UPmémoires

Introduction : Les études montrent que la loi Leonetti du 22 avril 2005 a peu été promue, le résultat en est une faible connaissance de cette loi. La nouvelle loi Claeys-Leonetti, renforce les principes anciens de la loi de 2005 et donne un droit nouveau au patient ; le droit à la « sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès » sous certaines conditions. Alors que le domicile est largement cité dans cette nouvelle loi, nous avons voulu interroger les médecins généralistes du Poitou-Charentes sur leur analyse de cette nouvelle loi.

Patients et Méthode : Nous avons interrogés 532 médecins généralistes (MG) installés en Poitou-Charentes par questionnaire en ligne. Notre taux de réponse est de 22%. Le questionnaire interrogeait les MG sur la formulation des trois propositions amenant à une indication de sédation, puis sur la définition des termes utilisés. Ensuite nous avons évoqué la collégialité en médecine générale libérale et les directives anticipées.

Résultats : La première lecture de la loi semble claire à la majorité des médecins répondants cependant quand on interroge sur la définition du pronostic vital engagé à « court terme » ; les MG répondants sont partagés. Les MG répondants sont en difficulté pour évaluer le caractère « réfractaire » d'une souffrance (53%), pour savoir si l'arrêt d'un traitement est susceptible d'entraîner une souffrance (57%). Ils s'accordent sur le fait qu'un arrêt de traitement et une sédation ne doivent pas être systématiquement concomitant (70%). Concernant la collégialité, les MG répondants s'adaptent, la collégialité n'est souvent pas pratiquée telle que décrite dans la loi mais les praticiens s'investissent de l'outil et l'adaptent à leurs possibilités et à leurs pratiques.

Conclusion : La loi Claeys-Leonetti est bien accueillie dans son ensemble, les principales interrogations suscitées par la lecture du texte ont trouvé leurs réponses dans les fiches repères de la SFAP parues en Mai 2017. Persistent des zones d'ombres ; le statut du MIDAZOLAM en prescription libérale et l'absence de « protocole organisationnel » pour le domicile ou l'EHPAD afin d'accueillir et de surveiller un patient sédaté sous tendant une revalorisation des actes médicaux et paramédicaux.

Contexte : Devant l'augmentation de la morbi-mortalité adolescente, la prise en charge des adolescents à risque est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes sont les premiers professionnels concernés par le dépistage, la prévention et l'éducation des adolescents à risque.

Objectif : Faire l'état des lieux des difficultés et facteurs facilitants ressentis par les médecins généralistes dans leur prise en charge des adolescents à risque.

Méthode : La recherche a été réalisée par deux co-chercheuses en suivant les critères PRISMA dans les bases de données Pubmed, Sciences Direct, PsychInfo et Banque de données en Santé Publique. Elle a ensuite été complétée par les références bibliographiques des articles sélectionnés et une recherche dans la littérature grise. Les mots-clés de la recherche s'articulaient autour du médecin généraliste, des adolescents, des facteurs de risque et de la relation ou du ressenti.

Résultats : 16 articles (11 études qualitatives et 5 études quantitatives) ont été inclus. Pour chaque article, les citations ont été extraites de manière déductive et regroupées sous des thèmes-clés. Dans notre revue 9 freins, 6 facteurs facilitants et 5 outils d'aide à la prise en charge ont été identifiés. 5 facteurs (présence du tiers, confidentialité, formation, système de soins et prévention) ont été cités par les généralistes comme étant à la fois des freins et des facilités.

Conclusion : Les facteurs influençant la prise en charge des adolescents à risque par le médecin généraliste s'articulent autour de 3 grands axes : les facteurs inhérents aux médecins généralistes, les spécificités de l'adolescent à risque et le contexte dans lequel évolue la relation. Plusieurs politiques de santé et outils d'aide à la prise en charge méritent donc d'être évalués et validés pour aider les généralistes à mener à bien leur mission.

