UPmémoires

Contexte : Les travaux de recherches sur la mémoire et le développement cognitif ont bouleversé le monde de la pédagogie et de la psychologie de l'éducation. Dans ce contexte est apparu l'outil de cartographie conceptuelle qui favorise un apprentissage signifiant et améliore l'enseignement au raisonnement clinique.

Objectif : Établir un état des lieux de l'utilisation actuelle par les Départements de Médecine Générale (DMG), de l'outil carte conceptuelle, dans l'enseignement du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de médecine générale.

Méthode : Dans le cadre d'une enquête quantitative, nous avons adressé un questionnaire par courriel à des médecins généralistes enseignants, référents en pédagogie médicale, dans tous les DMG de France. Nous les avons invités à y répondre puis à le diffuser de façon ciblée. L'analyse statistique a été réalisée par tableur Excel.

Résultats : Les cartes conceptuelles sont utilisées, de façon non officielle, par 22.1% des interlocuteurs répartis dans 51.4% des DMG, pour l'enseignement de la médecine générale aux internes. Dans 2 DMG il est évoqué une utilisation officielle. Un pool d'experts est identifié.

Discussion : Le caractère officiel est discutable. L'état de confusion des termes et la difficulté d'obtention de renseignements auprès des DMG limitent l'interprétation des résultats.

Conclusion : Une implantation de l'outil de cartographie conceptuelle est initiée pour l'enseignement de la médecine générale aux internes, l'intérêt des enseignants généralistes pour cet outil est vif.

L’hyperoxalurie primitive de type 1 est une pathologie métabolique rare, de transmission autosomale récessive, caractérisée par une surproduction d’oxalate due au déficit fonctionnel d’une enzyme spécifique du peroxysome des hépatocytes, l’alanine glyoxylate aminotransférase (AGT). Le gène AGXT codant pour l’AGT humaine est situé au locus 2q37.3. De nombreux variants/mutants pathologiques de ce gène ont été identifiés : variants polymorphes, mutations non-sens et faux-sens, mutations des sites d’épissage, délétions et insertions. Actuellement, la seule thérapie curative disponible consiste en une greffe hépatorénale allogénique qui, bien qu’efficace, est associée à d’importants facteurs de variabilité, ainsi qu’à une morbidité et une mortalité significatives.

Nous proposons ici de développer une approche alternative de thérapie génique, élaborée à partir d’hépatocytes génétiquement corrigés dérivés de cellules autologues aux patients ; pour cette étude, nous nous focalisons sur le cas de deux patients, l’un homozygote pour la mutation I244T de la protéine AGT, et le second hétérozygote composite G170R/C173Y. Dans un premier temps, nous souhaitons modifier par recombinaison homologue dirigée le génome de fibroblastes de patients, afin qu’ils expriment de façon physiologique une version sauvage du gène AGXT. Ces fibroblastes seront alors reprogrammés en cellules souches pluripotentes induites (iPSCs) par transduction de vecteurs Sendaï recombinants, exprimant les facteurs de pluripotence Oct3/4, Sox2, Klf4, et c-Myc. Après sélection clonale, les iPSCs corrigées seront finalement orientées vers la lignée hépatocytaire à l’aide de combinaisons de cytokines.

Deux stratégies complémentaires ont été envisagées pour modifier génétiquement les fibroblastes par recombinaison homologue : 1) une thérapie additive ciblée « universelle », impliquant l’insertion de la séquence d’ADN complémentaire (ADNc) du gène AGXT humain dans la région 5’UTR endogène, et permettant l’expression physiologique du transgène et 2) une correction ciblée du gène AGXT endogène, adaptée à chaque type de mutation, et consistant en une substitution de la région mutée par sa version sauvage. Afin de favoriser la survenue d’événements de recombinaison ciblée, chaque approche inclut la création de cassures double-brins de l’ADN au niveau de la région cible, par les systèmes TALENs (stratégie 1), et CRISPR/Cas9 (stratégie 2).

Les travaux réalisés depuis l’initiation du projet ont abouti au développement complet des outils de manipulation génique, qui ont été introduits au sein de fibroblastes primaires sauvages et homozygotes pour la mutation I244T de la protéine AGT, ainsi que dans une lignée cellulaire HepG2 capable d’exprimer la séquence ADNc AGXT. Les premiers résultats obtenus indiquent une toxicité cellulaire des différents systèmes de recombinaison, susceptible de traduire l’existence de clivages génomiques favorables à l’apparition d’événements de recombinaison homologue. Des analyses supplémentaires sont nécessaires pour, d’une part, affirmer l’existence de ces cassures et mettre en évidence l’apparition d’événements de recombinaison homologue, et d’autre part évaluer le taux d’expression de la protéine AGT dans les cellules HepG2 recombinées.

