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Problématique : La profession de policier est un des métiers les plus exposés au stress, avec des interventions régulièrement marquées par la violence, la misère, la détresse et, parfois, la mort. La répétition de ces incidents critiques ne génère pas d'immunisation vis-à-vis des résonances émotionnelles qu'ils provoquent et de plus en plus d'études viennent mettre en évidence la relation positive entre le développement de réactions de stress post-traumatiques et une exposition répétée à des incidents critiques. Peu d'études existent sur les policiers français malgré un mal-être de la profession de plus en plus prégnant. Notre recherche s'intéresse ainsi à l'impact d'une exposition répétée et cumulative à des incidents critiques chez des policiers français.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude transversale observationnelle au sein d'un échantillon de policiers français du département de la Vienne (n=100) dont le recrutement a été réalisé entre le 8 juillet et le 1er septembre 2019. Elle avait pour but l'évaluation de la prévalence des symptômes de stress post-traumatique à l'aide de la PCL-5 ainsi que celle de l'exposition à des incidents critiques, et leur niveau de gravité perçue, grâce à la CIHQ. Nous avons également tenté d'évaluer les résistances opérantes chez les policiers à l'égard du soutien psychologique, la consommation de soins au cours des 12 derniers mois et la position des policiers vis-à-vis des actions de prévention quant à cette problématique du stress et du psychotraumatisme.

Résultats : Nos résultats confirment notre hypothèse principale, soit l'existence d'une corrélation positive entre l'intensité d'exposition à des incidents critiques et l'intensité des symptômes de trouble de stress post traumatique (TSPT). Autrement dit, une élévation de la fréquence d'exposition à des incidents critiques constituerait un facteur de risque de TSPT chez les policiers dans l'exercice quotidien de leurs fonctions. La CIHQ est apparue comme un outil intéressant dans la prédiction d'une émergence de symptômes de stress post traumatiques suite à une exposition répétée et cumulative à des incidents critiques. Notre étude a révélé une prévalence du TSPT à 10% au sein de notre échantillon. Malgré un faible usage des soins de manière globale, la présence d'un TSPT augmentait significativement la probabilité de recourir aux services de santé mentale (soins psychologiques ou médicamenteux). A l'inverse, la présence de réticences, telles que le sentiment de honte et de faiblesse, freinaient de façon significative l'accès aux soins. Les résultats ont également permis de révéler le sentiment des policiers d'être insuffisamment formés au psychotraumatisme (81%) et une majorité d'entre eux (73%) se sont montrés intéressés par la mise en place d'actions de sensibilisation et de prévention sur cette thématique ainsi que sur le stress. Par ailleurs, une grande partie des policiers (76%) ont exprimé leur intérêt pour la mise en place d'outils de régulation ou d'autorégulation du stress.

Conclusion : Malgré le fait qu'une exposition répétée et cumulative à des incidents critiques soit apparue comme un facteur de risque de développer des symptômes de TSPT, l'institution policière ne pourra malheureusement pas soustraire ses hommes à la violence du monde et aux multiples situations critiques inhérentes à la profession. Toutefois, la mise en place d'actions de prévention (telles que la formation, le soutien par les pairs, la restauration d'un esprit de corps, une meilleure gestion organisationnelle, etc...), permettant de réduire les facteurs de risque et de développer des facteurs protecteurs, apparaît essentielle pour protéger au mieux nos forces de l'ordre. Une réelle demande de prévention existe même si elle apparaît peu verbalisée dans le discours spontané des policiers. La taille de notre échantillon ne permet pas une généralisation de nos résultats mais ces derniers invitent à s'interroger sur l'état actuel de nos moyens de prévention. L'objectif est de proposer des pistes pour les améliorer et d'encourager des recherches futures à se pencher sur les spécificités du traumatisme policier afin de mieux le prévenir, le déceler et le prendre en charge.

La Guadeloupe de par sa situation géographique dans les Caraïbes et son climat offre une flore luxuriante et une faune très diversifiée. De nombreuses plantes de cette flore sont à la base de la médecine populaire de la Guadeloupe.

