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Les levures et champignons filamenteux sont une cause émergente d’infections et représentent un problème important de santé publique chez les patients immunodéprimés. Cependant, le nombre d’antifongiques disponibles pour lutter contre ces maladies graves reste très faible. Les peptides antimicrobiens, qui sont des molécules faisant partie du système immunitaire de nombreuses espèces, représentent une voie de recherche prometteuse mais c’est surtout leur effet antibactérien qui a été jusque-là étudié. Le but de notre étude a été de tester l’activité de la warnericine RK, de l’armadillidine H, de la magainine II et de la temporine [K3]SHa contre certaines levures et moisissures puis d’explorer l’activité de la temporine [K3]SHa sur C. albicans.

Afin d'évaluer l'activité antifongique de ces peptides, leurs CMI ont été déterminées selon les recommandations de l’EUCAST. Puis, l’activité de la temporine [K3]SHa contre C. albicans a été évaluée par une courbe de mortalité, un test de perméabilisation membranaire et une observation en microscopie électronique. Enfin, l’action de la temporine [K3]SHa contre les biofilms de C. albicans a été étudiée.

La warnericine RK, l'armadillidine H et la magainine II n'ont présenté aucune efficacité antifongique contre les champignons testés. En revanche, la temporine [K3]SHa a exercé une activité contre Cryptococcus neoformans et la plupart des souches de Candida testées, excepté C. glabrata. L'efficacité contre les moisissures s’est révélée quant à elle très modérée. La temporine [K3]SHa a été rapidement fongicide contre C. albicans avec un mécanisme d’action qui semble dû à une perméabilisation membranaire et à des altérations des structures fongiques. En revanche, seule une légère activité anti-biofilm a pu être observée.

La temporine [K3] SHa pourrait représenter un nouveau composé antifongique potentiel contre les levures du genre Candida non glabrata et C. neoformans. D'autres études sont cependant nécessaires pour préciser son mode d’action et pour explorer une synergie potentielle avec les agents antifongiques conventionnels.

Le mésusage et l’abus de produits pharmaceutiques sont des pratiques connues depuis des décennies et concernent particulièrement les dérivés opiacés. L’arrivée du nouveau phénomène « purple drank » dans les années 2000 en France a contribué à la multiplication des signalements auprès des différents organismes responsables de l’addictovigilance.

L’objectif de cette thèse est d’étudier les comportements, les objectifs et les risques engendrés par les consommations détournées de spécialités médicamenteuses, plus précisément la Codéine, le Dextrométhorphane et le chlorhydrate de Prométhazine qui servent à la concoction du cocktail purple drank.

C’est par une étude descriptive et rétrospective que j’ai tenté de répondre aux questions suivantes : Comment cette pratique est-elle arrivée en France ? Quelle est la population cible ? Quels sont les facteurs influençant ? Quels sont les risques encourus à court ou long terme pour ces consommateurs ? Quels sont les rôles du pharmacien dans la prévention et le suivi des patients dépendants ou non ?

A travers cette thèse, j’ai voulu m’intéresser aux risques que représentent l’absence de prescription médicale obligatoire pour certains médicaments ainsi que l’absence de réglementation concernant la délivrance de spécialités pharmaceutiques aux mineurs. La mode du purple drank chez les jeunes s’est énormément développée entre 2015 et 2017. D’ailleurs, en cours de rédaction de cette étude, le Ministère des Solidarités et de la Santé a pris une décision exceptionnelle : la Ministre Agnès Buzyn a publié un arrêté à effet immédiat inscrivant la Codéine et ses dérivés sur la liste des médicaments disponibles uniquement sur ordonnance.

Introduction : Le carcinome basocellulaire (CBC) est le cancer le plus fréquent dans les pays occidentaux, en particulier en France, avec un risque élevé de récidive locale. Une mesure quantifiée des marges histologiques d’exérèse des CBC est une demande récurrente de la part des cliniciens. Cependant, il n’existe aucune recommandation ni consensus international mentionnant clairement l’intérêt d’une telle mesure. Afin de mieux connaître l’importance de cette pratique, nous avons réalisé une enquête sur la mesure histologique des marges dans les CBC auprès de pathologistes français.

