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Contexte : De mai à septembre 2014, nous avons mis en place un dispositif d'entretiens familiaux systémiques au moment de l'hospitalisation d'adolescents dans le service hospitalo-universitaire de pédopsychiatrie du centre hospitalier de Poitiers.

Objectifs : L'objectif de ce travail était l'évaluation de l'intérêt d'un tel dispositif auprès des familles et de l'équipe soignante du service.

Matériel et méthode : Le dispositif consistait en la réalisation d'entretiens familiaux systémiques hebdomadaires limités au nombre de trois, lors d'hospitalisations ne dépassant pas six semaines. L'évaluation de l'intérêt de ce dispositif a été faite directement auprès des familles que nous avons rencontrées, auprès des soignants puis par le biais d'une étude de cas.

Résultats : Nous avons rencontré quatre familles, pour lesquelles il est apparu systématiquement une problématique familiale sous-jacente. L'ensemble de ces familles s'est saisi du dispositif : certaines pour se réapproprier les raisons de l'hospitalisation, d'autres pour métacommuniquer sur leur règles de fonctionnement et leur relation, d'autres encore pour aborder des sujets habituellement tabous et partager leurs ressentis et leurs souffrances les concernant.

Conclusion : Au-delà de l'orientation théorique, l'intérêt essentiel de ce travail réside dans l'approche familiale. En effet dans tout soin psychiatrique, il nous semble nécessaire que la famille dans son ensemble puisse être entendue et prise en charge ; et ce d'autant plus, quand elle traverse une des étapes critiques de son cycle vital qu'est l'adolescence.

Amorçant un virage stratégique important pour compenser la perte de chiffre d’affaires que représentera le déremboursement de son médicament phare, les Laboratoires Genévrier se reposent dès aujourd’hui sur de nouveaux domaines d’activités stratégiques comme la dermatologie ou encore la fertilité.

Fostimonkit®, seul médicament du pôle fertilité, connaît aujourd’hui une forte involution. Luttant quotidiennement contre de forts concurrents dans un marché de niche, sa performance s’essouffle et menace aujourd’hui le pôle fertilité et à plus grande échelle, l’évolution du laboratoire.

C’est dans ce contexte que ce mémoire tente d’analyser en détail la situation du marché et d’apporter des solutions concrètes pour inverser cette tendance.

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique qui touche actuellement plus de 2% de la population mondiale.

Les mécanismes d’apparition de la pathologie sont imparfaitement élucidés à ce jour. Sous l’influence de divers stimuli (stress, infections, traumatismes…), le système immunitaire va réagir contre des constituants normaux du corps et pérenniser la réaction inflammatoire au niveau cutané.

Le psoriasis se manifeste sous différentes formes cliniques, la plus fréquente étant le psoriasis vulgaire caractérisé par l’apparition de plaques érythémato-squameuses surtout localisées au niveau des coudes et des genoux. Le plus souvent, c’est une pathologie bénigne mais il existe des formes rares beaucoup plus graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient (psoriasis pustuleux généralisé ou érythrodermie psoriasique).

C’est une maladie handicapante surtout à cause de ses répercussions psychosociales. L’aspect des lésions peut porter atteinte à l’image de soi et affecter la qualité de vie des patients, pouvant même parfois provoquer des épisodes dépressifs chez certains d’entre eux. Les traitements disponibles (traitements locaux, systémiques, photothérapie et thérapies ciblées), bien que non curatifs, contribuent à espacer les périodes de poussées et à améliorer l’état cutané et donc la qualité de vie des patients.

Les cures thermales peuvent constituer une bonne alternative thérapeutique. Pendant trois semaines, les patients suivent des soins à base d’eau thermale. L’eau de la Roche Posay contient notamment du sélénium qui va permettre un blanchiment des lésions grâce à ses actions anti-inflammatoire et apaisante sur la peau. De plus, lorsque les patients viennent en cure, l’intérêt également pour eux est de pouvoir se reposer, oublier les soucis et le stress de la vie quotidienne qui ne font qu’entretenir leurs lésions.

Les pharmaciens d’officine sont les professionnels de santé de première ligne pour écouter les patients, les rassurer, leur redonner confiance et les orienter sur les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à eux.

