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Introduction : La curiethérapie à l'Iode 125 (VLDR) est un des traitements standards pour la prise en charge des cancers de prostate de bon pronostic et des cancers de pronostic intermédiaire favorable. Ce traitement peut s'accompagner d'une toxicité urinaire entrainant un impact significatif sur la qualité de vie du patient avec cependant des séquelles à long terme peu fréquentes. La curiethérapie à haut débit de dose (HDR) en monothérapie semble présenter des avantages théoriques par rapport à la curiethérapie à l'iode 125 sur le plan des toxicités urinaires aigües, de ses propriétés radiophysiques, de sa précision pour l'approche focale, mais aussi sur le plan radiobiologiques et en matière de coût de fonctionnement. Notre étude a pour objectif principal de comparer la toxicité urinaire aigüe (score IPSS) de ces deux modalités de traitement par curiethérapie.

Matériel et méthodes : Nous avons apparié les 11 premiers patients atteints de cancer de prostate de bas risque ou risque intermédiaire faible traités par curiethérapie haut débit en monothérapie par une unique fraction de 19Gy entre Mai 2015 et Mars 2017 au CHU de Poitiers, à 21 patients traités par une technique de curiethérapie bas débit par implant permanent de grain d'iode 125 libres selon la procédure en temps réelle à présent recommandée. Chaque patient a rempli un auto questionnaire (score IPSS, QLQ C30, QLQ PR25, score IEFF-5) avant le traitement par curiethérapie puis à un mois du traitement. Nous avons effectué une comparaison de la toxicité aigüe entre ces deux techniques de curiethérapie avant et après le traitement.

Résultats : La toxicité urinaire aigue ne variait pas de manière significative dans le groupe HDR (p=0.6777), mais se majorait dans le groupe LDR (p<0.0001). A un mois nos résultats montraient une toxicité urinaire aigüe supérieure dans le groupe LDR, la variation du score IPSS total était de +6.4 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p=0.0079). Nos résultats rapportent un impact sur la qualité de vie de la toxicité urinaire supérieur dans le groupe LDR, la variation de l'IPSS QdV était de +1.9 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p<0.05).

Conclusion : Cette thèse suggère une précision de la balistique supérieure et une toxicité urinaire aigüe inférieure de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie à bas débit. Ces propriétés positionnent la curiethérapie HDR comme une solution thérapeutique à explorer dans l'évolution d'une personnalisation de la prise en charge vers une irradiation sélective de la tumeur associée ou non à l'irradiation de la totalité de la prostate dans les cancers localisés de la prostate de bas risque et risque intermédiaire favorable. Cette comparaison rétrospective nécessite une confirmation prospective par une évaluation randomisée sur des critères cliniques de contrôle tumoral et de toxicité de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie LDR.

Objectif : Évaluer les délais qui constituent le parcours de soin des patientes traitées pour un cancer du sein et identifier les facteurs déterminants la variation de ces délais.

Patientes et méthodes : Étude rétrospective pendant huit mois de patientes présentant un cancer du sein et traitées par radiothérapie au CHU de Poitiers. Cinq délais du parcours de soin ont été étudiés. Des données sociodémographiques, médicales et sur le type d'établissement de première prise en charge thérapeutique ont été collectées.

Résultats : Les délais de 238 patientes ont été analysés. L'âge moyen était de 61 ans (± 12,7). Le délai moyen d ‘accès au diagnostic était de 23,2 jours (± 28,1), à la chirurgie de 30,8 jours (± 30,7), à la RCP postopératoire de 17,4 jours (± 7,7), à la radiothérapie en l'absence de chimiothérapie adjuvante de 79,3 jours (± 18,2) et avec chimiothérapie de 201,2 jours (± 29,3). Ce dernier répondait aux recommandations HAS dans 76.6% des cas en l'absence de chimiothérapie, et était supérieur dans 75,3% des cas avec chimiothérapie. Le délai global mammographie-radiothérapie en l'absence de chimiothérapie était de 140,9 jours (± 54,2) et avec chimiothérapie de 243,9 jours (± 36,3). Les patientes prises en charge par chirurgie au CHU avaient des délais d'accès à la chirurgie (42,2 jours ±40), à la RCP postopératoire (24,5 jours ±6,6) et un délai global en l'absence de chimiothérapie (127,8 jours ± 35,4) significativement plus longs que dans l'établissement privé (respectivement 21,4 jours ±12,9 p<0.001 ; 14,6 jours ±6,3 p<0.001 ; 154 jours ±68 p=0.028). Les patientes âgées de plus de 74 ans avaient des délais d'accès à la chirurgie (40 jours ±51,5), à la radiothérapie (213 jours ±36,8) et un délai global en cas de chimiothérapie (260,5 jours ±38,3) significativement plus longs que les patientes âgées de moins de 50 ans (respectivement 22,8 jours ±12 p=0,029; 190,3 jours ±24,1 p=0,020 ; 230,6 jours ±33,9 p=0,019).

