UPmémoires

Introduction : L'infarctus du myocarde reste un problème de santé publique majeur malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces 10 dernières années. Ses principales complications sont l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme et le décès. Actuellement le pronostic est essentiellement évalué sur la FEVG, les troubles du rythme et la variabilité sinusale. Nous avons cherché à évaluer la valeur pronostique à long terme de la sensibilité du baroréflexe (SBR) mesuré au décours immédiat d'un infarctus du myocarde.

Objectif : Évaluer la valeur pronostique de la SBR spontané mesurée en post infarctus du myocarde, vis-à-vis de la survenue d'événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaires et récidives d'infarctus) sur un suivi très prolongé de 12 ans.

Patients et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique prospective portant sur des sujets admis au CHU de Poitiers pour infarctus du myocarde en 1998. Le signal continu de pression artérielle était recueilli de manière non invasive 8 à 12 jours après l'infarctus sur matériel Finapresâ. La SBR spontanée était évaluée par la méthode des séquences (Mean slope) et la méthode cross-spectrale (BF Gain et HF Gain). À la date de point (01/10/11) étaient recueillis tous les événements cardiovasculaires (décès, récidives d'infarctus).

Résultats : Une valeur basse de SBR était associée à un pronostic plus péjoratif. Les seuils de BF Gain à 3,048 et de HF Gain à 3,038 ms/mm Hg permettaient de différencier 2 groupes de patients en terme de survie sans événements cardiovasculaires (p logrank =0.0018 et 0.0012 respectivement). La SBR évaluée par le Mean slope n'avait par contre pas de valeur pronostique significative pour la variable événements cardiovasculaires. Concernant les décès cardiovasculaires, le BF Gain, le HF Gain et le Mean slope avaient une valeur prédictive significative (p logrank = 0,003 ; 0,003 et <0,006 respectivement). En analyse multivariée, après ajustement sur le diabète et la fréquence cardiaque (FC), seul le HF Gain, était associé à la survenue d'événements cardiovasculaires. Après ajustement sur le sexe, la FC, le score Killip et le score de Glasgow, le BF Gain et le HF Gain étaient associés à la survenue de décès cardiovasculaires. Le Mean slope était lui aussi associé à la survenue de décès cardiovasculaires après ajustement sur l'âge, la FC et le diabète.

Conclusion : L'altération de la sensibilité du baroréflexe spontané, évaluée par la méthode cross-spectrale (HF Gain et BF Gain) est prédictive d'événements cardiovasculaires et plus particulièrement de décès cardiovasculaires, jusqu'à 12 ans après un infarctus du myocarde.

CONTEXTE : Le calcul du strain longitudinal global (GLS) en échographie cardiaque est de plus en plus utilisé comme un paramètre d'évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche. L'existence d'un gradient de pression intraventriculaire systolique (IVPGs) est connue depuis de nombreuses années et reflète la contractilité myocardique.

OBJECTIFS : L'objectif principal est de rechercher l'existence d'une corrélation entre le GLS et l'IVPGs. L'objectif secondaire est d'évaluer l'effet de la précharge et de la postcharge sur ces deux paramètres.

METHODES : Il s'agit d'une étude prospective et monocentrique, réalisée sur une série de 128 patients adressés en consultation d'échographie cardiaque entre Juin 2010 et Août 2012. Le poids, la taille et la pression artérielle étaient mesurés avant l'examen. L'échographie cardiaque était utilisée pour le calcul de la FEVG selon différentes méthodes, le GLS, le débit cardiaque, les pressions de remplissages avec le rapport E/E' reflétant la précharge. La postcharge était estimée par le calcul des résistances artérielles systémiques. La contrainte pariétale télésystolique était calculée par la formule de Grossman. L'élastance télésystolique était calculée selon la formule de Chen. L'IVPGs était calculé à partir du Doppler couleur par la résolution de l'équation d'Euler ; en se basant de la méthode décrite par Bermejo et Yotti.