Introduction : La féminisation de la médecine est un phénomène qui va croissant et qui apporte de nouvelles problématiques, surtout dans le domaine obstétrical, avec un risque de grossesse pathologique plus élevé que dans la population générale. L'objectif de cette étude est d'évaluer la qualité du suivi obstétrical chez les femmes médecins pratiquant en libéral en région Poitou Charentes, et d'analyser la manière dont elles s'organisent professionnellement pour réaliser ce suivi.

Résultats : un questionnaire quantitatif a été envoyé à 476 femmes médecins libérales de la région, et ayant vécu une grossesse jusqu'à l'accouchement. La moitié d'entre elles ont répondu, témoignant de l'intérêt qu'elles portent à ce sujet. 67% étaient installées, 23% étaient remplaçantes et 10% étaient internes au début de leur grossesse. Le suivi complet a été réalisé dans 90% des cas par un gynécologue-obstétricien. Les examens complémentaires de suivi, pris indépendamment sont réalisés dans 80% des cas en moyenne. Mais le suivi paraclinique complet obligatoire, n'est réalisé que pour 28% des médecins installées. La menace d'accouchement prématuré reste la principale complication dans cette population (10%). L'accouchement avant terme et les césariennes ont été plus souvent recensés parmi les médecins pratiquant une activité libérale et plus souvent en groupe. Quant à elle, la consultation post natale est peu maintenue, même si elle est obligatoire (12% de l'échantillon).
Concernant l'organisation, 55% des consultations du suivi obstétrical étaient programmées en cours de journée, entre leurs consultations ou pendant leur jour de repos. Pour se faire, les femmes changeaient leur créneau horaire ou faisaient appel à un remplaçant. Des différences organisationnelles ont été remarquées en fonction du lieu d'exercice. 57% des médecins installés ont cessé leur activité quelques jours avant leur accouchement (maximum 2 semaines avant). La principale cause à ce phénomène étant les difficultés financières à l'arrêt d'activité, et ce malgré des aides existantes, une réévaluation des aides financières et humaines devient nécessaire.

Conclusion : Les médecins généralistes sont satisfaites de leur suivi obstétrical. Celui-ci présente quelques particularités en fonction du statut et du milieu professionnel. L'activité libérale ne semble pas être un souci pour le suivi mais plutôt à l'arrêt d'activité. Diverses aides ont déjà permis d'améliorer la qualité de vie des médecins mais elles sont encore largement insuffisantes.

Contexte : La consommation de benzodiazépines en France est importante, et les consommateurs chroniques nombreux. Ces molécules sont pourvoyeuses de nombreux effets secondaires actuellement bien connus. Les troubles de personnalité sont des facteurs de risques de dépendance aux benzodiazépines. Il nous a semblé nécessaire de les isoler afin de maitriser au mieux les prescriptions.
L'objectif de cette revue systématique de la littérature était d'identifier les troubles de personnalité prédictifs d'une consommation chronique de benzodiazépines.

Méthode : Ce travail a été effectué à partir de l'interrogation de trois bases de données scientifiques : PubMed, Science Direct et Cochrane, de 1980 à juin 2014.
Les articles ont été sélectionnés en fonction de critères prédéfinis : sujets de plus de 18 ans sans comorbidité psychiatrique ni dépendance à d'autres substances, consommateurs chroniques de benzodiazépines.
Les résultats des études retenues ont été analysés. Une évaluation de la qualité de chaque étude a été prise en considération lors de la synthèse des résultats.

Résultat : 1320 articles ont été isolés, quatre articles ont été inclus : une étude de cohorte de 65648 sujets, une étude cas-témoin de 118 sujets et deux avis d'expert. Deux troubles de personnalité : borderline et dépendante, sont prédictifs d'une consommation chronique de benzodiazépines.

Discussion : Les médecins généralistes, principaux prescripteurs de benzodiazépines, possèdent un nouvel élément de réflexion lors de l'initiation ou du renouvellement d'un traitement par benzodiazépines. Il serait intéressant de poursuivre ce travail par la création d'un outil permettant, lors d'une consultation en Médecine Générale, de mettre en évidence un trouble de la personnalité borderline ou dépendante.

