation du site de récidive du cancer de la prostate, avec un changement de la stratégie thérapeutique intéressant près d'un patient sur deux.

Introduction : La maladie thromboembolique veineuse définie par l'embolie pulmonaire (EP), la thrombose veineuse profonde (TVP) et la thrombose sur cathéter est une complication fréquente de la pathologie néoplasique. Son incidence est estimée entre 15 et 20%. Il s'agit de la 2ème cause de décès après la progression tumorale. Des recommandations nationales pour sa prise en charge ont été éditées en 2008. Le traitement repose, en l'absence de contre-indications, sur une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour une durée de 6 mois et à défaut 3 mois. Le taux d'adhésion à ces recommandations a été évalué à environ 50% par des études antérieures. Devant ce constat, un groupe de travail a été constitué dans la région Poitou-Charentes afin d'élaborer des mesures éducatives pour les patients (plaquette d'information) et le personnel soignant (plaquette et réunions d'information).

Objectifs : Réévaluer l'application de ces recommandations après la mise en place de mesures éducatives des soignants et du personnel soignant, et d'évaluer la tolérance et la gestion du traitement anticoagulant à domicile.

Matériel et méthodes : Etude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée du 25 mars 2014 au 22 janvier 2015, qui a inclus 110 patients suivis en oncologie et présentant une complication thromboembolique veineuse. Le traitement anticoagulant initial puis celui poursuivi à moyen et long terme a été recherché. Une réévaluation téléphonique à 6 mois a été effectuée auprès des patients afin de faire le point sur le traitement anticoagulant et sa gestion à domicile.

Résultats : Sur les 110 patients, 47,3% avaient une TVP, 26,4% une EP et 28,2% une thrombose sur cathéter. Le choix de la molécule était conforme aux recommandations dans 87,3% des cas, et la durée de traitement adaptée dans 77,3% des cas. L'adhésion globale aux recommandations était donc de 71,8%. Sur les 23 arrêts précoces de l'anticoagulation seulement 3 (13,2%) étaient non justifiés. A noter, que lors de la réévaluation à 6 mois, la posologie des HBPM était incorrecte pour 20,4% des patients versus 7,7% pour le traitement poursuivi au-delà de 10 jours : la posologie des HBPM n'a pas été réadaptée en fonction des variations pondérales du patient. La majorité des patients déclaraient ne pas avoir de douleur (64%), la survenue d'hématomes étant quant à elle variable (52%). Pour 59% des patients, ce traitement est peu ou pas contraignant. 84% des patients étaient prêts à le poursuivre au-delà de 6 mois. Cette amélioration des pratiques est à mettre en parallèle avec l'amélioration de la connaissance des recommandations par les professionnels de santé libéraux passant de 20% à 42% après la mise en place des différentes mesures (<10-3).

Conclusion : Le taux d'application des recommandations a été augmenté au CHU de Poitiers après la mise en place de mesures éducatives destinées aux patients et aux professionnels de santé hospitaliers et libéraux. Le maintien dans le temps de ces mesures est nécessaire, ainsi que la sensibilisation du patient.

Le dépistage néonatal systématique de la surdité se généralise en France, favorisant une prise en charge précoce de l’enfant sourd. La suspicion engendrée en cas de dépistage positif à la maternité intervient lors de la période très sensible de l’instauration des interactions et de la communication précoces parents-bébé, profondément liées à l’émergence du langage. Nous nous sommes interrogée quant à l’éventuel impact d’une période de suspicion de surdité sur les interactions et la communication précoces, et quant aux besoins d’accompagnement qui pourraient en découler. Dans cette étude, l’état des lieux du ressenti des parents ayant vécu cette situation de doute, effectué via un questionnaire, met en évidence un manque global d’aides et d’accompagnement, ainsi qu’une forte demande en termes de soutien plus spécifique de la communication et des premiers échanges parents-bébé, malgré l’absence de difficultés significatives rapportées dans ce domaine. L’intérêt de l’élaboration d’une plaquette d’information à destination des parents exposés à une période de suspicion de surdité pour leur bébé, objectif de ce mémoire, est alors justifié. Cet outil, conçu à partir des remarques de parents afin de répondre au plus près à leurs besoins, pourra leur apporter des éléments de réponse et des pistes concrètes dès la première étape du dépistage à la maternité, pour vivre au mieux ces premiers moments avec leur bébé, en interagissant de façon privilégiée avec lui à travers la mise en place d’une communication multisensorielle riche et variée.

Introduction : La consommation de cigarette représente la première cause de décès évitable en France et dans le monde avec environ un fumeur sur deux qui décèdera de sa consommation tabagique. Son coût en matière de santé publique est très élevé et les bénéfices tant individuels que collectifs d'une sortie du tabac sont importants. La limitation actuelle de l'efficacité des pharmacothérapies impose le développement de nouveaux produits et de nouvelles approches. La réduction de consommation peut s'adresser aux fumeurs n'ayant pas envie d'arrêter de fumer ou en échec dans leur tentative de sevrage. Cette approche permettrait de développer l'attrait et l'efficacité des pharmacothérapies en développant de nouveaux produits capables de concurrencer la cigarette sans reproduire ses effets nocifs. La e-cigarette se présente comme un nouvel outil pour cette approche.

Objectif : l'objectif de notre méta-analyse est d'évaluer la capacité de la cigarette électronique à réduire voir stopper la consommation de tabac chez les fumeurs réguliers.