RESULTATS : L'âge moyen de la population est de 55,9 ± 17,5 ans et est composée de 72,7% d'hommes. Le GLS moyen est de -16,75 ± 4,70 %; l'IVPG moyen est de 8,31 ± 9,93 mm Hg. Il existe une bonne corrélation entre le GLS et l'IPVG avec un coefficient de corrélation de r = -0,55 (p <0,001). Plus le GLS est faible, plus l'IVPG est abaissé ; la moyenne du GLS est de -15,10 ± 4,9 % pour des patients ayant un IPVG inferieur à 6,5mmHg et de -19,15 ± 2,95 % pour un IPVG supérieur à 6,5mmHg. Il n'est pas retrouvé de corrélation significative entre l'IVPG et les paramètres de précharge (r=0,36, p=0,06) et de postcharge(r =0,24, p=0,06). Concernant le GLS, il existe une corrélation modeste avec les paramètres de postcharge avec r=0,27(p<0,019) et les paramètres de la précharge avec r=0,41 (p<0 ; 001). Il existe une bonne corrélation entre le GLS et la FE biplan avec r=-0,80 (p <0,001).

CONCLUSION : L'IVPG est corrélé au GLS pour l'évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche et est indépendant des conditions de charge, comparativement au GLS.

Contexte : L'hypertension artérielle (HTA) est une pathologie touchant un quart de la population adulte et concourant à une forte morbimortalité cardiovasculaire (CV) en partie lié à la rigidification artérielle. La tonométrie d'aplanation fournie différents paramètres permettant d'évaluer la compliance artérielle.

Objectifs : Etudier la reproductibilité de la mesure de la vitesse (VOP) et l'analyse de l'onde de pouls (pressions artérielles centrales, pression et index d'augmentation) chez des sujets hypertendus et en préciser les déterminants.

Méthodes : 30 sujets ont été hospitalisés pour bilan d'HTA entre janvier et avril 2012. Une mesure de la VOP et une analyse de l'onde de pouls étaient réalisées à l'inclusion avec le système Sphygmocor® puis dans les 4 jours dans des conditions similaires.

Résultats : Les paramètres de compliance étaient reproductibles. La VOP avait un coefficient de variabilité de 1,2% et un coefficient de corrélation intra-classe à 0,77 (0,57-0,88). Si la majorité des critères étaient corrélés à l'âge, la VOP était liée à la pression périphérique, source d'imprécisions tandis que les paramètres de réflexion étaient surtout influencés par la taille et le sexe des patients.

Conclusion : La tonométrie d'aplanation est un outil reproductible permettant d'évaluer la rigidité artérielle. Son existence, dépistée par une VOP > 10 m/s, signe l'atteinte d'un organe cible par l'HTA reflétant un risque CV accru. Néanmoins les mesures, calibrées sur les pressions artérielles au brassard, doivent être faites avec soins et ses sources d'imprécision connues. Les paramètres liés à l'analyse de l'onde de pouls n'ont pas encore une fiabilité permettant leur intégration dans la pratique courante.

Pré-requis : La rigidité artérielle est un déterminant physiopathologique important dans la survenue des maladies cardiovasculaires. Le gold-standard actuel de son évaluation est la mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale par tonométrie (cfVOP). D'autres méthodes, plus simples ou moins onéreuses, pourraient être intéressantes à développer.

Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de comparer la mesure de la vitesse d'onde d'impédance (VOI) par bio-impédancemétrie avec la mesure de cfVOP. Les objectifs secondaires étaient de comparer la mesure de la vitesse d'onde de pouls par écho-Doppler (edVOP) par une nouvelle méthode pratique avec la cfVOP et d'évaluer la reproductibilité des trois moyens de mesure.