Cependant un certain nombre de ces espèces végétales sont toxiques et peuvent exposer l’homme à un danger potentiel. Parmi ces espèces, on compte le mancenillier qui est considéré comme un des arbres les plus toxiques au monde. Chez les espèces animales à l’origine d’envenimation, on retrouve les scolopendres.

Les scolopendres et le mancenillier sont à l’origine de nombreux signes cliniques généralement bénins.

Néanmoins, les cas graves voire mortels ne sont pas à exclure. Il est donc important que la prise en charge par un professionnel de santé soit menée avec rigueur.

Le pharmacien est un acteur de premier plan dans cette prise en charge du patient et dans la mise en place de mesures préventives.

Cette thèse débute par une présentation générale de la Guadeloupe.

Dans un second temps, elle décrit les caractères morphologiques des scolopendres, les conséquences de l’envenimation chez l’Homme et les animaux, la prise en charge à l’officine et les conseils aux voyageurs.

Puis elle se poursuit par la description des caractères botaniques du mancenillier, de la toxicité chez les animaux et l’Homme.

Pour finir, les règles de prévention et les comportements à adopter face à une situation à risque sont abordés dans le but d’informer aussi bien les autochtones que les touristes.

Les pellicules du cuir chevelu ou pityriasis capitis, sont un réel désagrément dans le quotidien des personnes concernées. Plus d'une personne sur deux serait impliquée dans le monde, ce qui fait de cette pathologie un combat non négligeable. De nombreux facteurs interagissent et sont susceptibles d'affecter l'état de santé du cuir chevelu.

Tout d'abord, la détérioration de la couche cornée ou stratum corneum, couche cellulaire la plus superficielle de l'épiderme entraine l'altération de sa fonction de barrière de perméabilité épidermique (BPE). L'intrusion anarchique d'acides gras issus du sébum et la perte d'eau transépidermique (déshydratation) qui en découle, perturbent l'organisation des lipides du stratum corneum et sont à l'origine d'inflammation, d'irritation et surtout d'un processus de desquamation désordonné. L'exacerbation de la sécrétion de sébum perturbe d'autant plus l'organisation des couches cellulaires épidermiques et fournit des acides gras supplémentaires pour nourrir le principal pathogène impliqué dans le pityriasis capitis : la levure du genre Malassezia.

Malassezia sp, par l'intermédiaire de ses lipases, est impliqué dans la physiopathologie des pellicules. En effet, ces lipases en hydrolysant les triglycérides issus du sébum, libèrent des acides gras saturés spécifiques dont la levure a besoin pour proliférer, et libèrent également des acides gras insaturés irritants qui pénètrent dans la couche cornée et perturbent eux aussi l'organisation cellulaire et la desquamation physiologique.

Malassezia fait parti du microbiote du cuir chevelu. Ce microbiote est composé d'espèces fongiques, bactériennes, virales etc... qui interagissent entre elles de façon plus ou moins synergique ou antagoniste. Le maintien d'un microbiote équilibré contribue à protéger l'hôte d'agressions pathogènes. En effet, un déséquilibre du microbiote, dysobiose, peut favoriser la colonisation par des agents pathogènes ou la prolifération excessive d'espèces commensales, favorisant ainsi des pathologies plus ou moins conséquentes.

Tous les facteurs externes ou internes à l'homme qui pourraient rompre l'équilibre du microbiote, ont une réelle implication dans le développement du pityriasis capitis.

Toutefois, une susceptibilité individuelle est aussi à prendre en compte dans la survenue du pityriasis capitis ; ce facteur étant difficilement maitrisable.

Cette thèse fait le point sur les connaissances actuelles en lien avec le microbiote cutané, le genre Malassezia et pityriasis capitis.

Introduction : La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquemment rencontré dans les services d’accueil des urgences. Elle engendre un coût non négligeable pour le système de santé. En 2015, la SFMU, en association à la Société française de Cardiologie a publié de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de la FA.

L’objectif principal de cette étude était de faire un état des lieux de la prise en charge de la FA aux urgences de Saintes. L’objectif secondaire est de comparer ces prises en charge aux recommandations de la SFMU parues en 2015.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude sur une période de 30 mois, de janvier 2016 à juillet 2018, recensant tous les patients présentant une FA au Service d’Accueil des Urgences du CH de Saintes, de manière rétrospective sur dossiers. Aucun critère d’exclusion n’a été retenu.

