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2015

Les travaux soutenues en 2015

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306 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 61 à 70
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  • Traceurs de la perfusion cérébrale dans le cas des sténoses des carotides : cas particulier du Moyamoya    - Bouvry Christelle  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Actuellement, au Centre Hospitalier de Nantes, des patients sont suivis pour un type particulier de sténose des carotides : la maladie de Moyamoya. Lors de la prise en charge de cette pathologie, la réserve hémodynamique est évaluée et peut être effectuée par la réalisation d’une tomographie de perfusion cérébrale sensibilisée à l’acétazolamide. En 2011, dans le service de Médecine nucléaire de l’hôpital Laënnec du CHU de Nantes, l’ancienne gamma-caméra trois têtes dédiée à cet examen a été remplacée par une gamma-caméra deux têtes. L’acquisition basale et après test pharmacologique à l’ACZ était réalisée uniquement sur une journée. Ce changement a modifié les pratiques.

    Ce travail est une réflexion sur l’organisation du déroulement de cet examen pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients.

    Pour répondre à nos interrogations, trois axes de recherche ont été explorés. Une revue de la littérature sur l’exécution de cet examen a été effectuée et plus particulièrement sur les recommandations des sociétés savantes à ce sujet. En parallèle, une étude rétrospective des dossiers patients entre janvier 2013 et juillet 2015 d’une cohorte de 13 sujets a été réalisée. Le troisième axe de recherche est l’élaboration d’une enquête auprès des services de Médecine nucléaire.

    Cette étude permet de définir une stratégie de prise en charge optimale au sein de notre service des patients atteints de Moyamoya et d’aboutir à un protocole écrit validé par le service et mis en ligne dans le système intranet du CHU.

  • Étude du passage à l'acte chez le psychopathe : recherche d'éléments contextuels récurrents    - Saint-martin Jerome  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La psychopathie est un trouble de la personnalité dans lequel la répétition de la violence pose des difficultés thérapeutiques, institutionnelles et sociétales. Différents instruments apparaissent pour tenter de mesurer ce risque, sans cibler cette population spécifiquement. Dans la psychopathie, les troubles du comportement, la transgression des règles et la propension aux passages à l‘acte réactifs et impulsifs sont prépondérants et problématiques.

    Objectif : Cette étude explore les séquences du passage à l'acte et les circonstances immédiates de leur apparition. Le protocole recherche si des éléments contextuels récurrents peuvent être identifiés en amont des passages à l'acte.

    Matériel et Méthode : L‘enquête exploratoire, prospective et monocentrique, s‘est déroulée à la maison d'arrêt de Rochefort, entre le 1er Mars et le 31 Août 2015. Les patients inclus étaient recrutés sur un diagnostic de psychopathie posé par la PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised). Etaient exclus les détenus sous mesure de protection, ceux qui présentaient un trouble psychotique ou un trouble de l‘humeur chronique. Sur cette période de suivi, les infirmiers de l'UCSA (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoire) relevaient l'ensemble des passages à l'acte effectués par les sujets inclus, ainsi que les éléments contextuels observés en amont de ces actes. Les données obtenues étaient analysées au moyen de statistiques descriptives.

    Résultats : Parmi les 24 sujets sollicités, 11 étaient positifs à la PCL-R et ont donné leur consentement. 9 sujets sur 11 sont passés à l'acte. L'étude a retrouvé des éléments contextuels sur 31 des 46 passages à l'acte observés. Les situations contextuelles liées à l'institution carcérale et aux codétenus étaient prépondérantes. Parmi les passages à l'acte hétéro-agressifs, 93,3% (p=0,016) retrouvaient un élément contextuel. Individuellement, les «profils de réactivité» de chaque psychopathe étaient hétérogènes.

    Discussion : Ces résultats mettent en évidence l‘existence de situations contextuelles en amont du passage de l‘acte chez les sujets psychopathes avec une hétérogénéité inter-individuelle, qui semble intéressante à prendre en compte dans les réponses institutionnelles et thérapeutiques que l‘on peut proposer et développer afin de limiter les passages à l‘acte.

