UPmémoires

La fièvre est un motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. Les pathologies virales en sont la cause la plus fréquente mais elle peut également être le signe d’une infection bactérienne sévère. Le diagnostic de ces infections chez les enfants de bas âge est parfois difficile. Des tests biologiques tels que le dosage de la protéine C réactive, de la procalcitonine et la numération formule sanguine aident pour le diagnostic mais ne sont pas toujours suffisants. Aujourd’hui, les automates d’hématologie cellulaire fournissent d’autres informations en supplément de l’hémogramme : les paramètres de recherche. Les paramètres de recherche leucocytaires sont la réactivité des polynucléaires neutrophiles exprimée en fluorescence (Neut-RI), le taux d’immatures granuleux (IG#), les pourcentages de monocytes activés parmi les monocytes et les leucocytes (Act-Mono% of Mono et Act-Mono% of WBC respectivement), les pourcentages de lymphocytes réactifs parmi les lymphocytes et les leucocytes (Re-Lymph% of Lymph et Re-Lymph% of WBC) ainsi que les pourcentages de lymphocytes sécréteurs d’anticorps parmi les lymphocytes et les leucocytes (AS-Lymph% of Lymph et AS-Lymph% of WBC). Le Delta-He, paramètre érythrocytaire, est la différence entre le contenu en hémoglobine des réticulocytes et des globules rouges. L’objectif de cette étude était de déterminer si ces paramètres de recherche pouvaient aider à distinguer infections virales et infections bactériennes chez des enfants âgés de 1 mois à 5 ans.

Nous avons étudié une cohorte prospective de 111 enfants (31 témoins, 54 infections bactériennes et 26 infections virales) âgés de 1 mois à 5 ans sur l’automate XN-9000 (Sysmex®). Les données ont été réparties selon le statut infecté (par un agent bactérien ou viral) ou non et par tranche d’âge (1 mois à 3 mois, 3 mois à 12 mois et 1 an à 5 ans) car l’hémogramme varie en fonction de l’âge. Seule la cohorte de 1 à 5 ans a pu être comparée au groupe témoin.

Concernant la distinction des patients infectés par rapport aux témoins, pour la tranche d’âge 1 à 5 ans, des différences ont été observées à l’hémogramme : les patients infectés ont des taux significativement supérieurs de leucocytes, de polynucléaires neutrophiles, de monocytes et un rapport neutrophiles/lymphocytes à l’hémogramme augmenté. Des différences significatives ont également été observées dans ce même groupe d’âge pour les paramètres de recherche suivants : le Neut-RI (p<0.0001 pour les infections virales et p=0.006 pour les infections bactériennes), le IG# (p<0.0001 et p=0.002), les paramètres Act-Mono% of Mono (p<0.0001 et p=0.007) et Act-Mono% of WBC (p<0.0001 et p=0.001) ainsi que le Delta-He (p<0.0001 et p=0.028). Les paramètres leucocytaires sont supérieurs lors d’une infection tandis que le Delta-He diminue.

Concernant la distinction des infections bactériennes et des infections virales, il y a des différences significatives à l’hémogramme pour les enfants âgés de 1 à 3 mois uniquement. Dans la tranche d’âge 1 à 3 mois, des différences significatives ont été mises en évidence pour les paramètres IG# (p=0.0047), Re-Lymph% of WBC (p=0.032), AS-Lymph% of Lymph (p=0.009) et AS-Lymph% of WBC (p=0.004). Dans la tranche d’âge 3 à 12 mois, les paramètres Re-Lymph% of Lymph (p=0.049) et AS-Lymph% of Lymph (p=0.028) sont significativement supérieurs dans les infections virales. Dans la tranche d’âge 1 à 5 ans, les paramètres de recherche de la lignée lymphocytaire Re-Lymph% of Lymph (p=0.033), Re-Lymph% of WBC (p=0.019), AS-Lymph% of Lymph (p=0.002) et AS-Lymph% of WBC (p=0.003) sont augmentés de façon significative dans les infections virales par rapport aux infections bactériennes.

