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A la fin des années 1980, chaque jour dix utilisateurs de drogues par voie intraveineuse se contaminent par le virus du SIDA et plus encore par le virus de l’hépatite C (VHC).

Aujourd’hui près de 1100 pharmacies sont impliquées en France dans des programmes d’échange de seringues.

La politique de Réduction des Risques (RDR) s’est développée et la loi de santé publique du 9 août 2004 lui donne un cadre légal. Cela va permettre une rencontre du monde médico-associatifs et des pharmaciens d’officine pour lutter de manière active et pragmatique au plus près de l’usager de drogues par voie intraveineuse (UDVI).

En effet, avec l’aide des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), la mise en place de programme d’échange de seringues en pharmacie (PESP) devrait permettre de ne plus réduire le pharmacien et son équipe à un rôle de distributeur mais plutôt leur permettre d’être un acteur de santé publique de proximité.

L’objectif de cette thèse est de montrer que l’efficience, l’engagement, l’accompagnement, la formation et l’évaluation de ces programmes sont des notions essentielles pour permettre une meilleure prise en charge des UDVI afin d’éviter de nouvelles contaminations au virus du SIDA et au virus de l’hépatite C. A l’aide d’une enquête réalisée avec l’aide du RESPADD (Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions), nous allons montrer les points positifs ainsi que les difficultés et les réticences à installer ces programmes partout en France.

Il s'agit d'une étude prospective uni centrique réalisée dans le laboratoire de la Médecine de la Reproduction du CHU de Caen du 29 Novembre 2016 au 30 Juin 2017. Le personnel qui rendait jusqu'à fin Décembre2016 les résultats de spermocytogramme selon la classification de David modifiée, ont été formé et habilité aux rendus de ces résultats selon les critères stricts de Kruger recommandée par l'OMS. Mon étude a consisté à réaliser des lames de spermocytogramme avant et après migration le jour des tentatives des couples prévus en mi-FIV mi-ICSI qui avaient au moins 2 antécédents de stimulations simples ou d'inséminations intra-utérines. L'objectif de mon étude est d'évaluer l'impact de la morphologie des spermatozoïdes évaluée selon les critères stricts de Kruger sur le taux de fécondation en FIV et en ICSI et de tenter d'établir un valeur seuil de la morphologie de spermatozoïdes selon cette classification qui permettrait un passage direct en ICSI. Les résultats obtenus n'ont pas permis de montrer une différence significative entre le taux de fécondation en ICSI et en FIV en fonction de la morphologie des spermatozoïdes sur ce type de tentatives. Le seuil de Formes typiques des spermatozoïdes n'ayant pas pu être déterminé sur cet échantillon de patients retreint, il serait préférable de poursuivre l'étude sur une plus grande période avec l'inclusion d'un nombre plus important de spermes altérés.

Introduction : En Novembre 2015, face un afflux de plus en plus important de patients et le souhait constant d'améliorer l'offre de soins, le CHU de Poitiers s'est doté d'un Médecin de Coordination et d'Orientation (MCO) à l'accueil de son service d'urgences adultes. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une telle mesure sur les délais de prise en charge des patients.

Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective réalisée sur deux années consécutives : un an avant et un an après mise en place du MCO, analysait l'évolution des délais de prise en charge des patients, du taux de réorientation et du nombre de “patients partis sans attendre” sur ces deux périodes. Il s'agissait d'une étude monocentrique, réalisée en score de propension après que les facteurs confondants aient été révélés par l'analyse univariée (âge, classification CCMU et CIMU).

Résultats : Après application du score de propension, 18637 dossiers ont été analysés pour chaque période. Le délai avant premier contact médical (T1) était diminué de 15 minutes après mise en place du MCO. Le délai de prise en charge médicale (T2) était diminué de 23 minutes et le délai de passage global dans le service (T3) était diminué de 33 minutes. Notre étude n'a pas montré d'amélioration significative du nombre de patients partis sans attendre ou d'amélioration de la pertinence du tri.