  • Évaluation de l'impact de la violence subie par le personnel médical et paramédical des services d'urgence du Poitou-Charentes    - Bourry Pierre alexis  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les actes de violences envers les soignants des hôpitaux se multiplient, avec une préoccupation croissante de leur qualité de travail. Afin de mettre en place des mesures adaptées, nous avons voulu évaluer l'impact de la violence subie par le personnel médical et paramédical en relation avec les patients des services d'urgence des principaux hôpitaux de la région Poitou-Charentes.

    Matériel et méthode : Cette étude multicentrique observationnelle rétrospective a été conduite dans les services d'urgence-SAMU-SMUR de cinq hôpitaux publics du Poitou-Charentes de juin à août 2015. Un questionnaire a été adressé aux professionnels médicaux et paramédicaux afin de recueillir des informations sur l'incidence et le type d'actes de violence subis au cours des 12 derniers mois, la gestion et la déclaration des violences, les facteurs favorisants identifiés, l'impact psychologique et la formation des professionnels.

    Résultats : Nous avons analysé 174 questionnaires parmi les 456 professionnels sollicités. Le taux de participation était de 39%. Quatre-vingt-quinze pour cent des professionnels ont déjà été victimes de violences au cours de leur carrière dans un service d'urgences. Sur les 12 derniers mois, les violences verbales et physiques touchaient respectivement 96% et 24% des professionnels, avec le patient identifié comme le principal agresseur.
    Seulement 23% des professionnels étaient souvent ou toujours satisfaits de la gestion des actes de violence qu'ils ont subis. Soixante-huit pour cent des professionnels ne se sont référés ni à des recommandations, ni à des protocoles.
    Soixante-seize pour cent des professionnels avaient le sentiment de banaliser la violence observée dans leur service. Le taux de déclaration des actes était de 25% chez les soignants interrogés.
    Seize pour cent des soignants ont déjà envisagé de quitter le service des urgences à cause de la violence.
    Trente-deux pour cent des professionnels ont déjà reçu des formations, alors que 85% sont intéressés par un projet de formation, notamment l'intervention d'un spécialiste de la gestion de conflit.

    Conclusion : Les soignants des services d'urgence du Poitou-Charentes sont exposés à la violence des patients, avec un retentissement sur leur sentiment de sécurité au travail. Malheureusement, la sous-déclaration fait obstacle à l'identification des facteurs responsables de ces expressions d'agressivité. Des formations sont nécessaires pour développer les compétences des professionnels dans la gestion de ces conflits.

  • Pertinence de l'application du San Francisco Syncope Rule dans la prise en charge des syncopes dans le Service d'Accueil des Urgences du Centre Hospitalier de Niort : étude rétrospective    - Kieffer Anne-flore  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La syncope est un motif très fréquent de consultation aux Urgences. D'étiologie et de gravité diverses, elle représente un important taux d'hospitalisation et un important coût en matière de santé. Des scores prédictifs d'aide à l'appréciation clinique du praticien sont proposés, notamment aux Etats-Unis. Le San Francisco Syncope Rule (SFSR) est un des plus étudié.

    Objectif : Étudier la pertinence de l'utilisation du SFSR dans la prise en charge des syncopes aux Urgences, en identifiant les patients à risque d'évènements graves pour pouvoir mieux cibler les patients à hospitaliser.

    Matériel et Méthode : Étude rétrospective monocentrique du 1er janvier au 31 décembre 2013 dans le service des Urgences du Centre Hospitalier de Niort. Ont été inclus tous les patients majeurs ayant consulté pour syncope vraie. Par une analyse manuelle des dossiers, le SFSR a été calculé. Le critère de jugement principal est l'apparition d'un évènement grave dans les 7 jours. Le critère secondaire est l'orientation du patient.

    Résultats : 164 patients ont été inclus. Au total, 32 (19%) patients ont présenté un évènement grave dans les 7 jours. 70 patients (43%) sont identifiés à haut risque : tous ont été hospitalisés. 25 patients (36%) ont eu un évènement grave. 94 patients (57%) sont identifiés à bas risque: 60 (63,8%) ont été hospitalisés et 34 (36,2 %) sont sortis. On observe la survenue d'un évènement grave chez 6 patients hospitalisés, alors qu'ils sont estimés à bas risque. On observe un évènement grave chez un patient sorti à domicile, alors qu'il est estimé à bas risque. La sensibilité est de 78%, la spécificité de 66%. Les étiologies sont majoritairement cardiaques. L'hospitalisation se fait principalement en service de cardiologie.