L'hypotension orthostatique (HO) est fréquente chez le sujet âgé. Sa prévalence peut atteindre jusqu'à 50% chez les sujets poly-pathologiques. Du fait de son caractère souvent asymptomatique, elle est actuellement sous-diagnostiquée alors qu'elle est de plus en plus associée à un risque élevé de morbidité cardiovasculaire et de mortalité.

Objectifs : Notre étude avait pour objectif principal de déterminer la prévalence de l'HO méconnue dans une population gériatrique hospitalisée. Nos objectifs secondaires étaient de déterminer les paramètres associés à l'HO et d'évaluer l'efficacité des stratégies thérapeutiques entreprises.

Méthodologie : Nous avons fait une recherche systématique d'HO chez les patients hospitalisés pour un critère autre que chute ou malaise. L'étude s'est déroulée entre le 1er octobre 2013 et le 31 mars 2014, au sein du Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Le test d'HO était effectué à distance de l'admission, après arrêt de toute perfusion et quand le patient était apte à se mobiliser au fauteuil. Différentes données étaient recueillies dont les principales comorbidités, le score CIRS-G de polypathologie et les traitements en cours.

Résultats : Cent trente et un patients répondaient aux critères d'inclusion, d'âge moyen 84,3 ± 7 ans. Le score CIRS-G moyen était de 10,6 ± 3,8. Le nombre moyen de principes actifs de 6,5 ± 3,3. La recherche d'HO a été réalisée en moyenne 6,3 ± 3,9 jours après l'admission. Nous avons trouvé une prévalence d'HO méconnue de 29,8%, asymptomatique dans 82% des cas. Le diabète (odds ratio [OR] 4,0 ; IC 95% [1,2-13,8] ; p=0,03), le score CIRS-G (OR 1,13 ; IC 95% [1,003-1,28] ; p=0,04) et l'association thérapeutique anxiolytique + hypnotique (OR 2,45 ; IC 95% [1,04-5,75] ; p=0,04) étaient les facteurs significativement associés à un test d'hypotension orthostatique positif. Après instauration des mesures thérapeutiques, 76% des patients ont un contrôle négatif.

Discussion : Le dépistage systématique de l'hypotension orthostatique chez les sujets âgés hospitalisés de plus de 65 ans, notamment diabétiques, polypathologiques, et/ou traités par hypnotiques et anxiolytiques, permettrait d'identifier jusqu'à 30% de patients avec HO méconnue. Une fois l'HO diagnostiquée, la mise en place de thérapeutiques correctrices permet probablement de prévenir la survenue de complications, au premier rang desquelles la chute, que l'on sait lourde de conséquences dans cette population vulnérable.

Contexte : L'Education Thérapeutique du Patient (ETP) est efficace médicalement et financièrement dans l'insuffisance cardiaque. Le Programme I‐CARE est un programme national d'éducation de l'insuffisant cardiaque regroupant plus de 300 centres dont le service de cardiologie de l'hôpital Saint André du CHU de Bordeaux.

Objectifs : Evaluer ce programme et son impact auprès des médecins traitants pour proposer des voies d'amélioration. Explorer leur vision de la coordination de l'ETP entre professionnels de santé dans l'ETP.

Méthode : Etude qualitative par entretiens semi‐dirigés de 18 médecins traitants de patients ayant bénéficié du programme I‐CARE.

Résultat : Les médecins étaient satisfaits du programme. Ils ont noté des effets patients positifs mais de courte durée. Le programme avait peu d'impact sur leur pratique et ils le connaissaient mal. Le retour des patients était faible. Les médecins pensaient avoir un rôle important dans l'ETP mais son concept était mal connu. Ils ont confiance dans l'hôpital qu'ils considèrent comme un lieu bien adapté à la réalisation de l'ETP mais les manques de communication et de coordination sont mis en avant.

Discussion : Ces résultats ont permis la réalisation d'une plaquette de présentation du programme à destination des médecins généralistes répondant à leur demande d'information et d'accessibilité du programme. Un modèle standard de courrier, contenant les informations essentielles et des conseils pratiques pour les consultations de suivi, a été mis en place. Le rôle primordial du patient dans la communication et le suivi a été mis en avant dans le programme. Nous espérons ainsi majorer l'impact positif du programme sur les patients et sur les pratiques des médecins généralistes.

