UPmémoires

Une des principales complications tardives des transplantations d'organes est l'apparition de néoplasies, expliquée par la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale. Celle-ci peut être liée au développement de populations lymphocytaires T régulatrices, populations également impliquée dans la tolérance de greffe d'organe.

Nous avons étudié chez 53 patients transplantés rénaux depuis plus de 10 ans présentant une fonction rénale stable sous immunosuppression minimisée (azathioprine + stéroïdes ou ciclosporine A en monothérapie) les caractéristiques phénotypiques de deux populations T régulatrices, les lymphocytes Treg et T DP8α.

L'objectif de ce travail était de montrer chez ces patients que les lymphocytes Treg et T DP8α sont associés à la tolérance de greffe ainsi qu'à la survenue de complications néoplasiques.

Nous avons mis en évidence chez les patients tolérants ayant présenté au moins un cancer un enrichissement en Treg par rapport aux patients sans cancer (6,3 ± 0,6 % vs 4,5 ± 0,4 %, p=0,06). L'antécédent de cancer chez les patients est associé à un enrichissement en Treg au stade final de leur différenciation, c'est-à-dire au phénotype stable Helios(+), de type effecteurs-mémoires CD45RA(-) Foxp3(Hi) et exprimant de manière plus prononcée le marqueur de costimulation négative CTLA4. L'immunosuppression joue aussi un rôle dans le développement des Treg avec une hausse de la fréquence des Treg chez les patients Aza (7,8 ± 1 %) par rapport aux patients traités par CNI (4,8 ± 0,5 %, p=0,01) ainsi qu'une augmentation de la fréquence de Treg au phénotype stable et effecteurs mémoires. Par ailleurs, les patients ayant présenté un cancer et/ou traités par Aza présentent une tendance à l'augmentation de la fréquence de T DP8α, en particulier chez 2 patients traités par Aza et ayant présenté un ou plusieurs cancers.

Notre travail suggère que les patients étudiés présentent un phénotype favorisant la survenue d'un état proche de la « tolérance », caractérisé par un enrichissement en populations lymphocytaires T régulatrices et pouvant être associé à la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale en transplantation rénale.

Introduction : Le cancer colo-rectal se situe, tous sexes confondus, au 3ème rang des cancers les plus fréquents après le cancer de la prostate et le cancer du sein. Il s'agit de la 2ème cause de décès par cancer en France même si la mortalité a tendance à diminuer depuis les années 1980. Les différents plans cancer se sont intéressés à l'évaluation des délais afin de renforcer la qualité de la prise en charge des malades atteints de cancer. C'est dans ce sens qu'une étude nationale pilotée par l'INCa a été publiée en 2012 afin d'évaluer ces délais. Afin de comparer et améliorer la prise en charge des patients, une mesure régulière des délais est nécessaire.

Matériel et méthode : Cette étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective et multicentrique a inclus 300 patients porteurs d'un cancer du côlon non métastatique dans le territoire de santé de la Vienne entre 2015 et 2017. Les différents délais mesurés ont été comparés aux données publiées en 2012.

Résultats : Les patients ont été répartis en trois parcours de soins distincts : chirurgical urgent, chirurgical non urgent et non chirurgical. L'ensemble des délais est allongé par rapport à l'étude nationale et aux données régionales de 2012, quelque soit le parcours (délai global moyen de 85,5 jours dans notre étude versus 72,7 jours dans l'ex région Poitou-Charentes et 69,7 jours au niveau national en 2012). Dans l'analyse multivariée, le lieu de vie du patient influençait de nombreux délais. Le stade tumoral avancé était associé à une réduction du délai d'accès à la chirurgie.

Discussion : Il existe très peu de recommandations chiffrées précises concernant les délais de prise en charge dans la littérature. L'allongement des délais entre 2015 et 2017 peut s'expliquer en partie par de nombreux sous-effectifs et réorganisations dans les différents établissements du territoire de santé de la Vienne, ayant pu impacter sur les résultats de notre étude.

Conclusion : Ce travail confirme l'intérêt d'évaluer régulièrement les délais de prise en charge qui pourraient à l'avenir devenir de nouveaux indicateurs de santé afin de décrire l'état de santé de la population en cancérologie.