Conclusion : La mise en place d'un médecin de coordination et d'orientation permet d'améliorer de manière significative les délais de prise en charge des patients aux urgences. Cette mesure est une des propositions de gestion du flux qui mériterait d'être expérimentée de manière plus large.

Introduction : En cas de détresse respiratoire, l'intubation et la ventilation artificielle (VA) du patient permettent de reposer les muscles respiratoires et d'assurer les échanges gazeux. La recherche des critères de sevrage ventilatoire est ensuite quotidienne et conduit à un test de ventilation sous nez artificiel (NA) et à l'extubation en cas de succès. Malgré la réussite de l'épreuve de NA, l'extubation échoue chez 10-20 % des patients. La commande et la performance des muscles respiratoires sont essentielles au sevrage ventilatoire.

Objectifs : L'étude visait à déterminer si la commande corticale respiratoire prémotrice, explorée par potentiels prémoteurs (PPM), est associée à l'issue du sevrage ventilatoire. L'objectif principal était de comparer l'amplitude des PPM inspiratoires enregistrés en début d'épreuve de NA, entre les patients réussissant (absence de réintubation dans les 7 jours) et les patients échouant leur sevrage (échec de l'épreuve de NA ou réintubation dans les 7 jours). Nous avons aussi comparé l'évolution de l'amplitude des PPM inspiratoires sous VA puis sous NA dans ces deux groupes ; l'amplitude des PPM expiratoires au cours de l'épreuve de NA entre ces deux groupes ; l'évolution de l'amplitude des PPM expiratoires sous VA puis sous NA dans ces deux groupes.

Matériel et Méthodes : Nous avons inclus 13 patients adultes intubés-ventilés depuis au moins vingt-quatre heures et éligibles à une épreuve de NA. L'analyse du signal EEG trente minutes avant puis pendant l'heure de NA permettait l'étude des PPM précédant chaque inspiration et expiration.

Résultats : À partir des dix premiers patients inclus, nous avons montré, chez les patients qui échouent leur sevrage, une augmentation significative (p = 0,04) de l'amplitude des PPM inspiratoires lors de l'épreuve de NA par rapport celle mesurée sous VA. En revanche, il n'existait pas de différence significative d'amplitude des PPM inspiratoires comme expiratoires entre les patients des deux groupes sous NA comme sous VA.

Conclusion : Nos résultats suggèrent pour la première fois, chez des patients en échec de sevrage ventilatoire, que la commande corticale inspiratoire est mise en jeu dès l'arrêt de la VA, traduisant une respiration inconfortable et des contraintes mécaniques incompatibles avec une respiration sans aide.

Introduction : La régulation est un acte médical primordial pour assurer l'AMU et la PDS. Les praticiens et les centres exerçant cette activité doivent s'inscrire dans une démarche qualité. Cela passe par l'analyse des réclamations. Cette étude a donc pour objectif principal d'évaluer l'incidence des réclamations. Les objectifs secondaires sont de décrire l'activité du SAMU de Charente-Maritime et d'analyser les lettres de réclamations de la régulation libérale à travers certains critères.

Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude descriptive qualitative rétrospective monocentrique de l'activité du CRRA et des lettres de réclamations reçues par le SAMU 17 pour des dossiers régulés entre 2006 et 2016 inclus par un médecin régulateur libéral.

