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2019

Les travaux soutenues en 2019

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  • Méthode de recueil non invasive des urines aux urgences pédiatriques chez le nourrisson de moins de trois mois : étude TAPOTI-TAPOTA    - Vincent Maxime  -  07 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Le diagnostic des infections urinaires (IU) chez les enfants de moins de 3 mois est fait majoritairement par sondage vésical, méthode de référence chez l’enfant non continent en France. Ce soin est invasif, a un coût et est à risque de complications. Nous avons voulu évaluer l’efficacité d’une manœuvre de stimulation manuelle (MSM), décrite initialement par le Dr Herreros. Notre objectif était d’évaluer le taux de succès de cette manœuvre et par conséquent, approcher une diminution du nombre de sondages urinaires d’au moins un tiers.

    Matériels et méthodes :

    Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective, de janvier à août 2019 avec inclusion des enfants de moins de 3 mois nécessitant une analyse d’urines aux urgences pédiatriques du CH de Saintes.

    L’intervention consistait à nourrir l’enfant, le préparer au recueil et en la réalisation de la MSM avec un temps limite de 5 minutes. En cas d’échec, un sondage ou à défaut un recueil sur poche à urine était réalisé.

    Le taux de succès et la durée étaient mesurés. Les ECBU étaient analysés pour brosser un portrait de la flore bactérienne et comparer le taux de contaminations en fonction du mode de recueil urinaire. Le fait de traiter à tort ou à raison les IU a aussi été évalué.

    Résultats :

    Nous avons inclus 51 patients. La MSM a été un succès chez 32 sujets (62.7% [49 ;75]). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative en termes de sexes, d’âge ou de poids associée aux résultats de la MSM. Nous avons observé un taux de contaminations de 37.5% [22 ;57] dans le groupe MSM et un taux de 50% sur les 10 sondages réalisés.

    Conclusion :

    Notre étude a montré que la MSM a un taux de succès et une sécurité en accord avec la littérature. Une utilisation courante est à envisager et une poursuite de ce travail est nécessaire pour obtenir plus de puissance et de données en faveur de son utilisation.

  • Evaluation de l’intérêt du dosage de l’acide lactique dans la prise en charge diagnostique des douleurs abdominales aux urgences du CHU de Poitiers    - Corroyer Marine  -  07 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les douleurs abdominales sont un motif fréquent d’admission aux urgences adultes, dont le diagnostic étiologique est parfois difficile à réaliser sans examen irradiant. L’acide lactique a été étudié principalement sur l’ischémie mésentérique, avec des études contradictoires sur son aide diagnostique. Le but de cette étude est d’observer et d’analyser l’influence de l’acide lactique dans le diagnostic étiologique de ces douleurs.

    Matériel & Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique et analytique, menée du 1er janvier au 31 mai 2018 aux urgences du CHU de Poitiers. Les critères d’inclusion étaient les patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, se présentant pour douleurs abdominales aux urgences et qui ont bénéficié d’un bilan biologique. Le critère de jugement principal était le taux de scanners abdomino-pelviens réalisés en fonction de dosage ou non de l’acide lactique. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de scanners réalisés en fonction de la valeur de l’acide lactique, le taux de retour à domicile et le temps moyen de passage aux urgences en fonction du dosage.

    Résultats : 1259 patients ont été inclus, 30 % avaient un dosage de l’acide lactique. Dans le groupe avec un dosage d’acide lactique, une TDM est réalisée dans 39,4 % des cas contre 15,6% dans le groupe sans dosage (p<0,0001).

    Conclusion : le dosage de l’acide lactique influence la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien et l’hospitalisation des patients venant au SAU pour douleurs abdominales.

  • Les motivations et les freins à l'exercice de Médecin Correspondant du SAMU : étude descriptive qualitative auprès des internes de médecine générale du Poitou-Charentes    - Grisoni Adrien  -  05 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le dispositif Médecins Correspondant du SAMU (MCS) officialisé en 2007 semble être une réponse efficace à l’objectif de l’accès aux soins urgents pour tous en moins de 30 minutes. Malgré une politique de recrutement, la présence des MCS est inégalement distribuée sur le territoire français comme la Charente Maritime qui n’en possède plus depuis 2018. Cette étude s’intéresse à l’ensemble des internes de médecine générale de la région Poitou-Charentes et s’efforce d’explorer leurs freins et leurs motivations à rejoindre le dispositif.

