UPmémoires

Introduction. – En 2019, les soins non programmés en France peinent à trouver leur place. Les services d’urgence sont débordés par une activité complexe toujours plus importante (+2,6% en 2018 à Rochefort). Les médecins généralistes doivent composer avec une population toujours plus vieillissante, polypathologique et isolée, et des effectifs toujours décroissants. De plus, la population, de plus que jamais informée, fait de plus en plus état d’une urgence ressentie face à de nombreuses problématiques de santé, y compris les plus bénignes. Face à ce constat, des moyens simples sont mis en place par les différents acteurs du soin primaire. À Rochefort (17300), une filière de consultation ambulatoire a été mise en place. Cette étude a pour but d’évaluer la pertinence de la mise en place d’une telle filière.

Matériels et méthodes. – Une étude descriptive qualitative a été menée durant deux périodes distinctes (saison touristique et hors-saison) au Centre Hospitalier de Rochefort en 2018 et 2019. Les patients se voyaient adressés un questionnaire en fin de consultation. Celui-ci explorait les raisons de leur consultation au SAU. De plus, nous avons recueilli l’ensemble des données de consultation associées au questionnaires. Enfin, nous avons également soumis un questionnaire au personnel soignant afin d’évaluer l’intérêt qu’il porte à cette filière au sein du SAU. Nous avons défini la pertinence comme un ensemble de critères obtenus (satisfaction des patients, des soignants, diminution du temps de passage).

Résultats. – Nous avons recueilli 601 questionnaires sur les deux périodes ; 316 dossiers ont été obtenus en saison touristique et 276 dossiers obtenus en basse saison. Après exclusion, 592 dossiers étaient exploitables. Les motifs de consultations étaient principalement de la traumatologie des membres et du thorax (75,8%). Parmi les patients, 74,6% d’entre eux étaient classés CCMU2. La durée moyenne de séjour des patients CCMU1 était de 80 minutes [IC95% : 72 - 88] alors que les patients CCMU2 restaient 108 minutes [IC95% : 102 - 114] (p < 0,05). De plus, cette filière semble être acceptée par les patients et les soignants. Les raisons principales exprimées de consultation aux urgences sont l’accès privilégié aux examens complémentaires si besoin (31,9%), l’absence d’accès à une consultation de médecine générale dans les 48h (22,6%) et le sentiment que les soins seront plus adaptés aux urgences (20,3%). La plupart des patients n’avaient pas essayé de joindre leur médecin traitant avant de consulter (66,2%). La part des urgences ressenties est importante (75,7%). Pour une bonne partie d’entre eux (53%), le médecin traitant était tout-à-fait en capacité de gérer leur problème de santé en premier recours. De leur côté, les soignants semblent en accord avec la présence d’une filière ambulatoire au sein d’un service d’urgence.

Conclusion. – Les filières ambulatoires nous paraissent être un outil pertinent pour une prise en charge efficiente des soins non programmés dans le contexte actuel de pénurie médicale. Une évolution intéressante pourrait être d’ouvrir ce secteur à des médecins généralistes tout en conservant une position intra-hospitalière.

Introduction : Dans la greffe rénale, l'anastomose urétéro-urétérale termino-terminale est une alternative à l'anastomose urétéro-vésicale qui réduit le risque de reflux et facilite la prise en charge endo-urologique des complications éventuelles. Cependant, en situation pré-emptive avec diurèse résiduelle, cette anastomose nécessite de ligaturer en amont l'uretère du rein natif. L'objectif de cette étude était de comparer les résultats de l'anastomose urétéro-urétérale termino-latérale à l'anastomose urétéro-urétérale termino-terminale.

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, à partir de 398 patients opérés d'une transplantation rénale par donneur vivant apparenté (DVA) entre le 01/01/2011 et le 31/12/2018. Les patients inclus étaient en situation préemptive, sans antécédent de néphrectomie homolatérale. Le choix de la technique d'anastomose urinaire était laissé à la discrétion de 2 opérateurs expérimentés. Les données démographiques, peropératoires et postopératoires ont été comparés entre les 2 groupes : anastomose urétéro-urétérale termino-latérale (AUUTL) et anastomose urétéro-urétérale termino-terminale (AUUTT).

