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Introduction : la loi du 22 avril 2005 impose la mise en œuvre d'une procédure collégiale dans les réflexions conduisant à des décisions de limitation ou d'arrêt de traitement (LAT), notamment dans le cas de patients inconscients. Le médecin généraliste (MG) fait rarement partie de cette collégialité. L'objectif principal de ce travail était d'étudier le ressenti des MG face à leur implication dans les décisions de LAT à l'hôpital.

Matériel et méthode : il s'agit d'une étude qualitative avec analyse sémantique thématique du discours, sur la base d'entretiens semi-dirigés. L'inclusion visait les MG dont un patient, suivi par une équipe de soins palliatifs au CHU de Poitiers, avait fait l'objet d'une décision de LAT dans les 4 mois précédents l'étude. Une triangulation du classement axial puis thématique était réalisée.

Résultats : 11 MG ont été inclus, parmi lesquels neuf ont participé à l'étude. Les MG se sentaient peu informés et peu impliqués, bien qu'ils estimaient intéressant et valorisant le fait d'être sollicité. Leurs réactions étaient cependant contrastées, depuis l'acceptation lorsque la situation dépassait les possibilités ambulatoires, jusqu'au sentiment de frustration sur fond de liens ville-hôpital distendus. Au-delà d'une disponibilité contrainte, principale limite à leur implication, leur point de vue extrahospitalier et leur expertise dans la connaissance du patient en font des consultants légitimes pour les décisions de LAT. Cette connaissance biographique acquise sur la durée est une aide pour penser les souhaits de fin de vie du patient, au-delà des projections personnelles et des affects qui peuvent être renforcés par un lien de proximité, mais qui pourraient également être pondérés par l'exercice de la collégialité.

Conclusion : le bénéfice d'une plus grande sollicitation serait triple : - au niveau de l'hôpital, une collégialité ouverte au MG apporterait un regard différent, améliorant la qualité de la réflexion et donc la valeur de la décision ; - au niveau du patient qui verrait sa volonté mieux respectée, le MG étant souvent dépositaire de données fondamentales le concernant ; - au niveau du médecin généraliste qui serait reconnu et verrait sa compétence augmenter en même temps que son expérience. C'est aussi la démarche palliative qui serait mieux diffusée dans les pratiques.

Introduction : Le rôle pronostique des dépôts vasculaires d'immunoglobulines observés en immunofluorescence directe (IFD) au cours des vascularites leucocytoclasiques (LCV) reste mal compris. Les dépôts d'immunoglobuline A (IgA) pourraient être prédictifs d'une atteinte rénale. Afin de déterminer le lien entre ces dépôts et une atteinte systémique dans les LCV, nous avons réalisé une étude rétrospective sur tous les cas de LCV confirmés histologiquement entre 2000 et 2014.

Matériel et Méthodes : Dans un premier temps, nous avons comparé les patients avec une IFD positive avec les patients avec une IFD négative, puis les patients avec des dépôts d'IgA avec dans un premier temps ceux ayant une IFD positive mais sans dépôts d'IgA puis avec tous les autres patients. Les patients avec un diagnostic de purpura rhumatoïde retenu selon les critères EULAR et CHCC ont été comparés avec ceux atteints de LCV avec dépôts d'IgA mais ne suivant pas ces critères. Enfin, les cas avec une IFD négative ont été analysés et comparés avec ceux ayant une IFD positive mais sans IgA.

Résultats : Parmi les 753 cas répertoriés de LCV, 269 avaient eu une IFD et nous disposions de leurs données cliniques: 209 (77,7%) avaient une IFD positive et 135 (64,6%) avaient des dépôts d'IgA. Parmi ces derniers, 50 avaient un purpura rhumatoïde. La présence de dépôts d'IgA était significativement associée à un âge plus jeune (p=0.03), à un épisode récent d'infection (p=0,03). Ces patients avaient plus d'atteinte rénale (p=0.021), avec plus d'hématurie (p=0,039), alors que la survenue d'une insuffisance rénale était similaire dans les groupes. La présence d'IgM n'avait pas impact sur l'atteinte rénale. Les sous-groupes de patients avec un purpura rhumatoïde et ceux avec uniquement une LCV avec dépôts d'IgA étaient similaires, y compris concernant l'atteinte rénale. Enfin, les cas avec une IFD négative étaient comparables aux patients avec des dépôts d'IgA, mais avaient moins d'atteinte rénale.

