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Les recommandations actuelles dans la maladie de Crohn (MC) sont en faveur d'un traitement médical intensif précoce pour réduire le risque de complications et de chirurgie. Toutefois, 2 études prospectives récentes n'ont pas montré de bénéfice d'un traitement précoce par thioguanines pour la réduction du risque d'être opéré dans les 2 premières années suivant le diagnostic de MC. Le but de ce travail a été de déterminer si un traitement par azathioprine et/ou anti-TNF α débuté au cours de la première année suivant le diagnostic de MC était susceptible de diminuer le risque d'une première chirurgie de résection intestinale à moyen et long terme.

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, avec suivi prospectif à partir d'une cohorte de 651 MC suivie par le même médecin jusqu'en octobre 2015. Les critères d'inclusion ont été les suivants : MC diagnostiquée à partir de 1990 et ayant un suivi d'au moins 5 ans. Trois groupes de MC ont été définis en fonction de la date de la chirurgie par rapport au diagnostic : Groupe 1 : MC opérées durant les deux premières années suivant le diagnostic ; Groupe 2 : MC opérées à partir de la 3ème année de suivi ; Groupe 3 : MC non opérées.

Résultats : 358 MC (H/F 40/60) ont été inclues avec un suivi médian de 11 ans (5-25). 153 (43%) malades ont été opérés après un délai médian d'un an (0-15) suivant le diagnostic ; le diagnostic de MC a été contemporain de la 1ère chirurgie chez 23 (6,4%) d'entre eux. En analyse multivariée, prenant en compte les variables significatives (phénotype de MC, délai entre diagnostic et première consultation au centre référent, type de traitement), le risque relatif de chirurgie de résection avec un traitement par azathioprine, anti-TNFα, combothérapie (azathioprine et anti-TNF α) débuté la 1ere année suivant le diagnostic est de respectivement 0,59 (0,39-0,90 ; p=0,01), 0,68 (0,32-1,41 ; p=0,29) et de 0,39 (0,14-1,07 ; p=0,07).

Conclusion : Notre étude suggère qu'un traitement médical précoce par azathioprine est susceptible de réduire le risque d'être opéré de sa MC dans les 5 années suivant son diagnostic.

Introduction : Les intoxications au monoxyde de carbone touchent environ 4028 personnes, avec 70 décès, par an en France. La méthode de dépistage consiste en un gaz du sang avec mesure de la carboxyhémoglobine (HbCO). Il est souvent réalisé tard après l'admission aux urgences ce qui majore le temps de diagnostic et de prise en charge. Depuis 2005 il existe une méthode de mesure par carboxymétrie pulsée (SpCO). Nous avons étudié sa fiabilité dans le diagnostic des intoxications occultes au CO.

Méthode : Les patients se présentant pour céphalées, nausées avec ou sans vomissement, malaise avec ou sans perte de connaissance, vertiges et asthénie, sans suspicion d'intoxication au CO, à l'accueil du service des Urgences du CHU de Poitiers, étaient inclus du 2 novembre 2015 au 29 avril 2016. Nous avons réalisé une étude de la concordance entre la mesure de SpCO et d'HbCO, calculée par méthode de Bland-Altman. Les capacités internes de l'appareil étaient également analysées.

Résultats : Soixante quatre patients ont été testés, dont treize suspects d'intoxication. Aucune intoxication n'a été avérée par nos mesures. Le biais (HbCO-SpCO) était de -5,96% et les limites d'agrément de -15,64% et 3,71%. En ajoutant les mesures des patients suspects d'intoxication au CO, le biais (SpCO-HbCO) était de -6% avec des limites d'agrément de -3% et 15%. La sensibilité était calculée à 100% et la spécificité à 54% pour des VPP et VPN respectivement de 3,3% et 100%.