Ces paramètres pourraient ainsi être utilisés dans un algorithme ou un score dans le but d’un dépistage prospectif précoce lors de la réalisation de l’hémogramme pour les enfants fébriles consultant en pédiatrie. En effet, chez les enfants âgés de 1 an à 5 ans, un Delta-He diminué avec un AS-Lymph % of Lymph peu modifié semble être en faveur d’une infection bactérienne, tandis qu’un Delta-He diminué avec un AS-Lymph % of Lymph augmenté semble être en faveur d’une infection virale.

Introduction : Le diabète est une maladie évolutive qui nécessite une adaptation permanente du traitement du patient tout au long des années. L'insulinothérapie est une des étapes de l'escalade thérapeutique des patients diabétiques de type 2, devenus insulinorequérants. La plupart de ces patients, peuvent être soignés de façon efficiente en soins primaires, sans recours à l'hospitalisation, à condition d'assurer une éducation thérapeutique de qualité et une prise en charge globale bien coordonnée par le médecin traitant.

Matériel et méthode : Entre août et octobre 2015 nous avons effectué une étude rétrospective transversale descriptive anonyme par enquête auprès des médecins généralistes installés en Poitou-Charentes. Le taux de représentativité théorique a été évalué à 6%.

Résultats : 94 médecins ont participé à l'étude. Nous avons trouvé que la majorité des médecins (79%) pratiquent l'instauration de l'insulinothérapie en soins primaires. Ils sont activement impliqués dans l'éducation thérapeutique de leurs patients (90,4 %) et le font en collaboration étroite avec les IDE libérales et l'équipe hospitalière. Les médecins connaissent globalement les critères imposant l'instauration d'une insulinothérapie, les schémas thérapeutiques, les doses initiales, ainsi que la surveillance glycémique requise.

Les médecins qui n'instaurent pas l'insuline en soins primaires adressent leurs patients majoritairement en consultation spécialisée (85%) et uniquement 15% en hospitalisation directe pour la mise en place de l'insulinothérapie. La raison principale qui les empêche de le faire eux-mêmes en ambulatoire, c'est le manque de temps. En ce qui concerne l'efficacité du traitement insulinique des patients diabétiques de type 2 suivis par les participants à l'étude, nous avons obtenu des meilleurs résultats en comparaison avec les grandes études nationales et internationales : 66% des participants déclarent que la proportion de leurs patients ayant une HbA1c > 8% est inférieure à 10%.

Conclusion : Cette évaluation nous a permis de connaître certains aspects de la pratique des médecins généralistes concernant la mise à l'insuline des patients diabétiques de type 2. Même si nos résultats ne nous permettent pas une extrapolation intégrale aux pratiques régionales, elles sont optimistes et nous apportent la preuve d'une prise en charge qui correspond globalement aux recommandations.

Le propos de la présente thèse est d’évaluer la bonne utilisation de l'antibiothérapie, dans les infections urinaires et pulmonaires, chez les sujets âgés hospitalisés dans les unités du service de Gériatrie du CHU de POITIERS.

Pour cela, nous avons ciblé la prescription de la Ceftriaxone, un antibiotique à large spectre, en traitement probabiliste de ces 2 types d'infections, ainsi que la prescription éventuelle d'une antibiothérapie relais.

Notre étude, qui a porté sur une période de 6 mois, du 1er janvier au 30 juin 2013, a pour objectif principal d'appréhender le « bon ou mauvais usage » de l'antibiothérapie par Ceftriaxone, et pour objectif secondaire d'expertiser l'antibiothérapie relais, et ce en se référant aux recommandations en vigueur.

Les buts de ce que l'on appelle la « désescalade antibiotique » sont d'ordre écologique d'une part, en évitant le développement de résistances bactériennes à la Ceftriaxone, et économique d'autre part, en optant pour un antibiotique au coût journalier moins cher.

