UPmémoires

Ces dernières années la prévalence de la maladie d'Alzheimer et maladies apparentées n'a cessé de croître chez les personnes âgées. Les principaux symptômes de la maladie sont l'altération cognitive, la plainte mnésique, les troubles psycho-comportementaux et l'atteinte des capacités langagières. L'accompagnement orthophonique dans ce type de maladie est de proposer une stimulation cognitive visant à maintenir et améliorer les capacités fonctionnelles de communication du patient. L'application Tembo a vu le jour dans l'optique de fournir un outil personnalisé permettant de faciliter la communication malgré les troubles du comportement. Elle privilégie la stimulation des mémoires épisodique, sémantique et autobiographique. Des photographies relatant l'histoire de vie du patient ont été intégrées dans une des 4 activités de l'application.

Les tests de l'application sur une population de 15 patients en institution spécialisée dans l'accueil des patients atteints de la maladie d'Alzheimer et maladies apparentées ont montré que celle-ci participait au maintien – voire à l'amélioration - de la communication et contribuait au bien-être des patients.

L'application de stimulation cognitive personnalisée s'est avérée être un outil facilitateur dans le maintien de la communication entre le patient, le thérapeute et son entourage. Ce projet a mis en lumière l'importance de la présence de l'entourage et l'alliance thérapeutique dans ce type de pathologie.

L’objet de cette recherche est de mettre en évidence l’interférence entre l’activité périscolaire liée à l’usage du numérique et les compétences scolaires dans ce domaine. Il s’agit d’analyser l’activité périscolaire en tant que ressource pour l’acquisition et le développement de compétences numériques, et en tant qu’environnement d’apprentissage ludique et efficace produisant des effets pouvant être réutilisés en classe. Cette recherche est à replacer dans le contexte des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) qui irriguent notre société et en référence à la Loi sur la refondation de l’école, dont les deux piliers majeurs sont l’articulation des temps scolaires et périscolaires et l’entrée de l’école dans l’ère du numérique. A travers une expérience durant le Temps d’Activités Périscolaires et auprès d’enfants de CM2, cette étude tente d’identifier les compétences numériques susceptibles d’être réinvesties dans le domaine scolaire, l’interaction entre scolaire et périscolaire et l’existence d’une continuité éducative. Les processus cognitifs sollicités lors de l’activité servent aussi de fils conducteurs à cette étude.

Introduction : Les patients opérés d'une tétralogie de Fallot (TF) présentent fréquemment une dysfonction ventriculaire droite et un bloc de branche droit (BBD), matérialisé par l'allongement de la durée du QRS. Ce dernier a été identifié comme un facteur prédictif de décès et d'arythmies. Il a été suggéré que l'augmentation du QRS refléterait principalement une anomalie de l'infundibulum plutôt que du ventricule droit (VD) mais les mécanismes d'activation électrique du VD de ces patients restent mal connus. Notre objectif était d'analyser l'activation électrique du VD des patients opérés d'une TF par cartographie électro-anatomique endocavitaire et les caractéristiques anatomiques et hémodynamiques s'y associant afin d'appréhender son impact sur le devenir de ces patients.

Méthodes : 61 patients (36 ans [25-48], QRS médian 159 ms [140-171]) hospitalisés pour remplacement valvulaire pulmonaire ou ablation endocavitaire d'une arythmie ont bénéficié d'un ECG 12 dérivations, d'une IRM cardiaque avec analyse de la fibrose myocardique et d'une cartographie endocavitaire de l'activation électrique du VD (CARTO®3, Biosense Webster). Le délai d'activation électrique VD, délai en ms entre le QRS de surface de référence et le 1er électrogramme endocardique activé dans le VD ; la durée d'activation électrique du VD (DAVD), durée entre le 1er et le dernier électrogramme activé dans le VD et la séquence d'activation électrique du VD étaient analysés.