Matériels et méthode : Une enquête de pratique a été élaborée sous forme d’un questionnaire. Il a été validé par 4 experts en dermatopathologie et a été réalisé sous une interface de type "Google Forms". Le lien vers l'enquête a été envoyé par courriel aux médecins spécialistes en anatomie pathologique ou en dermatopathologie, exerçant en France entre le 20 mars et le 20 mai 2018. Les résultats ont été comparés entre sous-groupes d'âge, selon le type de pratique (publique, privée ou mixte) et la spécialisation en dermatopathologie.

Résultats : Le questionnaire a été rempli par 225 praticiens. Les marges microscopiques étaient systématiquement mesurées dans 77,3% des cas, dans certains cas seulement dans 19,6% et jamais dans 3,1% des cas. La principale raison de cette mesure était de signaler des marges insuffisantes (66,5%), du fait d’habitudes de laboratoire (45%) ou à la demande des cliniciens (43,1%). Pour 72% des répondants, les critères cliniques ou histopathologiques n'influaient pas sur leur pratique. Plus en détail, 58,7% des pathologistes ont utilisé une mesure quantitative exacte dans leur compte-rendu, 3,7% ont utilisé une information qualitative telle que «marge proche» et 37,6% ont utilisé les deux approches. L'outil le plus utilisé était la règle graduée placée sous le microscope (44,3%). Les dermatopathologistes mesuraient de manière moins systématique tous les CBC ou ne les mesuraient pas, utilisaient davantage l’oculaire micrométrique et des informations qualitatives dans leur compte-rendu.

Conclusion : La mesure des marges histologiques des CBC est une pratique courante en France, bien qu’il n’y ait pas de recommandations à cela. Notre enquête a souligné que cela représente pour les pathologistes un moyen de préciser une marge insuffisante et la nécessité d’une reprise chirurgicale. Pour standardiser les pratiques et donc les conséquences pour la prise en charge des patients, une meilleure option pourrait être la détermination de seuils de marge basés sur des critères cliniques et histologiques, en dessous desquels les pathologistes utiliseraient le terme «R1» ou «exérèse complète avec marges insuffisantes», même si l'exérèse est complète, afin qu’un traitement complémentaire puisse être proposé au patients.

L'hospitalisation psychiatrique un sein d'un centre de crise a montré son intérêt pour la prise en charge de patients en situation de crise, en favorisant la solution d'une hospitalisation courte avec un suivi ambulatoire plutôt qu'une hospitalisation en admission psychiatrique. Cependant, nous ne connaissons pas les particularités de cette population à qui une hospitalisation au centre de crise est plus favorable qu'une hospitalisation en admission.

L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques socio-démographiques des patients admis au centre de crise au sein de l'hôpital Camille Claudel à Angoulême et d'objectiver les symptômes ressentis par les patients avec notre échelle de « douleur psychique » et enfin de connaître les habitudes thérapeutiques. Les données ont été collectées rétrospectivement à partir des dossiers informatisés des patients ayant bénéficié d'une hospitalisation au centre de crise (n=614) sur une période d'un an.

Nos résultats montrent que le profil de patient le plus hospitalisé correspond à des femmes, de moyenne d'âge 47 ans, célibataires, en activité, et percevant un salaire, possédant un réseau social (familial et / ou amical) et n'ayant pas de pathologie somatique connue. Le facteur précipitant la situation de crise est dans 33% des cas un conflit conjugal. Le motif d'hospitalisation le plus fréquent est la présence d'idées suicidaires (29%) et le diagnostic le plus posé est un épisode dépressif caractérisé d'intensité moyenne (37%). La durée moyenne d'hospitalisation est de trois jours. Seulement 29% des patients seront réhospitalisés à un an. A la fin de l'hospitalisation, nous orientons à 40% les patients vers un suivi CMP. 70% des patients ont déjà un traitement à leur arrivée et 90% sortent avec un traitement. Un antidépresseur est prescrit pour 68% des patients à leur sortie, un anxiolytique chez 76% des patients, un hypnotique chez 67% des patients et enfin un neuroleptique chez 27% des patients. En ce qui concerne la fiche d'auto-évaluation de la « douleur psychique », nous avons constaté qu'il y avait une différence importante entre les résultats à l'entrée et à la sortie d'hospitalisation.

