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Les pharmacopées sont des ouvrages officiels nécessaires au contrôle qualité des substances pharmaceutiques. Les pharmacopées, par leur pouvoir juridique, doivent répondre aux exigences des autorités de santé mais elles doivent également tenir compte des besoins des industriels afin de mettre en place des normes qualité cohérentes avec les pratiques scientifiques actuelles. Pour cela, elles sont amenées à évoluer au fur et à mesure des progrès technologiques.

Dans cette thèse, la première partie présente les pharmacopées américaine, européenne et japonaise, définit leur organisation ainsi que leur mode de fonctionnement. Elle décrit également l’établissement des substances de référence, nécessaires à la mise en oeuvre des monographies par un laboratoire, et présente la procédure de conformité à la pharmacopée européenne. La seconde partie décrit les mécanismes de révision des monographies de principes actifs pour chacune des trois pharmacopées et évalue les impacts pour un site industriel. Elle s’intéresse également au processus d’harmonisation des pharmacopées, qui représente un enjeu majeur pour faciliter les échanges internationaux et les pratiques industrielles.

Introduction : L'oxygène est un des agents thérapeutiques les plus utilisés dans les situations avec défaillance respiratoire aiguë. Sa toxicité sur le poumon a déjà été démontrée dans des études expérimentales : espèces réactives de l'oxygène, production de médiateurs inflammatoires, altération des macrophages alvéolaires et atélectasies sont les prérequis du développement des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). La prévention et le diagnostic des PAVM sont un objectif central en réanimation, particulièrement chez le traumatisé grave. L'objectif de notre étude est de savoir si l'hyperoxémie et la FiO2 supérieure ou égale à 60% sont des facteurs de risque indépendants de survenue de PAVM chez le traumatisé grave admis en réanimation.

Méthodes : Cette étude rétrospective observationnelle a été menée de juillet 2015 à avril 2017 dans les services de réanimation chirurgicale et neurochirurgicale du CHU de Poitiers. Les patients éligibles étaient atteints d'un traumatisme grave pris en charge dans les 24 heures et nécessitant une ventilation mécanique d'au moins 48 heures. L'hyperoxémie était définie pour une PaO2 supérieure à 120 mmHg. Le diagnostic de PAVM reposait sur des critères cliniques, biologiques, radiologiques et microbiologiques. Toutes les données, sauf celles concernant les gazométries artérielles, étaient collectées prospectivement. Les facteurs de risque de PAVM ont été déterminés en utilisant une analyse univariée puis multivariée avec modèle de Cox.

Résultats : 200 patients étaient inclus. 72 patients (36%) développaient une PAVM. En analyse univariée, une PaO2 > 120 mmHg à l'admission (p=0.04 ; OR=2.24 [1.07 ; 5.09]), une FiO2 ≥ 60% à l'admission (p=0.0007 ; OR=3.42 [1.72 ; 7.24]) et le pourcentage médian de jours en hyperoxémie (p=0.03 ; OR=3.19 [1.10 ; 9.51]) étaient liés à la survenue de PAVM. En analyse multivariée, une FiO2 ≥ 60% (p=0.006 ; OR=2.65 [1.39 ; 5.06]) et le pourcentage médian de jours en hyperoxémie (p=0.035 ; OR=3.37 [1.1 ; 10.67]) étaient identifiés comme facteurs de risque indépendants de survenue de PAVM. Les résultats en analyse multivariée dans le sous-groupe « Traumatisés crâniens » étaient similaires. Dans le sousgroupe « Traumatisés thoraciques », la FiO2 ≥ 60% à l'admission était le seul facteur de risque retrouvé.

Conclusion : L'hyperoxémie et la FiO2 sont des facteurs de risque indépendants de survenue de PAVM. Des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Introduction : L'hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) représente 1 à 7% des accidents vasculaire cérébraux, provoquée dans 85% des cas par une rupture d'anévrisme. La pression atmosphérique est un facteur déclenchant potentiellement mais les résultats sont contradictoires. Le but de ce travail était d'évaluer si la fluctuation quotidienne de la pression atmosphérique (PAtm) durant les cinq jours précédents l'HSA favorisait la rupture de l'anévrisme.