Résultats : La DAVD était allongée chez tous les patients avec une durée médiane de 135 ms [120-156]. Le délai d'activation médian était de 20 ms [7-34] traduisant l'absence d'activation du VD par le réseau de Purkinje mais par le ventricule gauche. La majorité des patients présentait la même séquence d'activation, débutant au niveau du septum (78.7%), se poursuivant par l'apex (68.3%), l'infundibulum (67.8%) pour se terminer au niveau de la paroi antérieure libre du VD (77.6%). Les zones de cicatrices et patchs impactaient la transmission en modifiant la propagation de l'influx électrique. Lorsque la dernière paroi à s'activer était l'infundibulum (18.6%), la DAVD était significativement plus longue 164 ms [120-156] et la surface de fibrose infundibulaire plus grande 17.7 cm2 [10.8-18]. Les patients avec un VTDVD ≥ 150 ml/m2 avaient une DAVD significativement augmentée traduisant le lien entre les caractéristiques hémodynamiques et électrophysiologiques. La durée du QRS de surface et les QRS fragmentés étaient peu corrélés à la DAVD.

Conclusion : L'activation électrique ventriculaire droite est prolongée chez les patients opérés d'une TF traduisant une atteinte ventriculaire droite globale. Elle résulte de l'état hémodynamique et semble mal reflétée par l'ECG de surface. La majorité des patients présente une séquence d'activation se terminant au niveau de la paroi libre du VD Ces résultats pourraient aider à la sélection de patients potentiellement répondeurs à la resynchronisation cardiaque.

Introduction : L'ablation de la fibrillation auriculaire par cathéter est une intervention permettant de traiter avec une efficacité relative les patients insuffisamment contrôlés ou intolérants aux traitements médicaux. Toutefois, les indices permettant de prédire un succès de cette intervention ne sont pas clairement définis. Nous avons voulu évaluer si le volume de l'oreillette gauche mesurée en scanner multicoupe pouvait prédire le succès d'une telle procédure.

Méthodes et résultats : 154 patients ont été inclus entre avril 2008 et juin 2015, soit 121 hommes, d'une moyenne d'âge de 58,4 ans ± 12,1 ans, adressés pour une ablation par cathéter suite à une intolérance ou une résistance aux traitements anti-arythmiques. Tous les patients ont bénéficié d'un scanner multicoupe permettant la mesure du volume et de la fraction d'éjection de l'oreillette gauche. Une isolation des veines pulmonaires était réalisée et pouvait être associée à des lignes complémentaires, ablation des CFAE et ablation de l'isthme cavo-tricuspide. Le succès de cette intervention était défini comme l'absence de récidive de FA de plus de 30 secondes sur le holter-ECG sur 15 jours réalisé à un an de l'intervention.

Au total, 68,2% n'ont pas présenté de récidive de FA à un an de l'intervention. 18,8% ne prenaient plus aucun traitement anti-arythmique et 61,7% ont poursuivi un seul traitement. L'analyse univariée n'a pas montré de corrélation entre le volume de l'oreillette gauche et la récidive après l'ablation par cathéter (p 0,1288). A contrario, la FEOG apparait comme un marqueur de récidive de FA (p 0,0003). La courbe ROC a permis de définir qu'une valeure de FEOG inférieure à 22% est associée à un risque de récidive important, avec une spécificité de 80% et une sensibilité de 49%.

Conclusion : La mesure du volume de l'oreillette gauche au scanner multicoupe ne permet pas de prédire le succès d'une ablation par cathéter. La fraction d'éjection de l'oreillette gauche semble être un bon indicateur de récidive de la fibrillation auriculaire après ablation par cathéter lorsque celle-ci est inférieure à 22%.

Introduction : Si l'informatisation des dossiers médicaux et des prescriptions a permis une évolution des prestations de pharmacie clinique grâce notamment, à un meilleur accès aux données du patient, elle a engendré une augmentation importante de la charge de travail pour le pharmacien. Dans un contexte d'effectifs pharmaceutiques restreints, les établissements de santé s'interrogent sur la stratégie à adopter concernant l'analyse pharmaceutique : réaliser une analyse pharmaceutique succincte pour tous les patients hospitalisés, mettre en oeuvre une analyse pharmaceutique plus approfondie pour certains patients seulement, ou mieux encore proposer une analyse pharmaceutique approfondie pour tous les patients. C'est dans ce contexte que le CHU de Poitiers a souhaité définir sa stratégie de mise en oeuvre de la pharmacie clinique avec pour objectif l'optimisation de l'analyse pharmaceutique.

