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L'utilisation d'animaux à des fins thérapeutiques, ou zoothérapie, est une thérapie intégrée en parallèle de thérapies traditionnelles. Elle se pratique sous la responsabilité d'un professionnel et cherche à utiliser le rapport privilégié que développe certaines personnes avec des animaux dans un objectif de thérapie physique, sociale ou mentale. L'animal comme médiateur a un impact sur les troubles cardiovasculaires, sur le bien-être psychique comme l'anxiété, la douleur, et sur les troubles psychiatriques comme l'autisme. L'animal facilite le contact entre le patient et son thérapeute, favorise le dialogue et le bien-être.

La thérapie par le cheval s'inscrit dans cette notion de zoothérapie. Le cheval a cette particularité de permettre une thérapie mentale et physique. Lors de handicap physique, le mouvement du cheval permet de muscler de manière harmonieuse et symétrique les muscles abdominaux et lombaires. La pratique de l'équithérapie améliore la spasticité, l'équilibre, la posture et la coordination motrice. Dans le handicap mental, le cheval prend la place de médiateur entre le thérapeute et le patient. Il permet de travailler les principes nécessaire à la construction de l'individu et s’intègre dans la thérapie de personne souffrant de dépression, d'anxiété, de troubles de la personnalité, de troubles de l'humeur.

L'étude de dix dossiers de patients hospitalisés au centre psychiatrique Henri Laborit à Poitiers a pour objectif de montrer l'impact de l'équithérapie sur les troubles psychiatriques dont ils souffrent et leurs traitements. Nous avons mis en corrélation l'évolution de leurs traitements psychiatriques ainsi que leurs comportements avant le début de thérapie par le cheval et au moment de notre période d'observation. Les résultats montrent que peu de modification sur le traitement psychiatrique sont à noter mais que le comportement des patients est sensiblement amélioré notamment sur l'anxiété, l'agitation, la concentration, la décontraction et la motivation.

Les résultats de la chirurgie bariatrique, étayés par des preuves scientifiques, ne sont plus à démontrer, tant sur le plan somatique que psychologique. Cependant un nombre croissant d'études indiquent que les personnes obèses opérées d'une chirurgie bariatrique ont un risque accru de développer un mésusage d'alcool.

Notre étude a pour but d'apporter un éclairage clinique sur ces patients particuliers, aux antécédents d'extrême obésité, ayant eu recours à une chirurgie de réduction de poids.Pour cela, dans un premier temps, nous avons mis en perspective ces deux troubles complexes, multifactoriels et hétérogènes, que sont l'obésité morbide et le mésusage d'alcool par le biais d'une approche théorique transnosographique.

Puis la lecture de quatre cas cliniques, nous a permis d'aborder cette complexité des liens entre alimentation et consommation d'alcool, dans un contexte psychopathologique et chirurgical favorisant le passage de l'un à l'autre.

En conclusion, une prise en charge intégrative, inspirée du modèle biopsychosocial des addictions, pourrait être indiquée, en complément de la chirurgie bariatrique.

Introduction : L'incapacité totale de travail, au sens pénal du terme, est la période durant laquelle un individu n'est pas en totale capacité de se livrer aux actes usuels de la vie courante, pour des raisons physiques ou psychologiques, que ce soit dans l'exercice d'une profession ou en dehors de celle-ci. Son évaluation constitue la principale source de difficultés lors de la rédaction de certificats de coups et blessures. Afin de proposer des mesures adaptées, nous avons souhaité connaître l'état actuel des connaissances des médecins généralistes et urgentistes sur le sujet.

Matériels et méthodes : Cette étude descriptive transversale, réalisée au cours de l'année 2016 par questionnaire auto-administré, était transmise à une majorité des médecins généralistes et urgentistes de la région Poitou-Charentes. L'enquête permettait le recueil de données sociodémographiques et de connaissances théoriques. Il s'agissait de la première étude à soumettre des situations cliniques aux médecins, leur apportant une vision orientée vers la pratique médicale courante, et permettant une meilleure identification de leurs difficultés.

Résultats : Le taux de participation était de 22,4% (365 questionnaires reçus). L'incapacité totale de travail était citée comme source de difficultés par 78,9% des médecins de notre étude. Les médecins se déclarant formés à l'incapacité totale de travail (41,1%) mentionnaient significativement moins de difficultés à l'évaluer (p=0,016), et semblaient présenter de meilleurs résultats sur les questions sous forme de cas cliniques (p=0,03) que les médecins sans formation. Près de 90% des médecins ne s'estimaient pas assez formés. Quatre-vingt-un pour cent des médecins de l'étude déclaraient « toujours » ou « souvent » évaluer l'incapacité totale de travail. La fréquence de rédaction des certificats de coups et blessures était au moins mensuelle pour 40% des médecins. C'était le cas pour 92,2% des médecins urgentistes, et 28,7% des médecins généralistes. Ceux déclarant rédiger des certificats au moins mensuellement étaient 37,1% à éprouver des difficultés à évaluer l'incapacité totale de travail, contre 51,4% pour les autres (p=0,02). Enfin, quarante-cinq pour cent des médecins ont donné la bonne signification du sigle ITT.