Introduction : Les naevi de Spitz (NS) sont des tumeurs bénignes fréquentes chez l'enfant dont l'incidence diminue avec l'âge. Leur diagnostic et leur prise en charge font l'objet de nombreuses controverses. L'évolution des naevi de Spitz est mal connue. Seule l'évolution dermoscopique des naevi de Spitz pigmentés au patron étoilé est bien documentée, ce qui a permis aux experts de proposer une surveillance rapprochée en dermoscopie comme alternative à l'exérèse systématique de ces lésions chez l'enfant de moins de 12 ans. C'est pourquoi nous avons cherché à étudier l'évolution clinique et dermoscopique de lésions diagnostiquées comme naevi de Spitz achromiques (NSA) chez le jeune enfant.

Méthode : Nous avons étudié toutes les photographies cliniques et dermoscopiques de lésions diagnostiquées comme NSA chez le jeune enfant qui avaient été suivies dans le service de dermatologie du CHU de Lyon. Les données cliniques et dermoscopiques à la première consultation et durant le suivi ont été recueillies et analysées.

Résultats : 14 patients ont été inclus. La durée médiane de suivi était de 36 mois (6 mois à 77 mois). Nous avons observé une modification dermoscopique de 13 (93%) lésions et une régression clinique significative de 9 (64%) lésions. Une diminution des vaisseaux a été notée dans 6 (46%) des lésions. 5 papules ont présenté une phase transitoire de pigmentation en dermoscopie sous forme de globules bruns ou de fond brun homogène, avant de présenter une régression du pigment. Une confirmation histologique était disponible pour 2 NS dont un qui présentait des signes cliniques et dermoscopiques de régression lors du suivi.

Discussion : Dans notre étude, la plupart (64%) des lésions spitzoïdes achromiques de l'enfant présentent une régression sur une durée médiane de suivi longue de 3 ans. Ces constatations sont en accord avec les données de la littérature. Nous décrivons, pour la première fois, une phase transitoire en dermoscopie de pigmentation précédant la phase d'involution de la lésion. Nous décrivons également une évolution des patrons dermoscopiques vasculaires et pigmentaires se rapprochant de ceux des naevi acquis communs. Des études prospectives sur de grandes séries nécessitent d'être réalisées afin de mieux comprendre l'évolution des NSA et d'établir des recommandations basées sur des preuves pour la prise en charge et le suivi dermoscopique des NS achromiques chez l'enfant de moins de 12 ans.

Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie a pour conséquence d'allonger la période post-ménopausique, ce qui influe sur la qualité de vie et la morbi-mortalité des femmes. L'arrêt prématuré de l'étude américaine WHI en 2002, a eu un retentissement médiatique et médical considérable dans le monde, modifiant la prise en charge de la ménopause en France. L'absence d'essai thérapeutique concernant la prescription d'un THM tel qu'il est prescrit en France, a eu pour conséquence d'entretenir un climat alarmiste, et de ne plus pouvoir répondre clairement à cette problématique, même lorsque la ménopause se complique d'un syndrome climatérique invalidant. C'est dans ce contexte que nous avons tenté de faire un état des lieux de la prise en charge de la ménopause par les médecins généralistes de l'ex région Poitou-Charentes, quinze ans après la publication de l'étude WHI.

Matériel et méthodes : Une étude observationnelle transversale a été menée du 19/04/2017 au 12/07/2017. Elle a été réalisée à l'aide d'un questionnaire anonyme auto-administré par e-mail auprès des médecins généralistes de l'ex région Poitou-Charentes, appartenant à la base de données e-santé.

Résultats : Sur les 584 médecins contactés, 100 réponses ont été obtenues soit 17,12% et 89 questionnaires ont été inclus. 92,1% d'entre eux diagnostiquaient correctement la ménopause et respectivement 66,3% et 12,4% l'abordaient souvent à toujours en consultation avec une patiente en âge d'être en péri et/ou ménopause. 60,1% des médecins interrogés introduisaient le THM chez une patiente présentant une indication au traitement telle que définie par la HAS. Les freins à la prescription étaient : le manque d'habitude de prescription pour 66,7%, les connaissances limitées pour 28,6%, le manque d'information claire pour 33,3%, et une balance bénéfices-risques négative pour 38,1% des médecins interrogés. Les médecins ayant participé à une FMC sur le sujet abordaient plus la ménopause en consultation (p=0,015) et ceux ayant une formation en gynécologie introduisaient plus le THM (p=0,020). Les praticiens n'exerçant pas avant 2003 abordaient moins la ménopause (p=0,0074) et introduisaient moins le THM (p=0,003).