Conclusion : Cette étude manquait de puissance. De plus, l'analyse à posteriori par la firme de l'appareil utilisé a montré de graves défauts de réglages. Ces limites rendent les analyses non statistiquement fiables. Cependant le fait qu'aucune intoxication n'ait été découverte remet en cause l'intérêt de la détection des intoxications occultes au CO. Une nouvelle étude sera menée dans le service avec un appareil neuf et suffisamment de puissance pour conclure.

Introduction : La mort inattendue du nourrisson (MIN) correspond à "tout décès survenu brutalement chez un nourrisson de moins de deux ans que rien dans ses antécédents ne laissait prévoir". Les prises en charge des MIN diffèrent selon qu'elles soient judiciaires (par la médecine légale) ou scientifiques (par le Centre de référence de la MIN). L'objectif de cette étude est l'actualisation de la prise en charge des MIN par l'élaboration d'un protocole commun à l'Institut de médecine légale (IML) et au Centre de référence de la MIN (CRMIN) Poitou-Charentes.

Méthode / Protocole : Le protocole proposé, issu du "double protocole" déjà appliqué au cas par cas à Poitiers depuis 2004, permettrait de ne pas exclure une cause suspecte d'un décès pris en charge scientifiquement et de ne pas exclure une cause scientifique d'un décès pris en charge judiciairement initialement. Il viserait à autoriser l'entretien initial des familles avec le pédiatre du CRMIN afin de recueillir les antécédents et le contexte du décès. Il permettrait de diffuser et d'officialiser auprès du CHU de Poitiers et du Parquet, l'attitude de l'IML à l'issue d'une autopsie judiciaire. Si le décès reste suspect, les prélèvements à but médicaux seraient mis sous scellé. Dans ce cas, le Centre de référence n'interviendrait plus jusqu'à la fin de la procédure judiciaire. Si à l'issue de cette dernière, le décès n'est plus suspect, le Parquet pourrait en informer le CRMIN afin que les parents de l'enfant puissent être pris en charge. Si le décès n'est plus suspect, les prélèvements seraient envoyés sans mise sous scellé pour analyse (prise en charge financière par le CRMIN). A l'issue de l'ensemble des investigations médicales (analyses biologiques et anatomopathologiques), et après réunion pluridisciplinaire, le Parquet recevrait les conclusions définitives sur les causes du décès. Dans tous les cas, le Parquet de Poitiers serait informé des conclusions provisoires et du devenir des prélèvements par l'IML.

Discussion : Les intérêts de ce protocole sont : de ne pas négliger les homicides sous estimés selon la littérature et de prendre en charge ces familles endeuillées, laissées seules en cas d'obstacle médicolégal initialement posé. Après rédaction du protocole, un entretien avec la substitute du procureur du Tribunal de grande instance de Poitiers a permis de lui suggérer son officialisation sur le plan juridique local.

Conclusion : Les MIN restent une cause importante de décès de l'enfant malgré les recommandations de couchage sur le dos depuis les années 1990. L'application de ce protocole serait le reflet d'un travail conjoint entre la médecine légale, le Centre de référence de la MIN et la justice pour définir la cause du décès. Cette articulation entre les différentes instances unique en France permettrait d'en améliorer les statistiques d'où découlent les campagnes de prévention et d'accompagner les familles endeuillées.

Objectif : Le but de cette étude multicentrique et rétrospective était de rapporter les résultats de la revascularisation carotidienne après thrombolyse et de les comparer aux données de la littérature.

Matériels et Méthodes : Sur une période allant de janvier 2011 à décembre 2014, dans les CHU de Bordeaux, Strasbourg et Poitiers, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ont été dénombrés et, parmi eux, ceux ayant eu une thrombolyse. Les critères d'inclusion étaient : la survenue d'un AVC ischémique en rapport avec une sténose de l'artère carotide interne (ACI) > 50% selon les critères NASCET, la réalisation d'une thrombolyse intraveineuse (TIV) dans les 4h30 suivant le début des symptômes et la réalisation d'une CEA dans les 30 jours suivant l'AVC. Le critère de jugement était le taux cumulé de morbi-mortalité (TCMM) définit par le taux d'AVC et de décès postopératoire dans les 30 jours.