Conclusion : Notre étude a permis de mettre en lumière les difficultés rencontrées par les médecins généralistes et urgentistes, en particulier concernant l'incapacité totale de travail. Son évaluation repose sur des principes issus de la jurisprudence, paraissant généralisables, c'est pourquoi le développement d'actions de formation et d'un référentiel orientés vers la pratique courante permettrait probablement d'améliorer et d'homogénéiser le niveau global d'évaluation de l'incapacité totale de travail. Une organisation des examens de victimes en réseau de proximité permettrait également une meilleure couverture des besoins en France.

La prévalence du tabac en France est préoccupante, puisqu’en 2014 on estime à 28,2 % le nombre de fumeurs réguliers – fumant au moins une cigarette par jour - parmi la tranche d’âge des 15-75 ans. Même si la prévalence diminue chez les femmes de 20 à 44 ans, l’analyse par tranche d’âge montre que la prévalence la plus élevée en 2014 concerne la tranche d’âge des 20-25 ans, à la fois parmi les hommes et les femmes, avec une prévalence de 44,8 % et 32,5 % respectivement.

Parmi cette tranche d’âge on retrouve notamment les étudiants. Cette population est une cible de choix, à la fois quantitative puisqu’on estime à 2,4 millions le nombre d’étudiants en France, et à la fois qualitative puisque les fumeurs d’aujourd’hui seront les fumeurs de demain. Cependant, il est très difficile d’obtenir des informations relatives aux étudiants, d’où la nécessité de réaliser une étude qualitative et quantitative à destination des étudiants.

L’étude qualitative FumEtu, réalisée dans le cadre de cette thèse, a notamment révélé la présence de 3 profils d’étudiants fumeurs différents, qu’il serait intéressant de pouvoir cibler dans les campagnes de prévention luttant contre le tabac. L’étude quantitative a quant à elle montré que près d’une étudiante sur trois et près d’un étudiant sur deux sont fumeurs quotidiens ou occasionnels. Il en ressort également que la santé et l’argent sont les deux principaux axes sur lesquels il serait intéressant de communiquer dans les campagnes de prévention destinées aux étudiants.

L’institut national de prévention et d’éducation à la santé prévient chaque année sur les dangers liés à la consommation de tabac. Cependant, les campagnes de prévention ne communiquent pas sur l’argent que dépense un fumeur pour sa propre consommation de tabac, et sur ce qu’il pourrait faire avec cet argent s’il ne fumait pas.

La proposition faite dans le cadre de cette thèse consiste donc à ce que des entreprises proposent un produit ou un service, dans le but d’arrêter de fumer, et dont le coût serait inférieur à celui d’une consommation de tabac.

Objectif : Évaluer la qualité de vie des femmes et son évolution en cours de stimulation ovarienne pour Fécondation in vitro.

Patientes et méthodes : Analyse secondaire incluant 87 patientes prises en charge au CHU de POITIERS dans le cadre d'une FIV entre juillet 2012 et juillet 2013. Les données étudiées ont été extraites de l'étude ENDOFI. Les patientes ayant répondu à l'EuroQol 5D avant et pendant la stimulation étaient incluses dans notre étude. L'objectif principal était d'étudier la qualité de vie et son évolution en cours de FIV et de chercher des facteurs explicatifs parmi l'âge, la parité, la durée de l'infertilité, le nombre de tentative de FIV antérieures et l'existence d'une endométriose.

Résultats : 87 patientes ont été incluses sur les 163 patientes de l'étude ENDOFI. En majorité, il s'agissait de femmes jeunes (33 ans ± 5), nullipares, ayant un désir de grossesse depuis 3 ± 2 ans. La qualité de vie était globalement conservée avec un EQ 5D VAS moyen supérieur à 75/100. Les domaines de la qualité de vie les plus altérés en cours de FIV étaient la douleur et l'anxiété. Une anxiété était signalée par 66% des patientes avec une intensité extrême dans 19% des cas. L'intensité de l'anxiété était stable alors que la douleur augmentait significativement en cours de FIV (p=0,03118). Il n'a pas été retrouvé de facteurs explicatifs concernant la douleur et l'anxiété parmi l'âge, la duré de l'infertilité, la parité, le nombre de tentative de FIV et l'existence d'une endométriose. L'état de santé était significativement moins bon lorsque les patientes souffraient d'endométriose (p<0,0001) que ce soit avant ou pendant la stimulation ovarienne. L'existence d'une endométriose diminuait de 21 points sur 100 l'état de santé. Le nombre de FIV était également un facteur explicatif de l'altération de l'état de santé avec cependant moins d'impact que l'endométriose. A chaque tentative de FIV, l'état de santé diminuait de 3,76 points sur 100.