Objectif : Le but de ce travail de thèse est de définir une méthode d'optimisation de l'analyse pharmaceutique des prescriptions. Cette optimisation signifiera à la fois : une analyse exhaustive, la fiabilisation et l’homogénéisation de l’analyse, ainsi que la maitrise du temps de validation.

Matériels et méthodes : Notre méthode consiste en une analyse pharmaceutique complète, basée sur l'identification de Situation Potentiellement Iatrogène (SiPI) c'est à dire toute situation pouvant entraîner un évènement iatrogène évitable ou inévitable, une inefficacité du traitement, ou une prise en charge non optimale. L'optimisation de l'analyse pharmaceutique passe par l'élaboration d'un référentiel de pharmacie clinique. Pour que celui-ci soit le plus adapté possible, chaque SiPI est investiguée selon une méthode rigoureuse en 8 étapes : Constitution d'un groupe de travail, recherches bibliographiques, élaboration d'une grille de recueil de données, briefing des investigateurs, recueil et analyses des données, débriefing de l'investigation et création d'un outil d'aide à la validation, formation à l'utilisation de l'outil, évaluation de l'outil.

Résultats : Au CHU de Poitiers, 25 SiPI ont été identifiées et classées selon 3 critères : le critère "patient" (insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, obésité, âge, porteur de sonde entérale), le critère "pharmacologique" (anticoagulants oraux, chimiothérapie orale, médicament hors livret, médicament à marge thérapeutique étroite, médicament torsadogène, opioïdes, nutrition parentérale, médicament diminuant du seuil épileptique, dose de charge, durée de l'antibiothérapie, schéma posologique multiprise), et le critère "stratégie thérapeutique" (thromboprophylaxie, infection urinaire, asthme et BPCO, hypokaliémie, infection pulmonaire, carence martiale, splénectomie/aplasie, diabète de type 2, antibioprophylaxie pré-opératoire). Après investigation de chacune d'elles, les interventions pharmaceutiques (IP) pertinentes ont été retenues et validées par les experts du domaine, et des outils de validation ont ainsi pu être créés. Les 3 exemples d'application de la méthode présentés dans cette thèse (insuffisance rénale, nutrition parentérale, infection urinaire), ont montré lors de l'évaluation, une augmentation du nombre d'IP pertinentes, ainsi qu'une diminution du temps de validation.

Conclusion : Ce référentiel permettra au pharmacien formé à son utilisation, d'identifier rapidement, lors de l'analyse des prescriptions, les IP pertinentes à réaliser pour chaque patient. Il constitue un recueil d'actions de pharmacie clinique efficientes en lien avec les SiPI. Cette stratégie d'analyse pharmaceutique permettra de pallier aux problèmes d'éthique et d'équité que peuvent engendrer des méthodes de sélections des patients, ou d'analyse partielle des prescriptions.