Introduction : En per-opératoire, les patients peuvent être victimes d'anémie aiguë. La Haute Autorité de Santé a établi des seuils transfusionnels adaptés aux antécédents des patients. Selon la littérature, le régime de transfusion restrictif visant une hémoglobinémie-cible plus basse que le régime libéral est aussi sûr que ce dernier. Le but de cette étude dirigée par l'European Society of Anaesthesiology était d'évaluer les pratiques transfusionnelles actuelles au bloc opératoire.

Patients et méthodes : Le CHU de POITIERS a participé à cette étude observationnelle, prospective, multicentrique internationale. Les patients adultes bénéficiant d'une transfusion per-opératoire d'au moins un concentré globulaire (CGR), hors chirurgies cardiaques et traumatiques urgentes, étaient suivis jusqu'à la fin de leur hospitalisation et au maximum pendant 30 jours (J30). Le nombre de CGR et d'autres produits sanguins labiles transfusés, les agents médicamenteux administrés, les motifs déterminant la transfusion de CGR, l'admission imprévue en unité de soins intensifs, la mortalité à J30 et des données biologiques étaient relevés.

Résultats : Parmi les patients de chirurgie, 51 ont été transfusés et inclus (hommes : 47 %, âge moyen de 64,9 +/- 17,7 ans, score ASA supérieur ou égal à III : 72 %), soit 1,2 % de l'effectif. Les chirurgies orthopédiques, viscérales et vasculaires étaient les plus pourvoyeuses de transfusions. Les patients recevaient en per-opératoire une quantité médiane de 2 [2 - 3] CGR. Le remplissage vasculaire était assuré pour tous les patients par des cristalloïdes et pour 37 % par des colloïdes ; le ratio PFC : CGR le cas échéant était de 1,18. L'acide tranexamique était très peu utilisé (POITIERS : 3,9 %, au niveau européen : 13 %). En analyse univariée, le saignement massif était associé à un plus grand nombre de CGR transfusés. Le motif principal faisant initier la transfusion à POITIERS était le taux d'Hb (92 % des cas), alors à 8,2 +/- 1,3 g/dL, associé à un ou plusieurs autres paramètres. Au niveau européen, le taux d'Hb et les paramètres physiologiques étaient les deux principaux motifs (respectivement, dans 41 % et 39 % des cas). L'hémoglobinémie post-opératoire était haute : 10,7 +/- 1,7 g/dL. L'admission en unité de soins continus ou en réanimation concernait 43 % des patients, dont 36 % d'admission imprévue. Douze pour cent de l'effectif décédaient durant le suivi et 23 % restaient hospitalisés à J30, sans association avec la transfusion.

Conclusion : La transfusion per-opératoire est le plus souvent de deux ou plus CGR, initiée par le taux d'Hb. Le seuil transfusionnel est plus bas que par le passé, mais le taux d'Hb post-opératoire est bien supérieur aux recommandations, suggérant qu'il faudrait transfuser en quantité moindre. La mortalité dans l'étude était très élevée. L'étude multicentrique, une fois publiée, apportera peut-être des explications supplémentaires.

Objectifs : Comparer le profil des patients âgés diabétiques en fonction du type de thérapeutique anti-diabétique utilisé et décrire l'évolution thérapeutique au cours du séjour.

Méthode : Nous avons conduit une étude observationnelle, rétrospective dans le service de Gériatrie du Centre Hospitalier de Poitiers incluant tous les patients diabétiques hospitalisés en 2013. Les critères principaux recueillis étaient : l'âge, le score d'autonomie GIR, le statut cognitif (score MMSE), la polypathologie (score de Charlson), l'équilibre glycémique (HbA1c) et le traitement anti-diabétique à l'admission et à la sortie de l'unité. Nous avons comparé les groupes de patients selon le traitement médicamenteux anti-diabétique à l'admission.