Introduction : L’hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique utilisé dans la prise en charge thérapeuti-que de la dysplasie broncho-pulmonaire chez les nouveau-nés prématurés. Aucune spécialité à base d’hydrochlorothiazide n’étant disponible en France pour une utilisation pédiatrique, la Pharmacie du CHU de Poitiers prépare depuis plusieurs années des gélules d’hydrochlorothiazide à des dosages adaptés aux nourrissons. Cependant, la forme gélule pose des problèmes en termes d’administration, mais aussi en termes de réalisation par la multitude de dosages à préparer lors des adaptations posologiques. C’est pourquoi une forme buvable d’hydrochlorothiazide ainsi qu’une étude pour évaluer sa stabilité ont été mises en place.

Objectifs : Mettre au point et valider la méthode de dosage de l’hydrochlorothiazide par HPLC-UV pour étudier la faisabilité et la stabilité physico-chimique de la suspension buvable d’hydrochlorothiazide dans divers véhicules commercialisés en France (Ora-Plus® et Ora-Sweet®, Inorpha®, et Syrspend®).

Matériels et méthode : La suspension d’hydrochlorothiazide est préparée à la concentration de 2 mg/mL dans 3 excipients différents Ora-Plus® /Ora-Sweet®, Inorpha®, et Syrspend®. Pour chaque excipient, 9 flacons de cette suspension sont préparés : 3 en verre transparent et 3 en verre brun sont conservés à température ambiante, 3 en verre brun sont conservés à 4°C. La stabilité chimique des trois suspensions est évaluée à J1, J2, J7, J14, J28 et J56. Elle est considérée comme correcte si la dégradation du principe actif est inférieure à 10%. La stabilité chimique est déterminée en dosant l’hydrochlorothiazide par HPLC-UV. Le dosage est effectué avec une colonne Purospher® 5 µm RP-18 Merck (150 x 4,6 mm). La phase mobile est constituée d’un mélange eau/méthanol (80/20, v/v). Son débit est de 1,5 mL/min. La détection se fait à 224 nm. La gamme d’étalonnage est réalisée à partir d’hydrochlorothiazide dissout dans du méthanol puis dilué dans de l’eau pour obtenir des concentrations comprises entre 12 et 28 µg/mL. La stabilité physique a été déterminée par le pH, l’osmolalité et la présence de précipité à J1, J2, J7, J14, J28 et J56.

Résultats : La méthode de dosage est linéaire de 12 à 28 μg/mL, spécifique vis-à-vis des excipients et des produits de dégradation, fidèle et juste avec des biais, et des coefficients de variation inferieurs à 5%. Les dosages par HPLC-UV ont montré pour les trois excipients que quelles que soient les conditions de stockage (à +4°C ou à température ambiante), la dégradation du principe actif était inférieure à 10% jusqu’à 56 jours. Aucune modification de couleur ou d’odeur n’a été observée au cours de la période de stockage, cependant il est à noté un colmatage de l’hydrochlorothiazide au fond du flacon lorsqu’il est préparé dans l’Inorpha®. Aucune difficulté particulière de remise en suspension n’a été notée. Les variations de pH au cours de la période de stockage sont inférieures à 1 unité pH.

Conclusion : A l’abri ou non de la lumière, la suspension d’hydrochlorothiazide mise au point dans 3 excipients différents au CHU de Poitiers est stable au moins 56 jours à température ambiante ou à +4°C. Cette formulation est appropriée pour une administration par voie orale en pédiatrie.

Introduction : La douleur abdominale est un motif fréquent de recours aux urgences et représente entre 4 et 10% de l'ensemble des consultations. Ses étiologies sont multiples. Au décours de la consultation aux urgences la cause n'est pas retrouvée chez 22 à 50% des patients. L'hospitalisation concerne 18 à 42% des patients. La décision de non-hospitalisation est souvent difficile. L'objectif de notre travail est d'évaluer les conditions de sortie et de préciser le chemin clinique du patient externe ainsi que de proposer des améliorations.

Patients et méthode : Il s'agit d'une étude descriptive en deux parties. La première est une analyse épidémiologique sur les dossiers informatiques de tous les patients ayant consulté pour une douleur abdominale aiguë non traumatique au SAU (Service d'Accueil des Urgences) de l'hôpital de La Rochelle en 2012. Pour les dossiers recueillis nous avons relevés les diagnostics finaux et les informations cliniques relatives à la prise en charge. La deuxième partie est une étude prospective sur une cohorte de 150 patients externes en 2013 et 2014 et contactés par téléphone dans un délai de 2 semaines à 2 mois. Pour chaque patient nous avons précisé les différentes étapes de son chemin clinique ainsi que la concordance entre le diagnostic évoque au SAU et celui retenu au terme de la prise en charge en externe.

