UPmémoires

Les troubles psychotiques présents entre 0,5 et 2% de la population, sont caractérisés par au moins l’un des symptômes suivants : hallucinations, délires, comportements moteurs anormaux ou désorganisés, symptômes négatifs, pensées désorganisées. La prise en charge de ces troubles repose sur des traitements antipsychotiques, une psychothérapie et des séances d’électro-convulsivo-thérapie. Par ailleurs, il n’est pas rare que ces patients déclarent des comorbidités liées à la psychose, telles que d’autres troubles mentaux, des conduites addictives, des maladies somatiques, augmentant le risque de mortalité de ces sujets. Ces malades ont souvent aussi des conditions de vie précaires et malsaines (monoparentalité, précarité, violence, troubles alimentaires…). Par conséquent, être mère dans ces circonstances pourra engendrer : des comportements maltraitants (physique, psychologique, par négligence ou par carence) ; des toxicités médicamenteuses sur l’enfant pendant la grossesse et à la naissance ; des altérations, dès la grossesse, dans la construction des liens mère-enfant ; des abandons de l’enfant et des placements du fait des hospitalisations fréquentes et une majoration pour l’enfant de développer des troubles mentaux par la génétique maternelle. Dans ces conditions, l’enfant né d’une mère psychotique va présenter des troubles tout au long de ses phases développementales, c’est-à-dire toute sa vie. Il manifestera des troubles du comportement, des troubles du développement, des troubles fonctionnels, des troubles mentaux, des troubles émotionnels, un risque d’infanticide, ainsi que de la souffrance et des ressentis négatifs pouvant entrainer sa mort par suicide. Cependant, il existe des facteurs protecteurs pouvant diminuer la gravité ou la fréquence des troubles développés par l’enfant. Ce travail est notamment illustré par des cas bibliographiques et des cas cliniques, retrouvés au sein du centre hospitalier psychiatrique Henri Laborit de Poitiers.

Introduction: L'hypophosphatasie (HPP) est une maladie génétique rare causée par la mutation - perte de fonction du gène ALPL codant la phosphatase alcaline non spécifique des tissus (TNSALP). Il existe une forme modérée d'HPP chez l'adulte mais elle semble sous diagnostiquée. En effet, une augmentation de la phosphatase alcaline sérique (PAL) attire davantage l'attention des praticiens qu'une valeur faible, mais la diminution des PAL (hypophosphatasémie) devrait être mieux reconnue et devrait conduire à la recherche de l'HPP chez l'adulte.

Méthodes: Nous avons réalisé une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, multicentrique des patients hospitalisés dans les départements de rhumatologie et de médecine interne, entre 2007 et 2017 qui présentaient une baisse des PAL. Les patients ont été sélectionnés à partir des archives du département de biochimie des Hôpitaux Universitaires de Poitiers, Nantes, Brest, Angers et de Tours, en France. Les critères d'inclusion étaient l'âge de plus de 18 ans et la valeur basse des PAL dans le sérum (avec un minimum de 2 dosages de PAL ≤ 35 UI/l). L'objectif de cette étude rétrospective était de déterminer la prévalence de l'hypophosphatasémie et sa reconnaissance, condition préalable essentielle à la détection de l'HPP. Les objectifs secondaires étaient la caractérisation des deux populations de patients définies par la persistance ou non de l'hypophosphatasémie, la notification des signes cliniques ou radiographiques potentiellement liés à la HPP, l'évaluation des explorations complémentaires menées et la détermination du nombre de patients présentant une hypophosphatasie génétiquement prouvée.