Résultats : Nous avons inclus un total de 122 patients, dont 49.2% d'hommes. L'âge moyen est de 72.9 ans et 66% des patients présentaient une FA non connue. Les signes cliniques de FA sont prépondérants dans les motifs d'admission. Un facteur déclenchant a été retrouvé chez 21% des patients, avec pour majorité l’insuffisance cardiaque (31%), les infections (31%) et l’alcool (15%). 17,9 % des dossiers comprenaient le score CHAD2DS2-VASc, 9,8% score HAS BLED. L'anticoagulation par HEPARINE (39%), RIVAROXABAN (30%) et APIXABAN (25%) est prédominante, et le ralentissement par BISOPROLOL est majoritaire (79%). Les patients sont revus en général à un mois (41%). Nous avons pu montrer de manière significative (p<0,05) que l’algorithme des recommandations de la SFMU n’étaient pas suivi de manière optimale sur plusieurs critères.

Conclusion: Notre étude montre une prise en charge perfectible dans le recueil des données, qui peuvent influer sur la prise en charge thérapeutique. Des améliorations sont proposées, telles que la mise en place d'un protocole de service, une filiarisation de cette pathologie et un besoin de formation du personnel.

Introduction : Les bénéfices de l'allaitement maternel chez l'enfant prématuré sont nombreux. Cependant, la prévalence et la durée d'allaitement chez ces enfants sont plus faibles que chez les nourrissons à terme. Dans le contexte stressant qu'est la naissance d'un enfant prématuré, il semble intéressant de se concentrer sur le ressenti des mères pour connaitre ce qui les incite à ne pas initier ou maintenir leur allaitement. Le but de ce travail était d'explorer les freins à l'allaitement maternel chez les mères d'enfants grands prématurés par une méthode qualitative.

Méthode : Il s'agissait d'une étude prospective qualitative monocentrique par des entretiens individuels semi-directifs chez des mères ayant accouché au CHU de Poitiers d'enfants grands prématurés durant la période de l'étude et souhaitant allaiter. L'objectif principal était d'identifier les facteurs inhibiteurs de l'allaitement maternel chez ces mères. Les objectifs secondaires étaient l'étude des facteurs facilitateurs d'allaitement maternel, le recueil d'expériences d'allaitement de ces mères et le recueil à 3 mois de vie du mode d'alimentation de leur nourrisson.

Résultats : Douze mères ont participé à l'étude de juillet à décembre 2018. Trois facteurs inhibiteurs principaux ont été mis en évidence : le défaut d'informations anténatales sur l'allaitement, le manque d'informations reçues durant l'hospitalisation des nouveau-nés et la difficulté d'établissement du lien mère-enfant.

Conclusion : Les principaux freins à l'allaitement ressentis par les mères démontraient l'importance de la promotion de l'allaitement maternel pendant la grossesse, de disposer d'un personnel formé en allaitement responsable de l'information durant l'hospitalisation de leurs enfants et de favoriser un contact mère-enfant précoce et prolongé pour permettre l'établissement du lien.

Introduction : Les médicaments biosimilaires constituent une part importante des biothérapies utilisées en rhumatologie. A leur sujet, les sociétés savantes européennes sont unanimes : ils représentent une opportunité thérapeutique et il convient de généraliser le recours à leur prescription le cas échéant. Malgré ces recommandations, le taux de pénétration des biosimilaires en France est encore sous-optimal. L'objet de cette étude est de dresser un état des lieux de la situation rhumatologique française dans ce domaine, et d'identifier les facteurs associés à la prescription des biosimilaires, aussi bien à l'initiation du traitement que lors de la substitution d'un biosimilaire à une biothérapie princeps.

Matériels et méthodes : L'étude se présente sous la forme d'un auto-questionnaire soumis à un panel de rhumatologues français de tous modes d'exercice. Nous avons émis l'hypothèse que le recours incomplet aux biosimilaires était en partie expliqué par une connaissance incomplète de certaines notions clefs les concernant, ainsi qu'à une certaine défiance à leur égard. L'auto-questionnaire est structuré en cinq parties distinctes, comportant les données démographiques, les pratiques, les connaissances théoriques, les croyances et confiance, et les perspectives des rhumatologues à l'égard des biosimilaires. A l'issue de l'étude, une analyse descriptive des résultats, suivie d'une recherche des facteurs associés à l'initiation et à la substitution des biosimilaires ont été réalisées.

