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Contexte : L'adénome sébacé, le sébacéome et le carcinome sébacé sont fréquemment associés au syndrome de Muir-Torre (SMT), variant phénotypique du syndrome de Lynch. La place de l'immunohistochimie (IHC) des protéines MisMatchRepair (MMR) pour le dépistage reste à préciser. D'autre part, classer ces entités entre lésions bénignes et malignes peut relever d'un challenge diagnostique. Enfin, les marqueurs théranostiques dans ces lésions ont été peu étudiés. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer la prévalence de la perte d'expression en immunohistochimie d'une ou plusieurs protéines MMR dans les tumeurs sébacées. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer des marqueurs d'agressivité et d'identifier de potentielles cibles théranostiques.

Matériels : Cent-huit tumeurs sébacées correspondant à 55 adénomes sébacés, 34 sébacéomes, 7 carcinomes sébacés et 12 tumeurs sébacées inclassables ont été regroupées sur TMA afin d'évaluer l'expression de marqueurs orientant vers un SMT (MSH2, MSH6, MLH1, PMS2, BRAF et Ber-EP4), de marqueurs d'agressivité (p53, p16, PHH3 et Ki67) et de marqueurs théranostiques (EGFR, HER2, cMET, ALK et ROS1). Les résultats ont été comparés aux données cliniques.

Résultats : La prévalence de la perte d'expression d'au moins une protéine MMR était de 66,7%, dont 70% en MSH2/MSH6, 18,6% en MLH1/PMS2 et 8,6% pour MSH6 seule. Notre étude a souligné une concordance parfaite entre l'IHC et le gène muté pour tous les patients avec un SL/SMT connu. A l'inverse, 19,4% avec des antécédents de cancer profond et un phénotype MMR déficient n'avaient pas eu de dépistage du SL/SMT. Les tumeurs sébacées étaient fréquentes chez les patients greffés d'organe et ces tumeurs avaient un phénotype MMR déficient. La p53 et le Ki67 étaient plus élevés dans les carcinomes sébacés, et semblaient être des outils intéressants pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes, la p16 et PHH3 semblaient moins utiles. Concernant les cibles théranostiques, aucune tumeur n'exprimait ALK, tandis que plus de 95% des tumeurs exprimaient EGFR. Un marquage équivoque a été observé pour HER2 dans 14,3% des tumeurs, tandis que cMET n'était positif que dans 3,9% des tumeurs. ROS1 était positif dans presque toutes les tumeurs, soulignant les sébocytes matures.

Conclusion : Les protéines MMR sont un outil utile pour le dépistage d'un SMT/SL à partir d'une tumeur sébacée. La p53 et le Ki67 sont intéressants pour différencier les tumeurs bénignes et malignes. Parmi les marqueurs théranostiques testés, EGFR apparaît comme une piste intéressante, tandis que la positivité constante de ROS1 pourrait être utile pour le diagnostic positif d'une tumeur sébacée. Des analyses moléculaires complémentaires (instabilité des microsatellites, analyse mutationnelle et hybridation in situ) pourront permettre de mieux conclure.

L’entretien individuel est un rendez-vous entre le salarié et son employeur permettant de faire le point sur les compétences et les résultats par rapport aux objectifs fixés, mais également d’analyser les besoins du salarié afin de préparer sa progression future.

Dans cette thèse nous verrons comment préparer cet entretien individuel et comment bien le mener. Cet entretien étant un formidable levier de performance et de développement, nous nous sommes penchés sur les systèmes de primes à mettre en place, comme les primes ponctuelles, les chèques-cadeaux, les titres-restaurant, l’intéressement et la participation…

Nous nous sommes également intéressés à d’autres primes à mettre en place concernant les nouvelles missions du pharmacien. L’ensemble de ces actions permet de renforcer la qualité de travail dans l’entreprise-officine et d'accroître son attractivité.