Discussion et conclusion : Le délai d'accès à la radiothérapie en cas de chimiothérapie est trop long par rapport aux recommandations de l'HAS. Tous les délais étudiés sont significativement plus longs en comparaison avec les données de l'étude de l'INCa (mise à part l'accès à la proposition thérapeutique postopératoire). Une étude de ce type nécessite actuellement d'importants moyens. L'impact sur la survie et la récidive de la variation de ces délais devrait être mesuré sur ces 236 patientes dans 10ans.

Introduction : L'imatinib est un inhibiteur tyrosine kinase ayant révolutionné le pronostic de la leucémie myéloïde chronique (LMC). Devenue une maladie chronique avec un pronostic rejoignant celui du reste de la population générale, la problématique des effets à long terme de l'imatinib s'est alors posée avec une suspicion de risque accru de cancers secondaires. L'objectif principal est d'évaluer l'incidence des seconds cancers après traitement à base d'imatinib. Les objectifs secondaires sont l'analyse du devenir des patients et des stratégies de traitement de la LMC et du second cancer au moment de sa survenue.

Matériels et Méthodes : La population d'étude est celle de l'essai français « STI571 Prospective Randomized Trial (SPIRIT) » évaluant un traitement d'optimisation de l'imatinib. Un second cancer primitif (SPM) a été défini comme un cancer primitif invasif survenant au moins 6 mois après le diagnostic de LMC (hors cancers cutanés non mélanome). L'incidence des SPM a été estimée en utilisant l'approche par personnes-années avec une standardisation indirecte sur la population générale française.

Résultats : Sur les 787 patients évaluables de l'essai SPIRIT, 54 SPM ont été recensés chez 49 patients. Avec une médiane de suivi de 10,3 ans, le risque de SPM tous patients est significativement diminué de -26% pour l'ensemble des patients (ratio d'incidence standardisé (SIR) à 0,74 [IC 95% 0,54-0,97]) et de -29% pour les patients ≥ 50 ans (SIR 0,71 [IC 95% 0,51-0,97]. Il n'est pas noté de différence significative entre les 4 bras de traitements. La médiane de survie globale des patients est respectivement de 11,9 (8,1-NA) ans en cas de SPM et non atteinte (NA) sans SPM (p<0,0001). Le traitement de la LMC a été modifié dans 28% des cas du fait du SPM sans effet délétère ou bénéfique objectivé. Le traitement du SPM a été modifié dans un cas du fait de la LMC traitée par imatinib.

Discussion : Ces résultats sont les premiers à montrer, contre toute attente, une baisse significative du risque de SPM après un long suivi soulevant le possible effet protecteur de l'imatinib à long terme. Ces résultats sont significatifs pour les patients ≥ 50 ans. Ils semblent également intéressants pour les < 50 ans avec un risque de SPM de -13% (SIR 0,87 [0,40-1,65]) dans notre étude alors qu'il est significativement augmenté pour tous cancers selon les données de la littérature.

Conclusion : Nos résultats objectivent une diminution du risque de second cancer chez les patients atteints de LMC et traités par imatinib. L'effet protecteur de l'imatinib est significatif chez les patients ≥ 50 ans mais semble également intéressant chez les < 50 ans du fait de leur profil particulier. La prise en charge de la LMC doit être réalisée selon les recommandations de bonnes pratiques sans modification du fait du SPM. Le traitement du SPM ne doit pas être modifié du fait de la LMC et de l'imatinib en faisant cependant attention aux risques d'interactions médicamenteuses via le cytochrome CYP3A4 (en particulier les immunosuppresseurs, les vinca-alcaloïdes cytotoxiques et l'ifosfamide).

Introduction : L'incidence du cancer du pancréas est en constante augmentation et son pronostic reste sombre malgré les progrès récents. Le plus souvent diagnostiqué à un stade non résécable, il n'existe aujourd'hui pas de marqueur prédictif ou pronostique robuste pour cette pathologie. Nous avons analysé les taux d'ADN circulant total (ADNcf) et d'ADN circulant tumoral muté KRAS (ADNct) ainsi que leur cinétique, comme facteur pronostique et prédictif de réponse à la chimiothérapie.

