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Introduction : le plan cancer 2014-2019 a pour ambition d'optimiser les organisations de lutte contre le cancer en y associant pleinement les professionnels de santé. Un séminaire de travail a été organisé à l'INCa (institut national du cancer) en novembre 2018 réunissant des membres du CMG (collège de médecine générale), de l'INCa et de l'ACORESCA (association des coordinateurs de réseaux de cancérologie). Des éléments de réflexion ont été apportés à cette réunion à travers notre étude. L'objectif de ce travail était de décrire le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des patients atteint d'un cancer et d'appréhender leurs implications et leurs attentes envers les RRC (réseaux régionaux de cancérologie).

Méthode : une revue de la littérature a été effectuée en s'appuyant sur des résumés d'articles datant 1998 à 2018 et une enquête nationale par questionnaire a été menée auprès de 402 médecins entre mai et octobre 2018. Les résultats ont fait l'objet d'une analyse quantitative et thématique.

Résultats : le rôle du médecin généraliste aux différents temps du cancer est reconnu mais il est amené à évoluer. La problématique de coordination des soins reste présente avec un besoin de légitimation de la place du médecin généraliste. Concernant l'enquête, au total, 402 médecins ont répondu au questionnaire. Peu de médecins connaissaient l'existence des RRC (n = 70, 17.40%). La minorité d'entre eux (n = 46, 12%) pensaient que les RRC prenaient en compte les spécificités de leur pratique. Les 3 dossiers prioritaires demandés à être développer par les RRC ont été : la transmission des informations sur le patient, la communication et le lien ville/hôpital et le développement d'outils. La plupart des répondants (n = 115, 81%) ont déclaré que la médecine générale n'était pas représentée dans les instances des RRC. Pourtant, de nombreux médecins généralistes (n = 148, 46%) voudraient s'investir dans les RRC.

Discussion : cette étude montre que les médecins généralistes se sentent concernés sur leur rôle actuel dans prise en charge du cancer. Les outils mis en place par les RRC se développent pour promouvoir leurs actions et améliorer la coordination des différents acteurs de soins. Il est essentiel de mieux les informer de l'existence et des missions des RRC. De nouvelles rencontres pourraient être organisées pour aboutir à des pistes concrètes à réaliser ensemble.

L’obésité est une maladie pandémique qui touche de plus en plus de personnes dans le monde.

Face aux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, poly-articulaires et d’autres pathologies, la perte de poids reste la prévention la mieux adaptée pour éviter les complications à terme.

Le Pharmacien est riche de connaissances en pharmacologie et nutrition et joue un rôle central dans le choix de la méthode de perte de poids pour le patient. Entre la phytothérapie, les brûleurs de graisses, les capteurs ou encore les régimes hypocaloriques ou hyperprotéinés, les méthodes sont nombreuses et parfois prises de tête pour le patient. Leurs propriétés sont diverses et variées et la finalité n’est pas forcément celle recherchée par le patient.

Malgré toutes les possibilités non chirurgicales qui sont disponibles sur le marché français, la chirurgie bariatrique peut s’avérer être la dernière solution efficace pour la perte de poids d’un patient en obésité morbide. Il en existe plusieurs actuellement réalisées sur le territoire français, elles sont remboursées par la sécurité sociale dans le cadre de leur indication ; cependant, elles ne sont pas dépourvues de complications.

La chirurgie est vue comme la solution définitive à l’obésité ; cependant, rien n’est définitif et elle ne doit pas être vue comme une solution mais une aide apportée au patient qu’il devra entretenir en changeant son hygiène de vie et sa perception de l’alimentation.

Les équipes pluridisciplinaires actuelles ne permettent pas encore aux pharmaciens de jouer pleinement leur rôle de professionnels en pharmacologie et nutrition ; pourtant, les pharmacies sont retrouvées partout en France et restent l’établissement de santé le plus facilement accessible par le patient. À l’aide de ressources et d’outils spécifiques à l’éducation thérapeutique du patient sur son rééquilibrage alimentaire, le pharmacien pourrait alors proposer des entretiens thérapeutiques nutritionnels et diététiques qui pourraient précéder ou faire suite aux opérations bariatriques.

Les antibiotiques sont une classe particulière de médicaments qui est actuellement un enjeu de santé publique de par leur utilisation massive dans le passé à plus ou moins bon escient. Depuis une quinzaine d’années, ce phénomène a engendré, l’apparition de souches bactériennes résistances rendant les antibiotiques de moins en moins efficaces.