    Conclusion : L'application du SFSR aux urgences de Niort aurait fait sortir des patients qui ont présenté un évènement grave par la suite. Il ne peut donc pas se substituer au jugement clinique du praticien. Le développement des « Unités Syncope » en France pourrait permettre une meilleure prise en charge dans l'avenir.

  • Glomérulopathies prolifératives à dépôts non-organisés de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonale (PGNMID) : caractéristiques cliniques, histologiques et évolutives    - Domenger Camille  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Les glomérulopathies prolifératives à dépôts non-organisés d'immunoglobuline monoclonale (PGNMID) sont des complications rénales rares des gammapathies monoclonales. Les dépôts sont le plus souvent constitués d'une immunoglobuline entière et apparaissent granulaires en microscopie électronique, de localisation sous-endothéliale et mésangiale prédominante. Nous rapportons ici une série de 7 patients présentant une PGNMID à dépôts de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonale.

    Au diagnostic, les principales caractéristiques étaient un âge médian à 63 ans, 4/7 patients étaient des femmes. La protéinurie était constante (médiane à 3,0 g/24h), associée à un syndrome néphrotique dans 4 cas. Tous les patients avaient une insuffisance rénale, chronique dans 6 cas avec un eDFG médian à 33 ml/min/1,73m². Aucun patient ne présentait d'atteinte extra-rénale. Dans le sérum, un composant monoclonal était retrouvé chez 6 patients. Trois patients avaient un myélome multiple, dont 1 seul symptomatique. L'examen des biopsies rénales en microscopie optique montrait des lésions de glomérulonéphrite membrano-proliférative (n=5), de glomérulonéphrite mésangiale (n=1) ou de glomérulonéphrite extra-membraneuse atypique (n=1). En immunofluorescence, les dépôts étaient constitués de chaînes légères kappa (n=5) ou lambda (n=2), et de C3. L'exploration du complément mettait en évidence chez 3 patients une diminution du taux de C3, sans anomalie des protéines régulatrices de la voie alterne. Six patients ont été traités par chimiothérapie à base d'Alkylant ± Bortézomib. Une réponse rénale a été obtenue uniquement chez les 4 patients traités par Bortézomib. Après un suivi médian de 28 mois, 2 patients ont progressé vers l'insuffisance rénale terminale.

    Dans notre série, nous décrivons une association constante de dépôts de C3 et de chaînes légère d'immunoglobuline monoclonale, rarement décrite. Celle-ci n'est probablement pas fortuite et suggère l'activation de la voie alterne du complément par la chaîne légère. Une étude des chaînes légères des patients pourrait améliorer notre compréhension des mécanismes physiopathologiques de cette maladie de dépôts.

  • Arrêt cardiaque intra-hospitalier : étude monocentrique rétrospective de 2012 à 2015 et évaluation des connaissances de base du personnel hospitalier    - Fleurival Kleeve  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chaîne de survie est un élément central de la prise en charge de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR). En intra-hospitalier son efficacité, et les acteurs de celle-ci sont peu étudiés.

    Objectifs : Évaluer le taux de sortie de réanimation suite à un arrêt cardiaque intra-hospitalier, et rechercher des facteurs pronostiques ou prédictifs de la survie. Évaluer les connaissances sur la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) du personnel médical et paramédical.

    Matériel et méthodes : Étude rétrospective de dossiers de patients ayant présenté un arrêt cardio-respiratoire en service d’hospitalisation, les services d’urgences, de réanimation, soins continus et cardiologie étant exclus. Analyse entre janvier 2012 et juillet 2015. Analyse par questionnaire d’auto-évaluation des connaissances en rapport avec la réanimation cardio-pulmonaire initiale.