Chez le sujet âgé, l'association fréquente du diagnostic d'infection urinaire à une infection des voies respiratoires basses souligne la difficulté pour le clinicien d'avoir un diagnostic uniciste.

Notre étude nous a permis de confirmer le caractère fruste de l'état clinique du sujet âgé, que ce soit lors d'une infection urinaire ou d'une infection pulmonaire.

Les résultats de notre étude nous incitent à remettre en question certaines pratiques de l'antibiothérapie, dans les services de Gériatrie visés par notre étude tout au moins.

Si l'on ne peut pas agir sur l'inévitable diversité des cas cliniques, on pourrait en revanche envisager une diffusion des recommandations, jusqu'à la mise en place de protocoles visant à homogénéiser la prise en charge des patients gériatriques, et cela, dans l'intérêt du patient bien sûr mais également de celui du prescripteur et au delà dans une perspective de santé publique (économie, écologie).

La Médecine Traditionnelle Chinoise est apparue il y a des milliers d’années et n’a, depuis, jamais cessé d’exister et de s’enrichir. Basée sur les grandes théories du Yin et du Yang, des 5 éléments et du Qi, cette médecine puise ses ressources dans ces 3 principes et dans leur analogie avec la nature et l’univers. Au travers de la pharmacopée chinoise, de l’acupuncture et du travail du corps, les praticiens chinois cherchent à rétablir l’équilibre énergétique du corps, mis à mal lors de toute situation pathologique.

Ces techniques de thérapie « douce » font aujourd’hui leur apparition en occident, pour une prise en charge complémentaire dans le cadre de pathologies lourdes telles que le cancer du sein. Avec 1,7 millions de nouveaux cas par an dans le monde, ce cancer est aujourd’hui la 1ere cause de mortalité par cancer chez les femmes. Il existe plusieurs options thérapeutiques issues de la médecine occidentale pour faire face à ce fléau. La radiothérapie, la chirurgie, la chimiothérapie, les traitements hormonaux et les thérapies ciblées offrent en effet des perspectives d’avenir aux personnes atteintes. Mais les effets indésirables provoqués par ces traitements sont divers et fréquents: aplasie médullaire, mucites, fatigue, nausées, alopécie etc.

Pour pallier à cela et améliorer la qualité de vie pendant les traitements, patients et praticiens peuvent alors appréhender la Médecine Traditionnelle Chinoise. De nombreux essais cliniques visent à évaluer l’efficacité de la pharmacopée chinoise, de l’acupuncture et du qi gong dans la prise en charge des effets indésirables induits par les traitements occidentaux. Ces essais démontrent généralement un intérêt de cette Médecine Traditionnelle Chinoise dans ce cas. Cependant, le manque de rigueur méthodologique de certaines de ces études rend parfois ces conclusions difficilement interprétables. Des études cliniques plus rigoureuses doivent encore être menées afin de renforcer le potentiel pressenti en tant que soin de support de cette Médecine Traditionnelle Chinoise dans le cadre du cancer du sein.

Il existe, depuis 2005, en France, un dispositif de prévention des accidents survenant lors de la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines en association avec la prise de médicaments. Ce dispositif revêt la forme de trois pictogrammes triangulaires sur fond coloré jaune, orange ou rouge qui sont apposés sur les conditionnements extérieurs des médicaments le nécessitant. Ce système de prévention a des enjeux importants vis-à-vis de la sécurité des patients qui vont être amenés à les consommer.

Il a été réalisé une enquête dont les objectifs, dans un 1er temps, sont de décrire l’impact des « pictogrammes de vigilance » sur le comportement des patients, et, dans un 2ème temps, de mettre en évidence la pertinence et les limites de ce système de prévention.

Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, réalisée de janvier à mai 2015 sur une population de patients fréquentant une pharmacie d’officine et dont le recueil s’est fait via un questionnaire.

