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Introduction : De nombreuses tumeurs digestives, hors cancer colorectal, présentent une instabilité microsatellitaire (1 à 10%). Cependant, il y a très peu de données concernant ces tumeurs, notamment concernant le pronostic, la chimio-sensibilité aux chimiothérapies modernes et la réponse aux thérapies ciblées. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer chez les patients ayant un cancer digestif non colorectal avec instabilité microsatellitaire, la survie globale.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (17 centres français) incluant 104 patients ayant une tumeur digestive dMMR/MSI, métastatique ou non, prouvée histologiquement. Le statut dMMR/MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP).

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 63,8 ans et la majorité des patients était en bon état général au moment du diagnostic. La majorité des tumeurs étaient de siège œsogastrique (55,8%) et grêlique (32,7%). Les tumeurs étaient majoritairement d'origine sporadique pour les tumeurs œsogastriques et plus fréquemment associées à un syndrome de Lynch pour les tumeurs grêliques. La médiane de survie globale des patients non métastatiques était de 134 +/- 64,2 mois, et de 14,2 +/- 2,7 mois pour les patients métastatiques. La médiane de survie sans récidive (SSR) était de 41 +/- 37,2 mois et la survie sans progression (PFS) en première ligne de chimiothérapie était de 7,4 mois +/- 1,5 mois. Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie selon la localisation de la tumeur primitive, qu'elle soit œsogastrique (p=0,17) ou grêlique (p=0,26). Nous avons mis en évidence un bénéfice statistiquement significatif sur la survie d'une chimiothérapie péri-opératoire chez les patients ayant une tumeur œsogastrique dMMR/MSI non métastatique, ce qui va à l'encontre des données de la littérature. Des études comparatives complémentaires seraient intéressantes pour confirmer ces résultats.

Conclusion : Les tumeurs digestives dMMR/MSI sont diagnostiquées à des stades précoces et sont de bon pronostic dans les formes non métastatiques, comme les tumeurs colorectales. A l'inverse, les tumeurs métastatiques sont d'aussi mauvais pronostic que les tumeurs pMMR/MSS. Dans notre étude, les tumeurs œsogastriques semblent bénéficier d'une chimiothérapie péri-opératoire.

Introduction : Il existe actuellement une crise de confiance envers la vaccination. L'hésitation vaccinale est une notion complexe définie comme un retard dans l'acceptation ou le refus de la vaccination malgré la disponibilité des services de vaccination et des vaccins. La communication et l'information sont des outils importants de lutte contre l'hésitation vaccinale. L'objectif principal était de développer de manière collaborative un outil d'information sur la vaccination à destination des parents d'enfants de moins de 18 ans. L'objectif secondaire était de protocoliser une évaluation de son impact sur l'hésitation vaccinale.

Matériel et Méthode : Le développement d'un prototype d'outil par le professionnel de santé a été réalisé pour servir de base de réflexions. Une enquête qualitative par entretien collectif semi-dirigé a permis la rédaction collaborative d'une brochure avec des parents d'enfants de moins de 18 ans. La relecture a été effectuée grâce à une approche qualitative lors de courts entretiens individuels. De plus, un protocole d'évaluation de l'outil a été développé pour permettre l'évaluation ultérieure de son impact sur l'hésitation vaccinale.

Résultats : Il a été mis en évidence la nécessité d'avoir une brochure synthétique, concise, avec une présentation simple, attractive et ludique. La définition de la vaccination et le calendrier vaccinal sont mal connus et nécessitent d'être expliqués. Les parents s'interrogent sur les bénéfices et l'efficacité de la vaccination. Les effets indésirables éventuels inquiètent les parents qui sont demandeurs de plus d'informations et de transparence. Les adjuvants sont incompris tant sur leur existence que sur leur rôle. Enfin, il est nécessaire de proposer un conseil vaccinal fiable et pertinent de recueil de l'information sur Internet.

Conclusion : L'approche centrée patient a permis de proposer un contenu adapté aux attentes et besoins des parents. L'apport de la brochure réside dans son développement collaboratif dans son intégralité, de la rédaction à la relecture. Elle est courte et adaptée à un usage quotidien en médecine générale. Elle s'inscrit dans une démarche d'autonomisation du patient et de prises de décisions partagées. Elle a été travaillée en complémentarité des politiques actuelles. C'est aussi une aide à la pratique pour le professionnel de santé. Il est désormais nécessaire de planifier une expertise précise de son impact sur l'hésitation vaccinale, d'après le protocole créé.