Résultats : Sur les 20 patients inclus, 19 ont eu une CEA après TIV. Le TCMM était de 0%. Il y avait 6 AVC mineurs (NIHSS<16) et 14 AVC modérés (NIHSS<5). Le délai médian entre la TIV et la CEA était de 10 jours [7-13]. Il y a eu 6 endartériectomies classiques avec fermeture sur patch d'élargissement, 12 endartériectomies par éversion classiques et une endartériectomie par éversion type Chevalier. Un shunt a été utilisé chez 3 patients. Il n'y a eu aucune hémorragie intracérébrale. Deux patients ont eu un hématome cervical.

Conclusion : Cette étude montre que la CEA dans les 14 jours, pour une sténose carotidienne symptomatique après thrombolyse est relativement sûre pour un AVC mineur ou modéré avec un taux de complication acceptable.

Introduction : Depuis près d'un siècle maintenant, le traitement de référence des accès palustres à P. vivax est la chloroquine en Amérique du Sud. La présence de parasites résistants a été rapportée dans plusieurs pays de la région amazonienne. L'objectif de cette étude est d'évaluer si la résistance existe en Guyane en associant une évaluation rétrospective de l'efficacité thérapeutique et une analyse des parasitémies récurrentes chez des patients non suivis mais revenant avec de la fièvre.

Matériel et méthodes : Les dossiers des patients avec une infection à P. vivax confirmée par microscopie et une température supérieure à 37,5 °C ont été analysés à l'Hôpital de Cayenne entre mars 2009 et octobre 2015. Le suivi des patients et la classification des réponses thérapeutiques ont été réalisés selon le protocole recommandé par l'OMS. Le génotype de pvmdr1 (séquence et nombre de copies du gène) a été analysé sur les échantillons résistants.

Résultats : Après 28 jours de suivi de 172 patients, 164 patients ont présenté une réponse clinique et parasitologique adéquate. Huit cas d'échec thérapeutique ont été identifiés (5 %, n=8/172), tous après J14. L'efficacité thérapeutique de la chloroquine a été évaluée à 95 % (95 % CI 91,7-98,3 ; n=164/172). Au sein de ces huit échecs, cinq ont été caractérisés : deux cas de résistance parasitaire (1,2 % ; 95 % CI 0-2,8 ; n=2/172) et trois patients avec une concentration subthérapeutique en chloroquine ont été observés. Aucune mutation généralement associée à la résistance n'a été identifiée dans le gène pvmndr1 chez les parasites résistants.

Discussion : La résistance de P. vivax à la chloroquine en Guyane existe mais son niveau ne nécessite pour l'heure aucun changement dans les recommandations thérapeutiques. Cependant pour limiter la dispersion de ces parasites résistants, la primaquine devrait être davantage prescrite. Par ailleurs, un marqueur moléculaire de résistance reste encore à identifier pour pouvoir surveiller plus facilement l'évolution de cette résistance dans la région.

Introduction : Une faculté de médecine socialement responsable se doit d'orienter sa formation selon quatre critères fondamentaux qui sont l'efficience, la pertinence, l'équité et la qualité. Le projet Recherche Action – Responsabilité Sociale (RARS) a pour but d'expérimenter et d'évaluer la mise en oeuvre et l'impact d'une démarche inspirée de ces critères. Le consensus mondial a établi 10 axes stratégiques pour définir une faculté socialement responsable. L'objectif de cette étude est de recueillir le ressenti des maîtres de stage ambulatoires (MSU) et hospitaliers (MSH) sur l'implication de la faculté de médecine en terme de responsabilité sociale etd'identifier les différences entre ces groupes.

Méthodes : Il s'agit d'une étude qualitative à partir de focus groups en Poitou-Charentes. Les MSU et MSH ont été interrogés séparément.