Un total de 102 questionnaires a été obtenu mais l’analyse n’a porté que sur la population exposée au risque donc conductrice de véhicules et/ou utilisatrice de machines. La population était très majoritairement consommatrice de médicaments. La connaissance de ce dispositif de pictogrammes en terme de visuel est réelle mais incomplète. Il en est de même pour les notions sous-tendues, puisque les médicaments concernés ou les effets indésirables occasionnés sont partiellement connus. Le comportement des patients n’est pas non plus complètement influencé par les « pictogrammes de vigilance ». D’une part, les libellés accompagnant le pictogramme ne sont pas toujours suivis et d’autre part, si globalement l’estimation du risque d’accident et l’incitation à réduire les activités concernées sont adaptées elles ne sont pas aussi dessinées chez des populations particulières consommatrices ou non de médicaments portant des pictogrammes.

Il ressort donc que le dispositif de trois pictogrammes joue son rôle d’avertissement auprès des patients mais a besoin d’être complété par d’autres systèmes d’informations afin de renforcer l’efficacité de la prévention. En ce sens, le rôle du professionnel de santé reste important et doit être renforcé.

Depuis plusieurs années, l’expansion des médias et d’Internet a modifié la façon de s’informer du grand public. La concurrence inter-médias entraîne une recherche constante du sensationnel, du scoop, quitte à fournir une information quelquefois incomplète ou inexacte. L’accès constant à Internet entraîne pour sa part une diffusion quasi-instantanée de l’information, parfois avant-même toute vérification. Le milieu de la santé et les médicaments ne font pas exception, comme le témoignent les nombreuses affaires sanitaires publiées ces dernières années. Mais lorsqu’il s’agit de médicaments, tout ceci peut avoir des conséquences sur la vision que les patients s’en font et sur leur relation avec leur traitement.

Nous avons réalisé une enquête ayant pour objectif de connaître la représentation que les patients d’officine se font du médicament et l’impact éventuel des médias et des récentes affaires sanitaires. Deux cent vingt-sept patients de cinq officines du Grand Poitiers ont ainsi répondu un questionnaire s’intéressant aux médicaments, à la confiance qu’ils leur accordent ainsi qu’à leur opinion sur l’information fournie par les médias.

Cette enquête a montré que les patients ont une vision juste du médicament en tant que produit de santé. Ils se montrent toutefois en recherche d’informations fiables sur ces produits et critiques au sujet des informations qui sont fournies par les médias. En effet, ce sont les professionnels de santé qu’ils consultent en premier lieu pour obtenir une information juste.

Enfin, un espace d’expression libre a permis aux patients de pouvoir exprimer librement leur opinion sur les médicaments ; les thèmes abordés étaient entre-autre les médicaments génériques, les professionnels de santé, les médicaments en général, l’industrie, l’économie, les médecines alternatives et les médias.

En France, à l'heure actuelle, 12,3% des décès ont lieu en EHPAD. Le médecin généraliste est le premier recours du patient en milieu ambulatoire quel que soit le type ou le stade de sa pathologie. L'objectif de notre étude était de mettre en évidence et d'analyser les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans l'accompagnement d'une fin de vie en EHPAD afin de réfléchir à des axes d’amélioration.

Il s'agit d'une étude qualitative, prospective, réalisée sur un échantillon de 10 médecins généralistes en Charente Maritime. Totalisant 22 ans et demi d'exercice en moyenne, et exerçant tous en milieu urbain, ils rapportaient ici l’expérience du suivi de 1 à 4 patients par an. Seuls 3 d'entre eux ont eu un enseignement dédié en soins palliatifs. Les entretiens directifs abordaient les principales difficultés rencontrées par les médecins généralistes et les invitaient à émettre les demandes qu'ils jugeaient nécessaires pour améliorer leur pratique quotidienne.

Le manque de moyens humains, les écueils techniques ainsi que des difficultés de communication avec les soignants et les familles ont été soulignés spontanément. La dimension temporelle n’apparaît pas comme une contrainte dans ces prises en charge.