Le règlement pédiatrique N°1901/2006 est entré en vigueur dans l'Union européenne le 26 janvier 2007.

Son objectif est d'améliorer la santé des enfants en Europe, en facilitant le développement et la disponibilité des médicaments pour les enfants âgés de 0 à 17 ans, en assurant que ces médicaments sont de qualité appropriée et en améliorant la disponibilité des informations d’utilisation des médicaments au sein des diverses populations pédiatriques.

Celui-ci instaure l’obligation de plan d’investigation pédiatrique (PIP) pour tout nouveau médicament en Europe avec des incitations en contreparties.

10 ans après la mise en place de ce règlement en Europe, un bilan est en cours de rédaction par la Commission Européenne. L'effet positif du règlement sur la recherche pédiatrique au sein de l'union européenne a été largement reconnu par les industriels, l’EMA et le comité pédiatrique.

Introduction : Entre 50 et 74 ans, toutes les femmes sont invitées à participer à un dépistage de masse organisé du cancer du sein par la réalisation d'une mammographie tous les deux ans. A partir de 75 ans, il n'existe aucun consensus de dépistage alors que le risque persiste avec un nouveau pic d'incidence après 80 ans. Un projet en trois étapes a été élaboré par l'UCOG (Unité de Coordination en OncoGériatrie) Poitou-Charentes en collaboration avec DOCVie (structure de gestion du Dépistage Organisé des Cancers dans la Vienne). La première étape a consisté en l'envoi d'un questionnaire accompagnant la dernière invitation où un message de sensibilisation à la poursuite d'une surveillance était intégré.

Objectifs : Établir une description sociodémographique des femmes quittant le dépistage organisé du cancer du sein, avec comme objectifs secondaires de définir les facteurs médico-sociaux influençant l'adhésion au dépistage et ceux influençant leur intention de poursuivre le suivi gynécologique au-delà de 74 ans.

Matériel et méthode : Étude prospective, observationnelle, transversale. Entre le 1er mai et le 31 décembre 2016, toutes les femmes âgées de 73-74 ans ont reçu avec leur dernière invitation un questionnaire les interrogeant sur : leur parcours de soins passé, leur intention en terme de suivi futur, leurs habitudes de vie, leurs situations familiale et sociale. Parallèlement des informations DOCVie (événement, rang, date d'invitation, dernier événement connu) pour chaque femme invitée au cours de l'année 2016, ont été récupérées.

Résultats : Au total, 233 patientes (23%) ont répondu au questionnaire. 2% avaient un antécédent personnel de cancer du sein, 23% un antécédent familial. Un tiers n'avait aucun problème de santé. La majorité avait au moins un enfant (94%) et vivait à domicile (97%), en couple (66%), en milieu urbain (55%), sans aides à domicile (69%). La plupart étaient actives, avec au moins une activité de loisir pour 91% et sportive pour 84%. Peu de patientes (3%) ne pouvaient pas se déplacer. Concernant leur parcours de santé, 50% avaient réalisé entre six et dix mammographies. Toutes étaient suivies par un médecin traitant. 60% avaient un suivi gynécologique par un médecin traitant ou un gynécologue, avec une palpation mammaire dans 75% des cas. Les trois-quarts pensaient poursuivre un suivi gynécologique après 74 ans, avec la réalisation d'une mammographie pour 67%. Comparativement les répondantes participaient plus au dépistage (p<0,02). La participation des femmes au dépistage allait de pair avec la palpation mammaire (ORa= 3,35 IC95% [1,37 – 8,15]) et l'activité de 2 loisirs (ORa = 17,82 IC95% [3,54 – 89,64]). Le souhait de poursuivre un dépistage individuel était favorisé par une prise en charge antérieure par un gynécologue (ORa = 11,48 IC95% [3,30 – 39,96]), avec suivi souhaité de la même manière (ORa=2,85 IC95% [1,02 – 7,92]). Le fait d'avoir réalisé moins de mammographies de dépistage était associé indépendamment à un souhait moindre de poursuivre les mammographies après 74 ans (p-for-trend<0,05).