Matériels et méthodes : Nous avons mesuré chez 20 sujets (10 hommes et 10 femmes) volontaires sains, d'âge moyen 30,3±8.6 ans : cfVOP avec le tonomètre Sphygmocor®, VOI avec un prototype d'impédancemètre développé par Emka® et edVOP avec un échocardiographe General Electrics®. Les mesures ont été répétées à 48h pour chaque sujet.

Résultats : Les valeurs de VOI et cfVOP ne sont statistiquement pas comparables dans notre étude (coefficient de corrélation de Pearson r à 0,431 ; p = 0,06). Les valeurs d'edVOP et de cfVOP sont statistiquement comparables (r = 0,570, p = 0,009). La mesure de VOI apparaît reproductible (coefficient de variation de reproductibilité CVR 10,3%, Indice de Corrélation Intraclasse 0,78) tout comme celle d'edVOP (CVR = 12%, ICC = 0,80), ou celle de cfVOP après exclusion d'un sujet (CVR = 13,6% ; ICC = 0,64).

Conclusion : L'évaluation de la rigidité artérielle par mesure de VOI par impédancemétrie est une technique séduisante, reproductible, mais qui nécessite des ajustements pour être comparable avec la méthode de référence. La mesure d'edVOP est une méthode qui semble valide dans notre population de sujets sains et qui s'intègre facilement dans l'examen échographique du cardiologue.

Introduction : Il a récemment été mis en évidence que la dispersion mécanique du ventricule gauche évaluée en échocardiographique strain-2D est corrélée à la survenue d'arythmies ventriculaires chez les patients porteurs de cardiopathies ischémiques. L'objectif de notre étude était d'évaluer la variabilité de ce paramètre dans les suites de l'infarctus du myocarde.

Patients et Méthodes : Nous avons étudié les paramètres échocardiographiques et électrocardiographiques de 15 sujets ayant présenté un SCA ST+, et pour lesquels nous avons réalisé une première ETT dans les 48h suivant le SCA, une seconde ETT réalisée 4.8 ± 1.4 jours après le SCA, et une troisième ETT 49.0 ± 21.5 jours après le SCA. Les données ainsi recueillies ont été comparées aux paramètres mesurés chez 15 sujets sains appariés sur l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle. La dispersion mécanique était définie comme la déviation standard de la moyenne des timings de raccourcissement maximal des segments étudiés.

Résultats : Les sujets ayant présenté un SCA ST+ avaient une dispersion mécanique plus importante que les sujets témoins (59.4 ± 13.5 vs 32.0 ± 12.9, p < 0.05). Les valeurs de dispersion mécanique étaient variables au cours du suivi avec une diminution statistiquement significative entre l'ETT 1 et l'ETT 2 (59.4 ± 13.5 vs. 51.4 ± 11.0 ; p =0.03) puis au moment de l'ETT 3 un retour aux valeurs initialement mesurées lors de l'ETT 1 (55.0 ± 12.6 vs. 59.4 ± 13.5 ; p = 0.6). La dispersion mécanique n'était pas corrélée aux paramètres de fonction systolique globale du VG, ni à la sévérité de la nécrose myocardique.

Conclusion : La dispersion mécanique du VG dans les suites d'un SCA ST+ semble subir une variabilité importante dans les premiers jours du suivi. La mesure de ce paramètre doit donc en pratique être réalisée à distance de l'hospitalisation initiale.

L'amylose AL systémique est une maladie rare caractérisée par l'accumulation de dépôts extracellulaires de fibrilles amyloïdes dans différents organes. L'atteinte cardiaque grève le pronostic avec une survie estimée à 6 mois en l'absence de traitement d'où l'importance d'un diagnostic précoce.

Objectif : Il s'agissait de comparer les paramètres IRM et échocardiographiques (ETT) évocateurs d'atteinte cardiaque et d'identifier des critères ETT permettant de mieux sélectionner les patients à adresser en IRM cardiaque.