Résultats : 110 patients diabétiques ont été inclus d'âge moyen 85,1±5,4 ans : à l'admission 35% des patients (groupe 1) étaient traités par traitement anti-diabétique oral (ADO), 42% (groupe 2) par insuline seule, 14,9% (groupe 3) par schéma combiné insuline - ADO et 8,4% ne recevaient pas de traitement médicamenteux. Il n'y avait pas de différence en termes d'âge et de score de polypathologie entre les 3 groupes. Le score moyen d'autonomie (GIR) était meilleur dans le groupe sous ADO, respectivement de 3,5 ± 1,4, 2,3 ± 0,8 et 2,5 ± 1 dans les 3 groupes (p<0,0002); le dosage moyen d'HbA1c (%) était de 7,1%, respectivement de 6,8 ± 0,9, 8,4 ± 1,4 et 7,4 ± 1,1 dans les 3 groupes (p<0,001). Le dosage moyen d'HbA1c (%) des patients GIR [1-2], [3-4] et [5-6] était respectivement de 7,3 ± 1,3, 7,3 ± 1,2 et 6,4 ± 0,5 (test ANOVA non significatif). Les principales modifications thérapeutiques en sortie d'hôpital étaient une diminution de la prescription des ADO et un recours plus fréquent à l'insulinothérapie.

Conclusion : les résultats montrent un équilibre glycémique trop strict des patients les moins autonomes qui pourraient correspondre aux patients « malades » décrits dans la HAS. Le score d'autonomie GIR pourrait ainsi aider à fixer les objectifs glycémiques du patient âgé diabétique. L'évolution thérapeutique dans le service se caractérisait essentiellement par un recours à l'insulinothérapie et une interruption des ADO.

La dégénérescence du cartilage ainsi que le caractère inflammatoire sont les principales caractéristiques de l’arthrose. Cette pathologie dégénérative est la plus fréquente. Elle atteint les sujets âgés comme les plus jeunes, mais aussi les sujets obèses comme les plus sportifs. Les étiologies et facteurs de risques sont nombreux. Dans le contexte sociétal et démographique actuel et envisagé, l’arthrose est un véritable problème de santé publique. De plus les traitements disponibles n’offrent qu’une correction symptomatique, donc cette pathologie présente aussi un enjeu scientifique et médical.

La thérapie cellulaire, Biothérapie en large expansion et outil en Médecine régénérative, marque un changement dans les stratégies thérapeutiques. Son objectif est de dépasser les limites imposées par les traitements pharmaco-chimiques, ceci en utilisant des types cellulaires très variés. Les plus étudiés sont les cellules souches pluripotentes (embryonnaires, ou induites) et les cellules souches mésenchymateuses (multipotentes). Ces dernières ont été identifiées dans de nombreux organes et possèdent des fonctions particulièrement intéressantes, comme leur capacité de différenciation ou encore leur pouvoir anti-inflammatoire et immuno-modulateur. L’intérêt de la communauté scientifique pour ces stratégies grandissant depuis plusieurs décennies aboutit aux premiers essais cliniques. Les domaines de l’ophtalmologie de la cardiologie et de la rhumatologie sont les principales cibles.

Une start-up, STEMCIS, dont l’activité se concentre sur le développement de dispositifs médicaux soit dans le domaine de la chirurgie esthétique (Adip’Sculpt), soit dans le domaine vétérinaire (Scivet), souhaite s’étendre à la médecine régénérative via la thérapie cellulaire à partir du tissu adipeux. Une étude préclinique est réalisée sur un modèle chirurgical d’arthrose chez le rat. Il s’agit d’étudier l’effet de différentes conditions d’injection de cellules extraites à partir de lipoaspiration, les cellules de la fraction stromale vasculaire. Une semaine après l’induction du modèle chirurgical des deux genoux, les cellules placées dans différentes conditions sont injectées en intra-articulaire. Trois mois après l’induction, les analyses micro-CT et histologiques révèleront l’état clinique des articulations. Les premiers résultats semblent souligner la nécessité d’une séparation en quatre régions articulaires mais aussi une potentielle action synergique de l’association des cellules avec un bio-polymère. D’autres études ultérieures doivent être menées, dans le but de soutenir un essai clinique, et in fine développer un kit à usage unique pour le traitement de l’arthrose de façon autologue, mais aussi pour clarifier le rôle (bénéfique ?) de la fraction stromale vasculaire complète.

