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2015

Les travaux soutenues en 2015

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306 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 81 à 90
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  • Arrêt de la ventilation mécanique chez les patients en fin de vie : extubation ou sevrage ultime : Étude ARREVE, données démographiques    - Hoppe Marie Anne  -  12 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arrêt de la ventilation mécanique reste encore particulièrement discuté parmi les modalités de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation. L'extubation est la modalité la moins répandue en France. Il n'y a pas d'étude s'intéressant aux facteurs ayant influencé la décision entre les deux modalités.

    Matériel et méthode : C'est une étude prospective observationnelle multicentrique comparant deux modalités d'arrêt de la ventilation mécanique invasive chez les patients en fin de vie en réanimation : extubation première et sevrage terminal. Nous avons recueilli les données démographiques des patients, le délai de survenue du décès après la mise en œuvre de la décision de ventilation, les caractéristiques des patients au moment de la décision et de l'arrêt de la ventilation, les médicaments antalgiques et sédatifs utilisés, les facteurs influençant les modalités de sevrage.

    Résultats : 458 patients ont été inclus, l'extubation première était réalisée chez 210 patients (46%) alors que le sevrage terminal était préféré chez 248 patients (54%) (p<0,0001). Le sevrage ultime était plus souvent réalisé chez les patients ayant un état physiologique altéré (Mac Cabe C, p=0,01; ou Knaus D, p=0,0003), admis pour un motif respiratoire (p=0,0001) et ayant une atteinte respiratoire plus sévère (FiO2, PEP, PaO2/FiO2, p<0,0001). 10,8% des patients dans le groupe sevrage ultime étaient extubés secondairement. Le délai de décès était significativement plus long dans le groupe sevrage terminal (2h [0-9] versus 3,5h [1-17], p=0,002). En analyse multivariée, seule la présence de morphiniques et de curares reste significative. Les proches étaient plus souvent présents lorsque les patients étaient sevrés (p<0,0001) et ils refusaient d'être présents dans 46,2% des cas lorsqu'on choisissait d'extuber les patients (<0,0001).

    Conclusion : Le sevrage ultime reste préféré par les équipes cependant l'extubation est largement pratiquée en réanimation. Les patients ayant un état physiologique antérieur altéré, admis pour un motif respiratoire, plus sévère sur le plan respiratoire ont plus souvent été sevrés qu'extubés. La famille était présente au moment du sevrage dans 33% des cas alors que les soignants dans environ 80% des cas.

  • Programme PAR IMPACTS : Mise en place de consultations pharmaceutiques chez les patientes atteintes de cancer du sein au CHRU de Tours    - Viande Sophie  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    La prise en charge des patients atteints de cancer se distingue par la complexité de leur pathologie et des traitements anticancéreux à laquelle s’ajoutent les difficultés de consultation des traitements d’origine diverse (pharmacie de ville, spécialiste) et de communication interprofessionnelle. Le projet PAR IMPACTS (Programme d’Accompagnement Renforcé contre la Iatrogénie Médicamenteuse chez les Patients Ambulatoires recevant une Chimiothérapie pour une Tumeur Solide) s’organise autour de 4 objectifs : conciliation, consultation pharmaceutique, communication au patient sur son traitement et amélioration du relais ville-hôpital. Des outils ont été élaborés : des plaquettes d’information personnalisées, une plaquette d’explication patient sur la préparation de sa chimiothérapie et un questionnaire de consultation pharmaceutique. Ce dispositif est proposé au moment de la consultation d’annonce, par l’oncologue, aux femmes traitées par chimiothérapie injectable dans le cadre d’un cancer du sein, bénéficiant d’une initiation de traitement ou d’un changement de ligne thérapeutique. L’entretien pharmaceutique se déroule en 2 temps. Un premier contact est pris auprès des patientes afin de leur expliquer la démarche et récupérer la carte vitale (lecture DP), les boîtes de médicaments et les ordonnances. Après réalisation de la conciliation et de l’analyse des interactions médicamenteuses, la patiente est revue. Les 2 plaquettes lui sont alors remises et les informations issues des différentes analyses pharmaceutiques et médicales lui sont communiquées. Le pharmacien d’officine est contacté par téléphone pour des commandes éventuelles de médicaments supports. Un courrier, comprenant le compte rendu de la consultation et une plaquette d’information, lui est transmis. Ce courrier est également envoyé au médecin généraliste. A ce jour, 23 consultations pharmaceutiques ont été réalisées et ont conduit à 43 interventions pharmaceutiques (dont 6 modifications de traitement). Cette démarche a donc pour but de renforcer la coordination ville-hôpital et d’améliorer la sécurité liée à la prise en charge médicamenteuse des patients atteints de cancer.

  • Tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas : Caractéristiques et étude prospective monocentrique    - Pichard Benoit  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions potentiellement malignes. La majorité des TIPMP limitées aux canaux pancréatiques secondaires (TIPMP-CS) sont surveillées par imagerie tandis qu'une résection est souvent discutée pour les TIPMP atteignant le canal pancréatique principal (CPP). L'objectif de l'étude était de décrire les caractéristiques des patients porteurs de TIPMP diagnostiqués au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers et d'étudier l'histoire naturelle ainsi que les facteurs prédictifs de progression des TIPMP-CS.

    Méthodes : Entre le 1er janvier 2013 et le 31 mars 2015, tous les patients porteurs de TIPMP évaluées au CHU de Poitiers ont été prospectivement inclus. Pour les TIPMP identifiées avant 2013 et évaluées durant la période de l'étude, toutes les données disponibles dans notre registre ont été analysées du diagnostic à la fin de l'étude. Seuls les patients ayant bénéficié d'un suivi supérieur à un an ont été inclus pour rechercher les facteurs prédictifs de progression. Le suivi a été effectué selon le protocole de l'étude nationale TEAM-P avec au minimum un examen d'imagerie par an. La progression était définie soit par une augmentation de taille ≥ 5 mm entre deux imageries, soit par l'apparition d'une des caractéristiques suivantes : une nouvelle lésion TIPMP ≥ 5 mm, un signe à haut risque de malignité (nodule prenant le contraste, CPP ≥ 10 mm), ou un signe suspect de malignité (épaississement canalaire, CPP ≥ 5mm, nodule ne prenant pas le contraste ou changement brutal de calibre du CPP avec atrophie pancréatique distale). Les formes diffuses étaient définies par la présence d'au moins 4 lésions réparties sur l'ensemble de la glande pancréatique.

    Résultats :
    Caractéristiques des patients : 18 hommes (27,3 %) et 58 femmes (76.3 %) ont été inclus. La moyenne d'âge de la population était de 65,6 ans. L'IMC moyen était de 24,3 kg/m². 7,8% des patients avaient une consommation d'alcool > 20 g par jour et 14,5 % étaient fumeurs. 22 % avaient un antécédent personnel de cancer extra-pancréatique. 73,7 % des lésions ont été découvertes fortuitement ou au cours d'imageries demandées pour manifestations extradigestives. 19,7 % ont eu une symptomatologie pancréatique.
    Imagerie : la taille moyenne du kyste principal était de 11,9 mm. 59,2 % des TIPMP étaient localisées dans la tête ou l'isthme pancréatique. 22,5% des TIPMP étaient des formes diffuses.
    Surveillance : 48 patients ont été inclus dans la recherche de facteurs prédictifs de progression avec un suivi moyen de 29,6 mois. Une progression a été observée chez 23 des 48 patients : 2 avaient des signes à haut risque de malignité, 3 avaient des signes suspects de malignité et 18 présentaient des augmentations de taille. Un âge > 69 ans était le seul facteur prédictif indépendant de progression (p=0,032; régression logistique). En analyse univariée, la taille > 10 mm a été associée à la progression (p=0,047), alors que des tendances se dégageaient pour la forme diffuse (p=0,068) et la localisation dans la tête ou l'isthme pancréatique (p=0,075).