Résultats : Au total, 106 patients ont été inclus : 48 (45%) ont eu une AUUTL et 58 (55%) une AUUTT. Les 2 groupes étaient comparables pour l'âge, le sexe et le type de néphropathie. Il s'agissait d'une première greffe pour 98% des patients. La durée opératoire, le saignement, le débit de filtration glomérulaire à J10 et le taux de complication postopératoire étaient identiques dans les 2 groupes. Cependant, dans le groupe AUUTT, 5 patients (9%) ont présenté des douleurs lombaires sur rein natif nécessitant un traitement antalgique, et 1 patient a présenté une rupture de fornix traitée de manière conservatrice. Après un suivi médian de 37,5 mois [17,2-57,5], le taux de survie de greffon était de 98% avec un MDRD médian de 55,3mL/min [45-66] sans différence entre les groupes.

Conclusion : La technique d'AUUTL est faisable sans modification des résultats néphrologiques au long cours. Elle pourrait permettre de prévenir les symptômes en rapport avec l'obstruction du rein natif dans le cadre des greffes préemptives.

Introduction : La cardiopathie ischémique est la première cause de mortalité dans le monde. La Troponine T cardiaque (cTnT) est un marqueur spécifique et très sensible des lésions du myocarde, utilisée pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde et pour évaluer son extension. La courbe d'élévation de la troponine après un STEMI traité par angioplastie primaire a été peu étudiée. L'évolution donne lieu soit à un simple pic ou à un second pic qui serait prédictif d'une dysfonction microvasculaire, associé à une augmentation du risque de mortalité et d'insuffisance cardiaque (6). Le but de cette étude est de permettre de reconnaitre quels patients présentent un 2ème pic, d'évaluer les caractéristiques cinétique et la valeur pronostic à long terme de ce 2ème pic.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique. Les patients admis pour un STEMI, entre 2012 et 2018 ont été inclus. Tous les dosages de cTnT réalisés dans les jours suivant l'infarctus ont été relevés.

Résultats : 227 patients ont été inclus. 55% d'entre eux ont présenté un second pic d'élévation de cTnT dans les jours ayant suivi la survenue de leur STEMI. L'âge moyen total était de 60 ans, avec 76% d'hommes. Il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne leurs caractéristiques cliniques. On observe cependant la survenue plus fréquente d'un second pic en cas de réalisation d'une thrombo-aspiration, d'angioplastie primaire par stent actif, ou quand il s'agit d'une thrombose de stent. Un pic simple est plus fréquemment observé en cas de traitement médical seul, ou en cas de traitement par antiGP2b3a en IVSE. Il n'y pas de survenue plus fréquente d'une insuffisance rénale aigue pendant l'hospitalisation dans ce groupe, ni de différence sur la valeur du pic de CRP. Un 2ème pic est plus souvent observé en cas de flux TIMI 0 initial.

Conclusion : Notre étude s'oriente vers la mise en évidence de STEMI plus graves en cas de survenue d'un second pic, dont la valeur pronostique reste à confirmer par des études prospectives de plus grande ampleur, et ceci pourrait permettre de définir le meilleur « timing » pour doser la cTn en post STEMI.

Introduction : L'objectif de ce travail est d'analyser l'évolution des marqueurs biologiques classiques, nutritionnels et inflammatoires ainsi que la consommation d'érythropoïétine sur une année selon les techniques de dialyse utilisées au Centre hospitalier universitaire de Poitiers : HD avec des membranes HF ou avec la membrane MCO (Theranova™) et ol-HDF post-dilution.

Matériel et méthodes : Les données de 69 patients hémodialysés entre juillet 2018 et juillet 2019 dans le département de la Vienne, au CHU de Poitiers et à l'AURA ont été analysées. Tous les patients devaient être traités depuis au moins 1 an avec la même technique de dialyse (HD-HF, ol-HDF post dilution ou HD-MCO). Tous les patients ont reçu les mêmes modalités de dialyse, avec trois séances par semaine d'au moins 4 heures sur fistule artério veineuse ou cathéter jugulaire interne tunnélisé. Les bilans pré et post-dialyse ont été prélevés tous les trois mois sur une période de 1 an.