Conclusion : Les jeunes générations de médecins généralistes prennent moins en charge la ménopause depuis la publication des nouvelles recommandations en 2003. Une étude thérapeutique sur le THM tel qu'il est prescrit en France semble nécessaire, ainsi qu'une meilleure formation des étudiants en médecine pour améliorer la prise en charge de la ménopause dans sa globalité.

Introduction : Une augmentation de la laxité palpébrale supérieure horizontale est retrouvée dans différents syndromes pathologiques. Or, il n'existe aucune publication définissant les valeurs physiologiques de la laxité palpébrale supérieure par tranches d'âge. De nombreuses méthode de mesure de la laxité de la sangle tarso-tendineuse ont été décrites mais aucune n'évaluait uniquement la laxité tarsale.

But : Évaluer la laxité palpébrale supérieure globale par tranche d'âge et analyser son évolution afin de pouvoir définir avec plus d'objectivité l'hyperlaxité palpébrale décrite dans les différents syndromes et d'étudier cette dernière en fonction de la position préférentielle de sommeil. Tester une méthode de mesure de la laxité tarsale uniquement.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique réalisée chez des sujets sains entre 20 et 89 ans. La mesure de la laxité palpébrale supérieure a été réalisée selon la technique de McNab et la laxité tarsale selon une méthode de mesure par traction horizontale.

Résultats : 280 sujets ont été inclus dans cette étude soit 40 par tranche de 10 ans. L'étude des variations de la laxité palpébrale supérieure globale a retrouvé une augmentation significative de celle-ci avec l'âge. Il en est de même pour la laxité tarsale. L'hyperlaxité palpébrale supérieure globale pourrait se définir par des valeurs supérieures 7 mm entre 20 et 29 ans, 8 mm entre 30 et 39 ans, 9 mm entre 40 et 69 ans et 10 mm entre 70 et 89 ans. On observait une augmentation significative de la laxité palpébrale globale ainsi que tarsale homolatéralement à leur position préférentielle de sommeil.

Conclusion : La laxité palpébrale supérieure globale ainsi que tarsale augmentaient significativement avec l'âge.

Contexte : L'empathie est une compétence relationnelle nécessaire et indispensable en médecine générale. Parallèlement, le syndrome d'épuisement professionnel ou « burnout » affecte particulièrement les médecins généralistes. Récemment, une corrélation a été établie entre l'épuisement professionnel et les troubles de l'empathie chez les médecins. Approfondir cette notion d'empathie pourrait donc contribuer à améliorer la relation médecin-patient mais également à diminuer les effets néfastes du burnout, notamment le risque d'erreurs médicales.

Objectif : L'objectif est de décrire dans la littérature médicale, l'état des connaissances actuelles sur l'empathie en médecine générale.

Sources documentaires : Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données PubMed et The Cochrane Library, à l'aide des mots clés empathie/médecine générale et médecin généraliste en utilisant les recommandations PRISMA Statement et la gradation des recommandations de bonne pratique de la HAS.

Sélection des études : 31 articles ont été analysés dont 15 sélectionnés parmi les 937 références identifiées par la revue de la littérature et 16 autres qui ont été ajoutés à la sélection.

Résultats : Pour le patient, l'empathie conduit à de meilleurs résultats cliniques et biologiques ; elle génère une plus grande satisfaction envers le médecin, une meilleure adhésion et observance thérapeutique et permet également de réduire les symptômes d'anxiété. Pour le médecin généraliste, l'empathie participe de son accomplissement professionnel et joue, de ce fait, un rôle-clé dans la prévention de l'épuisement au travail. De nombreux obstacles peuvent néanmoins indéniablement empêcher les médecins d'adopter ce comportement empathique.

Discussion : Renforcer et restructurer l'enseignement de l'empathie dans la formation médicale initiale et continue des médecins doit être au centre des priorités des programmes d'enseignement. Disposer d'outils pour développer leur compétence empathique, afin de mieux maitriser la relation avec les patients, mais aussi prévenir l'épuisement professionnel aurait un impact primordial dans la réduction des dépenses de santé publique.

