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Introduction : La luxation gléno-humérale antérieure de l'épaule est un motif de consultation fréquent dans les services d'urgences. Il existe une grande variabilité de techniques d'analgésie (hypnose, protoxyde d'azote, antalgiques de paliers 1 à 3, agents anesthésiques). Le but de notre étude était de déterminer l'impact de l'hypnose sur la durée de prise en charge aux urgences des réductions des luxations gléno-humérales antérieures.

Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique réalisée sur une période de deux ans au centre hospitalier de La Rochelle. L'objectif principal était de comparer la durée de prise en charge des réductions des luxations gléno-humérales avec les techniques analgésiques de référence. L'objectif secondaire était d'évaluer l'adhésion et l'opinion du personnel médical et paramédical à la technique de l'hypnose.

Résultats : Au total, 291 patients ont été inclus. La durée moyenne de prise en charge médicale était de 95 minutes (+/-143 minutes). Il existait une différence significative entre la durée de prise en charge médicale du groupe hypnose et du groupe des agents anesthésiques (77 +/- 95 vs 193 +/- 192 minutes ; p<0.001). On notait une bonne adhésion du personnel à l'hypnose, avec un taux d'adhésion de 95%.

Conclusion: L'hypnose peut être une alternative aux techniques analgésiques habituelles dans la luxation gléno-humérale antérieure, dans nos services d'urgence.

La promontofixation est la technique de référence pour la prise en charge des prolapsus apicaux. Actuellement, elle est réalisée le plus souvent par voie coelioscopique avec la pose de prothèses antérieure et postérieure et sans hystérectomie associée. La position choisie pour les prothèses et leurs points de fixation pourraient avoir une influence sur le résultat anatomique et fonctionnel mais peu de choses sont connues sur la position finale des mèches. Il s’agit donc de réaliser une étude sur la visualisation des prothèses antérieures et postérieures en échographie 3D après promontofixation coelioscopique sans hystérectomie. Il s'agit d’une étude prospective observationnelle multi centrique ayant inclus 35 patientes qui ont bénéficié d’une double promontofixation par voie coelioscopique sans hystérectomie entre avril 2011 et avril 2016. Une échographie périnéale avec acquisition 3D est réalisée. On mesure alors la position des prothèses au repos, en contraction périnéale et en manœuvre de Valsalva, puis leur taille sur une reconstruction frontale. La reproductibilité des mesures est analysée par le coefficient de corrélation intra-classe. Par ailleurs, on réalisera une étude pilote exploratoire sur le lien entre la position des prothèses et la symptomatologie des patientes puisqu’il n’existe pas de données dans la littérature alors qu’il est probable que cela puisse avoir un impact. L’ensemble des prothèses ont pu être visualisées pour toutes les patientes incluses. Leur position varie selon le temps d’acquisition et est variable selon les patientes. Les mesures de dimensions des prothèses sont reproductibles. Nous avons mis en évidence que le risque de récidive de prolapsus antérieur diminue si la prothèse est posée bas sur le col vésical et si elle est peu tendue. En conclusion, l’utilisation de l’échographie trans-périnéale est possible dans l’évaluation et le suivi des patientes ayant eu une promontofixation. Une étude plus large est en cours afin de confirmer ces résultats. Le risque d’incontinence urinaire augmente également avec la faible tension de la prothèse antérieure. La prothèse postérieure aurait, elle, un rôle dans l’apparition de douleurs pelviennes et de dyspareunie.

Introduction :

Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colo-rectaux (CCR). Le MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées mais également de chimiorésistance au 5 fluoropyrimidine (5FU). Les CCR MSI métastatiques sont rares (3 à 5% des CCR métastatiques) et l'impact du statut MSI en termes de pronostic et de chimiosensibilité est débattu. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs à partir d'une cohorte nationale.

Matériel et méthode :

Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (12 centres français) incluant 198 patients porteurs d'un CCR MSI métastatique, prouvé histologiquement. Le statut MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

Résultats :