Conclusion : Les femmes ayant répondu à l'enquête étaient en majorité actives, vivant à domicile en couple, avec un bon suivi médical, incluant leur participation au dépistage de masse organisé. Améliorer cette participation doit s'attacher à sensibiliser en particulier la population moins impliquée dans une dynamique de santé et insister sur la palpation mammaire. Le souhait de poursuivre un dépistage individuel est favorisé par une prise en charge antérieure par un gynécologue, avec un suivi souhaité de la même manière. La sensibilisation à poursuivre la surveillance après 74 ans, et de ce fait favoriser le diagnostic précoce, va de pair avec la participation des femmes au dépistage de masse organisé entre 50 et 74 ans.

SYNFLORIX est un vaccin anti-pneumococcique indiqué chez les enfants de moins de 5 ans.

Cette thèse présente une vision globale de la vaccination d’hier à aujourd’hui, un zoom sur la vaccination pneumococcique, une présentation du vaccin SYNFLORIX, les études cliniques et de vie réelle sur lesquelles GSK s’est appuyé pour le dossier déposé à la CommissionTechnique de la Vaccination et la Commission de Transparence. Enfin une conclusion sur l’efficacité et la sécurité du vaccin SYNFLORIX confirmées par une expérience mondiale.

En France, c’est la Commission de transparence qui émet des recommandations vaccinales. Pour le moment seul le vaccin Prévenar13® est recommandé. L’objectif a donc été de démontrer l’efficacité et la sécurité du vaccin SYNFLORIX sur les IIP, les pneumonies et les OMA (même indication que le produit de référence).

En s’appuyant sur les données épidémiologiques ainsi que sur les études cliniques et les études en vie réelle, nous avons démontré que SYNFLORIX est un vaccin qui a toute sa place sur le marché français.

En effet, au delà d’une alternative thérapeutique au vaccin déjà commercialisé, il apporterait une économie pour la Sécurité Sociale grâce au faible coût du vaccin que GSK veut lancer en France. Cela permettrait à la fois d’avoir un geste protecteur tout en faisant un choix responsable.

Introduction : L'utilisation de cathéters artériels est fréquente en soins intensifs pour le monitorage hémodynamique des patients et la réalisation de prélèvements sanguins mais ces derniers sont souvent retirés pour cause de dysfonctionnements. L'objectif principal est de comparer l'incidence des dysfonctions des cathéters artériels radiaux en fonction de localisation par rapport à l'articulation radio-carpienne chez les patients de réanimation. Les objectifs secondaires sont de comparer le taux d'infection en fonction de la localisation, la satisfaction du personnel médicale pour la pose et du personnel paramédical pour l'entretien

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, observationnelle, monocentrique réalisée en réanimation chirurgicale au CHU de POITIERS (France). De Janvier 2016 à Avril 2017, tous les patients de plus de 18 ans admis en réanimation chirurgicale et ayant besoin d'un cathéter artériel sont inclus dans l'étude. Randomisation en deux groupes : cathéter posé à moins de 4 cm de l'articulation radio-carpienne (GROUPE A) et cathéter posé à plus de 4 cm de l'articulation radio-carpienne (GROUPE B). Le critère de jugement principal est l'incidence des dysfonctions définie comme une impossibilité de réaliser les prélèvements sanguins et/ou une courbe de pression artérielle ininterprétable. Nous avons comparé aussi l'incidence des infection et colonisation, la satisfaction du personnel médical et paramédical ainsi que celle des patients.