Contexte : Le glioblastome (GBM) est la tumeur primitive maligne du système nerveux central la plus fréquente et la plus agressive chez l'adulte. Le standard thérapeutique (protocole de Stupp) consiste actuellement en une résection chirurgicale optimale (lorsque cela est possible) suivi d'une radiothérapie encéphalique associée à une chimiothérapie alkylante concomitante par témozolomide (TMZ), puis de TMZ adjuvant. Il est admis par la communauté scientifique que l'inactivation épigénétique du gène MGMT par méthylation de sa région promotrice, régulant ainsi négativement son expression, est un facteur de bon pronostic et est prédictif de la réponse au traitement par TMZ. Le gène MGMT est situé sur le chromosome 10 en position q26.3 et la perte du bras long du chromosome 10 est fréquemment observée dans le GBM (70%). Il serait alors possible que, chez les patients avec une hyperméthylation du promoteur de MGMT, la perte du chromosome 10q puisse conférer une meilleure sensibilité au traitement par TMZ via la double inactivation de MGMT (1 allèle supprimé et 1 allèle méthylé). L'objectif principal de l'étude était de comparer la survie globale et la survie sans progression en fonction du statut de méthylation du promoteur du gène MGMT et du statut du chromosome 10q chez des patients atteints d'un GBM.

Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique chez des patients atteints d'un GBM et traités initialement selon le protocole de Stupp. L'étude de l'état de méthylation du promoteur du gène MGMT (par pyroséquençage) et du statut du 10q (par CGH array - array comparative genomic hybridization) a été réalisée pour chaque échantillon. Les patients ont alors été répartis en 4 groupes : patients avec méthylation du promoteur de MGMT et perte du 10q, patients avec méthylation du promoteur de MGMT et sans perte du 10q, patients sans méthylation du promoteur de MGMT et perte du 10q, et patients sans méthylation du promoteur de MGMT et sans perte du 10q.

Résultats : Au total, 149 patients ont été inclus. La présente étude montre que la perte du chromosome 10q, associée à l'hyperméthylation du promoteur du gène MGMT, prolonge significativement la survie globale (p=0,0024) et la survie sans progression (p=0,031) des patients atteints d'un GBM traités initialement selon le protocole de Stupp. Chez les patients hyperméthylés, la perte du 10q était un marqueur de meilleur pronostic avec une médiane de survie globale supérieure de 9,5 mois par rapport aux patients hyperméthylés sans perte du 10q. A partir de 6 mois de suivi, il existait une réduction relative du risque de décès de 53% (HR=0,47 ; IC à 95% [0,14-0,96]) dans le groupe hyperméthylé avec perte du 10q par rapport au groupe hyperméthylé sans perte du 10q. De plus, cette double inactivation de MGMT permettait la sélection d'une population de patients longs répondeurs au traitement par TMZ (survie globale >30 mois), tous hyperméthylés avec perte du 10q.

Conclusions : Notre étude est, à notre connaissance, la première à démontrer l'intérêt pronostic du statut du chromosome 10q, en association avec l'état de méthylation du promoteur du gène MGMT, chez des patients atteints d'un GBM. Nos données suggèrent que le sous-groupe moléculaire caractérisé par la perte du 10q et l'hyperméthylation du promoteur de MGMT est de meilleur pronostic et présente un bénéfice plus important au traitement par TMZ. Les résultats de notre étude peuvent être d'utilité clinique immédiate puisque le statut du 10q ainsi que l'état de méthylation du promoteur de MGMT sont systématiquement analysés en routine pour tous les patients atteints d'un GBM suivis au CHU de Poitiers.

Introduction : le plan cancer 2014-2019 a pour ambition d'optimiser les organisations de lutte contre le cancer en y associant pleinement les professionnels de santé. Un séminaire de travail a été organisé à l'INCa (institut national du cancer) en novembre 2018 réunissant des membres du CMG (collège de médecine générale), de l'INCa et de l'ACORESCA (association des coordinateurs de réseaux de cancérologie). Des éléments de réflexion ont été apportés à cette réunion à travers notre étude. L'objectif de ce travail était de décrire le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des patients atteint d'un cancer et d'appréhender leurs implications et leurs attentes envers les RRC (réseaux régionaux de cancérologie).