    Conclusion : Bien que nos résultats doivent encore être validés dans d'autres cohortes de patients sur des périodes de suivi plus importantes, ils suggèrent que les patients porteurs de TIPMP âgés de plus de 69 ans et opérables doivent avoir un suivi plus rapproché, les lésions de TIPMP semblant progresser plus souvent dans cette population.

  • Les homicides jugés en Poitou-Charentes entre 2008 et 2013 : analyse comparative des homicides intrafamiliaux et extrafamiliaux sur 67 dossiers    - Ducasse Anne-lise  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    D'un point de vue criminologique, on distingue les homicides intrafamiliaux (commis dans la sphère familiale ou conjugale) des homicides extrafamiliaux.

    L’objectif de cette étude était d’étudier les caractéristiques sociodémographiques, psychopathologiques et criminologiques des auteurs d’homicides en Poitou-Charentes entre 2008 et 2013 et de réaliser une étude comparative entre les homicides intrafamiliaux et extrafamiliaux, afin de dégager des pistes de repérage et de prévention des situations à risque létal.

    La méthode comportait l’analyse des dossiers jugés en cour d’Assises pour homicide ou tentative d’homicide, dans les juridictions de la Cour d’Appel de Poitiers. Une grille de recueil des données s’organisant autour de sept axes a été élaborée.

    Une analyse descriptive de l’ensemble des passages à l’acte homicide puis comparative entre les homicides intrafamiliaux et extrafamiliaux ont été réalisées.

    Les résultats révèlent que les auteurs d’homicides sont préférentiellement de sexe masculin (76%), relativement jeunes, dont l’enfance est marquée par des traumatismes (68%). Le parcours d’adulte est caractérisé par une précarité, une instabilité tant affective que sociale et des antécédents judiciaires notamment chez les auteurs d’homicides extrafamiliaux. Un diagnostic psychiatrique est retrouvé chez 83% des auteurs, dans les mêmes proportions quel que soit le type d’homicides. Les plus représentés sont les troubles de la personnalité (55%) essentiellement borderlines (23%) et antisociaux (17%) (plus fréquents chez les auteurs d’homicides extrafamiliaux (27%)), et l’abus ou la dépendance à l’alcool (54%). Les auteurs d’homicides intrafamiliaux présentent plus de troubles dépressifs. Le passage à l’acte intervient dans le milieu proche, dans un contexte de conflit ancien et/ou de rupture affective. Le geste est impulsif avec une arme d’opportunité (arme blanche, objet contondant, mains nues). Dans le cadre des homicides extrafamiliaux, la motivation la plus fréquente va être la querelle (44%) devant la vengeance (19%). Le passage à l’acte intrafamilial se produit, quant à lui, dans un moment libératoire (17%) ou dans un désir de possession de l’autre (21%).

    Conclusion : Notre travail a permis de dégager des éléments sociodémographiques psychopathologiques et criminologiques communs à l’ensemble des homicides. Nous retrouvons des passages à l’acte désorganisés dans un contexte de violences affectives. Les troubles psychiatriques graves sont peu fréquents comparés aux troubles de la personnalité et aux diagnostics en lien avec l’alcool. Néanmoins, il apparaît que la dépressivité est une notion beaucoup plus importante chez les auteurs d’homicides intrafamiliaux, quand les auteurs d’homicides extrafamiliaux sont plus fréquemment dans le registre antisocial, dépendants aux toxiques.