Matériel et méthodes : Etude rétrospective à propos de 23 patients d'âge moyen 68,9 ans atteints d'amylose systémique ayant bénéficié d'une ETT et d'une IRM cardiaque à la recherche d'une atteinte cardiaque de l'amylose. En ETT nous avons recueilli les mesures du SIV, de la PP, de la masse VG. Nous avons également analysé la déformation longitudinale par AFI. En IRM, nous avons étudié les volumes et la masse du VG , la FEVG et le réhaussement tardif.

Résultats : En plus des critères classiques échographiques de la cardiopathie amyloïde nous avons mis en évidence une hypertrophie concentrique du VG pour laquelle la mesure de la paroi postérieure était significativement différente entre les 2 groupes avec p=0,04 (IC[1,1 - 4,1]). L'étude du GLS global ne permettait pas de discriminer les 2 groupes. La mesure du GLS segment par segment permettait de différencier précocement les 2 groupes avec une altération importante du GLS au niveau basal p=0,02 [-9,9 ;-0,9] et modérée au niveau médian p=0,01 [-8,7 ; -0,9] en faveur d'une atteinte amyloïde. L'IRM confirmait le diagnostic d'amylose cardiaque en présence d'un réhaussement tardif p< 0,0001 (IC[2,8 – 5,2]) et permettait d'affiner les critères morphologiques.

Conclusion : L'association de l'échographie et de l'IRM semble donner d'excellents résultats pour la recherche d'une atteinte amyloïde en cas d'amylose systémique. Il reste donc à affiner les critères évocateurs d'atteinte cardiaque en échographie afin d'optimiser la sélection des patients devant ou non bénéficier d'une IRM cardiaque.

Introduction : Bien que le syndrome de Tako-Tsubo (STT) soit connu depuis une vingtaine d'années, sa physiopathologie reste débattue et sa prise en charge est loin d'être consensuelle.

Matériels et méthodes : Dans notre étude, les données de 72 patients consécutifs présentant des STT ont été recueillies de façon rétrospective entre février 2008 et juin 2013 dans les services de Cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers et du Centre Hospitalier de La Rochelle. L'objectif de notre étude était de confronter la prise en charge du STT à une revue exhaustive de la littérature, et de comparer celle-ci selon l'existence ou non d'une altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG).

Résultats : Nous avons observé des résultats globalement concordants à ceux de la littérature, avec dans notre population une très large prédominance féminine (91,7%), un âge globalement élevé (73,83 ± 12,66 ans) en lien avec la moyenne d'âge du Poitou-Charentes. Une présentation clinique, électrique, échographique et angiographique globalement superposable aux données disponibles dans la littérature.
L'analyse en sous groupe (FEVG initiale préservée ≥45% chez 40 sujets vs. FEVG initiale altérée <45% chez 32 sujets) ne mettait pas en évidence de différence significative à l'exception de la pression artérielle systolique à l'admission (130,42 ± 21,60 vs 119,12 ± 21,49 (p = 0.03), respectivement), de l'IMC (23,39 ± 4,89 vs 26,29 ± 5,24 kg/m² (p = 0.04), respectivement), de la réalisation d'IRM plus fréquente dans le 2ème groupe (4 vs. 0 ; p = 0.035, respectivement). Quelle que soit la FEVG initiale, aucune différence dans le traitement ou la récupération lors du suivi des patients (sous réserve de données disponibles à 3 mois pour seulement 22 sujets) n'était mise en évidence.

Conclusion : On observait ainsi dans notre étude conformément à la littérature qu'une fois la phase initiale passée, potentiellement à risque, le pronostic de cette pathologie était excellent avec une récupération constante. De plus, l'analyse en sous groupe ne montrait pas de différence significative dans l'évolution des patients à moyen ou long terme selon qu'ils présentaient ou non une altération de leur FEVG initiale.

Contexte : Les bifurcations coronaires sont connues pour être les localisations propices à la formation de lésions athéromateuses. L'angioplastie de ce territoire est complexe et occasionne un risque accru de complications.