Dans le cadre du retard de parole, l’objet du travail de l’orthophoniste ne se limite plus seulement à la dimension langagière. L’accompagnement parental s’inscrit dans une optique écosystémique et constitue une véritable collaboration entre les parents et le professionnel. Nous avons constaté que beaucoup de parents sont en demande de moyens pour soutenir leur enfant dans ses apprentissages langagiers et plus particulièrement pour l’aider à faire face à des difficultés de prononciation des groupes consonantiques de la langue française. Pour répondre à cette demande et dans l’optique de mener à bien une alliance thérapeutique dans le cadre de cette pathologie, nous avons proposé à des parents d’enfants de 5 à 7.5 ans de prendre part à un protocole d’accompagnement personnalisé et structuré sur 5 semaines (6 séances). Dans le cadre de ce protocole, ils ont pu expérimenter un matériel multi-support, ludique et interactif ayant pour objectif de permettre aux parents de soutenir les progrès de leur enfant en dehors des séances d’orthophonie. Cet outil se veut complémentaire de la prise en charge rééducative et se propose de travailler spécifiquement sur la prononciation de ces groupes consonantiques à travers 12 comptines écrites et composées en adéquation avec les procédés de la méthode verbo-tonale (désormais MVT). Cette méthode de correction phonétique vise à optimiser la perception d’un son pour assurer sa bonne prononciation, en usant de facteurs prosodiques, gestuels et contextuels facilitants. Le protocole tend à encourager les interactions parents/enfant par l’établissement de rituels journaliers pendant lesquels les parents guident l’enfant dans l’apprentissage des comptines et de la méthode. Le travail effectué quotidiennement vise l’optimisation de la production des groupes consonantiques. Les résultats de notre étude confirment l’intérêt de l’utilisation de comptines auxquelles sont intégrés des procédés de correction phonétique de la MVT pour optimiser la perception de ces sons complexes et subséquemment en améliorer la prononciation. Nous constatons également que l’investissement des parents ainsi que la régularité du rituel interactionnel de chant des comptines, conditionnent les progrès langagiers de l’enfant.

L’attention conjointe est un précurseur non-verbal essentiel au bon développement du langage et de la communication. Cette étude longitudinale vise à mettre en évidence des particularités d’acquisition de l’attention conjointe chez des bébés présentant une épilepsie précoce (syndrome de West) à 9, 12 et 18 mois et de les mettre en perspective avec le niveau de langage et le niveau développemental à 24 et 36 mois. En particulier, il s’agit de répondre à l’hypothèse selon laquelle la pathologie neuro-développementale précoce modifierait la nature des échanges communicationnels entre la mère et le bébé et influerait sur les acquisitions langagières ultérieures. Il importe également d’être vigilant quant au devenir de ces enfants à haut risque d’autisme. Ce travail de recherche a consisté en la micro-analyse de vidéos de dyades mère-enfant en situation de jeu libre standardisé. Le codage des films a été effectué avec le logiciel ELAN, selon une grille d’observation de l’attention conjointe. Les données orthophoniques et psychométriques recueillies à 24 et 36 mois ont été croisées avec les données relatives à l’attention conjointe à 18 mois. Ce mémoire est une contribution au Programme International pour le Langage de l’Enfant (PILE) mené dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants-Malades, à Paris. La comparaison entre 28 enfants épileptiques et 15 enfants témoins a permis de relever des moments de désengagement relationnel plus importants chez les enfants épileptiques et une durée des épisodes d’attention conjointe moindre. Ces patterns sont également corrélés au retard langagier, global, cognitif et au degré d'autisme le cas échéant. A été étudiée l’influence des facteurs environnementaux et compensatoires sur la mise en place de cette capacité d’attention conjointe et objectivé un manque d’initiation chez les enfants West. Des hypothèses explicatives sont proposées, qui ouvrent la voie à d’autres investigations et modes d’interventions spécifiques concernant les capacités communicationnelles de ces enfants.

Introduction : Les mycosis fongoïdes sont des lymphomes T cutanés le plus souvent indolents, pouvant évoluer sous forme de macules ou de plaques peu infiltrées sur de nombreuses années. Rares sont les patients consultant à un stade d'emblée tumoral de la maladie. Notre étude visait à caractériser les données sociologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des patients consultant pour la première fois à un stade tardif et avancé de la maladie (formes dites " historiques").

Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de 2005 à 2015 de tous les patients atteints de mycosis fongoïdes consultant pour la première fois à un stade tumoral, auprès d'un des membres du Groupe Français d'Etude des Lymphomes Cutanés (GFELC). Les patients atteints d'un mycosis fongoïde en rupture de suivi de plus de 2 ans, et consultant à un stade tumoral ont aussi été inclus. Les caractéristiques cliniques, histologiques, biologiques, et de l'environnement psycho-social de chaque patient ont été relevées à l'aide d'un questionnaire et en analysant les dossiers cliniques.