Introduction : Les besoins en soins non programmés sont une problématique de santé publique en France. La diminution de l'offre de soin est associée à une explosion de la demande, cette inadéquation oblige les services de santé à s'adapter. C'est ainsi qu'a vu le jour les Centres de Soins Non Programmés (CSNP). Les CSNP, selon l'ARS, proposent des actes de médecine générales, sans rendez-vous, associés ou non à des actes techniques. Les centres étudiés dans cette thèse ont un double rôle CSNP et antenne SMUR, leur installation a fait suite à une fermeture, ou un transfert d'un SAU.

Méthode : Nous avons étudié l'activité et l'efficacité des nouveaux CSNP de Loudun, Thouars, et Parthenay, un an avant et un an après la requalification en CSNP. La comparaison avant après a été réalisée par un test Z. Les données étudiées sont nombreuses : le type de pathologie, l'orientation, la CCMU, la durée moyenne de passage, le nombre de partis sans attendre…

Résultats : Si les résultats concernant les CSNP de Thouars et Parthenay montrent un réel virage d'activité (diminution de proportion des CCMU 3 et 4, diminution du taux d'hospitalisation) , compatible avec la définition donnée par l'ARS, le CSNP de Loudun n'a, lui, que peu modifié son activité. Cette différence s'explique probablement par l'absence de modification de maillage territorial pour ce dernier, et la persistance d'un service d'hospitalisation et d'un plateau technique complet, contrairement aux deux autres centres. L'absence de chiffres concernant la régulation ne nous a pas permis d'évaluer son impact sur ces différences d'activité.

Conclusion : Une évaluation plus à distance semble nécessaire, du fait de la nouveauté de ce type de centre en France. Une étude associée avec les SAU environnants, et l'activités des médecins généralistes du secteur semblerait également pertinent pour évaluer l'impact de ces centres.

Introduction : L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie fréquente, potentiellement mortelle et de diagnostic difficile. Nous avons souhaités, évaluer l'adéquation de nos connaissances, avec les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC), dans le Service d'Accueil des Urgences (SAU) du Centre Hospitalier d'Angoulême (CHA), au cours de l'année 2018.

Méthodologie : Etude rétrospective mono centrique au SAU du CHA, du 1 Janvier 2018 au 31 Décembre 2018, dans le cadre d'un état des lieux des connaissances des urgentistes sur la prise en charge de l'EP. Le critère d'inclusion était toutes personnes majeures ayant un diagnostic d'EP confirmé par un angioscanner thoracique aux urgences. Nous avons ainsi comparé la prise en charge du diagnostic et le traitement thérapeutique de ces patients avec les recommandations de l'ESC de 2014.

Résultats : Parmi les 88 patients inclus dans cette cohorte, seuls 25% ont bénéficié d'une évaluation de la probabilité clinique. Parmi ces patient ayant eu un score pré test, 63% d'entre eux ont eu un traitement instauré avant l'angioscanner. Le score des pronostics PESI ou sPESI ont été fait chez 18 patients (20 %), dont 50 % ont eu une orientation adaptée. Après évaluation du score pronostic à postériori, appliqué aux 88 patients, seulement 32% des patients ont eu une orientation adaptée à l'issue des urgences. L'évaluation du score pronostic à postériori a montré par ailleurs que 36% des patients auraient pu bénéficier d'une prise en charge ambulatoire. L'orientation à l'issue des urgences a été répartie en 3 secteurs, 15% des cas ont été orienté en ambulatoire, 54 % en médecine conventionnelle et 31 % dans un service de surveillance continue.

Conclusion : Les résultats de cette étude montre la nécessité d'améliorer nos connaissances professionnelles afin de les rendre plus conformes aux recommandations de l'ESC. Ce travail soulève la nécessité d'intégrer dans notre pratique quotidienne, la mise en place d'un protocole standardisé au SAU du CHA, afin d'adopter une pratique plus près des recommandations de l'ESC. Une nouvelle étude prospective sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctrices sur nos pratiques.

Contexte : La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et la place de l'ablation de la FA par cathéter est grandissante. La face postérieure de l'oreillette gauche est le siège d'un vaste réseau de fibres nerveuses appartenant au système nerveux autonome qui peuvent être lésées lors de l'ablation de la FA. Son implication dans la genèse et le maintien de la fibrillation atriale reste mal comprise. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de l'ablation de la FA sur la sensibilité du baroréflexe spontané (BRS) en position couchée. Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'évolution d'autres marqueurs du système nerveux autonome : la variabilité sinusale et la variabilité de l'intervalle RR lors d'une manœuvre de Valsalva. Nous avons également évalué l'impact des modifications du BRS sur les récidives de FA.