Cette étude met en avant l'intérêt d'avoir une telle structure dans le but notamment d'apporter au patient des stratégies pour gérer ses difficultés lors des situations de crises ainsi que la réduction des lits en admission et de la diminution des durées moyennes de séjour.

Contexte : la prévention du suicide, cause de décès évitable, est un enjeu majeur de santé publique. Les personnes vues pour une tentative de suicide présentent un haut risque de récidive et un risque de décès par suicide bien plus important que celui de la population générale. Un des moyens utilisés à l'unité d'accueil, d'orientation et au centre de crise du centre hospitalier psychiatrique d'Angoulême dans la prévention de la récidive suicidaire est le recontact téléphonique des suicidants. Nous avons émis l'hypothèse qu'un recontact téléphonique unique et précoce prévient la récidive suicidaire.

Méthode : il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, réalisée au sein de l'UAOCC. Les patients inclus concernaient les suicidants reçus en consultation à l'unité d'accueil et ceux hospitalisés au centre de crise. Durant la période 2012 à 2016, 955 suicidants ont été directement reçus à l'UAOCC ou adressés par les urgences. Les patients ayant bénéficié d'un recontact physique ont été exclus.Deux groupes ont été constitués : les patients qui n'ont pas eu de recontact entre 2012 et 2013 et les patients ayant bénéficié d'un recontact téléphonique de 2014 à 2016. Cet unique recontact était réalisé 8 jours après la sortie du patient de l’hôpital. Le critère de jugement principal était le nombre de récidives suicidaires à 1 an.

Résultats : une nette diminution des récidives suicidaires a pu être mise en évidence entre les deux groupes avec 9% de récidive chez les patients ayant bénéficié du recontact téléphonique contre 19% chez les patients qui ont eu une prise en charge classique (p<0,001). Le nombre de suicides aboutis était également plus faible dans le groupe patients contactés (2) que dans le groupe patients non contactés (5) sans que cette différence soit significative. Il n'a pas été possible de démontrer une meilleure adhésion au suivi en CMP de façon significative. L'acceptation du dispositif a été relativement bonne puisque seulement 2 refus du protocole ont été recensés et 82% des patients ont pu être joints au téléphone.

Conclusion : le risque de récidive est important durant l'année suivant une tentative de suicide. Le dispositif de recontact téléphonique à J8 de la sortie de l’hôpital apporte une contribution intéressante à la prévention de la récidive.

Introduction : Les Patient Decision Aids (PDA) sont des outils conçus pour aider les patients à participer à une prise de décision concernant une question sur leur santé sans les influencer. Des recommandations pour l'amélioration de la qualité des PDA ont été proposés en établissant une liste de critères de qualité : l'IPDAS Checklist for users. Cette étude observationnelle descriptive cherche à évaluer comment les PDA tiennent compte d'une approche centrée patient à partir des critères de l'IPDAS Checklist.

Méthode : Les PDA recensés et analysés sont issus des 105 articles inclus de la revue systématique de la Cochrane mise à jour en 2017 évaluant les effets des PDA chez les patients confrontés à une décision pour un traitement ou un dépistage. Les outils récupérés ont été ensuite analysés avec l'IPDAS Checklist par deux lecteurs, de manière indépendante afin de comparer les résultats des deux grilles.

Résultats : Quarante-et-un outils ont été récupérés. Les PDA améliorent les connaissances des patients dans 70,7% (item 59), mais seulement 12,2% améliorent la qualité de décision (item 64). Les PDA ont un niveau de compréhension compris par la majorité du public cible (item 46 à 85,4%). Plus de deux tiers des PDA (70,7%) se composent d'étapes pour accompagner dans la prise d'une décision (item 26). Discussion : L'approche centrée patient semble moins représentée au profit d'une approche centrée médecin pour répondre à la gestion de l'incertitude. Les outils semblent être créés par des professionnels de santé pour répondre aux difficultés auxquels ils sont confrontés lorsque différents choix sont possibles. Ils simplifient la communication médecin-patient et la compréhension des propos médicaux par les patients.