Résultats : Huit patients, 4 hommes et 4 femmes, âgés de 35 à 87 ans (moyenne 58,4 ans) ont été inclus. Dans 7 cas, il existait un contexte d'isolement social et 3 patients avaient des troubles psychiatriques. Cliniquement, les 8 malades avaient de vastes ulcérations, et dans 4 cas une érythrodermie. Dans tous les cas, il s'agissait de mycosis fongoïdes transformés. Six patients sont décédés, cinq patients d'un sepsis. Sept patients avaient aussi une dénutrition caractérisée par une hypoalbuminémie.

Discussion : Les formes historiques de mycosis fongoïdes restent toujours d'actualité au vingt-et-unième siècle. Elles sont en lien avec un isolement social et/ou des troubles psychiatriques. Leur pronostic est réservé, par rapport aux patients avec un MF de stade identique. La dénutrition et les surinfections sont apparues comme un frein à la prise en charge thérapeutique.

Introduction : Le drainage thoracique est un geste de réalisation relativement fréquent au sein des services d'urgences. Des recommandations existent pour guider les indications, les types de drains et les techniques à utiliser afin de limiter les complications. Nous avons donc voulu évaluer la pose des drains thoraciques au Service d'Accueil des Urgences du CHU de Poitiers. Objectifs : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la bonne ou mauvaise position des drains thoraciques mis en place aux urgences. Les objectifs secondaires correspondent à l'analyse du devenir des drains thoraciques, de l'analgésie utilisée, des critères prédictifs de bonne position d'un drain thoracique et de la bonne corrélation entre l'indication et le type de drain utilisé. Matériels et Méthodes - Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective (2011-2016), mono centrique au CHU de Poitiers intéressant tous les patients ayant bénéficié d'un drain thoracique au sein du service des urgences toutes causes confondues. Le critère de jugement principal est un critère composite de bonne position du drain thoracique, analysé par un couple radiologue et pneumologue. Résultats : 151 patients ont été inclus, parmi eux 51 drains étaient en bonne position (36%) et 82 drains étaient mal positionnés (54%). Le motif principal de mauvais positionnement était la non localisation à l'apex des drains mis en place pour pneumothorax (pour 72 drains). Conclusion : Cette étude a mis en évidence la nécessité d'améliorer nos pratiques de drainage afin de limiter les conséquences de la repose des drains thoraciques. Ces améliorations pourront passer par une formation dédiée et la mise en place d'un protocole pour guider le choix du type de drain et la technique adaptée pour réaliser la pose et ce en accord avec les recommandations existantes.

Introduction : L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Nous avons souhaité, évaluer l'adéquation de nos pratiques, avec les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2014 dans le Service d'Accueil des Urgences Adultes (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, intéressant les patients de 18 ans et plus, consultant au SAU du CHU de Poitiers entre Septembre 2014 et Février 2016, dont le diagnostic principal est celui d'embolie pulmonaire. Nous avons comparé la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients avec les recommandations de l'ESC de 2014.

Résultats : 125 patients ont été inclus dans cette cohorte. Un score clinique prétest a été réalisé pour 38% des patients, dans ce cas, la décision était adaptée dans 79% des cas. Les scores pronostics PESI et sPESI ont été fait chez 14 patients (11%), parmi eux, 11 (71%) ont été pris en charge de manière adaptée après évaluation pronostique. L'orientation des patients était fractionnée entre plusieurs services, 20% des patients en Médecine interne, 18% en Cardiologie, 14% en Pneumologie. L'évaluation pronostique calculée à posteriori a montré que 16% des patients étaient éligibles à une prise en charge ambulatoire.

Conclusion : Les résultats de cette étude soulèvent la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles afin de les rendre plus conformes aux recommandations Européennes. Ces mesures pourront passer par la mise en place de protocoles institutionnels au sein du service ou encore l'organisation de formations dédiées. Une nouvelle évaluation prospective sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctives sur nos pratiques.