    Matériel et Méthode : Les formulaires ont été complétés en ligne et sur papier par les internes de médecine générale du Poitou-Charentes du 14 mars au 14 juillet 2019 de façon anonyme. Une courte présentation du dispositif précédait un ensemble de 34 QCM explorant les éventuelles motivations et les différents freins à rejoindre le dispositif. Le critère de jugement principal était la connaissance de la fonction MCS avant la participation à l’étude.

    Résultats : Dans notre étude, 206 formulaires ont été analysés soit 59.5% de la population cible. Ils étaient 52.4% des internes interrogés à estimer ne pas connaitre le dispositif de MCS avant de répondre à l’étude, ceux en ayant eu connaissance l’avaient été par le bouche-à-oreille à 44.9%. Le frein principal était pour 34.5% la peur des contraintes organisationnelles, dont 85.4% sur la gestion du temps. Parmi les autres freins, 33.9% évoquaient d’abord la peur de ne pas être performant en cas d’urgence vitale avec une anxiété moyenne estimée à 6.6/10 et des compétences à 5.6/10 face à l’urgence. Le manque d’intérêt est évoqué en priorité pour 12.4% des internes. La rémunération n’est pas déterminante selon 55.8% des internes, elle est estimée à 100€ pour une sortie. Ils sont 85.0% des internes à estimer qu’un médecin installé en milieu rural doit s’investir dans les urgences vitales à proximité de son cabinet, de plus ils sont 79.1% à estimer que la formation MCS serait bénéfique à leur pratique quotidienne.

    Conclusion : La majorité des internes de Médecine Générale du Poitou-Charentes ne connaissaient pas la fonction MCS, ce qui semble être la première limite à l’adhésion au dispositif. Les autres freins sont la peur de ne pas être performant, malgré une formation à l’urgence qu’ils jugent correcte, une difficulté organisationnelle principalement sur la gestion du temps, et un manque d’intérêt par certains pour la médecine d’urgence. La principale motivation reste le gain de chance pour le patient, la formation initialement dispensée est également un argument. La rémunération ne semble pas être un élément déterminant majeur.

  • Association entre traumatismes infantiles, troubles schizophréniques et résistance au traitement : une étude rétrospective    - Gambier Morgan  -  04 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Du fait d'une prévalence non négligeable et de conséquences à court, moyen et long terme, les traumatismes infantiles liés aux actes de maltraitance sont considérés comme une problématique majeure de santé publique. Plusieurs études ont suggéré un lien entre la maltraitance infantile, les troubles schizophréniques, et la résistance au traitement par antipsychotiques, mais sont encore trop peu nombreuses. Les objectifs de notre étude étaient de comparer l'exposition traumatique liée à la maltraitance infantile, entre une population de patients souffrant de troubles schizophréniques et une population témoin indemne de tout trouble psychiatrique, et entre des sous-groupes de patients identifiés comme résistants et non résistants au traitement par antipsychotiques.

    Matériels et méthode : Notre étude rétrospective, monocentrique, menée sur 5 mois, incluait 37 individus au total. Le groupe clinique était composé de 14 patients présentant un trouble schizophrénique selon les critères du DSM-5, et le groupe témoin de 23 individus issus de la population soignante et administrative d'une structure de soins. Les critères de résistance au traitement par antipsychotiques de la HAS, nous ont permis d'identifier 6 patients résistants au sein de notre population clinique (soit 8 patients non résistants). L'exposition traumatique a été mesurée via le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) dans sa version française à 28 items.

    Résultats : Les patients présentaient une exposition traumatique globale significativement plus élevée que les témoins (p = 0,001). Concernant les différents types de maltraitance, les patients étaient significativement plus exposés aux violences émotionnelles (p = 0,002), aux violences physiques (p = 0,008), aux violences sexuelles (p = 0,04), aux négligences émotionnelles (p = 0,002), et aux négligences physiques (p = 0,02). Aucune différence significative n'était retrouvée entre les sous-groupes de patients résistants et non résistants, concernant l'exposition traumatique globale et l'exposition spécifique aux différents types de maltraitance.