Conclusion : Notre étude montre que les patients ayant une LCV et des dépôts vasculaires d'IgA ont une vascularite plus sévère, avec une atteinte rénale plus fréquente. L'IFD devrait donc être systématiquement réalisée devant toute suspicion clinique de LCV. Nos résultats suggèrent aussi que le purpura rhumatoïde et la LCV à IgA correspondent à la même entité.

Introduction : L'étude No Burnout avait pour objectif de comparer l'impact de deux interventions en ligne adaptées de thérapies cognitivo-comportementales (TCC) (méditation en pleine conscience (MPC) et grille SECCA) sur le syndrome de burnout (BO) des étudiants en santé de l'Université de Poitiers. La MPC est un entraînement de l'esprit à une qualité de conscience qui émerge de l'attention portée à l'expérience présente. La grille SECCA est une analyse fonctionnelle des situations difficiles par l'analyse des situations/ émotions/ pensées.

Matériel et méthodes : Les sujets répondeurs à un questionnaire comprenant notamment l'évaluation du burnout (échelle MBI), étaient inclus et séparés en 3 groupes (MPC, SECCA, et témoin) après avoir été randomisés selon l'intensité du BO. Cependant la faible proportion de burnout élevés parmi les sujets répondeurs au questionnaire post-interventionnel n'a pas permis la réalisation de cette étude quantitative. Nous avons entrepris une revue de la littérature pour valider la cohérence de l'utilisation de ces outils dans la prévention du BO.

Résultats : Des études randomisées contrôlées montraient l'efficacité d'un programme en présentiel de MPC sur les trois composantes du BO. Une étude non randomisée non contrôlée a suggéré l'efficacité d'un même programme sur certaines composantes de l'empathie : l'augmentation de la prise de perspective et la diminution de la détresse personnelle.
L'efficacité de la MPC dans la diminution du BO et de l'augmentation de l'empathie peut être attribuée au mécanisme décrit par Shapiro : le « changement de perspective », dans lequel la personne est témoin du flux narratif de sa propre expérience plutôt que d'en être immergé.
Du point de vue du burnout, cette transformation expliquerait la capacité de la personne à développer son attention sur l'expérience négative, réguler l'épuisement professionnel et la dépersonnalisation. Du point de vue de l'empathie, la MPC expliquerait aussi la prise de perspective non égo-centrée de l'expérience négative du patient. Par ailleurs on peut penser que la pleine conscience de l'expression de l'expérience négative du patient inhibe l'attribution à soi de cette détresse, évitant de ce fait la détresse personnelle.
Shapiro a décrit les attitudes fondamentales de la MPC qui sont des outils majeurs de qualité du soin, et améliorent la relation d'empathie et d'engagement au patient ainsi que les mécanismes additionnels de la MPC qui plaident en faveur de l'action régulatrice de la MPC sur le BO et l'empathie.
La revue de la littérature ne retrouve pas de donnée concernant l'intérêt de la grille SECCA sur ce sujet.

Conclusion : La MPC est adaptée pour la prévention en ligne du BO. Notre étude n'a pas pu comparer l’efficacité des nos deux interventions en ligne. Nous pensons que l'apprentissage d'outils par soi-même par Internet a pu être cause de découragement et d'absence d'adhésion à l'étude.
De prochaines études pourraient évaluer l'impact de l'apprentissage en ligne de la MPC chez des étudiants sélectionnés pour leur motivation à la suite d'une séance publique de présentation et de recrutement.

L'insuffisance cardiaque touche 1 à 2% de la population mondiale (1.8% des français), dont plus de 10% chez les plus de 70 ans. Cette proportion devrait encore augmenter avec le profil démographique de l'hexagone sur la prochaine décennie.

Outre les coûts liés à sa thérapeutique, cette pathologie est source d'hospitalisations itératives, souvent précoces (jusqu'à 24% dans les 12 semaines suivant une précédente hospitalisation), avec une létalité intra-hospitalière non négligeable (8.8% en 2009).

Afin d'assurer la meilleure prise en charge possible de l'insuffisant cardiaque et de réduire le nombre des hospitalisations, il est nécessaire de savoir utiliser tous les outils disponibles en ambulatoire permettant un diagnostic toujours plus précoce d'une décompensation cardiaque.

Cette thèse reprend les différents moyens utilisables en ambulatoire afin d'effectuer de manière précoce le diagnostic d'une décompensation cardiaque chez les insuffisants cardiaques connus.