La formation des médecins généralistes à la démarche palliative reste très minoritaire et ne leur apparaît pas comme une priorité. Cependant, les attentes des médecins généralistes portent à l’unanimité sur la possibilité d'intervention d'une équipe mobile de soins palliatifs en EHPAD ainsi que sur l'opportunité de joindre facilement un correspondant spécialisé. Une problématique plus spécifique a émergé : les difficultés liées à la prise en charge de nouveaux patients.

L’amélioration des accompagnements de fin de vie en EHPAD implique de donner au médecin traitant, comme aux autres acteurs, tous les moyens nécessaires. Ceci passe notamment par une diffusion des ressources en soins palliatifs, un renforcement de l'interdisciplinarité et des moyens humains adaptés.

La qualité, l’efficacité et la sécurité sont les points essentiels dans la fabrication de médicaments. A chaque étape du cycle de vie du produit, la production doit impérativement s’assurer de la maîtrise de ces points. Les industries pharmaceutiques produisant des médicaments injectables stériles en procédé de répartition aseptique intègrent obligatoirement dans la qualification de ce procédé la simulation par Media Fill Test (MFT) qui permet de démontrer la maîtrise du procédé aseptique de fabrication et de son environnement.

Au travers de cette étude, après quelques généralités sur la fabrication de médicaments stériles, une synthèse sur la simulation du procédé aseptique par MFT, dans le cadre de la qualification initiale et de la qualification périodique d’une ligne de répartition aseptique, sera exposée. Nous prendrons au cours de cette thèse, le cas d’une ligne de répartition aseptique, avec un isolateur de remplissage de classe A, destinée à la fabrication de médicaments stériles sous forme de solution injectable en seringue pré-remplie, pour l’Homme.

Sur le site étudié, il existe un processus pour la gestion qualité d’une intervention exceptionnelle. Toutefois, il n’est pas suffisamment standardisé en terme d’évaluation et s’articule mal avec les autres processus Qualité. En effet, une intervention exceptionnelle suit actuellement le processus de gestion des incidents bien qu’étant préalablement évaluée et autorisée, mais non simulée par MFT donc n’est pas considérée comme validée. C’est l’écart à l’état validé au procédé aseptique qui conduit ce choix.

La gestion qualité des interventions au sein d’un isolateur de répartition aseptique fera l’objet d’une analyse et d’évaluation d’impact spécifiques dans le cadre de ce sujet. Cette analyse consiste à déterminer les paramètres influant sur la criticité d’une intervention et à évaluer son impact sur l’environnement de l’isolateur et sur le produit. La définition et la mise en application d’un processus qualité dédiée à l’évaluation des interventions exceptionnelles seront expliqués au sein de ce travail.

Le don de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est indispensable pour permettre la guérison de milliers de patients atteints de certaines pathologies telles que les leucémies. Deux types de donneurs existent : le donneur familial et le donneur volontaire ou non apparenté. Actuellement, 240 000 donneurs volontaires sont inscrits en France et un peu plus de 25 millions dans le monde.

L’objectif de cette thèse est de se placer du côté du donneur et d’évaluer l’impact du don de CSH, d’un point de vue somatique mais également psychologique. Puis, de proposer des voies d’amélioration du suivi du donneur et de la promotion du don.

Nous nous sommes principalement intéressés aux effets au long terme du G-CSF, facteur de croissance utilisé pour mobiliser les cellules souches dans le sang périphérique, ainsi qu’à l’utilisation des biosimilaires chez le donneur.

Dans un premier temps, une revue de la littérature nous a permis de constater que l’impact du don restait faible par rapport au bénéfice apporté. Puis, nous avons proposé des axes d’amélioration du suivi du donneur familial par le CHU de Poitiers, notamment au niveau de la traçabilité. De même, des suggestions ont été émises concernant le suivi psychologique du donneur.

Enfin, nous avons mené une enquête auprès des étudiants de la faculté de médecine et de pharmacie de Poitiers suite à la campagne de sensibilisation au don de moelle osseuse. Ainsi, différents points sur lesquels insister pour la promotion du don ont été mis en évidence. Notamment, l’appréhension du prélèvement et/ou des effets secondaires reste la principale préoccupation.