Résultats : Soixante-neuf patients au total ont été inclus dans l'étude, dont 18 patients en HD-MCO, 21 en ol-HDF et 30 en HD-HF. À l'inclusion dans l'étude, la dialysance ionique et le KT/V moniteur sont significativement plus élevés dans les groupes HD-MCO et ol-HDF que dans le groupe HD-HF. Après un an de traitement, comparativement au groupe HD-HF, la dialysance ionique et le KT/V moniteur restent significativement plus élevés dans les groupes HD-MCO et ol-HDF. La β2 microglobuline est significativement plus basse dans le groupe HD-MCO que dans le groupe HD-HF après un an de traitement. Il n'est pas observé de différence entre les groupes HD-MCO et ol-HDF et les groupes ol-HDF et HD-HF concernant le taux pré-dialytique de β2 microglobuline après un an de traitement. La dialysance ionique moyenne et le KT/V moniteur moyen sur un an sont significativement plus hauts dans les groupes HD-MCO et ol-HDF que dans le groupe HD-HF. Les pourcentages de réduction de la β2 microglobuline et de la myoglobine apparaissent significativement plus bas dans le groupe HD-HF que dans le groupe HD-MCO et dans le groupe ol-HDF. Concernant les paramètres nutritionnels, l'albuminémie est significativement plus élevée dans le groupe ol-HDF que dans les groupes HD-MCO et HD-HF à l'inclusion. Cette différence disparait par la suite. Concernant les paramètres inflammatoires, Il n'est pas noté de différence entre les groupes. Il n'y a pas de différence entre les trois groupes concernant les valeurs d'hémoglobinémie et les paramètres du bilan martial. La consommation moyenne d'érythropoïétine semble moins importante dans le groupe HD-MCO par rapport au groupe ol-HDF et au groupe HD-HF, sans que la différence soit significative. Après un an de traitement, les taux sériques de 25(OH) vitamine D et de 1,25(OH)2 vitamine D dans le groupe ol-HDF sont significativement plus bas que dans les groupes HD-MCO et HD-HF.

Conclusion : L'HD-MCO semble induire une épuration des petites et moyennes molécules égale, voire supérieure, à l'ol-HDF post-dilution et supérieure à l'HD-HF. L'HD-MCO apparait comme une technique moins coûteuse et moins difficile à mettre en place que l'ol-HDF post-dilution. Elle pourrait représenter une alternative à l'ol-HDF. Toutefois, l'impact de HD-MCO sur la morbi-mortalité des patients insuffisants rénaux terminaux reste à établir.

Avec l'émergence des traitements antipsychotiques de deuxième génération dans les années 1990, l'amélioration de la qualité de vie des patients bénéficiaires s'est vue nuancée par l'apparition d'effets secondaires d'ordre métabolique, chez des patients présentant déjà une morbi-mortalité cardiovasculaire plus élevée que la population générale. A l'heure actuelle, les recommandations de suivi sont encore très mal connues par les praticiens, et les paramètres métaboliques peu surveillés. Dans ce contexte, nous avons choisi de réaliser une enquête multicentrique, par l'intermédiaire d'un questionnaire de pratique, auprès des internes et médecins thésés prescrivant de manière régulière des traitements antipsychotiques. Les résultats obtenus, sur un total de 560 réponses, ont permis de mettre en évidence un défaut effectif de connaissance et de suivi des recommandations de l'ANSM, émises en 2010. En réalisant des comparaisons entre plusieurs groupes, nous avons notamment constaté que les médecins psychiatres connaissaient mieux ces recommandations sur le plan théorique que leurs confrères généralistes. A l'inverse, la surveillance globale des paramètres métaboliques était mieux assurée par les médecins traitants que par leurs confrères spécialistes en santé mentale. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence que la prise en charge globale des patients sur le versant métabolique, que ce soit sur le plan préventif ou curatif, était loin d'être optimale, notamment concernant la réalisation du switch médicamenteux. Les pistes d'amélioration des pratiques s'avèrent nombreuses, que ce soit sur le plan local, par l'intermédiaire de dépliants informatifs, de séances de sensibilisation ou grâce à la création de logiciels spécialisés dans le suivi métabolique ; ou sur le plan régional (voire national), les solutions reposant alors sur l'amélioration de la communication interprofessionnelle, l'obtention d'une meilleure formation initiale des praticiens et d'une meilleure diffusion de l'information scientifique, ou encore la déstigmatisation des patients souffrant de troubles mentaux.

Introduction L’application SAUVLife, qui permet d’avertir les citoyens sauveteurs à proximité d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) afin qu’ils puissent intervenir avant l’arrivée des secours professionnels, a été installée dans le département des Deux-Sèvres en novembre 2018. Une étude préliminaire sur l’épidémiologie des ACR dans le département a été réalisée. L’objectif de l’étude était de caractériser la population des citoyens sauveteurs et d’analyser leurs pratiques. Matériel et méthode

Les dossiers de la régulation du département concernant les ACR pendant la période du 01/01/2017 au 12/11/2018 ont été relus et analysés. Secondairement, les utilisateurs de SAUVLife, ayant accepté une intervention entre le 13/11/2018 et le 30/06/2019, ont été invités à répondre à un questionnaire en ligne.