Conclusion : La majorité des PDA n'ont pas été pensés par les patients pour répondre à leur problématique de délibération face aux choix mais plutôt pour aider le médecin dans la gestion de l'incertitude en pratique clinique.

Introduction : Les nuisances sonores en réanimation sont diverses, émanant de l'activité continue du service et peuvent atteindre un niveau de décibels élevé. Le bruit a un impact néfaste sur les patients et le personnel. Il augmente la survenue du délirium de réanimation chez les patients hospitalisés, provoque des troubles immunitaires et perturbe la sécrétion du cortisol par la modification des cycles veille/sommeil. Une part évitable de cette nuisance est la part humaine et une étude en réanimation néonatale montre que l'installation d'un sonomètre visuel en zone de soins réduit le niveau de bruit. L'objectif de ce travail est de montrer que l'installation d'un sonomètre visuel dans une unité de réanimation polyvalente adulte permet d'y réduire le bruit.

Matériels et méthodes : Étude observationnelle monocentrique, prospective avec accord du comité d'éthique. L'étude était réalisée en deux phases. Lors de la première phase de l'étude un enregistrement du niveau sonore dans une unité témoin (A) et une unité test (D) était effectué. Lors de la seconde phase un sonomètre visuel était installé dans l'unité test (D) avec deux niveaux d'alarme visuelle, 55dBA (alarme orange) et 60dBA (alarme rouge). Les données sonores étaient recueillies en continu, un questionnaire était distribué en fin de chacune des périodes au personnel médical et paramédical. Le critère de jugement principal était la réduction du temps d'exposition au-dessus du seuil de 55 dBA après installation du sonomètre visuel dans l'unité de réanimation. Les durées étaient comparées avec un test T de Student. Les critères secondaires étaient la réduction de l'exposition au bruit supérieur à 50, 60, 70 et 85 dBA, sur 24h et en période diurne et nocturne, la réduction du bruit moyen durant la période de l'étude (en dBA), et le ressenti de l'équipe soignante au travail après installation du sonomètre visuel.

Résultats : L'installation du sonomètre visuel permet une réduction moyenne de l'exposition au bruit > 55dBA de -65min/jour (p<0.01) entre les 2 périodes dans l'unité test, soit une réduction de 4,42% par jour. Parmi les critères secondaires, le niveau sonore moyen diminue significativement entre les deux périodes (respectivement 56,38 dBA vs 55,87 dBA, p<0,01). Il existe une réduction significative du bruit < 50 dBA dans l'unité test (-75 min/jour soit -5,08%, p <0,01) et l'unité témoin (-55min/jour soit -3,77%, p<0,01), et une augmentation significative du bruit > 70 dBA dans l'unité témoin (+6min/jour, soit +0,37%, p=0,002). 70% du personnel estime mieux se rendre compte du bruit qu'il engendre grâce à ce dispositif.

Conclusion : L'installation du sonomètre visuel dans une unité de réanimation permet une réduction de l'exposition au bruit. Il montre une baisse significative et cliniquement pertinente de la durée passée au-delà de 55 dBA, et une baisse significative du niveau sonore moyen. Ce dispositif semble également avoir un intérêt éducatif vis-à-vis du personnel en le sensibilisant au bruit, ce qui permettra probablement de mieux prévenir cette nuisance.

Introduction : le principal objectif de cette étude est de présenter une synthèse des différentes études traitant de l'empathie dans le syndrome de stress post traumatique.

Méthode : il s'agit d'une revue de la littérature réalisée selon les recommandations du groupe PRISMA, l'équation de recherche associant les termes PTSD or post traumatic stress disorder et empathy a été utilisée pour le recensement des articles sur les bases Pubmed et PsycINFO. Après sélection des résumés selon les critères d'inclusion, les versions intégrales des articles ont été lues et analysées.

Résultats : 415 articles ont été obtenus après recherche et 24 ont été inclus dans la revue.

Conclusion : L'empathie apparaît comme diminuée après un syndrome de stress post traumatique alors qu'il s'agit d'un comportement pro social important. L'empathie joue un rôle majeur dans la relation de confiance avec le soignant.