Introduction : En 2013, le plan d'amélioration de l'accueil des urgences (PAAU) au CHU de Poitiers a décidé de l'ouverture d'un service dédié à la gestion du flux d'aval des urgences. Ce service a ouvert le 3 avril 2014. L'objectif de cette étude était de comparer la durée moyenne de séjour (DMS) de deux groupes de patients : patients admis en UHA pour la gériatrie ou l'orthopédie (groupe UHA) en 2014 versus patients hébergés dans des services traditionnels avant l'ouverture de l'UHA (Unité d'Hospitalisation d'Aval) pour la gériatrie ou l'orthopédie (groupe témoin) en 2013.

Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive unicentrique et comparative au CHU de Poitiers. Nous avons inclus des patients admis suite à un passage par le SAU et pour qui un lit d'aval dans le service d'orthopédie ou de gériatrie n'était pas disponible. Les périodes d'inclusion étaient les 7 premiers mois de l'UHA en 2014 et les mêmes mois en 2013 : avril, mai, juin, septembre, octobre, novembre et décembre. Le groupe UHA était composé des patients admis en 2014 en UHA et le groupe témoin des patients admis en 2013 dans un service d'hébergement autre. La variable principale était la durée moyenne de séjour exprimait en jours et le seuil de significativité correspondait à une valeur-p<0,05.

Résultats : Nous avons analysés 655 patients dans le groupe UHA et 608 dans le groupe témoin. La durée moyenne de séjour dans le groupe UHA était de 9,47 jours ±6,20 (IC 95%= 9,01-9,96) et dans le groupe témoin de 10,22 jours ±5,94 (IC 95%= 9,74-10,69). La différence est significative avec une valeur p= 0,0316. Cette différence significative n'a pas été retrouvée lors des analyses en sous-groupe.

Discussion : La diminution significative de la durée moyenne de séjour depuis l'ouverture de l'UHA pour les patients n'ayant pas de lit disponible dans le service adapté montre une amélioration du flux de l'aval des urgences. Continuer à améliorer le fonctionnement de cette unité d'aval est donc dans l'intérêt des patients, des urgentistes, des spécialistes mais aussi de l'hôpital en général.

La crainte des effets indésirables et l'apparition de ces derniers interpellent beaucoup les patients atteints d'un cancer. Les conseils et traitements pouvant être prescrits sont importants afin de favoriser une évolution positive de leur état de santé. Il arrive parfois, et malgré une prise en charge globale du malade, que ces conseils et traitements ne suffisent pas à leur bien-être. C'est ainsi que les patients ont recours de plus en plus aux médecines complémentaires comme l'aromathérapie. Ces médecines complémentaires sont utilisées de manière différente suivant les patients et les pays. L'enquête réalisée à l'hôpital de Poitiers permet de donner un aperçu sur l'utilisation des huiles essentielles pour pallier les effets indésirables des chimiothérapies et/ou radiothérapies. Les données recueillies suite à l'enquête réalisée à Poitiers et d'après les études d'autres villes de France et d'autres pays permettent de mettre en avant une utilisation des médecines complémentaires favorable pour pallier les effets indésirables des traitements anticancéreux et améliorer le bien-être des patients.

L'administration d'antibiotiques par voie sous-cutanée (SC) est une pratique courante en France. Cependant les données de la littérature, concernant la tolérance et l'efficacité de cette voie d'utilisation, sont rares. L'objectif principal de cette étude était de déterminer la tolérance clinique de cette pratique. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités de préparation de l'injection sous-cutanée et son efficacité thérapeutique.

Méthode : Il s'agit d'une étude multi-centrique observationnelle prospective menée de Mai à Septembre 2014 dans 50 services, essentiellement de Maladies Infectieuses et Médecine Gériatrique en France. Les médecins acceptant de participer à l'étude ont renseigné un questionnaire anonymisé en ligne (MonaLisa) concernant chaque patient traité par antibiothérapie SC pendant au moins 24 heures. Les critères socio-démographiques des patients, les types d'infections traitées par cette voie d'administration, les modalités techniques de préparation de l'administration sous-cutanée, la survenue d'effets indésirables (EI), locaux ou systémiques et le pronostic des patients ont été recensés. L'étude a reçu l'accord du Comité de Protection des Personnes CPP Ouest III (13/05/2014).