    Conclusion : L'exposition traumatique significative chez les patients souffrant de troubles schizophréniques, suggère un lien entre la maltraitance infantile et l'émergence de ces troubles à l'âge adulte. L'absence de différence entre les patients résistants et non résistants ne nous permet pas de conclure quant au lien entre l'exposition traumatique et la résistance au traitement par antipsychotiques. Notre étude a toutefois le mérite de compléter le nombre restreint de données portant sur notre sujet, et invite à la réalisation d'études complémentaires.

  • Les symptômes de stress post-traumatique secondaires à l'accouchement modifient-ils le lien mère-enfant ?    - Pain-Girard Élise  -  04 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    L'accouchement engendre des modifications physiques, psychiques, mais aussi familiales. C'est un événement perçu comme positif par la société mais il peut être vécu comme traumatisant. La prévalence du trouble de stress-post traumatique lié à l'accouchement varie de 1 à 2 % (Denis et al.,2009 ; Ayers et al., 2008 ; Manzano et al., 2002). Il peut être responsable d'un moins bon investissement mère-bébé (Davies et al., 2008).

    Dans notre étude observationnelle, prospective, non randomisée, nous avons inclus 22 femmes de plus de 18 ans dans la Vienne. Après avoir recueilli leur consentement, nous avons évalué, au cours du dernier trimestre de grossesse, les dimensions suivantes (T0) : les événements de vie traumatique et l'existence d'un trouble de stress post-traumatique, l'anxiété liée à la grossesse, la dépression du prépartum, la peur de l'accouchement et le lien mère-fœtus. Puis à 4 à 6 semaines en post-partum (T1), un deuxième temps a permis d'évaluer le vécu de l'accouchement et son caractère traumatique, la dépression du post-partum et la relation mère-bébé. Pour chacune des dimensions sus-citées, nous avons utilisé des auto-questionnaires.

    Seulement 2 femmes ont caractérisé leur accouchement de traumatique mais aucune n'a développé un trouble de stress post-traumatique secondaire à l'accouchement. Le nombre d'événements traumatiques vécu au cours de la vie concernait 50 % de la population dont 45 % d'agressions sexuelles et 27 % physiques. Nous avons distingué deux groupes : « traumas vécus » et « absence de trauma ». Dans le groupe « traumas vécus » la relation avec le fœtus était mieux investie (p < 0,05 ; p = 0,019). En outre, un meilleur investissement du fœtus était significativement corrélé à un meilleur investissement de la relation en post partum (p < 0,05 ; p = 0,004 ; R = - 0,582). Aussi, le vécu négatif de l'accouchement était statistiquement corrélé à un lien mère-enfant de moins bonne qualité (p < 0,05 ; p = 0,047 ; R = 0,427). Par ailleurs, plus la peur de l'accouchement était importante, plus le vécu de ce dernier était négatif (p < 0,05 ; p = 0,028 ; R = 0,469). Enfin, le lien mère-bébé était significativement de moins bonne qualité lorsqu'il existait une dépression du post-partum (p < 0,05 ; p = 0,005), et cela s'aggravait avec l'intensité symptomatique (p = 3,3x10-5 ; R = 0,765).

    Certains résultats confirmés par la littérature encouragent la poursuite de cette étude. Le meilleur investissement de la relation dans le groupe « traumas vécus » et la continuité entre l'investissement pré et post-partum invitent à s'intéresser aux facteurs protecteurs de la relation. Dépister l'intensité de peur liée à l'accouchement permettrait de réduire le vécu négatif de ce dernier et ainsi protéger le lien parents-enfant.

