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Introduction : Dans notre société actuelle, le nombre de sujets vulnérables nécessitant une mesure de protection juridique est en augmentation constante. Cependant ces personnes n'en bénéficient pas toujours. Un des principaux acteurs dans l'instauration de ces mesures est le médecin généraliste, il est le premier témoin de cette vulnérabilité. Pourtant, ces mesures sont peu proposées par les praticiens. L'objectif de cette étude était de déterminer et d'analyser les freins à la mise en place des mesures de protection juridique chez les médecins généralistes.

Méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée en Nouvelle-Aquitaine, entre mai 2018 et janvier 2019, auprès de 12 médecins généralistes recrutés par la méthode du bouche-à-oreille. Une triangulation des investigateurs puis de l'encodage ont été réalisés par deux investigateurs. Les données ont été analysées avec le logiciel NVIVO12®.

Résultats : La saturation des données a été obtenue au dixième entretien. Les freins mis en évidence concernaient l'acceptation par le patient, la complexité des situations rencontrées, la pression familiale, le sentiment de privation de liberté pour son patient et la crainte pour son intégrité physique. Ils concernaient également le côté administratif avec la complexité administrative, la méconnaissance du sujet, la rémunération et les difficultés pour trouver un médecin expert.

Discussion : Cette étude confirme la présence de nombreux freins tant sur le plan administratif que psychologique. Une meilleure formation des médecins, une information précoce des patients et une clarification des démarches administratives paraissent nécessaires pour lever une partie de ces obstacles à la mise en place des mesures de protection.

L’insuffisance cardiaque chronique est un syndrome réunissant des symptômes (dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, prise de poids, oedème des chevilles) et des signes caractéristiques (tachycardie, hépatomégalie, râles crépitants, oedèmes périphériques), consécutif à des pathologies cardiaques chroniques (hypertension artérielle ou infarctus du myocarde par exemple) qui altèrent le fonctionnement du coeur. Il est alors incapable d’assurer un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme, d’abord à l’effort puis au repos. La complexité de ce syndrome est illustrée par les différentes formes cliniques qu’il présente, en fonction du lieu et du type de dysfonctionnement (droite, gauche, globale, systolique, diastolique). Trois entités catégorisent l’insuffisance cardiaque chronique : à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, préservée ou modérément réduite.

Le diagnostic reste trop souvent tardif à cause des symptômes peu spécifiques et non alarmants pour les patients, qui présentent généralement plusieurs co-morbidités associées. L’examen indispensable est l’échographie cardiaque permettant de visualiser les structures du coeur et ainsi confirmer le diagnostic, déterminer le type d’insuffisance cardiaque et suivre son évolution. Le dosage des peptides natriurétiques, facilement réalisable en ambulatoire, peut compléter le chemin diagnostic, tout en restant vigilant sur les facteurs influençant ce biomarqueur.

La stratégie thérapeutique, définie et hiérarchisée par la Société Européenne de Cardiologie en 2016, est principalement basée sur les médicaments, en associant différentes classes pharmacologiques. Ainsi, le patient commencera par un IEC, (ou un ARAII en cas d’effets indésirables), et un bétabloquant, auxquels on peut ajouter un diurétique en cas de signes de congestion. Pour compléter ce premier volet, un antialdostérone est rajouté si le patient est toujours symptomatique et présente une FEVG ≤ 35%. En cas de non soulagement des symptômes, on remplacera l’IEC (ou le ARAII) par un ARNI. Par la suite, d’autres molécules peuvent être associées aux précédentes : la digoxine ou les dérivés nitrés.

Le 2ème axe de prise en charge est un traitement non pharmacologique, reposant sur des mesures hygiéno-diététiques : régime peu ou sans sel, arrêt de l’alcool et du tabac, régime faible en cholestérol, LDL-cholestérol et acide gras saturé, tout en privilégiant les éléments nutritionnels bénéfiques pour le coeur (oméga 3, oméga 6, antioxydants par exemple) et une activité physique adaptée.