Résultats : Cent un rhumatologues ont participé à l'étude, la plupart âgés de moins de 40 ans (47.1%) et exerçant dans les hôpitaux de la région ouest de la France. Quatre-vingt-douze pour cent des rhumatologues sont en position d'initier les biothérapies ; dans le cadre d'une biothérapie existant à la fois sous forme princeps et sous forme biosimilaire, 78.5% d'entre eux recourent à la forme biosimilaire plus de 90% du temps, et 53.2% d'entre eux y recourent dans 100% des cas. Concernant la substitution, 30.6% des rhumatologues interrogés ne la réalisent jamais. Parmi les rhumatologues réalisant la substitution, 50.9% d'entre eux le font plus de 75% du temps. Respectivement 96.5%, 87.1%, et 91.8% des interrogés considèrent les biosimilaires comme étant aussi efficaces, aussi bien tolérés et présentant le même profil d'immunogénicité que leur biothérapie princeps. Soixante-dix pour cent des répondants estiment que les principales raisons de non-maintien sous biosimilaire ne sont pas liées à une moindre efficacité objective.

Conclusion : Suite à l'essor des biosimilaires ces dernières années, la situation rhumatologique française a fortement évolué comparativement aux études réalisées antérieurement : les rhumatologues interrogés ont dorénavant une bonne connaissance des biosimilaires et les prescrivent en confiance. De bonnes connaissances théoriques des biosimilaires sont déterminantes dans leur initiation, et ce sont les « croyances » des rhumatologues qui influent le plus sur la réalisation de la substitution.

Introduction : Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. Le pronostic reste très sombre avec une survie médiane de 14 mois. Le traitement standard est le même depuis 2005 malgré la multiplicité des études cliniques ces dernières années. A l'ère de la biologie moléculaire, l'introduction des inhibiteurs de checkpoint immunitaires et des inhibiteurs de tyrosine kinase anti-ALK dans l'arsenal thérapeutique parait prometteuse. L'objectif de l'étude était de déterminer le taux d'expression de PD-L1 et de réarrangements d'ALK chez des patients atteints de glioblastomes.

Matériels et méthodes : Cette étude prospective a concerné 59 patients opérés au CHU de Poitiers pour un glioblastome entre 2017 et 2019. Chaque tumeur était analysée en anatomo-pathologie et en biologie moléculaire à la recherche de l'expression de PD-L1 et de translocations d'ALK. L'impact de nombreux facteurs tels que l'âge, le sexe, l'index de Karnofsky pré-thérapeutique ou encore la présence d'une hyperméthylation du promoteur de la MGMT sur les expressions de PD-L1 et ALK a été recherché à l'aide de tests de régression logistique univariées et multivariées.

Résultats : 56% des patients avaient une tumeur exprimant PD-L1 avec une probabilité d'expression supérieure à 20% de 8,5% (IC95 3,02-19,95). 27,1% des patients (IC 95 16,97-41,54) étaient porteurs d'un glioblastome avec réarrangement d'ALK. La présence d'une translocation d'ALK était significativement liée à l'expression de PD-L1 en analyse multivariée (p = 0,007) : 86,7% des tumeurs ALK positives étaient également PD-L1 positives.

Conclusion : Le taux de réarrangements ALK semble très élevé dans les glioblastomes comparés à ceux retrouvés dans les adénocarcinomes pulmonaires. L'efficacité des ITK anti-ALK dans le traitement des tumeurs pulmonaires sélectionnées, ajouté au passage nettement amélioré au travers de la barrière hémato-encéphalique des ITK de 2e et 3e génération, rend leur utilisation très prometteuse dans les glioblastomes. La positivité commune de PD-L1 et ALK pour de nombreux patients de cette étude ouvre également la voie à des thérapies combinées.