Matériel et méthodes : Nous avons recherché les articles sur les bases de données MEDLINE et COCHRANE. Pour l'analyse quantitative nous avons inclus des essais randomisés s'intéressant à l'apport de la cigarette électronique versus des dispositifs placebo ou des méthodes classiques de sevrage.

Résultats principaux : Au final deux essais randomisés et contrôlés ont été inclus dans l'analyse quantitative. Nous avons montré un taux significatif de personnes ayant diminué leur consommation de cigarette parmi les utilisateurs de e-cigarette comparé au placebo (RR : 1,30 IC [1,02-1,66]). Quant au taux de sevrage effectif, nos résultats montrent un effet significatif du dispositif avec nicotine à 3 mois (RR : 2,55 IC [1,31-4,98]) mais qui disparait à plus long terme.

Conclusion : Nos résultats sont à prendre avec précaution devant le faible nombre de publication et les différences méthodologiques entre les études analysées. D'autres travaux sont nécessaires pour prouver l'efficacité de ce nouveau produit. C'est pourquoi, grâce à l'apport de ce travail de synthèse nous avons établi un protocole expérimental original et adapté à une stratégie de réduction de consommation.

L'obésité de l'enfant et de l'adolescent constitue un enjeu de santé publique et pose un problème en terme d'organisation des soins. Le nombre de professionnels formés et le nombre de structures de prise en charge restent insuffisants. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'évolution des modes fonctionnels de santé de Marjory Gordon recueillis par une infirmière clinicienne au cours du suivi pluridisciplinaire des enfants et des adolescents obèses.

Notre étude descriptive rétrospective s'est intéressée aux consultations réalisées au CHU de Poitiers d'Avril 2005 à Septembre 2012 par l'infirmière clinicienne. Lors de sa consultation elle effectuait un recueil de données grâce à un questionnaire qui évaluait 11 champs de la santé. Nous avons cotés une sélection d'items dans chaque champ et calculé un score fonctionnel de santé (SFS) sur 8 items clefs. Plus le SFS était élevé et plus l'impact de l'obésité sur les champs relationnel, affectif, comportemental et social de l'enfant était important.

57 enfants âgés de 6 à 17 ans (moyenne de 13,1±2,1 ans), dont 30 filles et 27 garçons, ont été inclus. L'IMC à la prise en charge était de 31,1±7,2 kg/m2 avec un Z-IMC à 3,8±1,1.

La durée moyenne de suivi par l'infirmière clinicienne était de 15±13,8 mois et de 27,7±19,7 mois pour la durée de suivi totale, avec en moyenne 5 consultations avec l'infirmière et 5 consultations avec le pédiatre. Le SFS initial était en moyenne à 5,4±1,7. Les items les plus souvent cotés étaient : les troubles du comportement alimentaire, l'image corporelle perturbée et les troubles du comportement. Les moyennes du SFS selon les périodes de suivi étaient significativement différentes (p=0,03), la moyenne la plus basse était entre 6 et 12 mois. Il n'y avait pas de variation significative du Z-IMC au cours du suivi (p=0,7).

Cette étude montrait une diminution du SFS dans 50% des cas après une durée de suivi de 9 mois alors que le Z-IMC ne diminuait que plus tardivement, après 2 ans.

L'originalité du travail réside dans le fait d'avoir analysé le recueil standardisé de consultation de suivi d'une infirmière clinicienne. L'évaluation de l'impact d'une prise en charge de l'enfant et l'adolescent obèse reste un défi car elle intègre de multiples dimensions. La contribution d'une infirmière clinicienne enrichit la prise en charge de l'enfant obèse par un accompagnement empathique.

Pour de nombreux cliniciens, la clinique des enfants et des adolescents est en pleine évolution ces dernières décennies. L'apparition d'une nouvelle clinique pédopsychiatrique, du registre du passage à l'acte, nous oblige à nous requestionner sur le fonctionnement psychopathologique des individus et sur notre façon de les prendre en charge.

Nous nous sommes alors intéressés à la clinique du jeu social et des jeux dangereux au regard des modifications récentes de la clinique pédopsychiatrique. Dans cette perspective d'évolution, nous nous sommes demandé si les enfants ne s'exprimant plus dans le jeu social, ne s'exprimaient pas plutôt par le « symptôme » du jeu dangereux, c'est-à-dire par une sorte de passage à l'acte ludique.

Pour cela, nous avons réalisé une sélection de cas cliniques de joueurs de jeux dangereux. Après avoir constitué notre recueil de cas, nous les avons analysés sur un plan psychopathologique en nous intéressant au profil psychologique des joueurs et à la problématique autour de la pratique du jeu dangereux.

Nous avons ainsi constaté que nos sujets présentaient un trouble de la personnalité de type état limite avec une problématique majeure autour du processus de séparation-individuation ; ceci résultant en partie d'une distorsion des relations précoces entre l'enfant et son environnement, notamment ses parents. Nous avons également relevé l'importance de la signification symbolique du corps dans la pratique des jeux dangereux ayant pour conséquence l'attaque de certains tabous sociétaux.

Enfin, nous avons discuté de la pertinence du renforcement des consultations psychologiques ou pédopsychiatriques de prévention concernant les sujets états limites. Le risque majeur de passage à l'acte et les conséquences dramatiques de la pratique de ces jeux dangereux doivent être pris en compte dans la prise en charge des sujets états limites.