Les antibiotiques au sein de la population pédiatrique, et notamment dans la tranche d’âge 0-6 ans, sont présentés sous une forme spécifique, liée aux particularités anatomiques et physiologiques du nourrisson.

La dispensation par le pharmacien de ces antibiotiques, nécessite des conseils adaptés pour les parents qui doivent permettre une reconstitution, un emploi et une conservation optimales de ces médicaments afin de réaliser la meilleure observance au traitement.

Dans ces travaux, nous avons étudié la dispensation des antibiotiques en officine et analysé le comportement des parents vis à vis de leurs enfants dans la recomposition et l’administration de ces médicaments ainsi que leur suivi du traitement par le biais d’une enquête.

L’exploitation de ces données nous a permis de dégager les problématiques posées par l’administration des antibiotiques des parents envers leurs enfants, dans le contexte où le patient n’est pas directement le destinataire de la délivrance médicamenteuse.

Par conséquent nous avons pu en déduire des solutions à mettre en oeuvre pour assurer une meilleure observance, augmenter l’efficacité thérapeutique et limiter les risques de résistances aux antibiotiques.

Introduction : L'épisiotomie est une opération chirurgicale qui consiste à inciser le périnée durant l'accouchement afin d'agrandir l'orifice vulvaire. Celle-ci a été longtemps réalisée de façon quasi systématique afin de diminuer les déchirures périnéales sévères. Au moment de la publication de nouvelles recommandations sur la pratique de l'épisiotomie par le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, une évaluation des pratiques dans le Poitou-Charentes a été réalisée.

Matériels et Méthodes : Une enquête d'épidémiologie avec 20 questions envoyées par internet et réponses en ligne sur la pratique de l'épisiotomie en salle de naissance. Ce questionnaire a été transmis aux obstétriciens et sages-femmes des douze maternités du Poitou-Charentes. Cent soixante-seize praticiens ont répondu, dont cent quarante sages-femmes et trente-six obstétriciens.

Résultats : Les obstétriciens et les sages-femmes du Poitou-Charentes ne réalisaient pas d'épisiotomie systématiquement en cas d'accouchement par voie basse spontané. L'information donnée à la patiente était donnée une fois l'accouchement terminé pour cinquante-huit sages-femmes et dix médecins. Les praticiens réalisaient majoritairement une épisiotomie médio-latérale. Trente pour cent de praticiens réalisaient une épisiotomie lorsque le périnée semblait se rompre en vue de limiter les déchirures sphinctériennes. Vingt pour cent des praticiens réalisaient une épisiotomie pour limiter la récidive des déchirures sphinctériennes lorsqu'il existait un antécédent de lésion périnéale stade III ou IV.

Conclusion : Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique(CNGOF), publiées en décembre 2018 permettent d'homogénéiser les bonnes pratiques dans notre région, et conforter ceux qui les pratiquent déjà. L'indication de l'épisiotomie au cours de l'accouchement est évidemment fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales. Cependant un soutien scientifique permet d'ajuster au mieux nos pratiques. Quant à la patiente, en plus de l'information orale, des fiches d'informations exclusivement destinées à donner des renseignements par écrit pourraient être proposées lors d'une consultation de grossesse.

Introduction : L'utilisation de la pilule de contraception d'urgence (PCU) est en augmentation constante depuis la facilitation de sa délivrance mais pourtant elle est très peu abordée et prescrite en consultation de médecine générale. L'objectif de cette étude est de faire un état des lieux des connaissances d'un échantillon de femmes de 15 à 50 ans sur la PCU en Poitou-Charentes.

Secondairement, nous nous sommes intéressés aux sources d'informations des répondantes, leurs freins à l'utilisation de la PCU et leur opinion concernant la prescription anticipée de la PCU.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude épidémiologique, observationnelle, transversale, quantitative et multicentrique par auto-remplissage anonyme d'un questionnaire. Elle a été menée de juin à septembre 2018 auprès des femmes de 15 à 50 ans consultant dans 12 différents cabinets de médecine générale.

Résultats : 191 questionnaires ont pu être analysés. Les connaissances de nos répondantes sont insuffisantes notamment concernant le délai d'oubli de pilule contraceptive, le délai de recours à la PCU et les idées reçues sur le mode d'action de la PCU. Les sources d'informations des patientes sur la PCU ont également été étudiées : on retrouve un défaut d'informations de la part des professionnels de santé au profit des sources hors milieu médical (médias, milieu scolaire ou entourage). Cela est significativement lié à l'âge, les femmes de moins de 35 ans sont plus informées hors milieu médical. Les freins à l'utilisation de la PCU les plus fréquemment retrouvés par ordre décroissant sont : la peur du jugement, la crainte des effets sur l'organisme, le manque de connaissances sur la contraception d'urgence et une mauvaise estimation du risque de grossesse.