Résultats

229 dossiers d’ACR ont été analysés, 68,1% était des hommes, d’âge médian 74 ans. La plupart des ACR survenaient au domicile (66,4%). La majorité était d’origine médicale (90%). Le massage cardiaque externe était réalisé par un témoin dans près d’un tiers des cas. Concernant la seconde étude, 65 questionnaires ont été remplis (taux de participation 89%), les citoyens sauveteurs étaient majoritairement des hommes (58,5%) d’âge moyen de 36 ans, 40% d’entre eux étaient des secouristes ou professionnels de santé. 83% était formé aux gestes de premiers secours et majoritairement depuis moins d’un an. 30,8% des sauveteurs ont pu accéder à la victime avant les secours professionnels (20), 50% d’entre eux ont réalisé un massage cardiaque externe, 10% ont aidé à la mise en condition et 10% à la gestion de la famille. Il n’y a pas eu d’utilisation de défibrillateur automatique externe. L’impact psychologique était faible.

Conclusion

L’application SAUVLife représente une opportunité dans la prise en charge précoce de l’ACR. Il faut poursuivre la sensibilisation de la population aux gestes qui sauvent car le citoyen sauveteur devient un maillon de la chaine de survie et un partenaire des secours professionnels.

Introduction :

Le diagnostic des infections urinaires (IU) chez les enfants de moins de 3 mois est fait majoritairement par sondage vésical, méthode de référence chez l’enfant non continent en France. Ce soin est invasif, a un coût et est à risque de complications. Nous avons voulu évaluer l’efficacité d’une manœuvre de stimulation manuelle (MSM), décrite initialement par le Dr Herreros. Notre objectif était d’évaluer le taux de succès de cette manœuvre et par conséquent, approcher une diminution du nombre de sondages urinaires d’au moins un tiers.

Matériels et méthodes :

Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective, de janvier à août 2019 avec inclusion des enfants de moins de 3 mois nécessitant une analyse d’urines aux urgences pédiatriques du CH de Saintes.

L’intervention consistait à nourrir l’enfant, le préparer au recueil et en la réalisation de la MSM avec un temps limite de 5 minutes. En cas d’échec, un sondage ou à défaut un recueil sur poche à urine était réalisé.

Le taux de succès et la durée étaient mesurés. Les ECBU étaient analysés pour brosser un portrait de la flore bactérienne et comparer le taux de contaminations en fonction du mode de recueil urinaire. Le fait de traiter à tort ou à raison les IU a aussi été évalué.

Résultats :

Nous avons inclus 51 patients. La MSM a été un succès chez 32 sujets (62.7% [49 ;75]). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative en termes de sexes, d’âge ou de poids associée aux résultats de la MSM. Nous avons observé un taux de contaminations de 37.5% [22 ;57] dans le groupe MSM et un taux de 50% sur les 10 sondages réalisés.

Conclusion :

Notre étude a montré que la MSM a un taux de succès et une sécurité en accord avec la littérature. Une utilisation courante est à envisager et une poursuite de ce travail est nécessaire pour obtenir plus de puissance et de données en faveur de son utilisation.

Introduction : Les douleurs abdominales sont un motif fréquent d’admission aux urgences adultes, dont le diagnostic étiologique est parfois difficile à réaliser sans examen irradiant. L’acide lactique a été étudié principalement sur l’ischémie mésentérique, avec des études contradictoires sur son aide diagnostique. Le but de cette étude est d’observer et d’analyser l’influence de l’acide lactique dans le diagnostic étiologique de ces douleurs.

Matériel & Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique et analytique, menée du 1er janvier au 31 mai 2018 aux urgences du CHU de Poitiers. Les critères d’inclusion étaient les patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, se présentant pour douleurs abdominales aux urgences et qui ont bénéficié d’un bilan biologique. Le critère de jugement principal était le taux de scanners abdomino-pelviens réalisés en fonction de dosage ou non de l’acide lactique. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de scanners réalisés en fonction de la valeur de l’acide lactique, le taux de retour à domicile et le temps moyen de passage aux urgences en fonction du dosage.

Résultats : 1259 patients ont été inclus, 30 % avaient un dosage de l’acide lactique. Dans le groupe avec un dosage d’acide lactique, une TDM est réalisée dans 39,4 % des cas contre 15,6% dans le groupe sans dosage (p<0,0001).

Conclusion : le dosage de l’acide lactique influence la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien et l’hospitalisation des patients venant au SAU pour douleurs abdominales.

Introduction : Le dispositif Médecins Correspondant du SAMU (MCS) officialisé en 2007 semble être une réponse efficace à l’objectif de l’accès aux soins urgents pour tous en moins de 30 minutes. Malgré une politique de recrutement, la présence des MCS est inégalement distribuée sur le territoire français comme la Charente Maritime qui n’en possède plus depuis 2018. Cette étude s’intéresse à l’ensemble des internes de médecine générale de la région Poitou-Charentes et s’efforce d’explorer leurs freins et leurs motivations à rejoindre le dispositif.