Matériels et méthodes : Cette étude, observationnelle, rétrospective, mono centrique se déroulait de Mai 2013 à Juillet 2017. Elle concernait les patients hospitalisés dans le service de Réanimation neurochirurgicale du CHU de Poitiers vivant dans la région Poitou Charente ayant subi une HSA par rupture d'anévrisme confirmée par une artériographie du Polygone de Willis. Le critère de jugement principal était la mesure du gradient absolue quotidien de PAtm. La PAtm était relevée toutes les 6h à partir de l'heure de la rupture d'anévrisme jusqu'au 5ème jour la précédant, à la station météorologique la plus proche du domicile du patient. Les critères secondaires étaient le gradient quotidien de la température sous abri (TempSA) et du taux d'humidité relative (THR).

Résultats : Après accord de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, 251 patients ont été inclus. L'âge moyen était de 54 ans +/- 13 ans et le sexe ratio Homme/Femme de 0.3. 33% des patients étaient hypertendus, 21% fumeurs et 14% présentaient une dyslipidémie. La rupture d'anévrisme survenait dans 62% des cas en journée entre 6h et 18h. La médiane du gradient absolu quotidien de la PAtm était de 3 hPa et 55% des patients subissaient une décroissance des valeurs de la PAtm dans les 5 jours précédents l'HSA. La moyenne du gradient absolu de PAtm était identique entre J0 et les autres jours. La médiane du gradient absolu quotidien de la TempSA et du THR était respectivement de 6.2 °C et de 26%. La moyenne du gradient absolu quotidien de la TSA était identique entre J0 et les autres jours. Il en était de même pour la moyenne de gradient absolu quotidien du THR.

Conclusion : L'observation des paramètres météorologiques comprenant la PAtm, la TempSA et le THR chez des patients ayant souffert d'une HSA par rupture d'anévrisme ne révèle aucune différence dans les variations de ces paramètres au cours des 5 jours précédents la rupture d'anévrisme.

Contexte : En France, beaucoup de facultés ont introduit les Groupes d'Echange de Pratiques (GEP) dans la formation des internes de médecine générale, dans le cadre de l'adoption du paradigme d'apprentissage. L'objectif principal de cette revue de la littérature était de décrire et d'analyser les études évaluant l'efficacité des GEP chez les internes de médecine. L‘objectif secondaire était d'en analyser l'efficacité en termes de résultats facultaires, d'acquisition des compétences de médecine générale et d'amélioration de la qualité des traces et des Récits de Situation Complexe et Authentique (RSCA).

Méthodes : Revue systématique de littérature effectuée dans les bases de données suivantes : Medline, SUDOC, la Bibliothèque De Santé Publique, Lissa, Psycinfo, Opengrey, ainsi que dans les archives des revues suivantes : Pédagogie Médicale, Exercer et La Revue du Praticien jusqu'en avril 2017. Pour Medline, deux équations de recherche ont été utilisées. Pour chaque étude, la validé interne selon les références du Centre Cochrane Français ainsi que le niveau d'évaluation de la formation selon le modèle Kirkpatrick (1959,2007a) ont été recherchés. Pour les études quantitatives, le résultat sur le critère de jugement principal ainsi que la valeur de p ont été relevés. L'analyse a été réalisée indépendamment par deux évaluateurs.

Résultats : Sur les 2123 études identifiées, 20 ont été incluses. Trois étaient comparatives dont 2 étaient randomisées. On recensait également 17 études qualitatives ou observationnelles. L'étude comparative ayant le plus haut niveau de preuve a conclu à une absence d'efficacité des GEP sur l'amélioration des résultats facultaires. Les études qualitatives et observationnelles suggéraient une progression des étudiants dans plusieurs compétences du médecin généraliste.

Conclusion : L'efficacité des GEP d'internes est mal évaluée. Il existe une discordance entre les études qualitatives et les études comparatives. Des études interventionnelles de bon niveau de preuve sont nécessaires.