Plus de la moitié de notre population d'étude a déclaré être favorable à la prescription anticipée de la PCU conjointement au renouvellement de la contraception régulière. Cela est significativement lié à l'âge, les femmes de moins de 25 ans sont davantage disposées à cette prescription anticipée.

Discussion et conclusion : Les connaissances de nos répondantes sont insuffisantes sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule contraceptive et sur la PCU ce qui constituent des freins non négligeables à son utilisation. L'éducation des femmes se doit d'être accrue notamment par les professionnels de santé au cours des consultations afin d'améliorer le recours à la PCU. 90% des recours à la PCU ont lieu directement à la pharmacie, il serait intéressant d'étudier les connaissances des pharmaciens sur la PCU ainsi que les informations délivrées aux patients dans les officines.

INTRODUCTION. Peu d'étudiants reçoivent un enseignement pratique à la pose de DIU, pourtant 2nde méthode de contraception la plus utilisée en France. La simulation en santé permet un entraînement respectant l'intégrité du patient et la sécurité des soins. Cette pédagogie peut-elle améliorer la performance et le taux de réussite des internes de médecine générale lors de la pose de DIU sur simulateur ?

OBJECTIF. L'objectif de cette étude était de montrer si l'apprentissage par simulation répétée de l'insertion d'un DIU sur mannequin dans le cadre d'un enseignement encadré par le Département de Médecine Générale, améliorait le score de performance des participants. Le taux de réussite et l'apport pédagogique ont été évalués.

METHODE. Cette étude prospective multi sites non randomisée s'est déroulée en septembre 2018, dans les Centres Hospitaliers de La Rochelle, Niort, Angoulême et Poitiers. Tous les internes acceptant de participer aux journées de simulation ont été inclus. Chaque participant recevait une formation par vidéo en e-learning. Les scores de performance des participants ont été évalués grâce à une échelle validée de 27 items lors de deux essais (S1 et S2) durant les séances. L'évolution des taux de réussite, la comparaison entre les étudiants novices et expérimentés, motivés et non motivés, ayant visualisé la vidéo avant ou entre les simulations ainsi que l'évaluation du bénéfice pédagogique ont été étudiées.

RESULTATS. La participation de 72 internes a été analysée dont 36 dans le groupe visualisant la vidéo pédagogique entre les simulations. Ce même groupe était composé de 20 étudiants novices et 16 expérimentés pour la pose de DIU. Les moyennes des scores de performance aux deux simulations étaient respectivement de 9,61 et 20,19 (p<0,0001). Il existait une amélioration significative du taux de réussite entre les deux simulations : 22% de réussite à S1 contre 94% à S2 (p<0,0001). Il n'existait pas de différence significative selon le niveau d'expérience ou de motivation des étudiants. Les participants visualisant la vidéo avant les séances étaient significativement plus performants que ceux visualisant la vidéo entre les simulations. Les participants ont confirmé le bénéfice pédagogique de cette méthode de formation et ont reconnu leur progression.

CONCLUSION. Dans cette étude, la simulation comme méthode de formation pour la pose de DIU a permis une progression du score de performance et du taux de réussite des internes de médecine générale.

Introduction : Le médecin généraliste, de par ses compétences et son accessibilité, occupe une place centrale au niveau de l'accès à la contraception des adolescentes. La cotation de consultation de contraception et de prévention (CCP) pour les adolescentes de 15 à 18 ans démontre l'enjeu de santé publique qu'elle représente. Cependant les EMG et les médecins généralistes se jugent en difficulté et insuffisamment formés en santé sexuelle, notamment sur le plan de la communication. Ils sont demandeurs d'une meilleure formation et d'outils standardisés. Dans ce contexte, un outil pédagogique a été développé lors d'un précédent travail de thèse, sur la communication en contraception. Nous avons adapté cet outil à la population adolescente et ajouté des colonnes d'évaluation. L'objectif principal de cette étude était d'explorer les ressentis des MSU concernant l'utilisation de l'outil et sa pertinence, et l'objectif secondaire était de recueillir leurs suggestions d'améliorations.

Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative transversale par entretiens semi-dirigés de 15 MSU en stage ambulatoire de niveau 1 ou femme-enfant en Poitou-Charentes. Les MSU interrogés avaient accepté de tester l'outil en stage avec leur EMG lors du semestre de mai à octobre 2018. Les entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits. Les données ont ensuite été analysées de manière thématique et transversale, avec triangulation des analyses.

Résultats : La majorité des MSU étaient d'accord sur la pertinence de l'outil et de son thème. Ils trouvaient que l'outil était exhaustif, que son contenu était pertinent pour ce type de consultation, qu'il permettait à l'EMG de structurer sa consultation et d'éviter les oublis, et qu'il favorisait la réflexivité. Les MSU le pensaient utile pour le debriefing et pour l'utilisation en autonomie par l'EMG (auto-évaluation). Les inconvénients de l'outil énoncés par les MSU étaient sa longueur, le rendant décourageant à la première lecture et chronophage. Ils pensaient que l'outil n'était pas utilisable dans sa totalité en une consultation, mais de manière fractionnée. Enfin, ils avaient regretté l'absence de notice explicative intégrée à l'outil.

Discussion : Les MSU ont validé la pertinence et le contenu de cet outil pédagogique pour la formation des EMG à la consultation de première contraception de l'adolescente. Les critiques négatives des MSU convergeaient plutôt sur la forme de l'outil et sur un défaut d'accompagnement pour son utilisation. Les pistes d'amélioration concernent la structuration et l'ergonomie de l'outil, l'accompagnement utilisateur, et la mise en pratique de l'outil avec notamment une présentation en deux formats. De plus, proposer l'outil sur un support numérique permettrait de répondre plus aisément à la plupart des suggestions d'améliorations de l'outil.

Conclusion : Dans un contexte de développement des stages ambulatoires femme-enfant, il serait intéressant à l'avenir de diffuser cet outil pédagogique (après application des améliorations) à l'ensemble des MSU et EMG de France dans le but d'améliorer la formation en santé sexuelle des EMG.

Introduction : Le dirigeant d'une petite entreprise est souvent exposé aux mêmes risques professionnels que ses salariés et doit assurer la gestion de son entreprise. Cette situation de travail peut engendrer des risques psychosociaux, avec des conséquences sur sa santé et sur l'entreprise. Il n'existe pas en France de suivi médico-professionnel des dirigeants d'entreprises privées, non-salariés, par les Services de Santé au Travail du régime général. L'objectif est d'évaluer la prévalence des risques psychosociaux dans une population d'artisans du bâtiment employeurs dans une très petite entreprise et de mener une réflexion sur des moyens de prévention en Service de Santé au Travail.

Matériels et méthode : Une étude descriptive transversale rétrospective et multicentrique a été menée de chefs d'entreprises artisanales employeurs de 1 à 10 salariés, en Charente et Charente-Maritime. Le recueil des données a consisté en la passation d'un auto-questionnaire anonyme en ligne permettant d'évaluer les conditions de travail, l'état de santé générale et mentale ainsi que le niveau de stress et d'épuisement professionnels. Des facteurs associés à la présence de stress au travail et d'épuisement professionnel ont été recherchés.

Résultats : L'enquête s'est déroulée du 23/07 au 31/10/2018. Sur les 1917 personnes sondées, 92 artisans ont répondu, dont 1 exclu. Un stress au travail était observé chez 67 % des artisans. Un degré moyen d'épuisement professionnel était présent chez 33 % de la population et un degré élevé chez 20,9 %. L'étude a mis en évidence une association significative entre le stress au travail et les situations de tensions dans les relations professionnelles, le sentiment de solitude au travail et la présence de symptômes dépressifs, ainsi qu'un lien significatif entre l'épuisement professionnel et l'état de santé perçu comme altéré. Concernant la prise en charge en Service de Santé au Travail, 30,8 % étaient favorables au suivi périodique en consultation et 23,1 % au suivi en consultation si besoin. Ils étaient 27,5 % à être défavorables à un suivi.

Discussion : L'étude montre l'intérêt d'un accompagnement et d'une prise en charge médico-professionnelle de notre échantillon d'artisans. D'autres travaux sont nécessaires, les résultats n'étant pas généralisables à la population source. Des réflexions sont actuellement menées au sujet de l'intégration des dirigeants chefs de petites entreprises au suivi des travailleurs en Service de Santé au Travail.

Introduction : Les cytotoxiques sont des agents chimiques comportant un risque cancérogène mutagène et toxique pour la reproduction CMR. La principale voie de contamination est la voie cutanée. Ce travail de thèse a pour objectif d'évaluer l'exposition professionnelle du personnel du CHU de Poitiers.