  • Histoire naturelle de la récidive après hépatectomie en deux temps pour métastases hépatiques de cancers colorectaux : étude rétrospective bicentrique    - Danion Jerome  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Les récidives après résection en deux temps des métastases hépatiques de cancer colorectal sont fréquentes. La résection itérative est une option validée chez les patients après résection hépatique classique pour métastases, avec un bénéfice en termes de survie globale. L’objectif de ce travail est d’explorer la récidive des patients après résection en deux temps, en termes de délai d’apparition, de type et de site concernés, et le pronostic associé.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective bicentrique de 2005 à 2014 portant sur les patients ayant eu une résection complète en deux temps sans mortalité à 30 jours de métastases hépatiques de cancer colorectal. Le critère de jugement principal était la survie globale après résection en deux temps. Les facteurs de risques associés étaient analysés par régression selon le modèle de Cox. Les courbes de survie ont été décrites par la méthode de Kaplan-Meier avec comparaison par le test du Log-Rank. Les valeurs étaient considérées comme significatives pour p<0,05.

    Résultats : La population était composée de 32 patients. La médiane de suivi était de 25 mois. Il y a eu 10 décès et 29 récidives. Le taux de survie à 12 mois était de 90±5%, à 24 mois de 75±5%, et à 36 mois de 47±10%. Les deux facteurs associés significativement à la survie globale en analyse univariée sont l’insuffisance hépatique post-opératoire (HR : 0,167, p=0,016, IC95 : 0,039-0,721) et la résection itérative (HR : 5,518, p=0,031, IC95 : 1,171-26,013). Dans le sous-groupe des récidives hépatiques isolées, ce bénéfice à la résection itérative n’atteignait pas le seuil de significativité.

    Conclusion : La récidive après résection en deux temps est un événement fréquent. Lorsqu’elle est possible, la résection itérative des sites de rechute est associée à une meilleure survie globale. L’insuffisance hépatique post-opératoire semble être un facteur péjoratif pour la survie globale.

  • Motivations et freins des jeunes généralistes charentais à devenir maître de stage : étude qualitative    - Cousty Marie  -  08 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les effectifs des Maîtres de Stage des Universités (MSU) restent encore éloignés des besoins indispensables pour encadrer les internes de médecine générale. Il est donc encore nécessaire de motiver des médecins généralistes à devenir MSU. Les jeunes généralistes pourraient être ciblés par le recrutement car ils semblent exprimer leur volonté d'être MSU une fois installés. Les motivations et freins des médecins à devenir MSU ont déjà été étudiés sans s'intéresser spécifiquement aux jeunes généralistes. L'objectif principal de notre étude était d'explorer et identifier les freins et les motivations qui déterminent l'implication des jeunes médecins généralistes de moins de 40 ans dans la maîtrise de stage.

    Méthodologie : Étude descriptive qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée auprès des médecins généralistes charentais installés et âgés de moins de 40 ans.

    Résultats : Les principales motivations exprimées par les jeunes médecins étaient l'enrichissement et la diversification de sa pratique, la valorisation de la médecine générale, la création de relations humaines, d'un réseau de remplaçants, la transmission de son expérience. Le manque de temps, la perte de temps liée à la maîtrise de stage, la crainte d'être jugé, la crainte de ne pas être « prêt » par manque d'expérience, l'appréhension de difficultés relationnelles avec l'étudiant et les contraintes matérielles constituaient les principaux freins de leur accession à la fonction de MSU.

    Conclusion : Des freins et motivations communs à ceux exprimés dans la littérature par l'ensemble des généralistes ont été retrouvés. Seule la crainte liée au manque d'expérience des médecins semblait être une appréhension nouvelle et spécifique de cette population. L'optimisation des freins spécifiques et la valorisation des motivations des jeunes généralistes à devenir MSU pourraient permettre d'améliorer leur recrutement.

  • Etude observationnelle sur la prise en charge des patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique au CHU de Poitiers de 2010 à 2015    - Roger Marie-charlotte  -  08 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    L'hypertension pulmonaire chronique thromboembolique est une pathologie grave mais qui a l'avantage d'avoir un traitement efficace, la thromboendartériectomie. Malheureusement, tous les patients ne peuvent pas bénéficier de ce traitement qui est associé à une mortalité per opératoire et post opératoire non négligeable. Ceci dit avec les progrès des techniques actuelles, la sélection des patients pouvant bénéficier d'une chirurgie est plus large.