Résultat : 219 patients, âgés en moyenne de 83± 12,5 ans [19 – 104] ans) ont été inclus dans l'étude. Les infections étaient essentiellement urinaires (n=84; 38,6%) et respiratoires (n=72; 32,9%). La ceftriaxone (n=163; 74,4%), et l'ertapenem (n=30 ; 13,7%) étaient les antibiotiques les plus souvent rapportés. Les motifs déclarés d'utilisation de cette voie d'administration SC étaient l'impossibilité d'utiliser la voie intra-veineuse ou intra-musculaire (47,4%), une prise en charge palliative (32,0%), la prise orale impossible (20,5%), un état d'agitation (21,0%) et pour faciliter le retour à domicile (21,0%) et réduire le temps d'hospitalisation (7,8%). Au moins un effet indésirable (EI) a été décrit chez 50 patients (23%), à type de : douleur (n=29; 13,2%), induration (n=17; 7,8%), hématome (n=16; 7,3%), érythème (n=6; 2,7%). Un EI systémique est survenu chez 5 patients (2,3%). Les E.I. ont conduit à une augmentation de la durée d'hospitalisation pour 2 patients et à arrêter l'utilisation de la voie SC pour 6 patients. Les EI étaient plus fréquents quand l'administration SC était réalisée rapidement. Aucun lien n'a été trouvé entre la survenue d'EI et la prise d'un traitement antithrombotique. Dans plus de 80% des cas, le traitement antibiotique par voie SC a été interrompu comme initialement programmé.

Conclusion : L'administration d'antibiotiques par voie SC est assez fréquente et concerne essentiellement la ceftriaxone. Un EI est rapporté chez un quart des patients mais le plus souvent bénin. Les modalités d'administration apparaissent hétérogènes. Des études complémentaires sont désormais nécessaires pour mieux objectiver les données pharmacocinétiques et d'efficacité clinique de cette alternative thérapeutique.

PARTIE I : Qu'est-ce-que le e-learning Le e-learning se définit comme l'utilisation d'internet dans le cadre d'une formation. Les différents types de e-learning sont classables selon deux critères : l'aspect synchrone/asynchrone et l'aspect autonome/non autonome de la formation. Il existe déjà de nombreux projets e-learning pour la formation des pharmaciens (pharmacorama, UTIP, le moniteur des pharmacies,...). L'efficacité de ce type de formation a été démontrée, du moins sur le court terme par différentes études. PARTIE II : Outils nécessaires à la conception d'une e-formation. Premièrement, il s'agit d'identifier les objectifs pédagogiques de la formation (savoir, compétence, comportement). Chaque module de la formation sera découpé en tâches d'apprentissages (tâche d'acquisition, tâche d'évaluation ou tâche d'exploitation). Deuxièmement, il s'agit d'établir une feuille de route afin d'informer l'apprenant des objectifs et modalités s'agit d'établir une feuille de route afin d'informer l'apprenant des objectifs et modalités de la formation. Troisièmement, on établit un diagramme UML de l'ensemble des concepts abordés dans la formation. Quatrièmement, on établit le diagramme qui définit le scénario pédagogique. Cela consiste à organiser les différentes tâches d'apprentissage et à définir les conditions de transition de l'une à l'autre. Cinquièmement, la conception du site peut se faire via différents logiciels : les CMS, LMS ou LCMS. Chacun de ces logiciels ont leurs spécificités et répondent à des besoins différents. Enfin, pour faire valider une e-formation entant que programme DPC, il s'agit de répondre à des critères précis fixés par la loi Hôpital Patient Santé Territoire. C'est l'OGDPC qui est chargé de contrôler les formations DPC proposées aux pharmaciens. PARTIE III : Exemple de création d'une e-formation. Ici, nous créons une e-formation sur les antirétroviraux. Il existe 6 familles d'antirétroviraux qui interviennent à différentes étapes du cycle de réplication du VIH. Les INTI et INNTI interrompent la rétrotranscription, les inhibiteurs de l'intégrase empêchent l'ADN viral de s'insérer dans le génome cellulaire, les antiprotéases inhibent la maturation de la particule virale, les inhibiteurs du CCR5 empêchent l'interaction du virus avec son co-récepteur lors de l'arrimage du virus enfin les inhibiteurs de fusion empêchent la fusion entre l'enveloppe virale et la membrane plasmique de la cellule cible. A partir du référentiel de connaissances, nous établissons le diagramme UML, la feuille de route et le diagramme du scénario pédagogique de notre formation. Enfin, nous utilisons le logiciel Wordpress afin de concevoir le site. Pour cela nous choisissons un design que nous adaptons à nos besoins, ensuite nous utilisons des plugins qui permettront d'ajouter les fonctionnalités nécessaires à une e-formation. Pour finir nous ajoutons le contenu au site.