Matériels et Méthodes : La méthode mise en œuvre est une évaluation par des études de postes standardisées selon une méthodologie construite sur la bibliographie, les référentiels internationaux et les recommandations de l'INRS.

Résultats : A l'URC, les étapes accessoires autour de la salle blanche telles que la réception de produits, le déballage, le stockage mais aussi la gestion des déchets nécessitent de nouvelles préconisations en terme d'EPI mais aussi de formation autour du déversement accidentel et de projection accidentel. Dans les services de soins, les postes les plus exposés sont les infirmières, les aides-soignantes, les agents de service hospitaliers et les médecins. Le port de gants reste aléatoire en dehors de la pose et dépose de chimiothérapie. La surblouse préconisée n'est pas portée car non mise à disposition des agents en dehors des femmes enceintes et allaitantes. Les lunettes et le masque anti-projections sont peu portés. Le protocole d'entretien reste à revoir pour éliminer les contaminations de l'environnement de travail. Les agents de la blanchisserie ne semblent pas exposé aux cytotoxiques mais le linge contaminé ne suit pas de circuit spécifique et est nettoyé avec le reste du linge du CHU.

Discussion : A l'URC, nous avons proposé de nouvelles préconisations lors des activités accessoires notamment et des prélèvements de surface des colis reçus afin d'évaluer l'éventuelle contamination chronique des aides de pharmacie. Dans les services de soins, nous avons proposé de nouvelles préconisations en termes d'organisation et d'EPI ainsi qu'une biométrologie et des prélèvements de surfaces pour évaluer notre nouveau protocole. Ces modifications vont dans un premier temps être mises en place sur un service test du pôle régional de cancérologie avant d'être déployées sur l'ensemble de l'institution. Les femmes enceintes et allaitantes devront être affectées à des postes ne les exposant pas aux cytotoxiques, via un circuit qui reste à définir avec la Direction. A la blanchisserie, nous proposons un nouveau protocole de lavage du linge contaminé via un circuit spécifique. Il est indispensable que les agents soient formés régulièrement au risque cytotoxique. Enfin, l'outil d'évaluation utilisé pour nos études de postes a été modifié pour être utilisé à deux niveaux : le premier comme outil de traçabilité pour les médecins du travail lors des visites médicales et pour les IST lors des entretiens infirmiers. Par ailleurs, le service réalisera un travail d'information auprès des agents en distribuant une plaquette d'information.

Conclusion : Ce travail a permis de remettre en place un nouveau protocole plus en accord avec les référentiels nationaux et internationaux afin d'éviter aux agents une exposition aux cytotoxiques, complété par une biométrologie et des prélèvements de surface. Il est nécessaire de mettre en place une formation et une information régulière auprès des agents concernés.

Introduction : L'autonomie et le consentement sont les piliers de la relation de soin. Ils se voient limités par les capacités de compréhension lorsqu'il s'agit d'une personne vulnérable. Les mesures de protection juridique peuvent alors venir en aide à ces sujets. L'objectif de ce travail était de révéler les représentations de la population générale vis-à-vis des mesures de protection juridique et de mettre en évidence les freins rapportés à leur mise en œuvre.

Méthode : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée en 2018. Les participants étaient des patients majeurs et volontaires pour participer à l'étude. Les personnes bénéficiant déjà d'une mesure de protection juridique étaient exclues.

Résultats : Onze entretiens ont été analysés. Les mesures de protection juridique semblaient perçues par le grand public comme une contrainte en premier lieu, avant la notion de protection. Les freins à leur mise en place rapportés par la population étaient principalement de trois ordres. La charge administrative était rapportée comme étant un obstacle avec une complexité des démarches et le coût qu'elles impliquent. La gestion par le mandataire a pu être un obstacle avec la charge que cela génère quand il s'agissait d'un membre de la famille, la peur d'une mauvaise gestion lorsqu'il s'agissait d'un organisme. Enfin, dans la sphère familiale, les participants ont pu être freinés par les difficultés à évaluer les facultés de leur proche, par l'idée d'aller à l'encontre de la volonté de la personne vulnérable ou encore par la crainte de provoquer un conflit familial.

Conclusion : Cette étude a montré que 17 ans après la loi du 4 mars 2002, les notions d'autonomie et de consentement ont été assimilées dans la population générale, reliées à la privation de libertés et à la crainte d'aller à l'encontre d'un proche vulnérable qui pourrait nécessiter une protection. Une meilleure information du public pourrait permettre de lever certains de ces obstacles.