    Les avancées thérapeutiques actuelles tendent à améliorer le pronostic de ces patients. L'HTPTEC est à un tournant de sa prise en charge.

    Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient suivis de Janvier 2010 à Janvier 2015 pour une HTPTEC confirmée par un cathétérisme cardiaque droit et par une scintigraphie de ventilation/perfusion et/ou un angioscanner pathologiques.

    Résultats : 34 patients ont été inclus dans l'étude, 11 patients opérés (32.4%) et 23 patients non opérés (67.6%). Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic n'étaient pas significativement différentes, 85.3% avaient un antécédent d'embolie pulmonaire, 54.5% avaient un antécédent de thrombose veineuse profonde. Les caractéristiques cliniques et hémodynamiques n'étaient pas significativement différentes entre les deux groupes avant le traitement. En revanche après le traitement, on retrouve une amélioration significative de la PAPs sur l'échographie cardiaque (ETT) de 19 mmHg dans la population (p=0.0384), sans différence significative dans les deux groupes. On retrouve une amélioration de la PAPm de 6.8 mmHg (p=0.0334) après un traitement avec une amélioration significative de 20.4 mmHg dans le groupe opéré (p=0.048). Les résistances vasculaires pulmonaires étaient significativement améliorées par le traitement (diminution de 4.4 unité wood, p=0.0268). En revanche il n'y a pas de différence significative pour le test de marche de 6 minutes, la dyspnée ou encore l'index cardiaque. Entre les deux groupes le traitement chirurgical a montré une amélioration significativement plus importante sur la PAPm (p=0.028).

    Conclusion : La cohorte de Poitiers est comparable aux différents cas décrits dans la littérature et notamment aux cas de la cohorte du registre international étudiée en 2011. Le traitement chirurgical est le traitement efficace de l'HTPTEC. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré une efficacité significative sur les paramètres cliniques et hémodynamiques. L'arrivée des nouvelles thérapeutiques va probablement modifier ces résultats.

  • Étude des facteurs pronostiques d'augmentation de volume, de mortalité et de handicap des hémorragies intracérébrales sous AVK au CHU de Poitiers, et évolution depuis 20 ans    - Van damme Laurene  -  07 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif principal : Identifier des facteurs pronostiques d'augmentation de volume des HIC-AVK à 48 heures (H48).

    Objectifs secondaires :
    *Identifier des facteurs de mortalité à sept jours (J7), un mois (M1) et trois mois (M3) et de handicap à M1 et M3 des HIC AVK de 2011-2014.
    *Comparer cette population à :
    -Une population de patients hospitalisés entre 2011 et 2014 pour HIC spontanés (HICS).
    -Une population de patients hospitalisés entre 1982 et 1996 pour HICAVK.

    Matériel et méthodes : 81 patients ont été inclus entre janvier 2011et décembre 2014. 16 patients sont décédés avant leur TDM de contrôle à 48 heures, un patient n'en a pas bénéficié. Les données démographiques, cliniques, biologiques et radiographiques ont été recueillies de manière rétrospective.

    Résultats : L'âge moyen des patients étudiés était de 78 [56 ; 97] ans. ¾ des patients suivaient un traitement par AVK pour une fibrillation auriculaire, et 51% avaient un INR dans la cible thérapeutique.
    Nous n'avons pas identifié de facteurs statistiquement associés à l'augmentation de volume à 48 heures.
    La prise d'AVK, un score de Glasgow bas, l'existence d'une contamination ventriculaire et l'augmentation de volume ≥33% à H48 sont des facteurs de risques indépendants de mortalité à J7 en cas d'HIC.
    Un score de Glasgow bas, un NIHSS élevé, un volume initial important, et l'existence d'une inondation ventriculaire sont significativement associés à la mortalité à M1 et M3.
    L'augmentation de volume > 33% est associée à la mortalité à M1, et un taux d'INR élevé, à la mortalité à M3.
    Nous retrouvons les mêmes facteurs associés concernant le handicap à 1 mois et 3 mois.
    Comparativement la population de 1982-1996, les patients de cette étude sont plus âgés. Il n'y a pas de différence significative concernant le volume des hématomes et le pronostic vital.