. Résultats : L'incidence des réclamations en régulation libérale était faible (0.014%). L'activité du SAMU 17 augmentait au fil des années (de 145 745 en 2006 à 155 943 en 2016), Elle était plus importante en juillet et août (moyenne de 173694 contre 127 362 les 10 autres mois), le week-end (43.98%) et en journée (64.04%). 106 mobiles ont été retrouvés et classés : -21.70% concernaient les propos du médecin régulateur. -19.81% le moyen de transport retenu -12.26% l'appréciation de la gravité par le médecin régulateur -17.92% la réclamation portait sur la difficulté ou l'absence de médecin effecteur. Les paramètres suivants exposeraient à un risque plus important de réclamations: - nuit profonde : incidence de 0.020% entre 0h et8h contre 0.014% sur la journée. - personne de plus de 65 ans (0.028% contre 0.014% toutes tranches d'âge confondues). - juin : 0.025%, juillet : 0.017%, août : 0.022%. L'analyse des lettres de réclamations concernant la régulation médicale du 17 a permis la mise en évidence de situations plus à risques. Les connaitre permettra la mise en place de mesures préventives et correctives.

Introduction : Les tests ImmunoCAP® permettant le dosage des IgE spécifiques des composants allergéniques existent depuis peu, mais ils sont de plus en plus nombreux et semblent promettre une aide conséquente au sein de la démarche diagnostique des allergies.

Objectif : L'objectif était de relever la performance de chaque test concernant les allergies alimentaires aux végétaux afin de déterminer leur utilité, puis de proposer une stratégie décisionnelle au sein du laboratoire d'immunologie.

Méthode : Analyse de la littérature dans Pubmed. Recherche d'études robustes utilisant les tests ImmunoCAP® si possible, et comparaison des performances diagnostiques observées.

Résultats : Les études sont nombreuses et assez robustes pour l'arachide, la noisette et le blé, et mettent en évidence de bons marqueurs : rAra h 2, rCor a 14, nCor a 9 et rTri a 19. Pour les autres aliments, les études ne permettent pas de conclure de façon assez concrète, mais dégagent des tendances ainsi que des pistes pour des travaux futurs.

Conclusion : Les nouveaux tests ImmunoCAP® doivent être triés car ne semblent pas tous utiles en première intention. Même si l'on commence à comprendre l'implication de certains allergènes, les travaux sont à poursuivre pour les autres afin de tous les connaître.

Introduction : L'ECLS (Extra Corporeal Life Support) est devenue l'assistance circulatoire la plus utilisée dans le choc cardiogénique (CC) réfractaire. Peu de données sont disponibles sur les marqueurs pronostiques précoces d'une évolution favorable au décours d'un infarctus du myocarde.

Objectif : il s'agit principalement de rechercher une association entre la cinétique de la troponine et la récupération myocardique sous ECLS et secondairement d'identifier les facteurs prédictifs d'un succès de sevrage de l'ECLS, chez des patients hospitalisés pour CC réfractaire d'origine ischémique.

Méthodes: cette étude est rétrospective, mono-centrique, observationnelle. Les patients étaient repartis en deux groupes en fonction du succès ou non de sevrage de l'ECLS.

Résultats : Entre janvier 2008 et août 2017, au CHU de Poitiers, 72 patients ont été inclus. Le taux de survie à 30 jours s'élève à 45%. Concernant la cinétique de troponine, il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes. Les troubles du rythme (TDR) ventriculaires initiaux OR = 7,58, IC95% [1,74-33] p=0.007, et le taux d'hémoglobine OR = 0,74 IC95% [0,56-0.97], p= 0.049, apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de sevrage de l'ECLS.

Conclusion : Le recours précoce à une ECLS est une stratégie de sauvetage. Il n'apparaît pas de lien entre la cinétique de la troponine et le sevrage de l'ECLS. La survenue de TDR ventriculaires (OR=5) à l'admission est prédictive d'une meilleure survie.

Introduction : Les cancers de l'endomètre et du col de l'utérus sont des cancers fréquents chez les femmes, dont l'amélioration de la prise en charge permet d'augmenter la survie à long terme des patientes. Toutefois, l'irradiation pelvienne, par radiothérapie et/ou curiethérapie, réalisée chez ces patientes laisse des séquelles au niveau de la sexualité des patientes, pour lesquelles cette revue de la littérature a permis d'évaluer leur recherche et leur prise en charge en consultation de suivi.