Conclusion : La qualité de vie des patientes au cours d'un parcours en AMP (aide médicale à la procréation) doit faire partie des préoccupations médicales et ce d'autant plus qu‘il existe une pathologie chronique comme l'endométriose associée à l'infertilité.

Contexte : Les travaux de recherches sur la mémoire et le développement cognitif ont bouleversé le monde de la pédagogie et de la psychologie de l'éducation. Dans ce contexte est apparu l'outil de cartographie conceptuelle qui favorise un apprentissage signifiant et améliore l'enseignement au raisonnement clinique.

Objectif : Établir un état des lieux de l'utilisation actuelle par les Départements de Médecine Générale (DMG), de l'outil carte conceptuelle, dans l'enseignement du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de médecine générale.

Méthode : Dans le cadre d'une enquête quantitative, nous avons adressé un questionnaire par courriel à des médecins généralistes enseignants, référents en pédagogie médicale, dans tous les DMG de France. Nous les avons invités à y répondre puis à le diffuser de façon ciblée. L'analyse statistique a été réalisée par tableur Excel.

Résultats : Les cartes conceptuelles sont utilisées, de façon non officielle, par 22.1% des interlocuteurs répartis dans 51.4% des DMG, pour l'enseignement de la médecine générale aux internes. Dans 2 DMG il est évoqué une utilisation officielle. Un pool d'experts est identifié.

Discussion : Le caractère officiel est discutable. L'état de confusion des termes et la difficulté d'obtention de renseignements auprès des DMG limitent l'interprétation des résultats.

Conclusion : Une implantation de l'outil de cartographie conceptuelle est initiée pour l'enseignement de la médecine générale aux internes, l'intérêt des enseignants généralistes pour cet outil est vif.

L’hyperoxalurie primitive de type 1 est une pathologie métabolique rare, de transmission autosomale récessive, caractérisée par une surproduction d’oxalate due au déficit fonctionnel d’une enzyme spécifique du peroxysome des hépatocytes, l’alanine glyoxylate aminotransférase (AGT). Le gène AGXT codant pour l’AGT humaine est situé au locus 2q37.3. De nombreux variants/mutants pathologiques de ce gène ont été identifiés : variants polymorphes, mutations non-sens et faux-sens, mutations des sites d’épissage, délétions et insertions. Actuellement, la seule thérapie curative disponible consiste en une greffe hépatorénale allogénique qui, bien qu’efficace, est associée à d’importants facteurs de variabilité, ainsi qu’à une morbidité et une mortalité significatives.

Nous proposons ici de développer une approche alternative de thérapie génique, élaborée à partir d’hépatocytes génétiquement corrigés dérivés de cellules autologues aux patients ; pour cette étude, nous nous focalisons sur le cas de deux patients, l’un homozygote pour la mutation I244T de la protéine AGT, et le second hétérozygote composite G170R/C173Y. Dans un premier temps, nous souhaitons modifier par recombinaison homologue dirigée le génome de fibroblastes de patients, afin qu’ils expriment de façon physiologique une version sauvage du gène AGXT. Ces fibroblastes seront alors reprogrammés en cellules souches pluripotentes induites (iPSCs) par transduction de vecteurs Sendaï recombinants, exprimant les facteurs de pluripotence Oct3/4, Sox2, Klf4, et c-Myc. Après sélection clonale, les iPSCs corrigées seront finalement orientées vers la lignée hépatocytaire à l’aide de combinaisons de cytokines.

Deux stratégies complémentaires ont été envisagées pour modifier génétiquement les fibroblastes par recombinaison homologue : 1) une thérapie additive ciblée « universelle », impliquant l’insertion de la séquence d’ADN complémentaire (ADNc) du gène AGXT humain dans la région 5’UTR endogène, et permettant l’expression physiologique du transgène et 2) une correction ciblée du gène AGXT endogène, adaptée à chaque type de mutation, et consistant en une substitution de la région mutée par sa version sauvage. Afin de favoriser la survenue d’événements de recombinaison ciblée, chaque approche inclut la création de cassures double-brins de l’ADN au niveau de la région cible, par les systèmes TALENs (stratégie 1), et CRISPR/Cas9 (stratégie 2).