    Résultats : Le taux de sortie de réanimation est de 18.2%, avec un taux de survie plus important pour les rythmes choquables (p=0.001). Il y avait des signes cliniques précédant l’ACR dans plus de 50% des cas. Aucun cas d'encéphalopathie post anoxique n'a été retrouvé pour un Low Flow < à 10 min (p=0.047) et aucun survivant à un pH < 7. Concernant les questionnaires, 59.5% de médecins ont été formés à la RCP il y a plus de 4 ans. 42.8% d'alternance MCE/VMF (Massage Cardiaque Externe/Ventilation au Masque Facial) était erronée. Il existe une différence significative entre les formés à moins et plus de 4 ans (p=0.03) sur la connaissance de la fréquence de massage cardiaque. 55.2% du personnel infirmier avait été formé à la RCP il y a plus de 4 ans et 84.5% n'avaient jamais reçu de formation AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgences). L'emplacement de l'adrénaline était connu dans 64.8% des cas. Un tiers de réponses sur le mode de ventilation lors de la RCP était erroné. Il existe une différence significative entre le personnel formé il y a plus et moins de 4 ans au niveau de l'alternance MCE/VMF (p=0.03). Le groupe formé il y a plus de 4 ans, était beaucoup moins satisfait de sa formation (p=0.001).

    Discussion : Le taux de sortie d'hôpital est faible. Des pistes d'amélioration demeurent probablement dans l'anticipation de la dégradation clinique, l'amélioration de la qualité de la RCP constituant le Low Flow et dont la durée impacte significativement le pronostic neurologique dans cette étude. L'ACIH (Arrêt Cardiaque Intra-Hospitalier) est un évènement rare, il est encore moins fréquent en service d'hospitalisation "classique". Peu de personnel médical et paramédical est formé selon les recommandations gouvernementales ; d'autre part, il y a un besoin ressenti et réel de formation ainsi que de mises à jour régulières théoriques et pratiques au niveau paramédical comme médical et quelque soit le service, afin d'améliorer la qualité de la prise en charge de l'ACIH.

  • Prise en charge du nourrisson inconscient par l'urgentiste : impact mémoriel de l'apprentissage de gestes d'urgence pédiatriques par simulation    - Ansquer Raihei Maiwenn  -  19 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La simulation est devenue une méthode d'enseignement incontournable dans les secteurs à risques du domaine médical. Objectifs : Evaluer l'impact mémoriel de l'apprentissage de gestes techniques rares relevant de l'urgence pédiatrique, sur la performance, lors d'une formation par simulation (DU-GUP) chez les Urgentistes et les Internes en DESC-MU. Matériels et Méthodes : Étude observationnelle analytique. À l'aide d'un questionnaire, 5 groupes qui avaient réalisé le DU-GUP(entre 2000-2015) ou pas ont été constitués. Ils ont été comparés à l'aide d'une échelle validée (TAPAS) lors d'une séance de simulation basse fidélité sur la performance, les délais de réalisation de la séquence, la connaissance, les attitudes et le niveau d'expérience. Résultats : Une perte de performance de 15% à partir de 6 mois après la formation a été retrouvée avec une stabilité entre 2et 3.5 ans et, à partir de 4 ans un nouveau déclin de 35% qui correspondait au même niveau de performance du groupe qui n'avait jamais fait le DU-GUP(p<0.001). Juste après la formation les délais de réalisation étaient plus long, correspondant à une séquence plus complète (90% des actes) dans un contexte de stress plus élevé (p=0.02). A partir de 4 ans et chez les participants sans DU-GUP ont été réalisés moins de la moitié des actes de la séquence (p>0.05). Il n'y avait pas de corrélation entre niveau d'expérience et performance (p=0.39). Conclusion : La performance diminuait à partir de 6 mois avec une perte totale des acquis à quatre ans. Un recyclage avant la quatrième année serait nécessaire. Des entrainements répétés entre les recyclages permettraient aussi une amélioration de la rétention à long terme.

  • Le Zolpidem : de l'usage thérapeutique au détournement    - Baijard Aurélie  -  16 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Le zolpidem est un hypnotique de la famille des « apparentés aux benzodiazépines ». Mieux connu sous son nom de princeps, le Stilnox®, il est commercialisé pour la première fois dans les années 1980. Indiqué dans le traitement des insomnies occasionnelles, ses conditions de délivrance ont évolué au fil du temps. En effet, son succès s’est très vite soldé par l’apparition de phénomènes de dépendance et de tolérance chez ses utilisateurs.