Résultats : Les maîtres de stage hospitaliers et ambulatoires réduisent la faculté de médecine à son rôle de formation. Ils ne lui reconnaissent pas un rôle dans l'identification et la réponse aux besoins de santé de la population. Ils recommandent une adaptation de la démographie médicale dans le but d'améliorer l'accès aux soins.

Conclusion : La faculté de médecine avance dans une démarche de responsabilité sociale par l'adaptation de sa formation pour mieux répondre aux besoins actuels de la société. Des désaccords existent entre les maîtres de stage ambulatoires et hospitaliers concernant la formation des étudiants en médecine. Le recueil du ressenti des autres partenaires de la faculté permettra de définir des normes et indicateurs facilitant l'évaluation de celle-ci.

Alors que la prévalence de la douleur neuropathique est de 1 à 3% en population générale, elle peut atteindre 19 à 39% chez des patients atteints de cancer. La douleur, source majeure d'altération de la qualité de vie est un axe central de prise en charge des patients en soins palliatifs.

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive, auprès des médecins exerçants en médecine palliative, entre le 15 avril et le 15 juillet 2016, par l'intermédiaire d'un questionnaire, dont l'objectif principal était d'effectuer un état des lieux de l'utilisation de l'amitriptyline dans la prise en charge des douleurs neuropathiques par les médecins de soins palliatifs en France. 226 participants ont été inclus. Le taux de participation était de 48,6%. 45% des participants exerçaient au sein d'une unité de soins palliatifs (USP), 20% au sein d'une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) et 32% avaient une activité partagée entre une USP et EMSP. 82% utilisent des outils de dépistage de la douleur neuropathique parmi lesquels 92% utilisent l'outil douleur neuropathique en 4 questions.

L'amitriptyline est principalement initiée à une posologie comprise entre 5 et 12,5 mg/jour pour 57,9% de la population. Plus des trois quarts des praticiens (81,5% soit 175) ne dépassent pas une posologie moyenne de 50mg par jour. Elle est principalement administrée par voie orale en une prise quotidienne pour 89% de la population. Bien qu'elle soit moins fréquente, 62% l'utilisent en intraveineux en une prise quotidienne, notamment 63% effectueront un relais de l'amitriptyline par voie intraveineuse chez un patient qui n'est plus en mesure de prendre des traitements par voie orale. Enfin, 44,7% des médecins l'emploient par voie sous-cutanée alors que son utilisation est hors AMM. L'amitriptyline est rarement arrêtée du fait d'une mauvaise tolérance pour 79,1% des praticiens.

Les thérapies combinées associant l'amitriptyline à d'autres molécules dès l'initiation du traitement sont utilisées par 36% des médecins, avec le plus souvent, la prégabaline pour 69,1% d'entre eux.

Notre travail met en évidence de grandes disparités chez les médecins de soins palliatifs, dans la prise en charge des douleurs neuropathiques par l'amitriptyline. La prise en compte de la fragilité des patients et de leurs comorbidités, couplée à une évaluation complète répétée doit permettre au praticien d'adapter sa prescription à la singularité du patient afin de lui permettre le meilleur soulagement possible.

Introduction et objectifs : La sexualité des femmes d'âge moyen est un phénomène complexe, multifactoriel et lié de façon étroite à leur qualité de vie. L'objectif de notre étude est d'identifier les attentes des femmes autour de la ménopause de la part de leur médecin généraliste en matière de sexualité.

Méthodes : étude quantitative transversale descriptive, réalisée à partir d'un questionnaire envoyé par voie électronique ou postale, après recrutement direct des femmes âgées de 50 à 70 ans, en consultation de médecine générale.

Résultats : 78 patientes ont été inclues. 69,2% des femmes interrogées ont ressenti un ou plusieurs troubles sexuels dans les 12 derniers mois, 35,2 % d'entre elles en avait discuté avec un professionnel de santé, en majorité un gynécologue (63,2%). 59% des femmes interrogées apprécieraient cependant que leur médecin traitant prenne l'initiative de parler du sujet de la sexualité au cours d'une consultation de routine. Parmi les femmes n'ayant pas évoqué leurs troubles avec un médecin, 57,1% d'entre elles aurait souhaité que leur médecin généraliste aborde la question. Les deux principales réticences évoquées par les femmes à discuter de sexualité avec leur médecin traitant étaient la pudeur (46,2%) et l'absence de sollicitation du médecin (41%). Les femmes considèrent en majorité leur médecin de premier recours comme compétent dans le domaine de la santé sexuelle.