Introduction : Différents outils pour aide la supervision indirecte en Stage Ambulatoire en Soins Primaires et Autonomie Supervisée (SASPAS) sont actuellement utilisés. Le département de Médecine Générale de Poitiers utilisait le Relevé d'Activité au Quotidien (RAQ) comme outil de rétroaction. Dans le cadre d'une recherche action, le RAQ a évolué vers la première version du Journal d'Activités des Compétences et Certifiant (JACC).

Planification : Le JACC propose un compromis entre les attentes des Maîtres de stages (MSU) et des étudiants de médecine générale (EMG), tout en étant un support de rétroaction, d'évaluation et de certification des compétences.

Implantation : Le JACC est inclus dans le Portfolio en ligne sur Karuta. Les possibilités d'éditions de l'interface sont personnalisées aux fonctions des droits ouverts aux EMG, MSU et tuteurs. Le journal des consultations saisies inclue les diagnostics de situations, le niveau d'aisance de l'étudiant, les familles de situations et les descripteurs des compétences mobilisées à chaque consultation. Le MSU peut éditer les données et les valider et proposer des prescriptions pédagogiques lors de la rétroaction. L'EMG peut y déposer ses traces d'apprentissages. Des éléments de suivis permettent d'évaluer les compétences et le types de consultations effectuées.

Discussion : L'EMG peut aborder le remplissage des fiches de consultation de deux manières différentes : soit par un remplissage systématique à chaque consultation, soit uniquement sur les situations critiques. L'évaluation du JACC est prévu lors d'une prochaine étape en situation réelle à la rentrée universitaire 2018.

Conclusion : Le JACC est un outil qui tente de répondre aux exigences de rétroaction, d'évaluation et de certification des compétences des EMG en SASPAS. Sa structure innovante, intégrée au portfolio permet la participation en temps réel des différents acteurs de la formation des EMG. L'évaluation devra être poursuivi pour améliorer l'outil dans la continuité de la recherche action initiée il y a 4 ans.

Introduction : Les Patient Decision Aids (PDA) sont des outils conçus pour aider les patients à participer à une prise de décision concernant une question sur leur santé sans les influencer. Des recommandations pour l'amélioration de la qualité des PDA ont été proposées en établissant une liste de critères de qualité : l'IPDAS Checklist. Cette étude observationnelle descriptive cherche à évaluer la qualité scientifique du contenu des PDA selon les critères de l'IPDAS Checklist.

Méthode : Les PDA recensés et analysés sont issus des 105 articles inclus de la revue systématique de la Cochrane mise à jour en 2017 évaluant les effets des PDA chez les patients confrontés à une décision concernant un traitement ou un dépistage. Les outils récupérés ont ensuite été analysés grâce à l'IPDAS Checklist par deux lecteurs, de manière indépendante.

Résultats : Quarante et un outils ont été récupérés. Parmi eux, 36,6% sont testés en situation réelle (field testing) avec les protagonistes (professionnels de santé, patients experts) (item 34). Un peu plus d'un tiers des PDA citent des références (39%,item 38), moins d'un sur dix décrit le niveau de qualité des preuves scientifiques (9,8%, item 42), et moins d'un sur trois spécifie si les auteurs ont des liens d'intérêt autres que ceux du patient (29,3%, item 45).

Discussion : Les PDA devraient présenter une gradation de fiabilité des outils en fonction de la qualité de l'évidence. L'évaluation des PDA devrait donc débuter par cette recherche car si la validité scientifique des options proposées n'est pas présentée, le PDA n'est pas pertinent. Il nous semble nécessaire de hiérarchiser les items de l'IPDAS Checklist et d'en rendre au moins trois obligatoires à la publication d'un PDA: le niveau de preuve, la présentation des risques et bénéfices en valeurs absolues, et les conflits d'intérêts des auteurs de la PDA.

Conclusion : La majorité des PDA sont pensés par des professionnels de santé pour communiquer sur les différentes options qu'ils peuvent proposer plutôt que d'aider les patients à prendre des décisions éclairées sur les données actualisées de la science.