Méthodologie : Revue de la littérature se basant sur des articles parus entre les années 2000 et 2015, issues de divers pays, mono- et multicentriques, évaluant le retentissement de l'irradiation pelvienne, dans le cadre des cancers de l'endomètre et du col de l'utérus, sur la sexualité des patientes, de façon direct ou en altérant leur qualité de vie, avec un seuil de significativité de p<0.05.

Résultats : Les divers études s'accordent à dire que la radiothérapie est le traitement ayant le plus de répercussions sur la sexualité des patientes, et d'autant plus s'il est inclus dans un protocole de traitement multimodal. Elle altère à différents niveaux la sexualité : soit directement par les séquelles induites au niveau vaginal, avec notamment les dyspareunies (21% à 1an et 55% à 2 ans) secondaires à un manque de lubrification et un raccourcissement vaginal, dont la prise en charge nécessitera la mise en place de traitements locaux, avec des lubrifiants et des dilatateurs vaginaux par exemple ; soit de façon indirect, en altérant le psychisme et la qualité de vie des patientes, par l'altération de leur image corporelle et la crainte de la reprise des rapports sexuels, avec des conjoints pouvant manquer de compréhension envers les patientes, lorsqu'une psychothérapie sexuelle n'est pas réalisée lors de la prise en charge de la sexualité des patientes après traitement de leur cancer par irradiation notamment. La principale prise en charge repose également sur une thérapie cognitivo-comportementale, et l'association à un traitement médicamenteux est toujours à l'étude actuellement. L'autre point important soulevé ici, est le manque d'informations données par les radiothérapeutes à leurs patientes concernant ces troubles (74% des femmes souhaitent aborder le sujet mais 64% n'y parviennent pas), et donc, le manque d'évaluation qui en découle, ainsi que les prises en charges insuffisantes à ce sujet.

Conclusion : Il semblerait donc intéressant d'inviter d'avantage les patientes et leur conjoint à aborder ce sujet en consultation, en passant éventuellement par d'autres spécialistes, comme les gynécologues ou les médecins généralistes, connaissant probablement mieux les patientes, et leur intimité, et pouvant possiblement mieux les orienter dans la prise en charge de leurs troubles.