En parallèle, l’éducation thérapeutique du patient et le rôle du pharmacien d’officine sont autant d’éléments indispensables dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque, grâce à l’action synergique et aux effets bénéfiques qui en résultent. Afin de compléter l’arsenal thérapeutique, des chercheurs ont innové en créant la médecine régénérative cardiaque, dans laquelle on utilise les cellules souches pour réparer le coeur. Au décours des nombreux essais en utilisant différents types de cellules souches, leurs résultats nous amène aujourd’hui à un changement de stratégie. En effet, le mécanisme d’action semble être lié à la sécrétion de facteurs, qui activent des voies de réparation endogène (effet paracrine). Ainsi, une nouvelle voie de recherche s’ouvre : produire et administrer uniquement ces facteurs, ce qui nous fait évoluer vers la production d’un biomédicament.

Bien que l’utilisation des arts dans la prise en charge de certaines pathologies soit ancienne, le terme d’art-thérapie est apparu au milieu du XXème siècle. Ce type de prise en charge reste marginal encore à l’heure actuelle.

Dans un premier temps, nous avons donc cherché dans ce travail de thèse à définir l’art-thérapie, ses objectifs, ses outils, les publics auxquels elle peut s’adresser et sa place actuelle dans le système de santé français. Ces données sont issues d’une recherche bibliographique et se base sur diverses publications.

Dans un deuxième temps, nous avons décidé de compléter ce travail, en menant une enquête au-près des patients afin d’avoir un aperçu des connaissances de ces derniers sur le sujet mais également des art-thérapeutes afin de connaitre leur regard sur leur profession.

Suite à cette enquête, il s’avère qu’une majorité de personnes interrogées avait déjà entendu parler de l’art-thérapie mais leurs connaissances en la matière restent limitées. Elles estiment que l’art-thérapie a sa place pour compléter la prise en charge de certains patients en parallèle d’un traitement médicamenteux et expriment le souhait d’en connaitre davantage sur le sujet et apprécieraient même, si besoin, d’être orientées par un professionnel de santé vers ce type de prise en charge. Un travail de communication reste donc à faire entre les professionnels de santé, dont le pharmacien, les art-thérapeutes et les patients.

L’enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse), est une étude nationale, annuelle et anonyme organisée par l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et autres produits de santé). Ce sont les centres d’addictovigilance (CEIP, Centre d’Evaluation et d’information sur la pharmacodépendance) français qui organisent chaque année cette enquête auprès des structures spécialisées dans la prise en charge des addictions de leur propre région.

Cette étude concerne donc les patients présentant un abus ou une pharmacodépendance à une substance psychoactive (sauf tabac et alcool) et/ou consommant un médicament de substitution aux opiacés, ce qui permet d'établir un état des lieux de la consommation de substances psychoactives sur l'ensemble du territoire français.

Dans cet ouvrage, nous avons pu nous focaliser sur la région Poitou-Charentes au cours des années 2015 et 20016, en nous appuyant sur les données des enquêtes OPPIDUM de la régionau cours de ces deux années.

Nous avons ainsi pu décrire le profil et les données socio-économiques des sujets inclus dans l’étude, ainsi que leurs habitudes de consommation. Il en ressort que les principales substances psychoactives consommées sont le cannabis, l'héroïne et la cocaïne, que la part des médicaments parmi les substances psychoactives consommées est en augmentation avec en tête les médicaments de substitution aux opiacés, les benzodiazépines et les analgésiques opioïdes forts. La part des sujets sous protocole de substitution aux opiacés a également augmenté, la majorité des patients étant sous méthadone. Enfin, aucune consommation de NPS (nouveaux produits de synthèse) n'a été décrite dans la région.

La prise en charge des patients dépendant à une substance psychoactive est complexe, elle fait appel à tout un réseau de professionnels de santé dont font partie les pharmaciens.

Les troubles mentaux représentent l'un des plus grands défis que devra relever notre système de santé dans les années à venir. De nombreux experts s'accordent à dire que la dépression est la maladie du siècle. Ces mots font particulièrement écho dans l'hexagone lorsqu'on sait que les français sont les plus grands consommateurs d’antidépresseurs en Europe, bien que la psychiatrie et la psychologie restent les parents pauvres de la médecine moderne.

Tous les acteurs de santé, parmi lesquels les pharmaciens, doivent s’atteler à trouver les moyens d'endiguer la progression de ce mal-être ambiant.