    Un autre phénomène explique pourquoi, aujourd’hui, le zolpidem bénéficie d’une surveillance accrue par les autorités de santé. Depuis les années 2000, le zolpidem se retrouve souvent en tête des médicaments les plus détournés en Poitou-Charentes et dans le reste de la France.

    A travers cette thèse, nous avons voulu rassembler toutes les informations disponibles actuellement pour pouvoir analyser la trajectoire de ce médicament.

    Tout d’abord, nous développerons le contexte dans lequel le zolpidem est utilisé et plus particulièrement chez le sujet âgé. Ensuite, nous nous intéresserons aux raisons qui ont poussé certains consommateurs à détourner ce médicament ainsi qu’aux mesures prises pour lutter contre ce problème.

    Enfin nous verrons que le zolpidem est un médicament qui n’a pas encore livré tous ses secrets…

  • Insuffisance cardiaque aiguë aux urgences : caractéristiques cliniques et facteurs prédictifs de mortalité    - Benedetti Antoine  -  16 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un motif fréquent d'admission dans nos services d'accueil des urgences (SAU). Il s'agit d'une pathologie potentiellement grave, associée à une mortalité élevée. Une bonne connaissance des caractéristiques de ces patients et des facteurs de gravité paraît donc indispensable.

    Méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée sur une période de douze mois, dont l'objectif principal était d'analyser les caractéristiques cliniques des patients à leur admission au SAU pour une ICA. L'objectif secondaire était d'étudier les facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours.

    Résultats : Au total, 322 patients ont été inclus. Le taux de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission était de 18,3 %. Seulement 29,7% des patients ont bénéficié d'une échographie cardiaque pendant leur hospitalisation. Les services de gériatrie totalisaient le plus d'admission en aval des urgences (44,3% des patients hospitalisés), devant la cardiologie (23,3%). Les facteurs prédictifs d'une surmortalité à 30 jours de l'admission étaient une valeur de NT-proBNP supérieure à 15000 pg/ml (p<0,001), un âge supérieur à 85 ans (p≤0,05), une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg (p<0,001) et une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min/1,73m2 (p≤0,05).

    Conclusion : Les patients admis au SAU pour une ICA sont en majorité orientés vers des services de gériatrie et ne bénéficient pas systématiquement d'une échographie cardiaque et d'une évaluation en cardiologie. Certains paramètres cliniques et biologiques à l'admission peuvent être associés à une surmortalité, et permettent d'identifier les patients les plus à risques.

  • Identification des facteurs prédictifs et des freins au dépistage du trouble bipolaire en soins primaire : une étude qualitative    - Matuchet Ophelie  -  16 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les troubles bipolaires sont fréquents, responsables de surmortalité et coûteux pour le sujet qui en souffre mais aussi pour sa famille et la société. L'amélioration de l'identification diagnostique des troubles bipolaires est capitale pour engager un traitement adapté dont la précocité est un élément important du pronostic. Le médecin généraliste a, par sa spécificité, une connaissance du patient dans sa globalité. L'objectif principal de ce travail est de faire un état des lieux du repérage des troubles bipolaires de l'humeur en pratique courante de soins primaires.

    Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative par entretiens semi dirigés, menée auprès de 12 médecins généralistes de Mai à Décembre 2014. Le but était de recueillir un éventail d'opinions large avec des réponses diverses de la part des médecins généralistes interrogés.

    Résultats : Les pathologies psychiatriques sont ressenties comme complexes et usantes, nécessitant une modification de leur pratiques. La peur de stigmatiser le patient entraine une volonté de prise de recul sur les symptômes et un besoin de réseaux spécialisés avec une difficulté d'accès ressentie. La méconnaissance de la pathologie ainsi que les comorbidités sont des freins au repérage. Les facteurs prédictifs de repérés par les médecins généralistes sont globalement ceux retrouvé dans la littérature. A cela s'ajoute une intuition médicale qui influe sur la prise en charge.

    Conclusion : L'amélioration du retard diagnostic du trouble bipolaire parait liée à une plus grande diffusion des connaissances de cette pathologie ainsi qu'à une coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins en santé mentale qui sont les objectifs fixés par la Haute Autorité de Santé dans son programme « psychiatrie et santé mentale ».

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