L'âge médian au diagnostic était de 64.65 ans. Les lésions primitives étaient essentiellement localisées dans le colon droit (73,2%) et les lésions secondaires étaient en majorité d'apparition synchrones (59%). 66,2 % des tumeurs avaient une origine sporadique, 36,4% une mutation BRAF et 15,2% une mutation RAS. La survie globale était de 20,6 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 5,95 mois et de 3,61 en 2eme ligne). Le score de Köhne faible et l'absence d'atteinte péritonéale étaient les deux seuls facteurs associés à une augmentation significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=0,40 [0,22 ; 0,718], p=0,022 et HR= 0,51 [0,29 ; 0,90], p=0.019). Les mécanismes du MSI (sporadique versus syndrome de Lynch) et le statut BRAF n'avaient pas d'influence en SG et en SSP. Il n'y avait pas de différence significative entre les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) en termes de survie globale et de survie sans progression. L'ajout d'une thérapie ciblée améliorait la survie sans progression en première ligne de traitement. En première ligne, le FOLFIRI était associée à une augmentation non significative de SSP et à une augmentation du taux de réponse par rapport au FOLFOX (réponse partielle de 36% versus 19% ; p=0,017). Il n'y avait pas de différence entre les autres protocoles de chimiothérapies. Enfin, l'ajout d'une thérapie ciblée à la chimiothérapie était associé à une augmentation de SSP (p=0,021) et des taux de réponses (p=0,014).

Conclusion :

Les CCR MSI métastatiques semblent avoir un pronostic comparable aux CCR non MSI métastatiques. Le statut BRAF n'a pas d'impact pronostic. La chimiosensibilité des CCR MSI métastatiques est conservée. L'augmentation des taux de réponse et de SSP avec l'IRINOTECAN et les thérapies ciblées doit être évaluée dans un essai de phase III en combinaison avec les nouvelles immunothérapies.

Introduction : Le choc hémorragique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Dans l'optique d'améliorer la prise en charge des patients en choc hémorragique, nous avons réalisé un audit clinique au CHU de Poitiers qui a pour but d'évaluer l'adéquation de nos pratiques avec les recommandations de la SFAR 2014.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique. Les dossiers audités étaient des patients de plus de 18 ans, en choc hémorragique, ayant été admis aux urgences du CHU de Poitiers entre janvier 2015 et juin 2016. Nous avons comparé la prise en charge de ces patients avec les recommandations de la SFAR de 2014 par l’analyse de cinq principaux axes de la réanimation du choc hémorragique : le volume et la nature du soluté de remplissage, les indications de la noradrénaline et le volume de soluté de remplissage administré avant son introduction, le ratio transfusionnel, l'administration de concentrés de fibrinogène, l'administration d'acide tranexamique et ses délais.

Résultats : Au total, 122 patients ont été inclus dans notre cohorte. En moyenne, le volume de remplissage administré était de 1,93 +/- 1,29 litre, extrêmes de 0 à 7 litres. Les recommandations concernant la nature du soluté ont été suivies dans 80% des cas. Le volume administré avant l’initiation de la noradrénaline était en moyenne de 1,78 +/- 0,4 litre, extrêmes de 0 à 4 litres. Le ratio transfusionnel PFC:CGR a été respecté dans 37% des cas. Concernant le fibrinogène, nos pratiques ont été en adéquation avec les recommandations dans 63% des cas. Le bolus d’acide tranexamique a correctement été réalisé dans 59% des cas, mais le schéma bolus 1 g suivi d’une perfusion de 1 g sur 8 heures a quant à lui été conforme aux recommandations dans seulement 11% des cas.

Conclusion : Cette étude révèle la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles par diverses mesures correctives, dont l'instauration d'un protocole institutionnel, afin que nos pratiques soient conformes aux recommandations nationales. Une nouvelle étude comparative est à envisager afin de mesurer l'impact de mesures correctives sur nos pratiques.

Introduction : Récemment, de nouveaux traitements ont révolutionné le paysage thérapeutique du mélanome métastatique. Cependant, les rechutes et les non-répondeurs restent encore trop fréquents. Tumor necrosis factor receptor-associated protein 1 (TRAP1) est une molécule chaperonne de la famille des HSP90 qui joue un rôle anti-apoptotique, pro-prolifératif et de maintien de l'homéostasie cellulaire au sein de nombreux cancers. Depuis peu, un traitement anti-TRAP1, le Gamitrinib, a montré son efficacité sur des cellules tumorales in vitro et in vivo. Nous avons voulu caractériser l'implication de TRAP1 dans le mélanome cutané primitif.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des cas de mélanomes cutanés primitifs diagnostiqués au CHU de Poitiers. L'expression de TRAP1 a été évaluée en immunohistochimie sur plusieurs fragments de chaque tumeur en utilisant la technique de TMA (Tissue MicroArray). L'intensité du marquage de TRAP1 a été classée en absent ou faible (score 0) et modéré à fort (score 1). Les données cliniques et histologiques de chaque patient ont été répertoriées. La corrélation entre l'expression de TRAP1 et différents critères pronostiques ainsi que la survie globale et sans récidive, a été analysée en uni- et multivarié.