Introduction : L'anorexie mentale atteint 1 à 2 % des femmes. Les médecins généralistes sont en première ligne, pour dépister et prendre en charge les patients souffrant de TCA. Après les recommandations HAS de 2010, différents réseaux ont vu le jour au sein des régions françaises, dont celui du Poitou-Charentes. Ce dernier a permis de développer un site internet regroupant différentes informations sur les TCA pour le grand public et les professionnels de santé, ainsi qu'une plaquette informative à destination des médecins généralistes.

Objectif : Réalisation d'une enquête auprès de généralistes du Poitou-Charentes sur leurs pratiques et leurs ressentis face aux TCA, et création d'outils d'aide à la consultation, reprenant les grands axes de la plaquette "L'anorexie en 5 consultations", utilisables en médecine générale.

Matériel et méthodes : L'enquête a été diffusée par courriel en deux temps : le premier questionnaire a permis un état des lieux sur les TCA auprès des généralistes du Poitou Charentes, et le deuxième évaluait l'impact des informations dispensées par le premier. Parallèlement, différents sites internet à destination des médecins généralistes ont inspiré l'élaboration d'outils supplémentaires.

Résultats : 103 médecins ont répondu lors du premier questionnaire et 93 lors du deuxième. Si seulement 22 % des généralistes sondés ont consulté le site du réseau TCA, 95 % l'ont trouvé utile. La majorité des généralistes ayant téléchargé la plaquette "L'anorexie en 5 consultations" l'ont également trouvée utile. Les outils ont été développés sous la forme d'un dossier patient et d'une maquette de site internet : http://mg-tca.wifeo.com/, et seront bientôt disponibles sur le site du réseau : tca-poitoucharentes.fr.

Discussion : L'enquête a montré que les généralistes, dans une grande majorité, sont confrontés aux TCA mais se sentent démunis, par manque de formation, pour prendre en charge ce type de pathologie. Ils sont en demande d'une meilleure collaboration entre professionnels de santé et de référentiels sur lesquels se baser. Les outils développés devraient permettre une évaluation initiale ainsi qu'une aide à la prise en charge des TCA. Il nous faut, à présent, travailler sur l'amélioration de la diffusion de ces outils.

Introduction : Les agressions sexuelles sont reconnues et punies par la loi. Elles font de nombreuses victimes à travers le monde et ne sont pas sans conséquences, notamment sur la santé. Il est demandé aux acteurs de soins primaires de repérer les mineurs victimes de maltraitance. Cependant, il n'existe à l'heure actuelle aucun outil de dépistage valide et adapté à la pratique en soins primaires. Des études récentes ont mis en évidence des facteurs de risque chez les adolescents, particulièrement reliés aux antécédents de violences sexuelles et ont ainsi permis d'élaborer le test "SSToP-Aux-Violences". Pour pouvoir le proposer en tant qu'outil de dépistage des antécédents de violences sexuelles, il est nécessaire de réaliser une étude interventionnelle, multicentrique, en soins courants. La première étape est de constituer le dossier pour obtenir l'autorisation d'un CPP, ce qui fait l'objet de notre travail.

Matériels et méthodes : Le contenu du dossier de demande d'avis au CPP est fixé au niveau national par l'arrêté du 2 décembre 2016. Pour l'élaborer, nous nous sommes appuyés sur l'étude préliminaire ainsi que sur le dossier d'une étude similaire en soins courants, l'étude MICAS. L'objectif principal de notre travail est de réaliser en totalité le dossier de l'étude "SSToP-Aux-Violences" pour la présenter en commission auprès d'un CPP.

Résultats : Après avoir défini le type d'étude, nous avons établis le protocole de recherche de l'étude "SSToP-Aux-Violences" en suivant une méthodologie rigoureuse. Nous avons ensuite effectué la démarche nécessaire pour l'obtention d'un CPP, à savoir : l'inscription de la recherche à l'ANSM qui délivre un numéro d'enregistrement puis l'inscription sur le site VRB qui permet le tirage au sort pour l'attribution d'un CPP.

Conclusion : La démarche pour aboutir à l'avis auprès d'un CPP est obligatoire pour toute étude interventionnelle en soins courants. L'étude "SSToP-Aux-Violences" pourra débuter après obtention d'un avis favorable et peut être permettre de proposer un outil valide et adapté aux soins primaires pour dépister les antécédents de violences sexuelles chez les adolescents.