Méthode : Cette étude pilote était prospective, monocentrique et réalisée entre le 15/11/2018 et le 18/09/2019 au CHU de Poitiers et a inclus les patients ayant une primo-ablation de FA. Les critères d'exclusions étaient les suivants : reprise d'ablation de FA, un rythme électro-entrainé, refus de participer à l'étude. Les patients ont bénéficié d'une mesure du BRS et de la variabilité sinusale de manière non invasive avant l'ablation de FA, à J1 et dans les 3 à 6 mois après l'ablation de FA. Parallèlement, nous avons constitué un groupe contrôle sains. Le critère de jugement principal était la mesure du BRS par la méthode des séquences en position couchée. La variabilité sinusale était évaluée avec le SD et le PNN50.

Résultats : 51 patients ont été inclus (Age moyen de 60 ±11ans; 17 % de femmes, 51% de FA paroxystiques, 49% de FA persistantes, 37% d'ablation par cryothérapie et 63% par radiofréquence). Les patients du groupe FA avaient un BRS plus faible que les contrôles sains (10,2 ±4,4 pour les contrôles, 8,3 ±2,9 pour les FA paroxystiques et 5,2 ±1,8 pour les persistantes ; p=0,01). Le BRS chutait significativement après l'ablation de FA (7,7 ±3,0 ms/mmHg avant ablation vs 4,4 ±2,3 ms/mmHg à J1 ; p < 0,0001). La mesure du BRS réalisée 3 à 6 mois après l'ablation n'était pas différente de la mesure réalisée à J1 (4,3 ± 1,7 ms/mmHg vs 4,4 ± 2,3 ms/mmHg respectivement ; p=0,77). Le SD et le rapport RR lors du Valsalva diminuaient après l'ablation (47,8 ±28,9 vs 23,7 ± 27,9 ms ; P<0,001 pour le SD; 1,18 ± 0,1 vs 1,08 ± 0,1, P=0,001 pour le rapport RR). Les valeurs du PNN50, du LF et du HF n'étaient pas modifiés après l'ablation. La FA a récidivé chez 11 (21,5%) patients. Il n'y avait pas de différence de variation entre les patients ayant récidivé et ceux n'ayant pas récidivé (3,6 ± 2,3 ms/mmHg vs. 3,9 ± 3,7 ms/mmHg respectivement ; p = 0,85).

Conclusion : Dans cette étude pilote exploratoire, les patients en FA avaient un BRS en position allongée plus faible que les sujets du groupe contrôle. De plus, l'ablation de la FA a entrainé une chute du BRS de manière significative dès le lendemain de l'ablation et qui restait stable à distance de l'ablation.

Introduction : En 2013, Brintellix® a obtenu l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Cet antidépresseur promettait une bonne sécurité d'emploi, peut être meilleure que celle des ISRS, notamment du point de vue de la vie sexuelle. Toutefois, le manque de recul sur sa sécurité a conduit les principales sociétés savantes internationales, dont le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé, à opter pour un choix de 3ème intention. L'objectif de notre enquête était de repérer des signaux et effets indésirables (EI) avérés dans l'ensemble des cas notifiés survenus sur le territoire français.

Méthode : L'enquête se déroulait sur la période allant de l'AMM jusqu'au 29-09-2018. L'estimation du nombre de patients traités sur cette période est de 134 294, soit 67 147 patient-années. Les cas de la Banque Nationale de Pharmacovigilance et ceux fournis par le laboratoire Lundbeck ont représenté 493 cas analysables. Ces cas ont permis d'extraire 881 effets secondaires triés selon leur gravité et le Système Organe Classe (SOC) concerné. Ceux-ci ont ensuite été analysés afin de trouver d'éventuels nouveaux effets secondaires ou des signaux à confirmer dans l'avenir.

Résultats : Les SOC présentant le plus fréquemment des EI sont les SOC dermatologique, gastro-intestinal, neurologique et psychiatrique. Les EI graves étaient à hauteur de 19.2%. Nous notons beaucoup de déclarations pour des effets déjà connus (nausées, vomissements, rêves anormaux …). Au niveau psychiatrique, 9 tentatives de suicide et 5 suicides aboutis sont des signaux de sécurité importants à suivre. Des signaux sur l'agitation et la peur sont ressortent également de notre enquête. Dans les autres domaines, nous avons retenu les rashs, les chocs anaphylactiques, les syndromes sérotoninergiques et hyponatrémies. Nous rapportons 19 effets de type hémorragie, ce qui a permis l'ajout de cet EI au Résumé des Caractéristiques Produit (RCP). Ont été également relevées les manifestations extrapyramidales et hyperprolactinémies, explicables biologiquement. Quand nous comparons ces effets secondaires fréquents à ceux des autres antidépresseurs, nous ne retrouvons pas les problématiques de sècheresse buccale, de prise de poids et troubles de la libido.