Résultats : Etude 2012 : nous avons recensé 4483 passages au SAU pour DANT (Douleur Abdominale Non Traumatique) soit 10,5% de l'ensemble des consultations. Le retour à domicile a été décidé dans 40,7% des cas, l'hospitalisation dans 59,3% des cas. Les trois principales catégories diagnostiques étaient représentées par la DANS (Douleur Abdominale Non Spécifique), les coliques néphrétiques et les infections urinaires. Elles constituaient 44,3% des diagnostics posés chez les patients hospitalisés. Chez les patients externes ces trois diagnostics correspondaient à 70,4% de l'ensemble des diagnostics.
Etude prospective : Des examens biologiques ont été pratiqués chez 93,3% des patients, un ASP (Radiographie d'Abdomen sans Préparation) chez 66% d'entre eux, une échographie chez 10,7% et un scanner pour 8% des patients. Un avis spécialisé aux SAU a été demandé chez 11,3% des patients. Un courrier à l'intention du médecin traitant a été imprimé dans 25,3% des cas en 2013 contre 33,3% des cas en 2014. Une ordonnance d'imagerie et/ou de biologie a été remise au patient dans 28,7% des cas. 33,3% des patients se disaient toujours symptomatiques lors de l'entretien téléphonique. 62% des patients ont déclaré avoir consulté leur médecin traitant dans les suites du passage au SAU et 39,3% ont consulté un spécialiste. Le taux de concordance entre le diagnostic évoqué au SAU et celui issu d'un suivi externe de deux semaines à deux mois était de 86,7%.

Conclusion : Devant l'augmentation du nombre des consultations externes associée à la diminution de celui de lits d'hospitalisation il est nécessaire de prévoir des aménagements visant à améliorer la prise en charge du patient externe. Les prescriptions d'examens complémentaires, l'information destinée au médecin traitant et les consultations programmées sur l'agenda informatique permettent de proposer une prise en charge structurée et rapide avec une meilleure garantie du suivi. L'imagerie paraît incontournable dans la majorité des cas à un moment du chemin clinique.

Introduction : Les personnes âgées représentent une part en constante augmentation de l'activité des urgences, plus de 75 % de ces patients sont hospitalisés. L'entrée directe en court séjour gériatrique apparait comme une alternative à une hospitalisation via les urgences qui est parfois traumatisante.

Méthode : Une étude rétrospective observationnelle a été réalisée dans le service de court séjour gériatrique du centre hospitalier de Jonzac. Tous les patients âgés de plus de 75 ans et hospitalisés dans le service soit directement soit via les urgences ont été inclus. L'objectif principal de l'étude est de comparer les caractéristiques des patients entrant directement dans le service et ceux passant par les urgences.

Résultats : Sur les 409 patients inclus, 289 ont été admis par les urgences et 120 directement dans le service. Les patients du groupe entrée directe vivaient de façon plus significative en EHPAD (p=0.00096), bénéficiaient plus fréquemment d'un suivi en consultation mémoire (p=0.00156) et en hospitalisation de jour (p=0.0279), d'une aide professionnelle (p=0.01912) et d'un passage infirmier (p=0.00012). Ils avaient un IMC plus faible (p=0.00605) et étaient polymédicamentés (p=0.0386), plus dénutris (p=0.0003) et avec une meilleure fonction rénale (p=0.0035), ils étaient adressés pour des altérations de l'état général et des troubles psychiatriques. Les patients du groupe urgences souffraient de plus d'affections cardio vasculaires (p=0.0168) et d'infections (p=0.0357) et bénéficiaient de plus d'examens radiologiques.

Conclusion : les entrées directes offrent une alternative intéressante à l'hospitalisation via les urgences cependant certains profils de patients nécessiteront toujours un passage aux urgences. La recherche d'un profil de patient admissible directement est un des éléments qui permettra la structuration de la filière entrée directe, tout comme le renforcement des liens avec les médecins généralistes.