Résultats : 107 cathéters sont analysés (14 échecs de pose sans différence entre les 2 groupes, et 16 cathéters exclus pour données manquantes) avec 58 cathéters dans le groupe A et 49 dans le groupe B. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur le nombre de dysfonction de cathéter entre les deux groupes (p= 0.70). La densité d'incidence de dysfonction est de 30.5/1000 jours de cathéter pour le groupe A contre 26.7/1000 jours de cathéter pour le groupe B. Mais Nous avons observé une différence significative en termes d'infection liée aux cathéters en faveur du groupe B (p= 0,04). De plus, le positionnement distal du cathéter est jugé plus facile par les médecins, et le maintien d'une meilleure qualité par les infirmières.

Conclusion : La position distale ou proximale du cathéter artériel en position radiale n'a pas d'influence sur la survenue des dysfonctions. Cependant, il peut y avoir un lien avec l'incidence des infections. Peut-être grâce à une pose et un entretien plus aisé du cathéter.

Introduction : L'utilisation de la contraception d'urgence (CU) est en augmentation constante depuis la facilitation de sa délivrance mais pourtant elle est très peu abordée et prescrite en consultation de médecine générale. Quelles sont les raisons de la rareté de ce « counseling »? Un état des lieux de cette pratique a été effectué pour identifier des lacunes ou des croyances pouvant constituer un frein à la prescription de la CU.

Matériel et méthode : Revue systématique de la littérature par interrogation de la base de données Medline à l'aide des mots clés : « Knowledge », « emergency contraception », « general practitioner », et « practice » ainsi que sur le SUDOC.

Résultats : Sur les 118 articles éligibles nous en avons inclus 15 pour l'analyse. Beaucoup de médecins généralistes (MG) ont des lacunes concernant les modalités d'utilisation de la CU, concernant par exemple le délai de prise ou l'existence de contre-indications. Des idées préconçues subsistent et les MG sont nombreux à exprimer une opinion négative. Certains pensent que la prescription de CU pourrait augmenter les comportements à risque ou l'abandon de la contraception régulière. Malgré tout, en France comme à l'étranger, la majorité pensent que son accès est nécessaire pour éviter la survenue de grossesses non désirées.

Discussion et Conclusion : Des études mettent en évidence une méconnaissance et des croyances concernant la CU. Cependant peu de travaux ont cherché à identifier les freins à la prescription. Le niveau de connaissance n'est probablement pas le seul facteur influençant le « counseling ». Il serait intéressant de corréler les habitudes des MG à leurs connaissances. Un travail qualitatif interrogeant des MG sur leurs représentations, leurs freins et leurs connaissances en matière de prescription de la CU constituerait la prochaine étape de cette recherche.

Introduction : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'influence des différents types de formation universitaire organisées en addictologie en fonction des facultés (obligatoire, facultative, absente) sur les maîtres de stages universitaire (MSU) de médecine générale selon leurs niveaux de compétence en addictologie.

Matériel et méthodes : l'étude est multicentrique et transversale sur 3 semaines. Le critère d'inclusion concerne les MSU en activité. Il s'agit d'un questionnaire avec 59 questions organisées en 4 parties : la première concerne les caractéristiques des participants. La deuxième porte sur l'analyse des connaissances en addictologie. La troisième concerne les variables explicatives séparés en quatre thèmes (formation, expérience, représentation, contexte personnel). La dernière partie porte sur le souhait ou non des participants d'être indemnisés de 20 €. Suite à cela, 2 groupes de MSU ont été déterminées en fonction de leurs niveaux de compétence en addictologie.

Résultats : 175 MSU ont été inclus dans l'étude. Il n'est pas noté de lien entre les différents types de formation universitaire et le niveau de compétence des MSU en addictologie à la limite de la significativité (p=0,051). D'autres différences significatives ont été retrouvés : la difficulté de gestion des émotions (p=0,028), le fait de penser que les patients addicts sont responsables de leurs choix pour le tabac, l'alcool et les opiacés (respectivement p=0,041, p=0,035, p=0,037), le fait de penser que les patients addicts aux opiacés sont menteurs ou manipulateurs (p=0,0052).