    Conclusion : Les HIC sous AVK restent des affections sévères avec une importante morbimortalité. L'arrivée des nouveaux anticoagulants oraux devrait permettre de diminuer la fréquence de cette affection sévère.

  • Étude des lésions cérébelleuses à l'IRM des enfants nés grands prématurés à la recherche d'une corrélation avec le devenir neurologique    - De Boysson Camille  -  06 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La radiologie morphologique a longtemps négligé le rôle du cervelet dans le devenir neurologique des GP (Grands Prématurés). De nombreuses études se focalisent sur le cervelet dans l'espoir d'identifier des facteurs prédictifs du devenir neurologique avec des résultats contradictoires.

    Objectif : Afin de dépister plus précocement les troubles neurologiques des GP, il s'agissait d'évaluer la corrélation entre les lésions cérébelleuses, les lésions ST (Sus-Tentoriel) en imagerie, et l'examen clinique neurologique dans l'objectif d'identifier des facteurs prédictifs du devenir neurologique des GP.

    Méthode : De manière observationnelle et rétrospective, 109 enfants ont bénéficié d'une IRM cérébrale à terme corrigé. L'estimation du volume cérébelleux par la mesure du DT (Diamètre Transverse du cervelet) était réalisée sur une coupe de référence et la présence d'une HC (Hémorragie Cérébelleuse) était notée tel que «présente» ou «absente». Ces données ont été confrontées à une évaluation clinique non standardisée réalisée entre 12 et 24 mois.

    Résultats : 39 enfants avaient à l'IRM des lésions ST. 13 enfants présentaient une HC. La présence d'HC était significativement plus fréquente chez les enfants présentant des lésions ST modérées (p = 0,0019). La mesure du DT n'avait pas de relation significative avec les lésions ST.
    La confrontation radio-clinique n'a pas permis d'identifier de facteurs prédictifs du devenir neurologique des GP.

    Conclusion : La détermination de facteur prédictif radiologique du devenir neurologique des GP reste encore du domaine de la recherche. Il serait intéressant de confronter la présence de lésions radiologiques, notamment d'HC à une évaluation neuropsychologique ciblée à un âge adapté.

  • Utilité d’un modèle pharmacocinétique basée sur la physiologie dans la détermination du risque de résidus lié à l’usage d’un anticoccidien, le monensin, dans les élevages de poulets    - Carrez Romain  -  06 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Les coccidioses sont unes des pathologies les plus fréquentes dans l’élevage aviaire. Pour limiter les pertes économiques, les éleveurs font appel à des anticoccidiens, comme le monensin, dont ils supplémentent l’alimentation des poulets. Mais ces poulets sont élevés pour leur chair, et il y a un risque pour le consommateur d’ingérer régulièrement ces produits. Pour limiter les risques, un temps d’attente est fixé, qui correspond au temps écoulé entre la dernière prise du principe actif et l’abattage des animaux. Ce calcul est effectué par régression linéaire. Mais une autre méthode de calcul innovante se développe : la pharmacocinétique basée sur la physiologie (PBPK). Avec cette méthode, on s’affranchie de la description des jeux de données et des hypothèses émises lors de la régression linéaire. La PBPK, qui est basée sur des équations de transfert de masse, est un excellent outil de prédiction des concentrations. En l’alliant à une analyse de Monte-Carlo, qui est une technique probabiliste, on est capable de simuler les profils que l’on obtiendrait dans une population. Ainsi, par cette méthode, le calcul du temps d’attente est plus précis et indépendant des jeux de données.

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