Méthode : une revue de la littérature a été effectuée en s'appuyant sur des résumés d'articles datant 1998 à 2018 et une enquête nationale par questionnaire a été menée auprès de 402 médecins entre mai et octobre 2018. Les résultats ont fait l'objet d'une analyse quantitative et thématique.

Résultats : le rôle du médecin généraliste aux différents temps du cancer est reconnu mais il est amené à évoluer. La problématique de coordination des soins reste présente avec un besoin de légitimation de la place du médecin généraliste. Concernant l'enquête, au total, 402 médecins ont répondu au questionnaire. Peu de médecins connaissaient l'existence des RRC (n = 70, 17.40%). La minorité d'entre eux (n = 46, 12%) pensaient que les RRC prenaient en compte les spécificités de leur pratique. Les 3 dossiers prioritaires demandés à être développer par les RRC ont été : la transmission des informations sur le patient, la communication et le lien ville/hôpital et le développement d'outils. La plupart des répondants (n = 115, 81%) ont déclaré que la médecine générale n'était pas représentée dans les instances des RRC. Pourtant, de nombreux médecins généralistes (n = 148, 46%) voudraient s'investir dans les RRC.

Discussion : cette étude montre que les médecins généralistes se sentent concernés sur leur rôle actuel dans prise en charge du cancer. Les outils mis en place par les RRC se développent pour promouvoir leurs actions et améliorer la coordination des différents acteurs de soins. Il est essentiel de mieux les informer de l'existence et des missions des RRC. De nouvelles rencontres pourraient être organisées pour aboutir à des pistes concrètes à réaliser ensemble.

L’obésité est une maladie pandémique qui touche de plus en plus de personnes dans le monde.

Face aux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, poly-articulaires et d’autres pathologies, la perte de poids reste la prévention la mieux adaptée pour éviter les complications à terme.

Le Pharmacien est riche de connaissances en pharmacologie et nutrition et joue un rôle central dans le choix de la méthode de perte de poids pour le patient. Entre la phytothérapie, les brûleurs de graisses, les capteurs ou encore les régimes hypocaloriques ou hyperprotéinés, les méthodes sont nombreuses et parfois prises de tête pour le patient. Leurs propriétés sont diverses et variées et la finalité n’est pas forcément celle recherchée par le patient.

Malgré toutes les possibilités non chirurgicales qui sont disponibles sur le marché français, la chirurgie bariatrique peut s’avérer être la dernière solution efficace pour la perte de poids d’un patient en obésité morbide. Il en existe plusieurs actuellement réalisées sur le territoire français, elles sont remboursées par la sécurité sociale dans le cadre de leur indication ; cependant, elles ne sont pas dépourvues de complications.

La chirurgie est vue comme la solution définitive à l’obésité ; cependant, rien n’est définitif et elle ne doit pas être vue comme une solution mais une aide apportée au patient qu’il devra entretenir en changeant son hygiène de vie et sa perception de l’alimentation.

Les équipes pluridisciplinaires actuelles ne permettent pas encore aux pharmaciens de jouer pleinement leur rôle de professionnels en pharmacologie et nutrition ; pourtant, les pharmacies sont retrouvées partout en France et restent l’établissement de santé le plus facilement accessible par le patient. À l’aide de ressources et d’outils spécifiques à l’éducation thérapeutique du patient sur son rééquilibrage alimentaire, le pharmacien pourrait alors proposer des entretiens thérapeutiques nutritionnels et diététiques qui pourraient précéder ou faire suite aux opérations bariatriques.

Les antibiotiques sont une classe particulière de médicaments qui est actuellement un enjeu de santé publique de par leur utilisation massive dans le passé à plus ou moins bon escient. Depuis une quinzaine d’années, ce phénomène a engendré, l’apparition de souches bactériennes résistances rendant les antibiotiques de moins en moins efficaces.