Introduction : Réduire la durée du traitement antibiotique empirique des patients atteints de neutropénie fébrile pourrait contribuer à diminuer l'antibiorésistance. Le but de notre étude était d'évaluer si la modification à la hausse du seuil de température à partir duquel une antibiothérapie empirique est débutée permet de réduire la consommation d'antibiotiques chez des patients atteints de Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM) ayant une neutropénie fébrile.

Méthodes : Une étude rétrospective a été conduite sur une période de Septembre 2015 à Mai 2019 au CHU de Poitiers. Le seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique était défini selon les critères de l'Infectious Disease Society of America jusqu'en Mars 2018. Après cette date, une température ≥ 38,5°C était considérée pour initier une antibiothérapie empirique. Le critère de jugement principal était la durée de traitement antibiotique du début de la fièvre jusqu'au 7ème jour.

Résultats : 138 épisodes fébriles ont été inclus, 61 dans le groupe « seuil conventionnel » et 77 dans le groupe « seuil modifié ». Après ajustement sur les comorbidités et la durée de neutropénie, la modification du seuil de fièvre motivant l'initiation de l'antibiothérapie était associée à une réduction médiane de deux jours de la consommation d'antibiotique à sept jours du début de la fièvre (p < 0,001). La durée totale de traitement antibiotique par épisode fébrile, la survenue d'un choc septique et l'admission en réanimation n'était pas significativement différentes entre les deux groupes. L'antibiothérapie empirique n'a pas été débutée dans 14,8% des épisodes fébriles du groupe « seuil modifié ».

Conclusion : Le rehaussement à 38,5°C du seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique permet de réduire la consommation d'antibiotiques dans les sept premiers jours de fièvre chez des patients atteints de LAM ayant une neutropénie fébrile.

Introduction : Réduire l'utilisation des antibiotiques est un enjeu majeur pour lutter contre l'antibiorésistance. Les recommandations ne sont pas claires quant aux durées de traitement des infections urinaires (IU) chez les patients immunodéprimés. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité d'une antibiothérapie courte (≤10 jours pour les femmes et ≤14 jours pour les hommes) en comparaison à une antibiothérapie longue dans les infections urinaires (IU) des patients atteints de neutropénie fébrile chimio-induite.

Matériels et méthodes : Une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique a été réalisée au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2014 et le 1er mars 2019. Les épisodes de NF survenus chez des patients majeurs hospitalisés au décours d'une chimiothérapie anti-cancéreuse pendant lesquels un ECBU monomicrobien avec un titre significatif était retrouvé ont été inclus. La rechute était définie par la survenue de fièvre ou de signes fonctionnels urinaires, avec un ECBU positif retrouvant à un taux significatif la même sous espèce bactérienne, avec le même antibiotype ou une résistance acquise, ≤ 7 jours après la fin du traitement antibiotique pour l'IU initiale. La définition de la récurrence était la même, mais dans une période de >7 et ≤30 jours.

Résultats : Sur 219 épisodes de NF analysés 82 ont été inclus dans cette étude, 50 chez des femmes et 32 chez des hommes. Ces épisodes survenaient à 95% (n=78) après le traitement d'une hémopathie maligne. La durée médiane d'hospitalisation était de 22 jours et la durée médiane de la NF de 10 jours. Un seul décès était rapporté à 30 jours. La bactérie la plus fréquemment retrouvée était E. coli (n=57 ; 70%), suivie d'Enterococcus spp (n=13 ; 15,8%) et de K. pneumoniae (n=8 ; 9,7%). Chez les hommes, il n'y avait aucune rechute et une seule récurrence dans le bras court. Chez les femmes, il y avait 2 rechutes et 2 récidives dans le bras court et aucune dans le bras long. Un phénotype de résistance bactérienne était apparu dans 2 des épisodes de rechute/récidive. L'analyse des histoires cliniques ne permettait pas d'affirmer la présence d'une IU plutôt que d'une BA chez ces patients.

Conclusions : La rechute/récidive des IU est un évènement rare et la mortalité est faible dans chez les patients atteints de NF. La pertinence d'un traitement antibiotique court n'a pu être établie avec certitude du fait d'un faible effectif. Cependant, notre étude sera poursuivie sur le même modèle en collaboration avec le CHU de Tours pour permettre une analyse comparative entre les groupes.