Introduction : Le sommeil des patients de réanimation présente de nombreuses altérations dont certaines très spécifiques. Certaines études impliquent ces altérations dans un sevrage de la ventilation mécanique plus long mais leur impact sur l'échec d'extubation n'a jamais été étudié. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer l'impact de la qualité de sommeil sur l'échec d'extubation dans une population à haut risque de réintubation.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique physiologique sur des patients de réanimation médicale de l'hôpital de Poitiers. Ont été inclus les patients de réanimation ventilés depuis au moins 24h et présentant l'un des critères suivant : âgé d'au moins 65 ans, antécédent de cardiopathie et/ou de pathologie respiratoire chronique, ventilation mécanique de plus de 7 jours. Après avoir exclu les patients dont les conditions neurologiques ou générales pouvaient altérer l'évaluation du sommeil, une polysomnographie a été réalisée après extubation. Le temps total de sommeil et ceux des différents stades ainsi que la présence de sommeil atypique et de veille pathologique, et la réactivité éléctroencéphalographique ont été évalués par un neurophysiologiste en aveugle. De même, le syndrome confusionnel, la faiblesse musculaire acquise en réanimation ont été recherchés et les paramètres respiratoires spirométriques enregistrés.

Résultats : Entre novembre 2015 et aout 2017, 53 patients ont été inclus et analysés dont 8 (15%) dans le groupe échec d'extubation. 43 patients (81 %) présentaient un sommeil de mauvaise qualité, 42 patients (77%) une absence de REM. Aucune différence n'a été retrouvée entre les groupes succès et échec d'extubation concernant le taux de patients présentant un sommeil de mauvaise qualité (n=7, 88 % versus n= 36, 80% ; p > 0,99). Le groupe de patients réintubés était associé à une plus grande fréquence de faiblesse musculaire acquise en réanimation (75% versus 24%, p= 0,004) et à une durée de stade 3 plus importante (31min (10-41min) versus 2min (0-27min), p=0,005).

Conclusion : Dans cette étude sur une population de patients de réanimation à haut risque d'échec d'extubation, la qualité du sommeil et ses altérations ne semblent pas avoir d'impact sur la survenue de la réintubation. Cependant, la fréquence élevée de ces altérations notamment l'absence de REM semble spécifique de la population de patient sélectionnée.

Introduction : Le monitorage de la curarisation est essentiel pour limiter les complications postopératoires, notamment respiratoires. Le monitorage du train de quatre à l'adducteur du pouce est la méthode de référence pour la surveillance de la décurarisation. Cependant les mains du patient ne sont pas toujours accessibles, conduisant au retard voire à l'absence de monitorage de la décurarisation en fin de chirurgie. Le site du fléchisseur de l'hallux parait une alternative intéressante.

L'objectif de l'étude CurHaTOF était de comparer des délais de décurarisation au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium.

Matériels et Méthodes : La curarisation était monitorée de manière concomitante au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium chez 60 patients bénéficiant d'une chirurgie programmée entre janvier 2016 et septembre 2017. Les données de la curarisation et décurarisation étaient relevées. Une analyse en sous-groupe en cas de décurarisation pharmacologique a été réalisée.

Résultats : Le fléchisseur de l'hallux se décurarise en moyenne plus précocement que l'adducteur du pouce avec un délai de 59,5 ± 9,9 min versus 64,5 10,7 min (p < 0,0001). Aucune différence significative n'a été retrouvée chez les patients ayant reçu une antagonisation pharmacologique avec un délai de décurarisation de 53,0 ± 12,2 min à l'hallux et 54,0 ± 12,4 min au pouce (p=0,2783). La récupération de la première réponse est plus tardive à l'hallux avec un délai moyen de 40,2 ± 9,9 min versus 38,0 ± 8,0 min (p = 0,0496). Il n'y a pas de différence significative concernant l'apparition de la quatrième réponse avec un délai moyen de 49,2 minutes ± 8,9 à l'hallux versus 49,2 minutes ± 8,3 au pouce (p=0,9891). Le fléchisseur de l'hallux se curarise plus tardivement que l'adducteur du pouce avec un délai moyen de 4,4 ± 1,5 min versus 3,7 ± 1,2 min (p= 0,0001).

Conclusion : L'étude CurHaTOF a montré une décurarisation plus précoce au fléchisseur de l'hallux. Son utilisation doit se faire de manière prudente avec une antagonisation pharmacologique systématique.