Les antibiotiques au sein de la population pédiatrique, et notamment dans la tranche d’âge 0-6 ans, sont présentés sous une forme spécifique, liée aux particularités anatomiques et physiologiques du nourrisson.

La dispensation par le pharmacien de ces antibiotiques, nécessite des conseils adaptés pour les parents qui doivent permettre une reconstitution, un emploi et une conservation optimales de ces médicaments afin de réaliser la meilleure observance au traitement.

Dans ces travaux, nous avons étudié la dispensation des antibiotiques en officine et analysé le comportement des parents vis à vis de leurs enfants dans la recomposition et l’administration de ces médicaments ainsi que leur suivi du traitement par le biais d’une enquête.

L’exploitation de ces données nous a permis de dégager les problématiques posées par l’administration des antibiotiques des parents envers leurs enfants, dans le contexte où le patient n’est pas directement le destinataire de la délivrance médicamenteuse.

Par conséquent nous avons pu en déduire des solutions à mettre en oeuvre pour assurer une meilleure observance, augmenter l’efficacité thérapeutique et limiter les risques de résistances aux antibiotiques.

Introduction : L'épisiotomie est une opération chirurgicale qui consiste à inciser le périnée durant l'accouchement afin d'agrandir l'orifice vulvaire. Celle-ci a été longtemps réalisée de façon quasi systématique afin de diminuer les déchirures périnéales sévères. Au moment de la publication de nouvelles recommandations sur la pratique de l'épisiotomie par le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, une évaluation des pratiques dans le Poitou-Charentes a été réalisée.

Matériels et Méthodes : Une enquête d'épidémiologie avec 20 questions envoyées par internet et réponses en ligne sur la pratique de l'épisiotomie en salle de naissance. Ce questionnaire a été transmis aux obstétriciens et sages-femmes des douze maternités du Poitou-Charentes. Cent soixante-seize praticiens ont répondu, dont cent quarante sages-femmes et trente-six obstétriciens.

Résultats : Les obstétriciens et les sages-femmes du Poitou-Charentes ne réalisaient pas d'épisiotomie systématiquement en cas d'accouchement par voie basse spontané. L'information donnée à la patiente était donnée une fois l'accouchement terminé pour cinquante-huit sages-femmes et dix médecins. Les praticiens réalisaient majoritairement une épisiotomie médio-latérale. Trente pour cent de praticiens réalisaient une épisiotomie lorsque le périnée semblait se rompre en vue de limiter les déchirures sphinctériennes. Vingt pour cent des praticiens réalisaient une épisiotomie pour limiter la récidive des déchirures sphinctériennes lorsqu'il existait un antécédent de lésion périnéale stade III ou IV.

Conclusion : Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique(CNGOF), publiées en décembre 2018 permettent d'homogénéiser les bonnes pratiques dans notre région, et conforter ceux qui les pratiquent déjà. L'indication de l'épisiotomie au cours de l'accouchement est évidemment fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales. Cependant un soutien scientifique permet d'ajuster au mieux nos pratiques. Quant à la patiente, en plus de l'information orale, des fiches d'informations exclusivement destinées à donner des renseignements par écrit pourraient être proposées lors d'une consultation de grossesse.

Introduction : L'utilisation de la pilule de contraception d'urgence (PCU) est en augmentation constante depuis la facilitation de sa délivrance mais pourtant elle est très peu abordée et prescrite en consultation de médecine générale. L'objectif de cette étude est de faire un état des lieux des connaissances d'un échantillon de femmes de 15 à 50 ans sur la PCU en Poitou-Charentes.

Secondairement, nous nous sommes intéressés aux sources d'informations des répondantes, leurs freins à l'utilisation de la PCU et leur opinion concernant la prescription anticipée de la PCU.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude épidémiologique, observationnelle, transversale, quantitative et multicentrique par auto-remplissage anonyme d'un questionnaire. Elle a été menée de juin à septembre 2018 auprès des femmes de 15 à 50 ans consultant dans 12 différents cabinets de médecine générale.