Avec l’expansion des déserts médicaux, il ne fait nul doute que les pharmaciens hériteront bientôt de nouvelles missions afin d'assurer les besoins de santé publique. Forte de ce constat, cette thèse se propose d'apporter un éclairage didactique sur la façon dont le pharmacien pourra participer à l'accompagnement des patients en détresse psychologique.

Notre thèse commence donc par définir la psychologie de la santé, avant montrer le lien qui existe entre la psyché et le soma. Elle s’attache ensuite à déterminer le rôle que peut jouer le pharmacien dans l’accompagnement psychologique des patients en introduisant la notion de Pharmacopsychologie.

Puis elle amorce une discussion à propos d'une enquête que nous avons menée auprès de nombreux pharmaciens d'officine en exercice, afin de savoir quelle importance ils accordent à l'aspect psychologique de la pathologie de leurs patients.

Elle se termine par un panorama de la place donnée à la psychologie dans les études de pharmacie à travers le monde.

Cette thèse se donne pour mission de mettre en lumière les bénéfices que pourrait apporter une réhumanisation de l'acte pharmaceutique. Elle démontre les perspectives d'avenir d'un soin global apporté aux patients. Elle souhaite enfin sceller, de façon définitive, le mariage entre la pharmacie et la psychologie pour le bien être de nos patients.

Introduction : L'ibuprofène est l'anti-inflammatoire le plus utilisé et le seul autorisé en vente libre. Il est en 2e position des substances les plus vendues en ville en France. Ses effets indésirables sont connus, particulièrement s'il est consommé au-delà des doses recommandées et sur de longues durées. L'objectif de ce travail était de déterminer l'incidence du mésusage de l'ibuprofène en automédication et d'en comprendre les raisons, modalités et les conséquences.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude descriptive, qui s'est déroulée d'avril à juillet 2018, dans 30 cabinets de médecine générale des milieux urbains et ruraux. L'étude a consisté à interroger 150 patients âgés de plus de 18 ans sur leur consommation d'ibuprofène en automédication et de recueillir leurs données médicales auprès de leurs médecins.

Résultats : Dans la population étudiée, 54 % (n = 79/146) des patients rapportaient utiliser l'ibuprofène de manière inappropriée. Le mésusage de l'ibuprofène était plus fréquent pour des douleurs à type de céphalées chez les plus jeunes (18-39 ans et 40-59 ans ; p = 0,0038) et pour des douleurs articulaires chez les plus de 60 ans (p = 0,046). L'objectif premier était un soulagement rapide. Parmi eux, 23% (n = 18/79) dépassait la durée autorisée en automédication, 10 % (n = 8/79) en consommait en présence de contre-indications. Les principales sources d'automédication par ibuprofène étaient la pharmacie du domicile (62%) et l'achat en pharmacie après conseil du pharmacien (23%). Des effets indésirables ont été signalés par 15 % des patients et 42 % avaient d'autres médicaments susceptibles d'interagir avec l'ibuprofène.

Conclusion : Un patient sur deux avait recours à un mésusage de l'ibuprofène en automédication, son dépistage peut être réalisé à différents moments du parcours de soin du patient. Le développement d'outils permettant de faciliter le partage d'informations entre les professionnels de santé pourrait devenir une aide pour limiter ce mésusage.

Introduction : Devant le contexte socio-économique et la transformation profonde du monde du travail, les RPS et la souffrance au travail sont devenus un enjeu de santé publique majeur. Les médecins du travail, par leurs connaissances médicales, du monde de l'entreprise, et leurs missions de préventeurs, ont un rôle majeur à jouer, et sont des acteurs centraux dans ces thématiques.

Objectifs : L'étude avait ainsi pour but d'étudier les pratiques des médecins du travail dans la prise en charge et la prévention des RPS, de recueillir leurs ressentis et de mettre en évidence les difficultés qu'ils rencontrent. Des pistes d'amélioration des pratiques ont pu être proposées.

Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins du travail exerçant en Poitou-Charentes jusqu'à saturation des données. L'échantillon était raisonné et diversifié. Une analyse thématique de contenu avec triangulation a été réalisée.