  • Évaluation globale de la prise en charge des patientes présentant un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers entre 2013 et 2018 à l'aide des critères EUSOMA    - Pellevoizin Raphaël  -  04 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La société EUSOMA a établi des critères de qualité de prise en charge du cancer du sein. L'objectif de cette étude était de décrire le cheminement clinique pré-thérapeutique des patients atteints d'un cancer du sein et d'évaluer les déterminants de la conformité aux indicateurs de qualité EUSOMA.

    Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique, a inclus sur 5 ans tous les patients opérés pour un cancer du sein dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Poitiers. Les données de prise en charge de nos patients ont été évalués à l'aide des indicateurs EUSOMA.

    Résultats: Entre le 01/01/2013 et le 01/01/2018, 606 patients ont été inclus. La prise en charge dans la filière de soins du cancer du sein opérable au CHU de Poitiers était conforme aux recommandations EUSOMA pour 25 des 29 indicateurs. En analyse multivariée, 3 facteurs indépendants étaient associés à un retard de prise en charge (délai supérieur à 6 semaines) : l'âge élevé (OR=1.02 ; IC95% [1,00 ; 1,04]), un grade histo-pronostique SBR ≤ 2 ( OR = 1.92 ; IC95%[1,09 ; 3,36]) et la distance du domicile (fait de résider dans un autre département que la Vienne (86) )(OR = 1.90 ; IC95%[1,10 ; 3,29]).

    Conclusion : En dehors du délai de prise en charge chirurgicale qui semble devoir être amélioré, nous avons objectivé des pratiques cohérentes concernant la prise en charge thérapeutique des cancers du sein opérables au CHU de Poitiers.

  • Étude de l’intérêt potentiel de deux palmiers du plateau des Guyanes Oenocarpus bacaba et Oenocarpus bataua vis-à-vis du stress oxydatif    - Torvic Naell  -  03 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Les radicaux libres oxygénés sont des espèces chimiques rendues réactives par la présence d'électrons de valence non appariés. Ces radicaux sont naturellement produits et régulés par l'organisme mais parfois un déséquilibre peut s’établir causant des dommages pouvant conduire à l’apparition de pathologies.

    Les polyphénols sont des piégeurs de radicaux libres qui, une fois apportés à l'organisme aident à diminuer un stress oxydant. En Guyane, deux palmiers en sont particulièrement riches : le Comou, Oenocarpus bacaba et le Patawa, Oenocarpus bataua. Les fruits de ces deux palmiers sont consommés de manière régulière par la population Guyanaise pour leur intérêt alimentaire et médicinales (utilisés en cas de diarrhée, de céphalées, de toux). La littérature scientifique semble démontrer que la consommation de ces fruits pourrait être bénéfique dans un contexte de stress oxydant pour la population au vue des activités démontrées par leurs composés.

  • Facteurs de risque et intérêt d'un score pronostic de morbi-mortalité dans l'ischémie mésentérique aiguë d'origine artérielle    - Bezard Charlotte  -  03 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'ischémie mésentérique aiguë est une des urgences vitales les plus sévères et de diagnostic souvent trop tardif. La mortalité reste élevée malgré les avancées thérapeutiques. L'objectif de ce travail était d'identifier les facteurs de risque pré-opératoires et valider un score de morbi-mortalité afin de nous aider à la prise de décision.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 32 patients pris en charge au CHU de Poitiers entre le 1er Janvier 2014 et le 31 Décembre 2016. Le critère d'évaluation principal était la mortalité intra-hospitalière définie comme tout décès survenant au cours de l'hospitalisation. Le seuil de significativité a été établi pour un p<0,05.

    Résultats : L'âge moyen de la population était de 70 ans avec une majorité d'hommes (62,5 %). Dix sept patients (53 %) présentaient une étiologie thrombotique, six (19%) une étiologie embolique. La revascularisation la plus fréquente était une chirurgie hybride par abord de l'AMS et stenting rétrograde (86 %). La mortalité intra-hospitalière était de 69 %. La complication principale était l'insuffisance rénale aiguë, suivie par le syndrome de défaillance multiviscérale, respectivement de 47 et de 44 %.