Objectif : Cette étude a pour objectif d'analyser l'anatomie coronaire et la distribution des plaques d'athérome situées au niveau des bifurcations coronaires à l'aide de trois examens d'imageries différents : la coronarographie par QCA, le coroscanner et l'OCT afin de déterminer les performances et les faiblesses de chacune d'entre elles dans l'analyse de ces bifurcations.

Matériels et méthodes : Parmi les 12 patients sélectionnés dans notre centre, 39 bifurcations comportant une branche fille d'un diamètre de plus de 2 mm ont été étudiées. Les données pouvant influencer la méthode d'angioplastie ont été analysées pour chacune des techniques d'imageries : l'angle de bifurcation, les surfaces et diamètres de référence, les pourcentages de sténoses, la longueur des lésions, la sévérité de l'atteinte ostiale de la branche fille, les calcifications et le niveau de risque de la plaque. Les lésions de bifurcations ont été classées selon Médina et selon une classification dérivée de celle-ci que nous avons appelées Médina*, prenant en compte les plaques < 50% de sténose.

Résultats : Les diamètres et surfaces coronaires de référence ont été sous-estimés en coronarographie (différence des moyennes des diamètres à 0,2 ±1,6 mm et des surfaces à 0,8 ± 10,7 mm) et sur-estimés en coroscanner (0,10 ± 1,26 mm et à 0,6 ± 6,9 mm²) par rapport à l'OCT mais sans significativité statistique. Le plus grand nombre de plaques d'athérome a été identifié par le coroscanner (n=34) mais avec des cas possibles de faux positifs, expliquant en grande partie le faible taux de concordance de Médina et Médina* entre les 3 examens qui était respectivement de 23(59%) et 21(53,8%) sur les 39 bifurcations. Le pourcentage de sténose était discordant entre les examens par rapport à l'OCT considéré comme le gold standart. L'angle de bifurcation et le taux de calcification est obtenu avec précision en coroscanner, alors qu'elle est souvent sous-estimé en coronarographie et en OCT. L'évaluation des longueurs de lésions et l'atteinte ostiale de la side branch a été reproductible entre les groupes.

Conclusion : La réalisation d'une imagerie complémentaire par coroscanner est justifiée dans l'évaluation de l'angle de bifurcation permettant la sélection optimale de la technique d'angioplastie, ou par l'OCT pour les mesures de diamètres, de surface et de pourcentage de sténoses permettant d'optimiser le choix de la(les) taille(s) de stent(s). Ces deux nouvelles imageries peuvent être recommandées dans l'évaluation des lésions de bifurcation afin de choisir la meilleure stratégie thérapeutique et à terme réduire les taux de complications d'angioplastie de ces lésions complexes.

Introduction : La prise en charge d'une ischémie myocardique sur dysfonction de pontage reste peu étudiée.

Objectifs : Nous avons comparé le pronostic et la survenue d'évènements cardiovasculaires (MACE) à 1 et 2 ans des patients avec dysfonction de pontage veineux en différenciant 3 groupes de patients : traitement médical, angioplastie sur réseau natif(ATL natif) ou angioplastie sur pontage coronaire( ATL PAC).

Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective, observationnelle sur les patients avec une dysfonction de pontage diagnostiquée entre février 2009 et septembre 2013 au CHU de Poitiers. Les données de suivi à 1 et 2 ans concernant la survie et les MACE, ont été recueillies lors de consultations réalisées dans le service ou auprès des cardiologues référents attachés au service.