Les travaux réalisés depuis l’initiation du projet ont abouti au développement complet des outils de manipulation génique, qui ont été introduits au sein de fibroblastes primaires sauvages et homozygotes pour la mutation I244T de la protéine AGT, ainsi que dans une lignée cellulaire HepG2 capable d’exprimer la séquence ADNc AGXT. Les premiers résultats obtenus indiquent une toxicité cellulaire des différents systèmes de recombinaison, susceptible de traduire l’existence de clivages génomiques favorables à l’apparition d’événements de recombinaison homologue. Des analyses supplémentaires sont nécessaires pour, d’une part, affirmer l’existence de ces cassures et mettre en évidence l’apparition d’événements de recombinaison homologue, et d’autre part évaluer le taux d’expression de la protéine AGT dans les cellules HepG2 recombinées.

Introduction : En per-opératoire, les patients peuvent être victimes d'anémie aiguë. La Haute Autorité de Santé a établi des seuils transfusionnels adaptés aux antécédents des patients. Selon la littérature, le régime de transfusion restrictif visant une hémoglobinémie-cible plus basse que le régime libéral est aussi sûr que ce dernier. Le but de cette étude dirigée par l'European Society of Anaesthesiology était d'évaluer les pratiques transfusionnelles actuelles au bloc opératoire.

Patients et méthodes : Le CHU de POITIERS a participé à cette étude observationnelle, prospective, multicentrique internationale. Les patients adultes bénéficiant d'une transfusion per-opératoire d'au moins un concentré globulaire (CGR), hors chirurgies cardiaques et traumatiques urgentes, étaient suivis jusqu'à la fin de leur hospitalisation et au maximum pendant 30 jours (J30). Le nombre de CGR et d'autres produits sanguins labiles transfusés, les agents médicamenteux administrés, les motifs déterminant la transfusion de CGR, l'admission imprévue en unité de soins intensifs, la mortalité à J30 et des données biologiques étaient relevés.

Résultats : Parmi les patients de chirurgie, 51 ont été transfusés et inclus (hommes : 47 %, âge moyen de 64,9 +/- 17,7 ans, score ASA supérieur ou égal à III : 72 %), soit 1,2 % de l'effectif. Les chirurgies orthopédiques, viscérales et vasculaires étaient les plus pourvoyeuses de transfusions. Les patients recevaient en per-opératoire une quantité médiane de 2 [2 - 3] CGR. Le remplissage vasculaire était assuré pour tous les patients par des cristalloïdes et pour 37 % par des colloïdes ; le ratio PFC : CGR le cas échéant était de 1,18. L'acide tranexamique était très peu utilisé (POITIERS : 3,9 %, au niveau européen : 13 %). En analyse univariée, le saignement massif était associé à un plus grand nombre de CGR transfusés. Le motif principal faisant initier la transfusion à POITIERS était le taux d'Hb (92 % des cas), alors à 8,2 +/- 1,3 g/dL, associé à un ou plusieurs autres paramètres. Au niveau européen, le taux d'Hb et les paramètres physiologiques étaient les deux principaux motifs (respectivement, dans 41 % et 39 % des cas). L'hémoglobinémie post-opératoire était haute : 10,7 +/- 1,7 g/dL. L'admission en unité de soins continus ou en réanimation concernait 43 % des patients, dont 36 % d'admission imprévue. Douze pour cent de l'effectif décédaient durant le suivi et 23 % restaient hospitalisés à J30, sans association avec la transfusion.

Conclusion : La transfusion per-opératoire est le plus souvent de deux ou plus CGR, initiée par le taux d'Hb. Le seuil transfusionnel est plus bas que par le passé, mais le taux d'Hb post-opératoire est bien supérieur aux recommandations, suggérant qu'il faudrait transfuser en quantité moindre. La mortalité dans l'étude était très élevée. L'étude multicentrique, une fois publiée, apportera peut-être des explications supplémentaires.

Objectifs : Comparer le profil des patients âgés diabétiques en fonction du type de thérapeutique anti-diabétique utilisé et décrire l'évolution thérapeutique au cours du séjour.

Méthode : Nous avons conduit une étude observationnelle, rétrospective dans le service de Gériatrie du Centre Hospitalier de Poitiers incluant tous les patients diabétiques hospitalisés en 2013. Les critères principaux recueillis étaient : l'âge, le score d'autonomie GIR, le statut cognitif (score MMSE), la polypathologie (score de Charlson), l'équilibre glycémique (HbA1c) et le traitement anti-diabétique à l'admission et à la sortie de l'unité. Nous avons comparé les groupes de patients selon le traitement médicamenteux anti-diabétique à l'admission.