Matériels et méthodes : 28 patients porteurs d'un cancer du pancréas non résécable ont été inclus en amont de leur première chimiothérapie. L'ADN circulant total a été dosé à différents temps du traitement et la recherche de mutation KRAS a été faite par ddPCR pour définir la quantité d'ADN circulant tumoral.

Résultats : La valeur initiale brute d'ADNcf est un facteur pronostique fort (P < 0.001), l'ADNct muté KRAS est également significatif (P = 0.023). La SSP est statistiquement corrélée à l'ADNcf (P = 0.0023). Le taux d'ADNct au J15 possède une valeur prédictive très puissante (P < 0.0001), tandis que le taux d'ADNcf est prédictif au J28 (P = 0.004). Les variations des taux d'ADNcf au J15 ou au J28 ne sont ni prédictives ni pronostiques. La cinétique de l'ADNct muté KRAS entre J1 et J15 est corrélée à la SSP (P = 0.018) mais sans valeur pronostique (P = 0.77).

Discussion : Il existe peu de littérature pour comparer les données de notre travail, cependant nous avons retrouvé des taux initiaux d'ADNcf et d'ADNct plus faibles sans explication évidente. Nous avons pu confirmer le caractère pronostique de l'ADNcf et de l'ADNct ainsi que l'intérêt de la cinétique du taux d'ADNct comme valeur prédictive. Le caractère pronostique de la variation d'ADNct observé dans la littérature n'a pas été retrouvé ici.

Conclusion : Ce travail confirme l'intérêt porté ces dernières années à l'ADN circulant et dévoile une voie de recherche peu explorée : l'ADN circulant total comme marqueur prédictif et pronostique dans les adénocarcinomes pancréatiques non résécables.

Introduction : La thrombose porte (TP) peut compliquer l'évolution de certains cancers digestifs et entrainer une hypertension portale avec un risque non négligeable de saignement par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques. Peu de données dans la littérature sont disponibles et aucune recommandation sur la place de l'anticoagulation ou l'utilisation de bétabloquant comme traitement prophylactique n'est décrite. L'objectif de cette étude multicentrique, rétrospective, est de décrire l'histoire naturelle et la prise en charge de la thrombose porte et des complications hémorragiques chez des patients atteints d'un cancer.

Patients et Méthodes : Les critères d'inclusion étaient les patients âgés de plus de 18 ans, présentant un cancer digestif localement avancé ou métastatique et compliqué d'une TP. Les patients avec un CHC et/ou une cirrhose et ceux ayant une survie estimée à moins de trois mois étaient exclus. Les données recueillies étaient : la mise en place d'un traitement anticoagulant (TAC), la réalisation d'une endoscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) de dépistage des varices oesophagiennes ou gastriques (VO). Les traitements des VO et les complications hémorragiques survenues au cours du suivi étaient colligés.

Résultats : Entre novembre 2014 et juin 2016, 118 patients ont été inclus dont 73 hommes (61,9%) et 45 femmes (38,1%). Les cancers digestifs les plus fréquemment associés à la TP étaient le cancer du pancréas (50,0%), le cancer colorectal (23,7%), le cholangiocarcinome (16,1%) et le cancer de l'estomac (5,0%). La majorité des patients (78%) avaient des métastases au diagnostic de TP, hépatiques dans plus de la moitié des cas (n=63). Au total, 48,3% (n=57) ont bénéficié d'un TAC à visée curative pour l'épisode de TP. Des signes d'hypertension portale étaient décrits chez 36,4% des patients (n=43) à l'imagerie. Sur les 7 patients (5,9%) ayant eu une FOGD de dépistage, 5 avaient des VO. Dans 5,9% des cas (n=7) un traitement prophylactique de l'hémorragie par bétabloquants a été initié. 18,6% des patients (n=22) ont eu une hémorragie digestive dont 6 épisodes directement liés à la TP. Une FOGD a été réalisée chez 72,7% d'entre eux (n=16) et a permis le diagnostic de rupture de VO chez 5 patients et une gastropathie d'HTP, toutes traitées par traitement vasoactif et/ou ligature. 7 patients ont nécessité une transfusion sanguine. A la fin du suivi (médiane = 3,81 ± 8,94 mois), 17,1% (n=12) des décès (n=70) était liés à une complication hémorragique. La médiane de survie après le diagnostic de TP était de 6,61 ± 0,95 mois. La survie globale (SG) à partir du diagnostic de cancer métastatique et/ou localement avancé était de 15,13 ± 4,44 mois. La SG à partir du diagnostic de TP était associée à l'existence de métastases (HR=2,83 ; IC95% 1,47-5,43 ;p=0,0018) et le saignement digestif (HR=1,68 ; IC95% 1,01 - 2,78 :p=0,0455) en analyse multivariée. Seule la localisation de la TP au niveau du tronc était significativement associée au saignement digestif en analyse multivariée (HR=5,56 ; IC95% 1,18-26,32 ;p=0,0296).