Résultats : 191 questionnaires ont pu être analysés. Les connaissances de nos répondantes sont insuffisantes notamment concernant le délai d'oubli de pilule contraceptive, le délai de recours à la PCU et les idées reçues sur le mode d'action de la PCU. Les sources d'informations des patientes sur la PCU ont également été étudiées : on retrouve un défaut d'informations de la part des professionnels de santé au profit des sources hors milieu médical (médias, milieu scolaire ou entourage). Cela est significativement lié à l'âge, les femmes de moins de 35 ans sont plus informées hors milieu médical. Les freins à l'utilisation de la PCU les plus fréquemment retrouvés par ordre décroissant sont : la peur du jugement, la crainte des effets sur l'organisme, le manque de connaissances sur la contraception d'urgence et une mauvaise estimation du risque de grossesse.

Plus de la moitié de notre population d'étude a déclaré être favorable à la prescription anticipée de la PCU conjointement au renouvellement de la contraception régulière. Cela est significativement lié à l'âge, les femmes de moins de 25 ans sont davantage disposées à cette prescription anticipée.

Discussion et conclusion : Les connaissances de nos répondantes sont insuffisantes sur la conduite à tenir en cas d'oubli de pilule contraceptive et sur la PCU ce qui constituent des freins non négligeables à son utilisation. L'éducation des femmes se doit d'être accrue notamment par les professionnels de santé au cours des consultations afin d'améliorer le recours à la PCU. 90% des recours à la PCU ont lieu directement à la pharmacie, il serait intéressant d'étudier les connaissances des pharmaciens sur la PCU ainsi que les informations délivrées aux patients dans les officines.

INTRODUCTION. Peu d'étudiants reçoivent un enseignement pratique à la pose de DIU, pourtant 2nde méthode de contraception la plus utilisée en France. La simulation en santé permet un entraînement respectant l'intégrité du patient et la sécurité des soins. Cette pédagogie peut-elle améliorer la performance et le taux de réussite des internes de médecine générale lors de la pose de DIU sur simulateur ?

OBJECTIF. L'objectif de cette étude était de montrer si l'apprentissage par simulation répétée de l'insertion d'un DIU sur mannequin dans le cadre d'un enseignement encadré par le Département de Médecine Générale, améliorait le score de performance des participants. Le taux de réussite et l'apport pédagogique ont été évalués.

METHODE. Cette étude prospective multi sites non randomisée s'est déroulée en septembre 2018, dans les Centres Hospitaliers de La Rochelle, Niort, Angoulême et Poitiers. Tous les internes acceptant de participer aux journées de simulation ont été inclus. Chaque participant recevait une formation par vidéo en e-learning. Les scores de performance des participants ont été évalués grâce à une échelle validée de 27 items lors de deux essais (S1 et S2) durant les séances. L'évolution des taux de réussite, la comparaison entre les étudiants novices et expérimentés, motivés et non motivés, ayant visualisé la vidéo avant ou entre les simulations ainsi que l'évaluation du bénéfice pédagogique ont été étudiées.

RESULTATS. La participation de 72 internes a été analysée dont 36 dans le groupe visualisant la vidéo pédagogique entre les simulations. Ce même groupe était composé de 20 étudiants novices et 16 expérimentés pour la pose de DIU. Les moyennes des scores de performance aux deux simulations étaient respectivement de 9,61 et 20,19 (p<0,0001). Il existait une amélioration significative du taux de réussite entre les deux simulations : 22% de réussite à S1 contre 94% à S2 (p<0,0001). Il n'existait pas de différence significative selon le niveau d'expérience ou de motivation des étudiants. Les participants visualisant la vidéo avant les séances étaient significativement plus performants que ceux visualisant la vidéo entre les simulations. Les participants ont confirmé le bénéfice pédagogique de cette méthode de formation et ont reconnu leur progression.

CONCLUSION. Dans cette étude, la simulation comme méthode de formation pour la pose de DIU a permis une progression du score de performance et du taux de réussite des internes de médecine générale.