Discussion : cette étude est limitée par le faible nombre de participants. Il y a un biais de sélection : 50 % des MSU proviennent des facultés de Bordeaux et de Poitiers, les 2 groupes de MSU ne sont pas de taille identique avec 66% dans le groupe de MSU ayant le plus de lacunes.

Conclusion : d'autres études semblent nécessaires afin de confirmer ces résultats. Cette étude montre également un défaut de formation des médecins en addictologie aussi bien sur le plan théorique que pratique.

Contexte : La consommation de substances psycho-actives est la première cause de mortalité prématurée évitable. Les instances de santé publique nationales et internationales appellent à renforcer la formation des professionnels de santé à la prise en charge des addictions. Existe-t-il un lien entre les différents types de formation à l'addictologie organisés par les facultés de médecine françaises et les compétences des jeunes médecins généralistes en matière d'addictions ?

Objectif : Évaluer les éventuelles différences de proportion de réponses dommageables à un questionnaire de situations cliniques, selon l'existence d'un enseignement facultaire spécifique addictologique, et son caractère obligatoire ou facultatif, pendant le TCEM de médecine générale, chez les jeunes praticiens ayant récemment fini leur internat ou en fin d'internat.

Méthode : Menée entre juin et juillet 2017, une enquête transversale en ligne, par un auto-questionnaire élaboré et expérimenté par un comité scientifique inter-universitaire d'experts, a comparé les réponses de 284 étudiants en médecine générale issus des promotions 2013 et 2014 de 9 facultés françaises, délivrant une formation obligatoire, optionnelle, ou n'en délivrant pas.

Résultats : 120 participants (42%) ont répondu aucune ou maximum deux propositions dommageables et 164 (58%) ont répondu au moins 3 fois de manière dommageable. Le taux des jeunes médecins donnant des réponses générant peu ou pas de dommages est significativement croissant entre ceux issus d’universités sans formation spécifique, avec formation optionnelle, et avec formation obligatoire.

Conclusion : Il apparaît pertinent de systématiser et développer la formation à l'addictologie lors de l'internat de médecine générale, de proposer aux étudiants un entraînement afin qu’ils s’approprient des techniques de communication positives et performantes pour compléter leur approche.

Introduction : Le site internet "Un adolescent peut en cacher un autre", créé en 2008, informe les médecins généralistes sur le dépistage et la prise en charge des adolescents suicidaires. En raison des modifications comportementales des adolescents, de l'augmentation de l'utilisation d'internet par les médecins généralistes et du remplacement du test TSTS CAFARD par le BITS test pour dépister les conduites à risque dans cette population, une révision de ce site était nécessaire. Les objectifs étaient de remettre à jour son contenu et de modifier sa structure afin de faciliter son utilisation.

Méthodes : Les règles informatiques générales de mise à jour des sites internet ont été consultées. Les demandes de la communauté médicale concernant ce site ont été recueillies via une méthode Delphi auprès de 7 praticiens. La quasi-totalité des fiches du site ont été mises à jour suite à un travail bibliographique via les moteurs de recherche Pubmed, Google et Google Scholar. Les modifications architecturales ont été inspirées d'un autre site internet médical « Cannabis-médecin » construit par le Professeur Binder. La mise en œuvre a été assurée par une société informatique financée par l'association Relais 17.

Résultats : Le site rénové est mis en ligne en novembre 2017 à l'adresse www.medecin-ado.org. Il comprend des données à jour ainsi qu'une modification de sa structure avec deux nouvelles rubriques : un accès direct au BITS test et aux coordonnées utiles lors de problématiques suicidaires. La charte graphique est modernisée.

Conclusion : Le site a été mis à jour avec une amélioration de son ergonomie. Nous recommandons sa diffusion auprès des médecins généralistes afin d'améliorer le repérage et la prise en charge des adolescents en difficultés psychologiques.