Matériel et Méthode : Les formulaires ont été complétés en ligne et sur papier par les internes de médecine générale du Poitou-Charentes du 14 mars au 14 juillet 2019 de façon anonyme. Une courte présentation du dispositif précédait un ensemble de 34 QCM explorant les éventuelles motivations et les différents freins à rejoindre le dispositif. Le critère de jugement principal était la connaissance de la fonction MCS avant la participation à l’étude.

Résultats : Dans notre étude, 206 formulaires ont été analysés soit 59.5% de la population cible. Ils étaient 52.4% des internes interrogés à estimer ne pas connaitre le dispositif de MCS avant de répondre à l’étude, ceux en ayant eu connaissance l’avaient été par le bouche-à-oreille à 44.9%. Le frein principal était pour 34.5% la peur des contraintes organisationnelles, dont 85.4% sur la gestion du temps. Parmi les autres freins, 33.9% évoquaient d’abord la peur de ne pas être performant en cas d’urgence vitale avec une anxiété moyenne estimée à 6.6/10 et des compétences à 5.6/10 face à l’urgence. Le manque d’intérêt est évoqué en priorité pour 12.4% des internes. La rémunération n’est pas déterminante selon 55.8% des internes, elle est estimée à 100€ pour une sortie. Ils sont 85.0% des internes à estimer qu’un médecin installé en milieu rural doit s’investir dans les urgences vitales à proximité de son cabinet, de plus ils sont 79.1% à estimer que la formation MCS serait bénéfique à leur pratique quotidienne.

Conclusion : La majorité des internes de Médecine Générale du Poitou-Charentes ne connaissaient pas la fonction MCS, ce qui semble être la première limite à l’adhésion au dispositif. Les autres freins sont la peur de ne pas être performant, malgré une formation à l’urgence qu’ils jugent correcte, une difficulté organisationnelle principalement sur la gestion du temps, et un manque d’intérêt par certains pour la médecine d’urgence. La principale motivation reste le gain de chance pour le patient, la formation initialement dispensée est également un argument. La rémunération ne semble pas être un élément déterminant majeur.

Introduction : Du fait d'une prévalence non négligeable et de conséquences à court, moyen et long terme, les traumatismes infantiles liés aux actes de maltraitance sont considérés comme une problématique majeure de santé publique. Plusieurs études ont suggéré un lien entre la maltraitance infantile, les troubles schizophréniques, et la résistance au traitement par antipsychotiques, mais sont encore trop peu nombreuses. Les objectifs de notre étude étaient de comparer l'exposition traumatique liée à la maltraitance infantile, entre une population de patients souffrant de troubles schizophréniques et une population témoin indemne de tout trouble psychiatrique, et entre des sous-groupes de patients identifiés comme résistants et non résistants au traitement par antipsychotiques.

Matériels et méthode : Notre étude rétrospective, monocentrique, menée sur 5 mois, incluait 37 individus au total. Le groupe clinique était composé de 14 patients présentant un trouble schizophrénique selon les critères du DSM-5, et le groupe témoin de 23 individus issus de la population soignante et administrative d'une structure de soins. Les critères de résistance au traitement par antipsychotiques de la HAS, nous ont permis d'identifier 6 patients résistants au sein de notre population clinique (soit 8 patients non résistants). L'exposition traumatique a été mesurée via le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) dans sa version française à 28 items.

Résultats : Les patients présentaient une exposition traumatique globale significativement plus élevée que les témoins (p = 0,001). Concernant les différents types de maltraitance, les patients étaient significativement plus exposés aux violences émotionnelles (p = 0,002), aux violences physiques (p = 0,008), aux violences sexuelles (p = 0,04), aux négligences émotionnelles (p = 0,002), et aux négligences physiques (p = 0,02). Aucune différence significative n'était retrouvée entre les sous-groupes de patients résistants et non résistants, concernant l'exposition traumatique globale et l'exposition spécifique aux différents types de maltraitance.

Conclusion : L'exposition traumatique significative chez les patients souffrant de troubles schizophréniques, suggère un lien entre la maltraitance infantile et l'émergence de ces troubles à l'âge adulte. L'absence de différence entre les patients résistants et non résistants ne nous permet pas de conclure quant au lien entre l'exposition traumatique et la résistance au traitement par antipsychotiques. Notre étude a toutefois le mérite de compléter le nombre restreint de données portant sur notre sujet, et invite à la réalisation d'études complémentaires.