Conclusion : Les difficultés et interrogations d'ordre sexuel des femmes sont fréquentes autour de la ménopause mais encore peu évoquées avec un professionnel de santé. Les femmes d'âge moyen souhaitent que leur médecin traitant se « jette à l'eau » et aborde plus facilement le sujet de la sexualité en consultation.

Introduction : Actuellement la crainte d’une judiciarisation grandissante reste très ancrée dans l'esprit des médecins généralistes. L’objectif était d’évaluer si la judiciarisation modifiait les pratiques des médecins généralistes.

Matériel et méthodes : Une étude descriptive, prospective a été menée auprès des médecins généralistes du département des Deux-Sèvres entre Janvier et Mars 2016. Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire qualitatif de 16 questions, anonymisé secondairement.

Résultats : Le taux de réponse était de 43%, soit 120 questionnaires complétés. La majorité des médecins ont répondu ne pas prescrire plus d’examens biologiques (68%) ni radiologiques (62%), ne pas adresser plus aux urgences (71%) ni à un médecin spécialiste (58%) mais demander plus souvent avis à un collègue (58%) par rapport au début de leur carrière. Ils rapportaient une augmentation significative du niveau d’appréhension et 71% pensaient qu’il y avait une augmentation des plaintes. Ils craignaient principalement une remise en cause professionnelle (69%) et des répercussions sur leur vie personnelle (75%). Ils étaient 21% à avoir reçu une formation à la gestion des plaintes.

Conclusion : Malgré la médiatisation, on ne s’oriente pas vers une médecine défensive avec une dérive à l’américaine, mais la hausse de la judiciarisation a des conséquences morales avec des répercussions sur la vie professionnelle et personnelle des médecins généralistes. Il serait favorable d’insister sur la formation dans le but d’éviter un burn out et /ou une dérive de la médecine vers une médecine défensive.

Objet : Détermination de la sensibilité in vitro au céfépime, au mécillinam et à la témocilline des entérobactéries résistantes aux C3G au CHU de Poitiers.

Méthodes : Etude prospective réalisée de septembre 2015 à mars 2016 au CHU de Poitiers sur toutes les entérobactéries résistantes à au moins une céphalosporine de troisième génération (cefotaxime, ceftriaxone ou ceftazidime) sur tout type de prélèvements cliniques. Les sensibilités au mécillinam, au céfépime et à la témocilline ont été déterminées par la méthode des disques et par la réalisation de E-test® en diffusion sur milieu gélosé (CASFM/ EUCAST 2015).

Résultats : Nous avons collecté 282 souches d’entérobactéries dont 148 (52%) étaient de type BLSE ; E.coli (44%) était l’espèce majoritaire. Les taux de sensibilité à la témocilline, au mécillinam et au céfépime étaient respectivement de 62 %, 84 % et 45 %. Parmi les 149 souches urinaires, les taux de sensibilité à la témocilline et au mécillinam étaient respectivement de 62 % et de 89 %. La sensibilité au céfépime était de 82 % sur les souches de type non-BLSE et de 9 % sur les EBLSE.

Conclusion : Les résistances des entérobactéries aux C3G sont en constante augmentation et épargner les carbapénèmes devient une nécessité pour éviter l’émergence des carbapénémases. Le céfépime, le mécillinam et la témocilline représentent de réelles alternatives thérapeutiques pour traiter les infections à entérobactéries résistantes aux C3G. L’utilisation clinique de ces molécules nécessite un dialogue clinico-biologique afin d’individualiser la thérapeutique de chaque patient.