Le terme anglais burn-out signifie «Brûler jusqu'à ce que toute substance énergétique disparaisse, se consumer entièrement». Le syndrome d'épuisement professionnel est potentiellement néfaste sur la santé mentale des soignants, avec des conséquences parfois fatales autant pour le soignant que pour ses patients. Plus d'erreurs médicales sont à déplorer chez les praticiens en burnout.

Mon objectif était d'analyser le design de l'étude No Burnout (évaluation de l'impact des outils: Méditation pleine conscience et grille SECCA, sur le syndrome d'épuisement professionnel chez les étudiants en médecine et sages-femmes de la Faculté de Médecine de Poitiers), de le comparer à celui énoncé dans les études actuellement publiées sur les préconisations contre le stress, l'anxiété, la détresse psychologique et le burnout des étudiants en médecine, d'établir la légitimité de l'étude No Burnout au sein des données actuelles de la science et enfin d'élaborer des pistes pour envisager la suite de cette étude.

De nombreuses études publiées ont montré que le programme MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) entrainait une diminution significative du stress, de l'anxiété et de la détresse psychologique chez les étudiants en médecine sans effet significatif démontré sur le burnout. Cependant, une amélioration significative du burnout par le programme MBSR a été notée chez les médecins. Donc, en gardant à l'esprit que le burnout est secondaire à l'exposition à un stress chronique, nous comprenons que l'effet positif significatif du programme MBSR sur le stress et les troubles psychiques des étudiants en médecine est encourageant et laisse à penser que des nouvelles études mobilisant un grand effectif, avec un suivi plus long et rigoureux, permettraient de mettre en lumière une diminution significative du score MBI chez les étudiants en médecine. Cette hypothèse devra être confirmée par l'élaboration d'études ultérieures. Peu d'études ont étudié l'effet propre du programme MBSR sur le burnout chez les étudiants en médecine, d'où l'intérêt et la légitimité de l'étude No Burnout dans les publications actuelles. Enfin, le programme MBSR semble être à ce jour le meilleur outil de prévention contre le stress, l'anxiété et la détresse psychologique chez les étudiants en médecine.

La méthodologie de l'étude No Burnout est celle de référence pour prouver l'effet des outils proposés sur le burnout. Cependant, malgré l'élaboration de mesures de manière réflexive à chaque étape de notre étude et une démarche de communication efficace, la significativité de nos résultats n'a pas été au rendez-vous. Après analyse des données de la littérature et prise en compte des enseignements de notre étude, j'ai suggéré un protocole pour mesurer, lors d'une prochaine étude, le réel impact des outils MBSR et Grille SECCA sur le burnout des étudiants en médecine et sages-femmes de Poitiers.

Introduction : La médecine générale libérale comporte des avantages mais aussi de nombreux obstacles que tous ne sont pas prêts à surmonter. Dès lors, connaître ces difficultés doit permettre de favoriser une meilleure adaptation du praticien à son environnement.

Objectif : Le but de ce travail est de faire un état des lieux du syndrome d'épuisement professionnel chez les jeunes médecins généralistes libéraux et d'établir quels sont les éléments de protection active mis en place.

Méthode : Notre enquête a été réalisée entre janvier et août 2015 sur une cohorte de médecins généralistes installés depuis moins de 10 ans. Les données recueillies par ce questionnaire sont les données individuelles, les modalités et l'organisation de travail ainsi que les perspectives professionnelles ou de reconversion.

Résultats : Sur les 47 médecins inclus, 34 % présentent un syndrome d'épuisement professionnel dont 12,7 % d'intensité légère et 21,3 % d'intensité moyenne selon le Maslach Burnout Inventory.
Les facteurs protecteurs retrouvés sont le jeune âge (p=0,001), l'installation récente (p=0,039), la participation a des groupes de pairs (p=0,01) ainsi que la présence d'un secrétariat téléphonique ou sur place (p=0,017).

Conclusion : Le jeune âge et l'installation récente sont retrouvés protecteurs mais les résultats de prévalence du burn-out s'inscrivent dans une progression chronologique vers une aggravation attendue. Nos résultats évoquent aussi une méconnaissance des prémices du syndrome d'épuisement professionnel.
Ces résultats devront alarmer la communauté puisque en lieu et place d'être protégés, les médecins récemment installés sont plutôt sur le chemin du burn-out.