Introduction : Les cancers non mélaniques sont les tumeurs les plus fréquentes chez les patients transplantés rénaux. En Europe leur incidence atteint plus de 74% après 30 ans de greffe. La majorité des tumeurs rencontrées sont les carcinomes épidermoïde (CSC), et les carcinomes basocellulaires (CBC). Ils représentent à eux seuls 95% des cancers cutanés et 40% des cancers solides post greffe. Ils sont responsables d'une importante morbi-mortalité. Le risque de développer un CSC est 60-100 fois plus élevé chez les patients greffés rénaux que dans la population générale. L'augmentation de la carcinogenèse chez ces patients est multifactorielle associant des facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ces facteurs externes, le traitement immunosuppresseur joue un rôle majeur dans l'augmentation du risque de néoplasie. L'impact de l'allégement l'immunosuppression chez les transplantés rénaux à faible risque de rejet et sevrés en corticostéroïdes a été peu étudié. Objectifs : L'objectif principal est d'évaluer l'incidence des cancers cutanés non mélaniques chez les transplantés rénaux traités par monothérapie ciclosporine (groupe MT) au long cours, en comparaison avec ceux traités par bi-trithérapie immunosuppressive (groupe BT). Le groupe échec monothérapie(EM) correspond aux patients ayant eu entre 2 et 5 ans d'allégement en analyse per-protocole. Les objectifs secondaires de l'étude sont d'évaluer la survie du patient du greffon, l'incidence des rejets, des cancers solides et hématologiques, et de rechercher un lien entre cancer cutané et cancer solide. Résultats : 431 patients avec un suivi moyen de 12 ans post greffe sont inclus dans l'étude. 23,4 % des patients de l'étude ont eu au moins un cancer cutané, 16% un CBC : 11,6% du groupe BT, 13.6% du groupe EM et 26% du groupe MT. Le délai moyen entre la greffe et l'apparition d'un premier CBC est de 9,9 +/-6,7 ans sans différence entre les groupes. Les CBC sont plus nombreux dans le groupe MT que dans le groupe BT avec une incidence en ITT de 3,2%/an à 10ans de greffe et 3,4%/an à 15ans, contre 1,04%/an et 1,3%/an. 12,4% des greffés ont eu un CSC : 17.3% du groupe MT, 10.9% du groupe BT et 9% du groupe EM. Le délai moyen entre la greffe et le premier CSC est de 8,3+/-5,9 ans, sans différence significative entre les groupes. L'incidence des CSC en ITT est de : 1,2%/an à 10ans et 1,8%/an à 15 ans pour le groupe MT et 1.4%/an et 1.7%/an dans le groupe BT. Le ratio CSC/CBC = 0. 74. Le ratio CSC/CBC du groupe MT <1 durant toute la durée de suivi, et égal à1.2 à 15 ans dans le groupe BT. 25% des patients ont eu un cancer d'organe ou hématologique : 1,8% à 1 an, 7,5% à 5ans et 22,5% à 25ans. Avoir eu un cancer cutané n'augmente pas le risque d'avoir un cancer solide ou une hémopathie. 3 patients du groupe BT ont eu un mélanome. La durée de vie moyenne du greffon en ITT est en MT de 23 ans et 18 en BT (p=0.004), la durée de vie moyenne des patients est de 15,9 ans : 21 ans en MT et 17 ans en BT (p=0.021). La durée de vie des patients et du greffon est significativement meilleure dans le groupe MT. 74% des rejets ont eu lieu dans le groupe BT. Conclusion : Les survies du patient et du greffon sont meilleures en monothérapie CsA dans une population à faible risque immunologique. L'incidence des CSC n'est pas significativement différente comparé au groupe BT, et le rapport CSC/CBC reste inférieur à 1 à 15 ans dans le groupe MT, alors qu'il est de 1.2 dans le groupe BT. L'ensemble de la cohorte semble avoir bénéficié de l'allégement de l'immunosuppression.

Objectifs : Évaluer la faisabilité de notre technique de néphro-urétérectomie totale pour tumeur des voies excrétrices supérieures assistée par le robot chirurgical da Vinci Xi.

Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur une série de 6 patients consécutifs ayant bénéficié d'une NUT robot-assistée pour TVES entre décembre 2015 et juin 2017 au CHU de Poitiers. L'intervention était réalisée à chaque fois sans désarrimage du robot, sans repositionnement des trocarts ni du patient grâce à une rotation des instruments, et avec une technique originale de dissection de la collerette vésicale, sans ouverture de la vessie. Les données per- et post-opératoires étaient recueillies, ainsi que le résultat de l'analyse histologique et les éventuelles récidives lors du suivi.

Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 64,6 ans (49-77). La totalité des patients présentant les critères d'inclusion ont pu être opérés selon la technique décrite, sans nécessité de conversion ni complication peropératoire. La durée opératoire moyenne était de de 265 minutes (230-300), et la durée moyenne de séjour post-opératoire était de 4,5 jours (3-6). 66% des patients ont présenté une tumeur infiltrante à l'analyse histologique, toutes les marges étaient négatives. Le suivi moyen était de 12,2 mois (extrêmes de 7 à 18 mois). Le temps de survie sans récidive moyen était de 9,8 mois (+/- 3,02), avec 2 patients présentant une récidive vésicale, un patient présentant une récidive bifocale, urétérale controlatérale et vésicale, et un patient présentant une récidive avec métastases.

Conclusion : D'après notre expérience initiale, la NUT selon cette technique est faisable, reproductible, et exploite au mieux les avantages du robot chirurgical da Vinci Xi. Un suivi plus long sur une population plus importante avec comparaison avec la voie coelioscopique reste nécessaire pour valider cette voie d'abord.