Introduction : Malgré le bénéfice à débuter un traitement anticoagulant préventif chez les patients gériatriques porteur d'une fibrillation atriale (FA), il existe encore une sous-prescription en particulier chez les patients gériatriques. Objectifs : Objectif primaire : établir la prévalence de l'anticoagulation en prévention emboligène de la FA. Objectif secondaire : rechercher les facteurs associés à la prescription d'anticoagulation.

Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique transversale qui a inclus les patients hospitalisés avec FA au cours de l'année 2016 dans le Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers. Une vingtaine de variables étaient recueillies dont l'âge, le poids, le score d'autonomie GIR, le score de comorbidités de Charlson, la clairance de la créatinine, le lieu de vie, et quand anticoagulation, le type d'anticoagulant utilisé. Les analyses ont été effectuées avec le test du Chi 2 et le test de Student (seuil de significativité p<0,05).

Résultats : 653 patients avec FA ont été hospitalisés dans le Pôle en 2016, d'âge moyen 87,8 ± 5,1 ans ; 68% des patients étaient anticoagulés. Ceux-ci avaient un âge significativement plus faible (p=0,02) et une meilleure autonomie selon le score GIR (p<0,001). La présence de l'anticoagulation était également associée à l'absence de démence (p<0,001), l'absence de chute (p<0,001) et l'absence d'antécédent hémorragique (p<0,001). La proportion d'AVK (75%) prescrite était plus importante que les AOD (21%) ; 39% des INR étaient en zone thérapeutique à l'entrée dans le service.

Discussion : La prévalence de l'anticoagulation semble en augmentation par rapport aux précédentes études réalisées dans le service mais reste encore basse. Plusieurs facteurs influencent la prise de décision parmi lesquels l'âge, l'autonomie, la présence de troubles cognitifs, et un risque de chute. L'évaluation gériatrique des patients fragiles est donc nécessaire car certains facteurs sont corrigeables et un trouble cognitif, une chute ou une autonomie altérée n'impliquent pas obligatoirement une absence de prévention anticoagulante. Les études en vie réelle doivent être conduites pour optimiser la prescription des anticoagulants en prévention des complications emboligènes de la FA chez les patients gériatriques.

Introduction : Les troubles mentaux, de par leur coût économique, social et sanitaire sont un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes sont les principaux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de ces pathologies. Leurs compétences en matière diagnostique et thérapeutique peuvent être améliorées. Il existe peu d'études françaises les interrogeant directement sur leurs pratiques.

But de l'étude : Déterminer la perception des médecins généralistes français sur leur prise en charge des troubles mentaux afin de réfléchir et de proposer des pistes d'amélioration de leurs pratiques.

Méthode : Étude transversale descriptive par questionnaires diffusés en ligne via les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins menée auprès de médecins généralistes thésés, installés et remplaçants, répartis dans 24 départements français.

Résultats : 389 questionnaires complets ont été analysés. La prévalence moyenne des troubles mentaux par semaine était de 11,62%. 66,1% des médecins présentaient un intérêt pour la psychiatrie. 38,6% estimaient très important le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des troubles mentaux. L'intérêt était lié avec la valorisation du rôle du médecin généraliste (p<10-6), et une meilleure évaluation des compétences (p<10-3). 92,3% des médecins n'avaient pas de formation complémentaire en psychiatrie, et seulement 37% avaient participé à une session de formation relative à la psychiatrie dans les deux années précédentes. L'évaluation des compétences était plutôt positive en matière de diagnostic (3,09/5). Elle était inférieure à la moyenne concernant la psychothérapie (2,12/5). Les médecins utilisaient leur expérience et leurs connaissances théoriques pour établir un diagnostic. Ils se référaient très rarement aux ressources externes. La formation n'influençait pas le recours aux guidelines ou aux grilles diagnostiques, mais améliorait la gestion de la consultation en terme de surcharge de travail. Les médecins étaient confiants dans l'initiation des traitements antidépresseur et anxiolytique, mais étaient en difficulté avec les traitements thymorégulateur et antipsychotique. Il s'évaluaient plus positivement dans la prise en charge de la dépression (3,42/5) et de l'anxiété (3,52/5) que dans celle du trouble bipolaire (1,78/5) et de la schizophrénie (1,23/5). Les consultations pour motif psychiatrique étaient en moyenne 1,7 fois plus longues que celles pour motif somatique. 41,4% des médecins adressaient plus difficilement leurs patients aux psychiatres qu'aux autres spécialistes. Les motifs les plus fréquents étaient la situation d'urgence et la nécessité d'un traitement spécialisé. Les attentes étaient une organisation de la prise en charge future et une recommandation de traitement. Les médecins notaient défavorablement leur relation avec le monde de la psychiatrie (2,06/5) et la difficulté d'accès aux soins spécialisés était l'obstacle le plus fréquemment rencontré lors la prise en charge. 75,6% des médecins souhaitaient améliorer leurs compétences et se tournaient principalement vers la formation médicale continue pour le faire.