Résultats : 13 médecins du travail (MT) ont été interrogés. La consultation RPS était vécue par tous comme une consultation longue, chronophage et éprouvante. Le cas le plus fréquent de découverte d'une situation de souffrance était lors de la visite médicale à la demande du salarié lui-même. Les facteurs de risques psychosociaux étaient bien connus des MT et recherchés systématiquement. Les connaissances des MT de notre étude concernant la psychodynamique et la clinique médicale du travail restaient encore à développer. Les principales causes professionnelles des RPS étaient bien identifiées. Le médecin traitant était reconnu comme un acteur incontournable par l'ensemble des MT. Le psychiatre était également souvent sollicité. Aucun des médecins de l'étude n'avait évoqué les consultations de pathologies professionnelles (CCPP). L'attente des MT en termes de pluridisciplinarité et de meilleure coordination avec les autres intervenants (médecin traitant, psychiatre) était forte. Aucun d'entre eux ne rédigeaient de certificats médicaux notamment de maladie professionnelle (MP). Les principales difficultés étaient dans la prise en charge collective et la prévention primaire, mais d'autres difficultés ont pu être dégagées : gestion des consultations longues, manque de temps, de formation (notamment en prise en charge collective et prévention), isolement, crainte d'être « manipulé », le désintérêt de certains employeurs. Quelques pistes d'amélioration ont été mises en évidence : améliorer le travail en équipe et la coordination avec les acteurs externes, améliorer la connaissance des MT du rôle de chacun dans la gestion des RPS, améliorer la connaissance des MT concernant les rôles et missions des CCPP, travail en réseau entre les différents services interentreprises de la région ?

Conclusion : Notre étude a montré que la prise en charge individuelle des salariés en situation de RPS est bien maitrisée par les médecins du travail. La prise en charge et la prévention collectives sont quant à elles sources de difficultés. Les MT ne peuvent pas y arriver seuls. Il serait intéressant de compléter ce travail par une étude auprès d'autres intervenants (médecin traitant, psychiatre, psychologue du travail) afin de recueillir leur positionnement et leurs attentes vis-à-vis des MT.

Introduction : Le bénéfice de la réadaptation cardiaque a été très largement démontré dans la littérature. Cependant, peu d'études se sont intéressées à la modification des paramètres physiologiques après quatre semaines de réadaptation.

Objectif : L’objectif principal de cette étude est de décrire les impacts physiologiques de la réadaptation cardio-vasculaire par mesure de bio-impédance en comparant l’évolution des paramètres entre la première semaine et la quatrième semaine du séjour chez les patients dans les suites d'un syndrome coronarien ou une chirurgie cardiaque récente.

Matériel et méthode : Etude prospective, monocentrique, observationnelle du 12/11/2018 au 30/12/2018 dans le centre de réadaptation cardio-vasculaire du Moulin Vert à Nieuil L'Espoir dans le département de la Vienne en Nouvelle Aquitaine, en France.

Le critère de jugement principal était la comparaison des paramètres de bio-impédance avant et après 4 semaines de réadaptation cardiovasculaire chez des patients admis dans les suites d’une hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu, un angor stable, une angioplastie transluminale programmée, un pontage aorto-coronarien ou une chirurgie valvulaire.

Résultats : Cinquante-six patients (âge médian : 65 ans, extrême : 44-84 ans) ont été inclus. La masse musculaire moyenne a augmentée de 1,18% (±3,25%), p<0,01, et le volume d'eau intra-cellulaire moyen a augmenté de +2,42 % (± 6,89%), p<0,01. Les résultats des autres paramètres étudiés ne sont pas significatifs. L'analyse de variance montre un lien avec le diabète (p<0,01). La tendance montre un impact plus important chez les patients hypertendus, diabétiques et dyslipidémiques.

Discussion : Cette étude est une étude pilote qui montre une tendance à la modification des paramètres physiologiques par mesure de bio-impédance après 4 semaines de réadaptation. Le nombre de patients nécessaires est 265. Seuls deux résultats apparaissent significatifs mais avec un faible effectif, puisqu’il aurait fallu inclure 265 patients. Cette étude mériterait donc d’être poursuivie afin d’obtenir des résultats significatifs et donc de pouvoir adapter au mieux la réadaptation cardiaque en fonction des particularités des patients et de leur pathologie d’entrée.