Conclusion : Malgré les EI type choc anaphylactique et manifestations hémorragiques, que notre travail a permis d'ajouter à son RCP, Brintellix® demeure un traitement relativement sûr d'emploi. Des signaux ont été repérés, en particulier sur les manifestations extrapyramidales et les hyperprolactinémies. Mêmes s'ils s'avéraient être de véritables effets indésirables, leur survenue semblerait très rare. Le recul offert par cette enquête est un argument pour une utilisation de Brintellix® plus en amont que la troisième intention en France. Un autre argument important pourrait être une étude pragmatique de son effectivité ISRS.

Introduction : Les cathéters veineux périphériques (CVP) sont les dispositifs médicaux invasifs les plus fréquemment utilisés dans le milieu hospitalier. En raison de complications mécaniques, vasculaires ou infectieuses, les CVP échouent souvent avant la fin du traitement. Ces complications entrainent un remplacement du dispositif et donc une interruption de traitement, une douleur associée au changement de localisation et une augmentation des coûts de soins de santé liés aux ressources et au temps du personnel. La durée d’hospitalisation, les coûts de traitement et la mortalité sont augmentés par les infections de cathéters. La prévention de ces complications est basée sur le respect des règles d’hygiène et l’utilisation de cathéters biocompatibles. Cette thèse est issue des données de l’étude CLEAN 3 comparant deux antiseptiques Chlorhexidine-alcool versus povidone-iodée-alcool, et deux matériels différents, un dispositif de CVP classique versus un dispositif de cathéter obturé avec valve anti-retour, en plan factoriel croisé. L’objectif de cette étude est de déterminer si l’antisepsie par Chlorhexidine (CHG)-70% isopropanol réduit le risque de colonisation des CVP comparé à l’antisepsie par povidone-iodée (PVI)-69% éthanol.

Méthode : Étude monocentrique, ouverte, randomisée, menée au CHU de Poitiers. Les données sont analysées à partir de l’étude CLEAN 3 où chaque patient a été randomisé en 4 groupes selon la stratégie de préparation de la peau et des dispositifs utilisés. Chaque participant reste dans l’étude jusqu’à 48h après le retrait du cathéter. La décision de pose d’un CVP et son retrait est à la discrétion des médecins traitants les participants et l’étude ne modifie pas les soins prodigués aux patients. Les patients de plus 18 ans présentant une indication clinique à la pose d’un CVP pour une durée supérieure à 48h, ayant la volonté et la capacité de donner un consentement éclairé ont été inclus dans l’étude. Le critère de jugement principal est l’incidence de la colonisation de CVP définie comme la culture de le l’extrémité intravasculaire du cathéter montrant au moins 1000 unités formant colonies par mL (ufc/ml). Les données concernant l’utilisation du nouveau matériel ne seront pas traitées dans ce travail.

Résultats : Les patients ont été inclus du 07/01/2019 au 06/09/2019. Les résultats retrouvent une différence significative entre les deux groupes concernant le nombre de cathéter considéré colonisé par >1000 UFC/mL, avec 4 cathéters dans le groupe CHG (0,9%) et 70 dans le groupe PVI (16,9%), avec p<0,001. On retrouve également une différence significative en ce qui concerne les infections locales en faveur de la chlorhexidine.

Conclusion : Cette étude démontre qu’une antisepsie cutanée par Chlorhexidine-Alcoolique permet de réduire le nombre de cathéter colonisés, comparé à une antisepsie par Povidone-Iodée-Alcoolique. De plus, le taux d’occlusion, de phlébite ou de diffusion n’est pas modifié par l’antisepsie utilisée. Cette étude oriente en faveur d’une désinfection cutanée par Chlorhexidine-Alcoolique pour la pose de cathéter veineux périphériques, plutôt que par Povidone-Iodée-Alcoolique.

La médecine est une science en perpétuelle évolution, où les progrès techniques sont quasi quotidiens. La place du médecin dans la société a donc elle aussi logiquement évoluée, comme nous le montre l’analyse de la représentation des praticiens dans les arts entre le XVIIe et le XXIe siècle.

Du médecin impuissant, mais pédant décrit dans le théâtre de Molière ou les fables de La Fontaine, au médecin omniscient et omnipotent représenté par Knoch chez Jules Romains, en passant par le praticien savant et pédagogue peint par Rembrandt,, et le médecin de campagne dévoué et acharné de travail chez Balzac ou au cinéma, dans Médecin de campagne de Thomas Lilti, sa pratique a évolué avec les nouvelles perspectives ouvertes par les progrès diagnostiques puis thérapeutiques, mais aussi avec les nouvelles attentes de patients.

A l’heure où la technique nous entraîne vers des possibilités jamais envisagées, et où l’autonomie du patient, bien informé, a permis de rééquilibrer une relation médecin-patient marquée par une dissymétrie des connaissances, la question de la définition du rôle du médecin se pose plus que jamais.