Conclusion : Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge des troubles mentaux. Le manque d'intérêt et de formation d'une part, et la difficulté de collaboration avec les structures spécialisées d'autre part sont deux obstacles majeurs à une prise en charge de qualité. La recherche en santé mentale intégrée aux soins primaires doit être développée pour déterminer des pistes d'action et améliorer la qualité des soins délivrés aux patients.

Dans l’industrie pharmaceutique le management de la qualité est une activité essentielle pour le bon fonctionnement de l’entreprise. Un des aspects de ce management de la qualité est la gestion des documents qualité. La gestion des documents Qualité assure la mise à disposition des informations relatives au fonctionnement de l’entreprise, ainsi qu’apporter la preuve de bonne maitrise des processus. Cette gestion documentaire peut se révéler complexe, lourde et compliquée à maitriser. Il est donc important d’avoir une simplification de la gestion des documents.

L’objectif de cette thèse est de présenter certaines méthodes de simplification ainsi que leur mise en place et les difficultés encourues au cours de la simplification.

Les méthodes exposées au cours de cette thèse sont : la mise en place d’une écriture et revue sous forme de lot de documents, la cartographie des processus, la standardisation des rôles et responsabilités décrites dans les procédures ainsi que la gestion informatique documentaire. La mise en place de ces méthodes demande de travailler en réseau de collaborateurs et d’assurer une bonne communication sur les méthodes de simplification. Certaines difficultés peuvent être rencontrées, liées à l’environnement complexe entrainant des processus complexes et aux méthodes de travail transverse.

Au final, le but de la simplification est que la documentation requit de la part de la réglementation, ne soit pas vu comme une obligation mais avant tout comme un outil utile pour les collaborateurs remettant au centre des documents les procédures.

Introduction : La vulvovaginite est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Les traitements proposés n'empêchent pas les rechutes. L'utilisation des probiotiques est aujourd'hui très répandue et pourrait constituer une alternative.

Méthodes : Une revue systématique de la littérature a été réalisée entre 1997 et 2017. Les bases Pubmed, Cochrane library et Clinical Trials ont été explorées. Les études d'efficacité des probiotiques dans la prise en charge de la vulvovaginite ré-currente ont été incluses.

Résultats : Les 11 articles analysés étaient de faible qualité méthodologique glo-bale et difficilement comparables entre eux (critères d'inclusion des patientes et probiotiques étudiés). Le faible niveau de preuve des données recueillies n'a pas confirmé l'efficacité des probiotiques dans cette indication.

Discussion : Malgré l'absence de conclusion thérapeutique de haut niveau de preuve, la revue de littérature permet de proposer des données de bonne pratique en soins de premier recours.

Conclusion : L'intérêt des probiotiques dans le traitement des vulvovaginites récidi-vantes n'est pas établi. Leurs effets indésirables semblent rares. De nouveaux es-sais cliniques de bonne qualité méthodologique sont nécessaires pour juger de leur efficacité.