Résultats : Une série de 183 cas de mélanomes cutanés primitifs a été étudiée. TRAP1 était surexprimé dans 83 cas (45,4%) et corrélé à un indice de Breslow élevé (p<0.001), à la présence d'une ulcération (p<0.001), à un index mitotique élevé (p<0.001) et à un stade AJCC avancé (p<0.001). L'intensité du marquage de TRAP1 était également associée à la survie sans récidive (p<0.001) et à la survie globale (p=0.002). Lorsque le compte mitotique était supérieur à 1/mm², l'analyse multivariée montrait une tendance de survie sans récidive plus courte lorsque TRAP1 était surexprimé (p=0.06). Enfin, dans un sous-groupe de patients pour lesquelles la recherche de mutations BRAF avait été réalisée, il n'était pas retrouvé de lien entre TRAP1 et mélanome muté BRAF.

Discussion : TRAP1 est un biomarqueur intéressant, significativement surexprimé dans les mélanomes cutanés primitifs invasifs et corrélé à de nombreux critères pronostiques comme l'indice de Breslow, l'ulcération et le compte mitotique. Au regard de sa biologie, de sa corrélation avec un stade AJCC avancé et une survie globale et sans récidive plus courte, TRAP1 pourrait être une cible thérapeutique intéressante dans le mélanome métastatique. L'évaluation de TRAP1 par immunohistochimie semble être une technique simple et fiable et pourrait être proposée avant la prescription d'un anti-TRAP1 comme le Gamitrinib.

Objectif : Évaluer l'uniformité des pratiques de la prévention du syndrome de sevrage alcoolique dans les services de Médecine d'Urgence de la région Poitou-Charentes.

Matériel et méthodes : Etude des pratiques par un questionnaire en ligne entre Juin et Septembre 2016, envoyé aux médecins travaillant dans les services d'urgence de la région Poitou-Charentes.

Résultats : Le taux participation était de 43,6 %. La surveillance clinique des médecins était basée sur les paramètres cliniques de l'index de Cushman. Le score de Cushman était le plus connu. L'échelle de CIWAAR n'était jamais utilisée. Les nausées et les vomissements n'étaient jamais recherchés. L'hydratation abondante orale était choisie par 94,9 % des médecins et du Poly-ionique G5 % avec des vitamines B1 et B6 étaient perfusés dans 64,1 % des cas. Le Diazépam (Valium®) était la benzodiazépine la plus prescrite (96,2 % des médecins) alors que le Lorazépam (Temesta®) ne l'était jamais.

Conclusion : Il existe une uniformité en ce qui concerne l'évaluation clinique et la prise en charge thérapeutique globale pour la prévention du syndrome de sevrage alcoolique dans la région Poitou-Charentes en 2016. Le score de CIWA-AR n'est pas utilisé par les médecins interrogés, alors qu'il est la référence de la SRLF et internationale. Il n'y a actuellement aucun protocole écrit national concernant la prévention du syndrome de sevrage alcoolique. Il conviendrait d'établir un protocole écrit national pour les services de Médecine d'Urgence, basé sur un score de prévention du syndrome de sevrage alcoolique, afin d'uniformiser et d'optimiser la prise en charge clinique, biologique, thérapeutique et psychologique.

La recherche clinique est indispensable à l’amélioration de la santé humaine et au progrès des techniques de soins. Cette activité fait partie des trois missions principales des Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) et son développement apparaît comme un enjeu stratégique. La Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) est chargée de gérer les médicaments expérimentaux et constitue donc une structure support à la recherche. Face aux exigences croissantes des promoteurs et aux demandes des investigateurs et des Délégations à la Recherche Clinique et à l’Innovation, la PUI est amenée à développer son implication dans cette activité. La PUI du CHRU de Tours envisage ainsi d’élargir ses missions relatives à la prise en charge des préparations rendues nécessaires par la recherche biomédicale.

L’objectif était donc de définir l’organisation souhaitée pour pouvoir répondre aux besoins des services investigateurs. Pour cela, un point sur le cadre réglementaire actuel a été nécessaire, y compris pour la prise en charge des médicaments contenants des OGM, sujet d’actualité pour de nombreux CHU. Un état des lieux des pratiques des CHU a ensuite été établi afin d’aboutir à une réflexion sur la réorganisation du secteur des essais cliniques au CHRU de Tours.