Conclusion : Bien que les résultats n'apportent pas de différence significative pour l'ensemble des paramètres physiologiques, une tendance à la modification de ces paramètres physiologiques peut s'observer, ce qui sera à confirmer dans une étude plus importante.

Cette thèse a été réalisée afin de répondre, à l’officine, aux demandes de conseils en aromathérapie, phytothérapie et homéopathie équins. Il a été choisi de traiter certaines pathologies du quotidien les plus communément retrouvées, la liste n’étant pas exhaustive.

Nous avons d’abord fait quelques rappels sur l’anatomie et la physiologie du cheval, avant de voir comment lui administrer les huiles essentielles, les plantes et l’homéopathie. Enfin nous avons établi des fiches conseils pour des pathologies équines fréquentes. Il est important de rappeler que ces fiches conseils ne sauraient se substituer à la consultation du vétérinaire en particulier en cas d’urgence.

Introduction: L'anémie postopératoire, très fréquente, augmente le taux de transfusion, la morbi-mortalité, et reste un enjeu médicoéconomique. La transfusion sanguine permet sa diminution, mais engendre des effets secondaires majeurs tel un coût, et une disponibilité insuffisante. Le « patient blood management » (PBM) s'axant sur le péri-opératoire consiste en la gestion et correction de l'anémie préopératoire, la réduction des pertes sanguines peropératoires, et l'optimisation de la tolérance à l'anémie. Celui-ci a montré son bénéfice en terme de transfusion sanguine et de réduction de la morbi-mortalité. Mais à ce jour, aucune évaluation des pratiques professionnelles n'a été réalisée concernant le PBM. Notre étude a évalué la mise en place du protocole d'épargne transfusionnelle en chirurgie orthopédique majeure (EPO, Carboxymaltose ferrique IV, acide tranexamique).

Matériels et Méthodes: Cette étude monocentrique, observationnelle, rétrospective, réalisée au CHU de Poitiers a inclus tous les patients > 18 ans, bénéficiant d'une chirurgie orthopédique programmée sur l'année 2018. Dans notre protocole, les patients avec Hb [10-13]g/dL bénéficiaient d'une injection de carboxymaltose ferrique intraveineux (IV), d'un protocole EPO en sous cutané à J-21, J-14, +/- J-7 si Hb < 15g/dL au bilan de J-8, et d'Exacyl IV per-opératoire (H0 et H3). Nous avons défini le groupe « PBM optimal » comme la bonne réalisation des 3 traitements et le groupe « échec de PBM » comme la mauvaise administration d'au moins un des 3 traitements. Le critère principal était le taux de « PBM optimal ». Les critères secondaires étaient l'anémie post-opératoire, le taux de transfusion, les complications post-opératoires, et la mortalité.

Résultats: Sur les 484 patients éligibles, 105 exclus et 288 avec une Hb > 13g/dL. Les caractéristiques des patients étaient comparables entre les 2 groupes. Sur les 91 patients analysés, 50.5% (n=46) avaient eu un « PBM optimal »; et 49.5% (n=49) avaient eu un « échec de PBM ». Les écarts au protocole portaient dans 73.3% (n=33) sur le Ferinject, 33.3% (n=15) sur l'exacyl, et 24.4% (n=11) sur l'EPO. Par ailleurs, 44,4% des patients éligibles au fer IV dans le groupe « échec de PBM » (n=20/45) ontbénéficié de fer per os (PO). La durée d'hospitalisation était plus courte de 2 jours dans le groupe PBM optimal (p=0.014). Pas de différence sur l'anémie postopératoire (73.9% vs 82.2%), le taux de transfusion (8.7% vs 6.7%), les complications (26.1% vs 20.0%), et la mortalité entre les 2 groupes.

Discussion: Le programme PBM était correctement réalisé dans 1 cas sur 2. Les échecs étaient liés à des facteurs organisationnels, facteurs patients, et liés à des oublis de prescription. Aucune différence n'est retrouvée en terme de complications et de morbi-mortalité, hormis une durée de séjour plus courte de 2 jours lorsque celui-ci est optimal. Une étude prospective de plus forte puissance et évaluant notre PBM pourrait être réalisée.