Thèse d'exercice
Évaluation du paradoxe de l'obésité dans une cohorte de 302 patients insuffisants cardiaques suivie par l'APIC
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Introduction : L'insuffisance cardiaque (IC) est un problème majeur de santé publique, dont la prévalence augmente du fait du vieillissement de la population et du meilleur pronostic des maladies conduisant à cette pathologie. Le surpoids et l'obésité sont associés à un risque accru de mortalité cardio-vasculaire et de mortalité totale, et favorisent le développement de l'IC. Il est recommandé, dans la population générale, une perte de poids pour améliorer le profil cardio-vasculaire, l'Indice de Masse Corporelle (IMC) normal étant estimé entre 20 et 25 kg/m2. Cependant, ce dogme a été remis en cause dans le cadre de l'IC. En effet, de nombreuses études ont montré ce que l'on appelle le "paradoxe de l'obésité" : le patient insuffisant cardiaque semble avoir un meilleur pronostic en cas de surpoids et d'obésité.
Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'analyser l'impact pronostique de l'IMC sur un critère de jugement combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" dans une cohorte d'insuffisants cardiaques tout venant. L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact de l'IMC sur ce même critère de jugement, en fonction de la classe de Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche (FEVG).
Matériel et Méthodes : Nous avons étudié l'impact pronostique de l'IMC dans une population de 302 patients insuffisants cardiaques consultant pour la première fois au sein du réseau "Appui Prévention Insuffisance Cardiaque" (APIC), au Centre hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers. Il s'agissait d'une étude rétrospective et observationnelle. Les données cliniques, biologiques, échocardiographiques et thérapeutiques étaient relevées puis analysées.
Résultats : De janvier 2015 à février 2016, 302 patients insuffisants cardiaques ont consulté pour la première fois à l'APIC. L'âge moyen était de 76 13ans. L'IMC moyen était de 27.9 ±5.8 kg/m2. Le taux d'hospitalisation pour décompensation cardiaque était de 29% et de mortalité toutes causes de 26%, sur une durée de suivi de 2 ans. En analyse multivariée, pour chaque point d'IMC supplémentaire, il existait une réduction du risque combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" de 6% (p=0.0285 ; HR : 0.94, IC 95% 0.92-0.99). Cette relation décrivait une courbe en U et n'était plus valable pour un IMC > à 40 kg/m2, avec un IMC optimal entre 35 et 40 kg/m2. Lorsque l'on effectuait une analyse séparée du critère de jugement principal, l'IMC sortait comme facteur de bon pronostic seulement pour le critère « mortalité toutes causes » (p=0.0065 ; HR : 0.94, IC 95% 0.90-0.98). Enfin, il n'y avait pas de différence entre les classes de FEVG (altérée, moyennement altérée et préservée) concernant l'impact pronostique de l'IMC (p=0.7919).
Conclusion : L'IMC est un outil compétent et facile pour estimer le surpoids et l'obésité. Ces derniers sont des facteurs de bon pronostic dans l'IC sur la mortalité toutes causes (IMC limite à 40 kg/m2). Il est difficile de savoir si la différence de survie est liée à la sévérité de la maladie chez les patients ayant un IMC bas, ou si un IMC élevé est un facteur protecteur en lui-même, via un bénéfice du tissu adipeux ou du tissu musculaire. Il est nécessaire de différencier la prise en charge de l'obésité en prévention primaire chez les sujets sains, de la prévention secondaire après installation de l'IC. Le concept "fat but fit", associant à l'obésité l'intérêt d'une bonne capacité cardio-respiratoire (reflétée par la VO2max), met en exergue un profil optimal d'insuffisant cardiaque. Au vu de ces résultats, la perte de poids volontaire ne peut être recommandée chez ce type de patient et des études complémentaires sont nécessaires.
Mots-clés libres : insuffisance cardiaque, surpoids, obésité, hospitalisation, mortalité, FEVG, capacité cardio-respiratoire.
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