Introduction : La détermination des mutations KRAS (V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), BRAF (V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B) et du phénotype RER (Replication errors) sont utiles à la prise en charge thérapeutique du CCR (cancer colorectal). Il existe actuellement peu de données sur le taux de prescription et les conséquences au niveau thérapeutique de ces tests moléculaires. L'objectif de cette étude est d'évaluer la réalisation de ces tests moléculaires, ainsi que leur impact dans la prise en charge des CCR incidents en 2010 dans la région Poitou-Charentes.

Méthodes : Tous les cas incidents de CCR de patients domiciliés dans la région Poitou-Charentes, recensés pour l'année 2010, quelque soit le lieu de prise en charge, ont été analysés. Les données démographiques, histologiques et thérapeutiques ont été recueillies à partir du registre général des cancers de la région Poitou-Charentes. La réalisation et les résultats des tests moléculaires (KRAS sur les codons 12 et 13, BRAF V600E et phénotype RER) ont été recueillis à partir des plateformes de génétique moléculaire du cancer. Les facteurs influençant la prescription de ces tests moléculaires ont été analysés (caractéristiques des patients et/ou de la tumeur). L'impact de ces tests moléculaires sur la prise en charge thérapeutique ont été étudiés (prescription d'anti-EGFR et réalisation d'une consultation d'oncogénétique).

Résultats : En 2010, 1384 CCR incidents ont été recensés en Poitou-Charentes dont 1318 adénocarcinomes inclus, parmi lesquels 298 (22,9 %) étaient métastatiques au diagnostic (stade IV). Au moins un des trois tests moléculaires a été effectué chez 492 patients (37.3%). La recherche de mutation KRAS a été faite chez 456 patients (92.7 %) et le gène KRAS était muté chez 39,7 % (n = 181). 64 % (n = 191) des CCR de stade IV ont eu une recherche de mutation KRAS et 25,1 % (n = 263) dans les stades localisées (35,2 % dans les stades III ; n= 137). La recherche de mutation BRAF a été faite chez 28,1 % (n = 138) des patients avec une mutation V600E retrouvée chez 23,9 % (n= 33) des patients. La recherche d'instabilité des microsatellites a été faite chez 29,1 % (n = 143) des patients avec un phénotype RER + retrouvé chez 15,3 % des patients (n = 22). Il existait une différence significative sur le taux de prescription des tests moléculaires concernant l'âge (patients de moins de 60 ans : p < 0.001) et concernant le département de résidence (Vienne : p <0.001). 44 CCR (47,8 %) de stade IV non mutés KRAS traité par chimiothérapie de 1ère ligne, ont reçu des anti-EGFR. 132 CCR (60,3%) de survenue avant l'âge de 60 ans n'ont pas eu de recherche d'instabilités des microsatellites. Seulement 8% des CCR (n =1), BRAF non mutés, présentant une instabilité des microsatellites, ont eu une consultation d'oncogénétique.

Conclusion : Cette étude met en évidence une disparité de la réalisation des tests moléculaires au sein d'une région. Le taux de recherche de mutation KRAS est élevé chez les patients métastatiques mais également non métastatiques. En revanche, la prescription du test MSI est faible et aboutit rarement à une consultation d'oncogénétique en cas de positivité.

Introduction : L'expression émotionnelle diffère avec l'origine, l'éducation, les interactions précoces et les évènements de vie de chaque individu. La mise à distance des émotions peut représenter une stratégie volontaire comme un mécanisme de protection involontaire en fonction des circonstances. Des travaux récents se sont intéressés à l'impact des antidépresseurs sur l'émoussement affectif.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude est la comparaison de l'efficacité des antidépresseurs sur l'émoussement affectif dans l'épisode dépressif caractérisé. L'objectif secondaire est d'étudier si l'émoussement affectif peut être induit par les antidépresseurs.

Méthode : Quarante sept patients ont été inclus dans une étude prospective, multicentrique réalisée sur les centres de Poitiers, La Rochelle, Toulouse et Rochefort entre le 15 janvier et le 30 juillet 2015. L'évaluation de l'épisode dépressif et de l'émoussement affectif étaient réalisées respectivement par les questionnaires MADRS et ODQ (Oxford Depression Questionnaire) au premier jour de la prise en charge et à deux mois après la mise sous antidépresseur.