Résultats : 110 patients diabétiques ont été inclus d'âge moyen 85,1±5,4 ans : à l'admission 35% des patients (groupe 1) étaient traités par traitement anti-diabétique oral (ADO), 42% (groupe 2) par insuline seule, 14,9% (groupe 3) par schéma combiné insuline - ADO et 8,4% ne recevaient pas de traitement médicamenteux. Il n'y avait pas de différence en termes d'âge et de score de polypathologie entre les 3 groupes. Le score moyen d'autonomie (GIR) était meilleur dans le groupe sous ADO, respectivement de 3,5 ± 1,4, 2,3 ± 0,8 et 2,5 ± 1 dans les 3 groupes (p<0,0002); le dosage moyen d'HbA1c (%) était de 7,1%, respectivement de 6,8 ± 0,9, 8,4 ± 1,4 et 7,4 ± 1,1 dans les 3 groupes (p<0,001). Le dosage moyen d'HbA1c (%) des patients GIR [1-2], [3-4] et [5-6] était respectivement de 7,3 ± 1,3, 7,3 ± 1,2 et 6,4 ± 0,5 (test ANOVA non significatif). Les principales modifications thérapeutiques en sortie d'hôpital étaient une diminution de la prescription des ADO et un recours plus fréquent à l'insulinothérapie.

Conclusion : les résultats montrent un équilibre glycémique trop strict des patients les moins autonomes qui pourraient correspondre aux patients « malades » décrits dans la HAS. Le score d'autonomie GIR pourrait ainsi aider à fixer les objectifs glycémiques du patient âgé diabétique. L'évolution thérapeutique dans le service se caractérisait essentiellement par un recours à l'insulinothérapie et une interruption des ADO.

La dégénérescence du cartilage ainsi que le caractère inflammatoire sont les principales caractéristiques de l’arthrose. Cette pathologie dégénérative est la plus fréquente. Elle atteint les sujets âgés comme les plus jeunes, mais aussi les sujets obèses comme les plus sportifs. Les étiologies et facteurs de risques sont nombreux. Dans le contexte sociétal et démographique actuel et envisagé, l’arthrose est un véritable problème de santé publique. De plus les traitements disponibles n’offrent qu’une correction symptomatique, donc cette pathologie présente aussi un enjeu scientifique et médical.

La thérapie cellulaire, Biothérapie en large expansion et outil en Médecine régénérative, marque un changement dans les stratégies thérapeutiques. Son objectif est de dépasser les limites imposées par les traitements pharmaco-chimiques, ceci en utilisant des types cellulaires très variés. Les plus étudiés sont les cellules souches pluripotentes (embryonnaires, ou induites) et les cellules souches mésenchymateuses (multipotentes). Ces dernières ont été identifiées dans de nombreux organes et possèdent des fonctions particulièrement intéressantes, comme leur capacité de différenciation ou encore leur pouvoir anti-inflammatoire et immuno-modulateur. L’intérêt de la communauté scientifique pour ces stratégies grandissant depuis plusieurs décennies aboutit aux premiers essais cliniques. Les domaines de l’ophtalmologie de la cardiologie et de la rhumatologie sont les principales cibles.

Une start-up, STEMCIS, dont l’activité se concentre sur le développement de dispositifs médicaux soit dans le domaine de la chirurgie esthétique (Adip’Sculpt), soit dans le domaine vétérinaire (Scivet), souhaite s’étendre à la médecine régénérative via la thérapie cellulaire à partir du tissu adipeux. Une étude préclinique est réalisée sur un modèle chirurgical d’arthrose chez le rat. Il s’agit d’étudier l’effet de différentes conditions d’injection de cellules extraites à partir de lipoaspiration, les cellules de la fraction stromale vasculaire. Une semaine après l’induction du modèle chirurgical des deux genoux, les cellules placées dans différentes conditions sont injectées en intra-articulaire. Trois mois après l’induction, les analyses micro-CT et histologiques révèleront l’état clinique des articulations. Les premiers résultats semblent souligner la nécessité d’une séparation en quatre régions articulaires mais aussi une potentielle action synergique de l’association des cellules avec un bio-polymère. D’autres études ultérieures doivent être menées, dans le but de soutenir un essai clinique, et in fine développer un kit à usage unique pour le traitement de l’arthrose de façon autologue, mais aussi pour clarifier le rôle (bénéfique ?) de la fraction stromale vasculaire complète.