    La résection digestive est apparue comme un facteur protecteur de mortalité intra-hospitalière. Le score de Gupta calculé pour chaque patient était compris entre 6 et 16. Il existait une différence significative en terme de mortalité pour les patients avec un score de Gupta >10 (p<0.05). Après analyse univariée, les facteurs de risque significatifs de mortalité intra-hospitalière étaient : la présence d'un choc septique initial (OR : 21,67 (IC 95% : 0,01-25,34)) et l'insuffisance rénale aiguë (OR : 9 (IC 95% : 7,19-11,67)).

    Conclusion : L'insuffisance rénale aiguë et le sepsis pré-opératoires étaient des facteurs de risque de mortalité dans l'ischémie aiguë mésentérique. Le score de Gupta peut être un outil à la prise de décision. Une étude à effectif plus important est nécessaire pour confirmer ces résultats.

  • Prévention par l’iode stable en cas d’accident nucléaire : place du pharmacien d’officine    - Cuvillier Philippe  -  02 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    En 2019, selon l’International Atomic Energy Agency, un total de 450 réacteurs nucléaires sont en fonctionnement répartis sur 4 continents.

    Le risque d’accident nucléaire est donc présent partout dans le monde. La protection universelle contre une émission de radioactivité accidentelle reste la prise de iodure de potassium. Plus précisément, il protège la thyroïde de l’iode radioactif. À partir de Juin 2019, La France augmente, le périmètre de sécurité, appelé Plan Particulier d’Intervention (PPI), autour des 19 centrales nucléaire de l’hexagone, passant de 10 à 20 km. Par la même occasion, une campagne de distribution de iodure de potassium et de sensibilisation de la population est lancée.

    Les campagnes régulières permettent de rappeler les bons gestes les bons réflexes en cas de situation d’urgence.

    Les comprimés de iodure de potassium sont des médicaments. Le pharmacien, gardien du médicament en est donc principalement responsable. C’est lui qui délivrera aux particuliers et représentant des établissements recevant du public les comprimés d’iode, et est en mesure de répondre à toutes les questions, de rassurer et de conseiller.

  • Signature épigénétique de la chromatine dans le scandale de la Dépakine® : médias et science    - Gourinchat Lea  -  02 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    L’épilepsie est une maladie cérébrale caractérisée par la survenue d’au moins 2 crises non provoquées (ou réflexes) espacées de 24h. Elle touche environ 600 000 personnes en France et reste une maladie complexe de part ces différents types de crises et les différents traitements. Ainsi, une molécule efficace pour les crises généralisées peut ne pas être efficace pour les crises focales et vice-versa.

    L’acide valproïque, plus connu sous le nom de Dépakine®, a longtemps été le traitement de référence de l’épilepsie car efficace pour tout type de crises. L’acide valproïque agit en augmentant le taux de neurotransmetteurs GABA.

    En plus de ses propriétés pharmacologiques recherchées en thérapeutique, il apparait être un inhibiteur des histones désacétylases. De ce fait, l’acide valproïque constitue une marque épigénétique c’est-à-dire qu’il est susceptible de modifier l’ADN sans en modifier la séquence et cette marque est transmissible et irréversible.

    Les marques épigénétiques sont nombreuses ; méthylation/déméthylation de l’ADN, acétylation/désacétylation de l’ADN, les ARN non codants…Autant de marques que de conséquences possibles telle qu’une augmentation ou une diminution de la transcription pouvant ainsi entraîner le développement de cancers.

    Le scandale associé à l’acide valproïque, plus communément appelé scandale de la Dépakine® repose sur un manque d’informations vis-à-vis des patientes. En effet, dès les années 80 la littérature scientifique rapporte de nombreux cas de malformations or ce médicament n’est déconseillé chez la femme enceinte qu’en 2006. Ce scandale c’est aussi des troubles autistiques qui s’expliquent par l’activité d’inhibiteur des histones désacétylases de l’acide valproïque.

    Le scandale de la Dépakine® c’est entre 16 600 à 30 400 enfants atteints de troubles mentaux et du comportement, 2150 à 4100 cas de malformations congénitales majeures, un risque de malformations congénitales multiplié par 4 ou 5, 10,7% de cas de de malformations et dans 30 à 40% des cas des troubles graves du développement et du comportement.

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