Résultats: 118 098 dosages de PAL ont été réalisés chez des patients hospitalisés sur cette période et 515 de ces patients présentaient au moins 2 PAL sériques diminuées ≤ 35 UI/l. 355 patients présentaient des valeurs faibles et fluctuantes (âge moyen de 64,5 ans; 203 femmes / 152 hommes) (liées à un traitement par bisphosphonates, un sepsis sévère, une insuffisance hépatique, etc.). Parmi ces 515 patients, 160 patients présentaient une hypophosphatasémie persistante (122 patients des services de rhumatologie et 38 des services de médecine interne ; âge moyen de 54,1 ans ; 107 femmes / 53 hommes). La valeur moyenne des PAL sériques était de 27,83 (4-35 UI / l) et de 28,23 UI / l (3-35 UI / l) pour chacun des 2 dosages requis. La diminution des PAL a été notifiée dans le rapport d'hospitalisation chez 20 patients seulement. Des antécédents de fracture étaient présents chez 41 patients (25,63%). Les plus fréquentes étaient celles des membres inférieurs chez 8 patients (métatarse, col du fémur…), les fractures multiples (9 patients) et les fractures vertébrales (16 patients). Une arthrite microcristalline ou une périarthrite calcifiante ont été notées chez 55 patients (34,38%). Parmi ces 160 patients, l'origine de cette hypophosphatasémie persistante n'était pas retrouvée chez 74 patients. Dans ce groupe, les patients étaient plus jeunes (âge moyen de 47,8 ans) et la valeur moyenne des PAL était plus basse (de 0,5 UI/l en moyenne). Les douleurs étaient plus fréquentes (94,6%). Une chondrocalcinose radiographique existait chez 9 patients (12,2 %), un dépôt d'apatite chez 13 patients (17,6%) et 4 patients (5,4%) avaient les deux atteintes. Les anomalies dentaires étaient plus fréquentes, rapportées chez 9 patients (9,46%). La prescription d'un traitement par bisphosphonates a été retrouvée chez 6 patients malgré l'existence de PAL basses avant traitement et en l'absence de dosage initial des PAL chez 17 patients. Les analyses génétiques ont été menées chez 15 patients et une mutation de l'ALPL a été observée chez 9 d'entre eux (5,63% des hypophosphatasémies persistantes).

Conclusion: Dans cette étude rétrospective sur 10 ans, nous avons constaté que 0,135% des patients adultes hospitalisés en rhumatologie et en médecine interne présentaient une baisse persistante des PAL et parmi eux 5,63% avaient une hypophosphatasie génétiquement prouvée. Les médecins doivent être sensibilisés à l'importance de rechercher une HPP en cas de fractures récurrentes, de douleurs musculo-squelettiques, de chondrocalcinose, d'anomalies dentaires et ne surtout pas prescrire de traitements anti-résorbeurs dans ce contexte.

Introduction : La chirurgie bariatrique est actuellement le traitement le plus efficace et le plus durable de l'obésité morbide de l'adulte. La Sleeve Gastrectomie (SG) est une technique chirurgicale restrictive pour laquelle il apparait que le Volume Gastrique Résiduel (VGR) est un élément clef du résultat à long terme. C'est pourquoi nous avons mis en place une étude du VGR après SG à 12 mois à l'aide d'un support tridimensionnel : le TDM 3D.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude bi centrique, prospective et descriptive, en incluant les patients ayant bénéficié d'une SG calibrée sur tube de calibration charrière 36 entre Mars 2016 et Mars 2018. Chaque patient bénéficiait d'un TDM 3D avec ingestion de boisson gazeuse et répondait à un questionnaire standardisé sur son poids et ses comorbidités à 1 an de la chirurgie. Le critère de jugement principal était l'évaluation du VGR en ml à 12 mois associée à la perte de poids en PEP et en %EBMIL. Une analyse des comorbidités et des variations morphologiques gastriques résiduelles était également réalisée.

Résultats : 51 patients ont réalisé un TDM 3D à 12+/-1mois. La moyenne d'âge était de 41 +/- 11 ans avec un BMI de 46,5 +/- 6,5 Kg/m². Le VGR moyen à 12 mois était de 204 +/-77 ml. Les patients étaient catégorisés en 2 groupes selon leur VGR avec un seuil de 200 ml et leurs pertes de poids avec des seuils respectifs de PEP et d'%EBMIL de 35% et 75%. A 12 mois, 68,4% des patients avec une PEP < 35 et 72,7% des patients avec un %EBMIL < 75% présentaient un VGR > 200 ml. Il existait une différence significative de PEP et d'%EBMIL entre les 2 groupes (PEP : 38,4% vs 33,0%, p=0.0322 ;%EBMIL : 87.8% vs 74.3%, p=0.0144). Les comorbidités étaient significativement améliorées et l'analyse morphologique montrait qu'il existait une tendance à une faible perte de poids chez les patients avec une poche fundique résiduelle.

Conclusion : La présence d'un VGR > 200 ml et la formation d'une poche fundique à 12 mois de la SG semblent être associées à une faible perte de poids. De plus, le TDM 3D a montré qu'il était un examen reproductible, fiable et peu irradiant permettant de déceler des anomalies anatomiques. Il pourrait permettre d'orienter la discussion vers une chirurgie de reprise en cas d'échec primaire ou secondaire après SG.