Introduction : Le soin non programmé de médecine générale est une problématique grandissante au vue de l'augmentation des admissions non vitales dans les services d'urgence. Les problématiques nationales et territoriales en Pays Thouarsais dans le Nord Deux-Sèvres, ayant mené à cette réflexion sont la démographie fragile des médecins généralistes et l'éloignement du service d'urgences vers Faye-L ‘Abbesse. Du point de vue des généralistes, quelles sont leurs visions quant à une organisation territoriale du soin non programmé de médecine générale en Pays Thouarsais ?

Méthode : Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de treize médecins généralistes du Pays Thouarsais.

Résultats : Une ambigüité réside dans l'esprit des médecins généralistes intéressant la définition du soin non programmé de médecine générale et de l'urgence. Malgré une organisation des praticiens de leurs plannings au fil des années et le regroupement professionnel, les demandes de soins non programmés sont à l'origine d'une désorganisation. Diverses propositions sont avancées pouvant impliquer directement les médecins généralistes au travers du médecin effecteur ou du médecin de tri. Le médecin salarié, l'infirmière de soins non programmés sont d'autres idées avancées. Ces propositions sont comparables à des modèles existants dans le territoire tels que l'organisation du samedi matin. Celui qui se rapproche le plus du médecin effecteur, proposition majoritaire des médecins du territoire, est la Plateforme Alternative d'Innovation en Santé. Une régulation préalable à toute consultation non programmée est une exigence de leur part. Ils souhaitent un exercice au sein de leur cabinet, élaboré par eux et entre eux. Afin de rendre une des propositions complète et efficiente, il faudra agir sur des appréhensions, freins à leur engagement. Leur investissement dans un centre de soins non programmés, proposés au sein de ce territoire, est récusé par les médecins interviewés.

Conclusion : Notre étude a permis de déclencher une première réflexion sur les volontés des médecins du territoire à s'organiser communément.

Contexte et objectif de l'étude : L'emploi du temps des médecins généralistes libéraux est un objet difficile à décrire avec précision. Le but de cette étude est d'observer les conditions d'exercice des médecins généralistes et connaitre les modalités qu'ils emploient afin d'articuler entre elles les différentes tâches que recouvrent leurs pratiques. L'objectif de ce travail est également de mesurer l'impact des évolutions sociodémographiques sur ces pratiques.

Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative transversale. Avec le concours des conseils départementaux de l'Ordre des médecins, un questionnaire en ligne a été envoyé à 2320 médecins généralistes libéraux dans 8 départements de France métropolitaine et mis en ligne sur les sites internet de 5 autres conseils ordinaux. Les réponses ont été collectées entre les 18 et 23 octobre 2017.

Résultats : 262 (146 femmes et 116 hommes) médecins ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge des répondants est de 46,7 ans (42,8 ans pour les femmes et 51,7 ans pour les hommes) et 90% d'entre eux vivent en couple. La majorité (79%) des médecins exercent en groupe. 32% des médecins sont installés en milieu urbain, 41% en milieu semi-urbain et 27% en milieu rural. Les hommes déclarent travailler 52 heures par semaine en moyenne, les femmes 44 heures. Les visites représentent 9% de leurs actes et moins du tiers des praticiens leur consacrent une demi-journée complète. 80% des médecins consultent exclusivement (67%) ou principalement (13%) sur rendez-vous. 20% déclarent au moins une activité salariée, près de 15% interviennent auprès de divers organismes associatifs professionnels et 6 médecins sur dix ont une activité relative à la permanence des soins. Un quart des répondant est maitre de stage universitaire. Les deux tiers ont un secrétariat présent au cabinet. Le secrétariat (physique ou téléphonique) filtre tous les appels des médecins pour 80% d'entre eux. 88% des médecins participent à des FMC et 98% d'entre eux lisent la presse scientifique (dans 69% des cas sur leur temps libre). Un temps au cabinet est dédié à la lecture du courrier chez 71% des répondants alors que la comptabilité est traitée au moins en partie sur le temps personnel chez 77% des médecins ne déléguant pas intégralement cette tâche. Au total, une nouvelle génération de médecins généralistes libéraux