Résultats : L'épisode dépressif caractérisé est nettement amélioré par la prise en charge médicamenteuse néanmoins plus de la moitié des patients présentent un émoussement affectif majoré ou induit après la mise en place de l'antidépresseur.

Conclusion : L'émoussement affectif représente un symptôme fréquent de l'épisode dépressif, son évolution est altérée par l'antidépresseur. Sa persistance à distance de l'épisode dépressif peut représenter un handicap pour le patient et modifier son mode de vie. Il pourrait ainsi constituer un symptôme déterminant pour le pronostic à long terme du patient.

Le Coxsackievirus A-16 et l'Entérovirus 71 sont des entérovirus appartenant à la famille des Picornaviridae. Ils sont responsables de larges épidémies de syndrome pieds-mainsbouche dans de nombreux pays et particulièrement en Asie et commencent à émerger en Europe. Cette maladie, qui atteint principalement le jeune enfant, est bénigne dans la majorité des cas mais peut se compliquer d'atteintes neurologiques sévères à type d'encéphalite ou de paralysie flasque et de complications cardiopulmonaires. Bien que la présence de ces entérovirus dans les lésions cutanées soit connue depuis longtemps, l'identité des cellules cibles cutanées reste incertaine. Nous avons étudié le tropisme des virus pour les kératinocytes primaires en recherchant d'une part une production de CV-A16 et EV71 dans le surnageant des cellules infectées et dans le culot des cultures de kératinocytes primaires en utilisant une RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) ciblant la région 5' non codante du génome viral et une technique d'immunofluorescence pour détecter les antigènes de capside VP1. Par ailleurs nous avons étudié l'expression des senseurs cytoplasmiques MDA5 (Melanoma differentiation associated protein 5) et RIG-1, impliqués dans la reconnaissance des ARN viraux et l'induction de la réponse immunitaire innée, par western-blot en infectant des cellules permissives Hela avec CV-A16 et EV71. Nos résultats n'ont pas montré d'augmentation de la charge virale dans le surnageant et le culot des cultures de kératinocytes primaires et la détection des protéines de capside par immunofluorescence s'est avérée négative. L'expression de MDA5 et RIG-1 n'a pas été modifiée suite à l'infection virale, cependant nous avons mis en évidence une dégradation de MDA5 par CV-A16 comme cela l'avait été montré pour EV71 et d'autres entérovirus, suggérant un mécanisme commun d'échappement à la réponse immunitaire innée.

En conclusion, dans les conditions expérimentales utilisées, les kératinocytes primaires ne se sont pas avérés permissifs à l'infection. Cependant, la permissivité des kératinocytes pourrait dépendre de leur différenciation et de facteurs hôte-dépendants. Il serait par conséquent intéressant de poursuivre l'exploration du tropisme de CV-A16 et EV71 en utilisant des kératinocytes différenciés voire des épithéliums reconstitués. Enfin, la transfection d'ARN génomiques viraux permettrait de différencier un défaut d'entrée d'un défaut de réplication. Dans ce dernier cas, la caractérisation de facteurs cellulaires inhibant la réplication serait essentielle afin d'envisager de nouvelles stratégies antivirales.

Introduction: Les infections urinaires sont des pathologies fréquemment rencontrées en médecine d'urgence. Nous avons souhaité évaluer la qualité de leur prise en charge au Service d'Accueil des Urgences adultes (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, intéressant les patients de 18 ans et plus, consultant au SAU du CHU de Poitiers entre Avril et Juin 2015, dont le diagnostic principal ou secondaire était « pyélonéphrite », « cystite aiguë » ou « prostatite ». Nous avons comparé la prise en charge de ces patients avec les recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française de 2014.

Résultats : Cent quarante-six patients ont été inclus. Les recommandations étaient respectées dans 29% des dossiers, soit 45% des cystites aiguës, 21% des pyélonéphrites aiguës, 32% des infections masculines. Les patients bénéficiaient d'une prise en charge en accord avec les recommandations dans 92% des cas pour la prescription de bilan biologique, 79% pour les demandes d'imagerie aux urgences, 84% pour le choix de l'antibiotique et 56% pour sa durée, 94% pour l'orientation après les urgences, 37% pour le suivi en externe.

Conclusion : Cette étude révèle la nécessité de développer des mesures d'amélioration de nos pratiques professionnelles afin qu'elles soient conformes aux recommandations nationales, par l'organisation de formations dédiées, l'intégration d'une procédure à l'outil informatique et l'instauration d'un protocole institutionnel.