Introduction : L'insuffisance cardiaque (IC) est un problème majeur de santé publique, dont la prévalence augmente du fait du vieillissement de la population et du meilleur pronostic des maladies conduisant à cette pathologie. Le surpoids et l'obésité sont associés à un risque accru de mortalité cardio-vasculaire et de mortalité totale, et favorisent le développement de l'IC. Il est recommandé, dans la population générale, une perte de poids pour améliorer le profil cardio-vasculaire, l'Indice de Masse Corporelle (IMC) normal étant estimé entre 20 et 25 kg/m2. Cependant, ce dogme a été remis en cause dans le cadre de l'IC. En effet, de nombreuses études ont montré ce que l'on appelle le "paradoxe de l'obésité" : le patient insuffisant cardiaque semble avoir un meilleur pronostic en cas de surpoids et d'obésité.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'analyser l'impact pronostique de l'IMC sur un critère de jugement combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" dans une cohorte d'insuffisants cardiaques tout venant. L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact de l'IMC sur ce même critère de jugement, en fonction de la classe de Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche (FEVG).

Matériel et Méthodes : Nous avons étudié l'impact pronostique de l'IMC dans une population de 302 patients insuffisants cardiaques consultant pour la première fois au sein du réseau "Appui Prévention Insuffisance Cardiaque" (APIC), au Centre hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers. Il s'agissait d'une étude rétrospective et observationnelle. Les données cliniques, biologiques, échocardiographiques et thérapeutiques étaient relevées puis analysées.

Résultats : De janvier 2015 à février 2016, 302 patients insuffisants cardiaques ont consulté pour la première fois à l'APIC. L'âge moyen était de 76 13ans. L'IMC moyen était de 27.9 ±5.8 kg/m2. Le taux d'hospitalisation pour décompensation cardiaque était de 29% et de mortalité toutes causes de 26%, sur une durée de suivi de 2 ans. En analyse multivariée, pour chaque point d'IMC supplémentaire, il existait une réduction du risque combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" de 6% (p=0.0285 ; HR : 0.94, IC 95% 0.92-0.99). Cette relation décrivait une courbe en U et n'était plus valable pour un IMC > à 40 kg/m2, avec un IMC optimal entre 35 et 40 kg/m2. Lorsque l'on effectuait une analyse séparée du critère de jugement principal, l'IMC sortait comme facteur de bon pronostic seulement pour le critère « mortalité toutes causes » (p=0.0065 ; HR : 0.94, IC 95% 0.90-0.98). Enfin, il n'y avait pas de différence entre les classes de FEVG (altérée, moyennement altérée et préservée) concernant l'impact pronostique de l'IMC (p=0.7919).

Conclusion : L'IMC est un outil compétent et facile pour estimer le surpoids et l'obésité. Ces derniers sont des facteurs de bon pronostic dans l'IC sur la mortalité toutes causes (IMC limite à 40 kg/m2). Il est difficile de savoir si la différence de survie est liée à la sévérité de la maladie chez les patients ayant un IMC bas, ou si un IMC élevé est un facteur protecteur en lui-même, via un bénéfice du tissu adipeux ou du tissu musculaire. Il est nécessaire de différencier la prise en charge de l'obésité en prévention primaire chez les sujets sains, de la prévention secondaire après installation de l'IC. Le concept "fat but fit", associant à l'obésité l'intérêt d'une bonne capacité cardio-respiratoire (reflétée par la VO2max), met en exergue un profil optimal d'insuffisant cardiaque. Au vu de ces résultats, la perte de poids volontaire ne peut être recommandée chez ce type de patient et des études complémentaires sont nécessaires.

La granulomatose avec polyangéite est une maladie rare, dont l'atteinte rénale est d'une part fréquente, mais aussi un facteur pronostic. L'histologie rénale habituelle est une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire et l'atteinte interstitielle isolée est exceptionnelle. Nous rapportons une série de 6 patients avec une néphrite aiguë interstitielle granulomateuse associée à une granulomatose avec polyangéite.