Ce travail a permis de mettre en évidence une grande disparité dans les organisations des différents établissements et la nécessité d’optimiser les moyens et compétences. Il parait utile de définir des recommandations communes. Peu d’établissements sont aujourd’hui en capacité d’assurer pendant les heures d’ouverture de la PUI mais également en dehors, la prise en charge des préparations des médicaments expérimentaux. Sur la base de l’expérience de 3 centres hospitaliers, la PUI du CHRU de Tours propose de tester la mise en place d’une astreinte spécifique associée à l’implication de préparateurs sur cette activité sur l’ensemble des sites. Concernant le cas spécifique des études avec OGM, des contraintes techniques restent encore à résoudre.

Cette nouvelle organisation au CHRU de Tours pourrait ainsi permettre de favoriser le développement des études cliniques, tout en garantissant une conformité aux référentiels réglementaires en vigueur.

Introduction : L'obésité, à la fois facteur de risque et de sévérité des pancréatites aiguës (PA) n'est pas prise en compte dans les nombreux scores évaluant la gravité de cette maladie. L'objectif de cette étude était d'évaluer le lien entre la surface de graisse viscérale mesurée en tomodensitométrie (TDM) et la sévérité des PA et de la corréler aux scores de gravité TDM existants.

Méthodes : Une étude rétrospective unicentrique au CHU de Poitiers a inclus des patients ayant une PA répondant à la définition clinico-biologique habituelle et ayant bénéficié d'un examen TDM abdominopelvien réalisé dans les 48 à 72 premières heures de la maladie. La surface de graisse abdominale en L4-L5 et à l'ombilic ont été mesurées et corrélées à la gravité de la maladie et aux scores TDM suivants ; le score de Balthazar, le Computed Tomography Severity Index (CTSI) et le CTSI modifié (CTSIm). Une PA a été considérée pour cette étude comme sévère en cas d'hospitalisation supérieure ou égale à 6 jours ou en cas de décès lié à la PA.

Résultats : Parmi les 116 patients inclus, 55 (49%) avaient une forme sévère de PA selon la définition de cette étude. La surface de graisse en L4-L5 était significativement plus grande : 129,3 cm2 ± 68,6 (21,8-355,8) dans le groupe PA sévère que dans l'autre groupe : 100,1 cm2 ± 68,4 (13,1-333) (p = 0,0055). La surface de graisse à l'ombilic était significativement plus grande : 161,1 cm2 ± 76,1 (31,3-376,7) dans le groupe PA sévère que dans l'autre groupe : 128,4 cm2 ± 74,3 (12,8-323,1) (p = 0,0243). Les surfaces de graisse en L4-L5 et à l'ombilic ne sont pas corrélées aux scores de gravité TDM avec des coefficients de corrélation à 0,03, 0,06 et -0,02 respectivement pour les scores de Balthazar, CTSI et CTSIm. La reproductibilité intra et inter-observateur était bonne.

Conclusion : La surface de graisse viscérale en L4-L5 ou à l'ombilic est un facteur de sévérité des PA indépendant des scores de gravité TDM existants ce qui suggère que ce paramètre doit être pris en compte dans l'évaluation de la sévérité de la maladie en plus des scores existants.

Introduction : L'angiographie-OCT (OCT-A) est une nouvelle méthode d'investigation non-invasive permettant de visualiser la micro-vascularisation rétinienne et choroïdienne, sans risque d'effet indésirable. Nous avons étudié les caractéristiques des néo-vaisseaux choroïdiens en OCT-A, chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

Méthode : Etude prospective, non interventionnelle, monocentrique, réalisée en juillet 2015 sur une population de patients souffrant d'une DMLA exsudative. L'objectif principal était de décrire les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux en OCT-A. Les objectifs secondaires étaient de comparer les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux de type 1 et 2 en OCT-A, et d'autre part celles des néo-vaisseaux naïfs et non-naïfs de traitement par anti-VEGF.

Résultats : Au total, 47 yeux de 43 patients ont été analysés. L'âge moyen était de 80 ans. Pour tous les yeux étudiés, la membrane néo-vasculaire diagnostiquée avec les examens de référence était retrouvée en OCT-A. Les types morphologiques de néo-vaisseaux les plus fréquemment retrouvés dans la population générale étaient les glomérules (40,4% des cas), les arbres touffus (23,4%) et les néo-vaisseaux fragmentés (21,3%). Le plexus capillaire superficiel était préservé dans la majorité des cas, à l'inverse du plexus capillaire profond. En regard de la lésion néo-vasculaire, le réseau choriocapillaire était raréfié et désorganisé dans respectivement 95,7 et 93,6% des cas.

Conclusion : Notre étude propose une nouvelle classification des néo-vaisseaux visualisés en OCT-A dans la DMLA exsudative et détaille les lésions occasionnées dans les différentes couches de la rétine et de la choroïde.