Résultats : Cette étude a inclus une cohorte de 200 patients. 88 patients ont bénéficié d'un traitement médical seul, 75 patients d'un traitement par angioplastie sur le réseau natif et 37 patients d'un traitement par angioplastie sur les pontages. L'âge moyen était de 69 ans (+/- 11), la coronarographie était effectuée en moyenne 117 mois après la chirurgie de pontage. Les patients du groupe ATL PAC étaient plus âgés (73.6 ans, p=0.027), avec une présentation clinique le plus souvent sous la forme de NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction) (41% ;p=0.006) .Le contrôle coronarographique était réalisé plus tardivement dans le groupe ATL PAC (57% à un délai de 5-10 ans et 22% pour un délai supérieur à 10 ans ; p=0.018). En terme de complications hospitalières les groupes étaient comparables, sauf pour les complications vasculaires qui étaient plus fréquentes dans le groupe pontage (8% ; p=0.01). A 1 an, aucune différence significative en terme de MACE n'a été mise en évidence mais une tendance vers une augmentation de NSTEMI (11 % ; p= 0.06) dans le groupe pontage et de STEMI ( ST-elevation myocardial infarction)( 7% p = 0.06) dans le groupe médical . A 2 ans, le groupe traitement médical se démarque par une augmentation significative de MACE par rapport aux deux autres groupes (63% ; p=0.02).

Conclusion : Les MACE sont élevés et plus graves dans le groupe médical. Lorsque les lésions coronaires sont accessibles à une revascularisation percutanée celle-ci doit être proposée en première intention et de préférence sur le réseau natif. L'angioplastie sur pontage s'effectue sur un terrain plus à risque avec un pronostic plus défavorable.

Introduction : Les données de la littérature ont prouvé qu'une fréquence cardiaque (FC) de repos élevée était un facteur de mauvais pronostic dans l'insuffisance cardiaque (IC) en augmentant la mortalité.

Objectif : L'objectif de notre étude était de rechercher l'existence, à l'inverse, d'une association entre FC basse et survenue d'événements cardiovasculaires chez des patients insuffisants cardiaques.

Méthode : Cette étude rétrospective a inclus tous les patients insuffisants cardiaques, quelle que soit leur FEVG, inscrits au Réseau d'Aide à Domicile des Insuffisants Cardiaques (RADIC) du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers entre le 1/01/2009 et le 31/12/2012, à l'exception de ceux qui étaient porteurs d'un stimulateur ou défibrillateur cardiaque (sauf en cas de défibrillateur mono-chambre), ceux pour qui aucune valeur de fréquence cardiaque n'avait été consignée dans le dossier et ceux qui avaient été inscrits par erreur au RADIC. L'analyse de leur dossier a permis de recueillir l'ensemble des FC mesurées par tensiomètre (« FC clinique ») ou par électrocardiogramme (« FC ECG ») au cours de leur suivi, ainsi que les événements cardiovasculaires dont ils ont été victimes. L'analyse statistique a consisté en un test du χ2 pour la comparaison de variables qualitatives avec des variables nominales, et en un test t de Student pour la comparaison de variables qualitatives (à 2 niveaux) et quantitatives.

Résultats : Notre étude a inclus 514 patients, dont 256 ayant une FEVG ≤ 40 % et 196 ayant une FEVG ≥ 50 %. Dans le groupe FEVG ≤ 40 %, les patients qui avaient une FC (clinique ou ECG) initiale ≤ 49 bpm étaient plus souvent hospitalisés pour IC que ceux qui avaient une FC initiale ≥ 50 bpm (71.4 % vs 30.3 % respectivement, p = 0.021), mais ne décédaient pas davantage. Par ailleurs, une plus grande variabilité inter-consultation de la FC (clinique ou ECG) était prédictive d'hospitalisation pour IC quelle que soit la FEVG (6.55 bpm pour les patients non hospitalisés vs 9.05 bpm pour les patients hospitalisés, p = 0.007 pour la FC ECG toutes FEVG confondues).

Conclusion : Une FC de repos basse semble également être un facteur de mauvais pronostic dans l'IC, en augmentant la survenue d'hospitalisations pour IC chez les patients ayant une FEVG altérée. La variabilité inter-consultation de la FC pourrait constituer elle aussi un facteur prédictif d'hospitalisations pour IC chez les patients insuffisants cardiaques, quelle que soit leur FEVG.