L'âge moyen au diagnostic était de 69 ans, 4 patients étaient des femmes. Cinq patients présentaient une insuffisance rénale aiguë et un patient une insuffisance rénale chronique. Tous présentaient une protéinurie inférieure à 1 g/j, 5 une hématurie microscopique et 2 une leucocyturie. Des atteintes extra-rénales étaient présentes : pulmonaires (n=4), ORL (n=4),cutanées (n=3), articulaires (n=2), une péricardite et une neuropathie sensitive. Cinq patients présentaient des ANCA détectables au diagnostic, de spécificité anti-PR3 (n=2), anti-MPO (n=2) et anti-elastase (n=1). L'histologie rénale retrouvait une néphrite aiguë granulomateuse exclusive (n=5) ou associée à une lésion de nécrose fibrinoïde avec prolifération extracapillaire sur 1 glomérule chez un patient. Des granulomes nécrotiques étaient visualisés sur toutes les biopsies, de localisations péri-tubulaires (n=5), péri-glomérulaires (n=2) et périvasculaires (n=1). L'infiltrat inflammatoire sévère était responsable de lésions de tubulorrhexie dans 5 cas. Le BVAS médian au diagnostic était de 14/68. Tous les patients ont bénéficié d'un traitement d'induction associant du cyclophosphamide et des corticoïdes, puis d'un entretien par azathioprine pour 5. Trois patients ont nécessité une prise en charge par hémodialyse au diagnostic, tous sevrés en 8 jours. Tous les patients étaient en rémission à 6 mois, avec réponse rénale, complète (n=2) ou partielle (n=4). Après un suivi médian de 86 mois, un patient a nécessité une prise en charge en hémodialyse, deux ont présenté une rechute, 3 sont décédés.

Une néphrite aiguë interstitielle granulomateuse isolée doit faire évoquer le diagnostic de granulomatose avec polyangéite, où la confrontation clinico-histologique permet d'établir le diagnostic pour débuter un traitement dans les meilleurs délais, et espérer une réponse rénale complète.

L'immunothérapie en cancérologie constitue une véritable révolution thérapeutique en améliorant de manière significative la survie des patients. Les anti-PD1 sont à l'heure actuelle, les seules molécules à posséder autant d'indications thérapeutiques. Ainsi, le nombre de patients susceptibles de recevoir ces molécules augmente de manière exponentielle nécessitant une réorganisation des soins en oncologie. Bien que mieux tolérée que la chimiothérapie usuelle, l'immunothérapie a des effets indésirables spécifiques nommés immune-related Adverse Events. La gestion de ces toxicités auto-immunes nécessite la formation des médecins généralistes dans le but d'améliorer la tolérance des patients à cette thérapeutique.

L'objectif principal de ce travail a été d'élaborer un outil d'aide à la prise en charge des effets indésirables à destination des médecins généralistes de l'ex-région Poitou-Charentes. L'objectif secondaire a été d'évaluer son impact à court terme sur la connaissance des effets indésirables spécifiques, leur prise en charge et la capacité du généraliste à joindre un spécialiste référent. L'étude prospective qualitative réalisée permet de mettre évidence que 15,2% seulement des médecins généralistes interrogés connaissent les effets indésirables spécifiques des inhibiteurs de point de contrôle et ce chiffre ne monte qu'à 30% parmi les praticiens qui ont au moins un patient traité par immunothérapie. Seulement 13,3% des généralistes interrogés s'estiment "plutôt à l'aise" ou "très à l'aise" concernant la gestion des immune-related Adverse Events. De plus, 40% des praticiens expriment rencontrer des difficultés pour joindre l'oncologue référent de leur patient.

Dans le cadre de cette thèse, l'outil d'aide concernant la gestion des effets indésirables des inhibiteurs de checkpoint mis au point et appelé TOXIMMUNO a été conçu sous la forme d'un site Internet, d'accès libre et utilisable en consultation à destination des médecins généralistes de l'ex-région Poitou-Charentes.

Après la mise à disposition de TOXIMMUNO, 89,6% des médecins généralistes déclarent connaître les effets indésirables spécifiques des inhibiteurs de point de contrôle (p < 0,0001) et 86,9% s'estiment être "très à l'aise" ou "plutôt à l'aise" concernant leur gestion (p < 0,0001). De plus, l'outil permet d'améliorer de manière significative la communication entre le spécialiste et le généraliste (p < 0,0001).

Un des enjeux majeurs de TOXIMMUNO est désormais la pérennisation des informations délivrées.