Discussion : Notre étude concerne la plus large cohorte de patients suivis pour un cancer digestif, hors CHC, rapportée dans la littérature. La TP est fréquente dans les cancers du pancréas et est associée à un risque non négligeable de complications avec 17,1% de décès en lien avec une hémorragie digestive. Néanmoins, peu de dépistage de l'HTP ont été effectués. La balance bénéfice-risque doit être étudiée soigneusement avant toute décision de traitement anticoagulant. Un suivi plus long avec une cohorte plus importante et surtout prospective est nécessaire pour évaluer de façon précise les facteurs de risque de saignement et la prise en charge de la TP dans cette catégorie de patients.

Introduction : L'incidence des métastases cérébrales de cancers colorectaux est d'environ 2 à 3%. Au diagnostic de la métastase cérébrale, le pronostic de ces patients est sombre. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les facteurs pronostiques des patients avec métastases cérébrales de cancers colorectaux.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique réalisée entre 2000 et 2017 chez 337 patients atteints de métastases cérébrales de cancers colorectaux. La survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était le critère de jugement principal. Les facteurs pronostiques ont été évalués en analyse univariée (test du log rank) et en analyse multivariée (modèle de Cox).

Résultats : La médiane de survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était de 4,8 mois [IC95% 4,0-5,8]. En analyse multivariée, les facteurs de bon pronostic étaient un âge jeune (p=0,02), un statut OMS à 0 -1 (p<0,0001), une métastase cérébrale unique (p<0,0001) et un nombre faible de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales (p=0,0003). Il y avait 31,8% des patients qui avaient été initialement opérés de leur MC et 75,6% avaient été irradiés (irradiation de l'encéphale in toto et/ou radiothérapie en conditions stéréotaxiques). En analyse univariée, les patients opérés des métastases cérébrales comparativement aux patients non opérés avaient une survie globale supérieure (12,4 mois [IC95% 2,8-3,6] versus 3,3 mois [IC95% 9,7-16,2], p<0,0001).

Conclusion : La survie globale au diagnostic des MC de CCR est courte cependant il y a une hétérogénéité entre les patients en fonction des facteurs pronostiques. Les patients jeunes, avec un statut OMS à 0-1, une métastase cérébrale unique et peu de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales avaient une survie globale prolongée.

Objectifs : Nous rapportons les résultats carcinologiques et de la tolérance d'une curiethérapie de rattrapage à haut débit de dose (HDR) oligofractionnée après échec d'une irradiation première d'un cancer de prostate localisé.

Matériels et méthodes : Depuis septembre 2012, une curiethérapie partielle à haut débit de dose est proposée comme alternative thérapeutique optionnelle au traitement standard par hormonothérapie pour les patients ayant une espérance de vie de plus de 5 ans sur proposition de la réunion pluridisciplinaire en urologie. Un bilan d'extension par IRM pelvienne multi-paramétrique et TEP 18F-choline permettait de sélectionner les patients en récidive locale. Une cartographie biopsique trans-périnéale avec ciblage sur l'index tumoral défini par fusion en temps réel per opératoire de l'IRM et du TEP était réalisée afin d'identifier la topographie intraprostatique de la récidive locale. La curiethérapie de prostate focale ou subtotale délivrait deux fractions de 10 Gy en une implantation.

Résultats : 29 patients sont inclus. Le suivi moyen est de 20 mois. Les survies sans récidive biochimique et sans métastase à 24 mois sont respectivement de 65 % et 86,5 %. Les toxicités génito-urinaires aigues de grade 1, 2, 3 sont respectivement de 51,8% (15), 17,2% (5) et 3,5% (1) sur cette période d'évaluation. Les toxicités génito-urinaires chroniques de grade 1, et 2 sont respectivement de 0% et 20,7%. Un patient a présenté une incontinence urinaire de grade 3. Les toxicités gastro-intestinales aigues de grade 0, 1, 2, sont respectivement de 75,8%, 10,4% (3) et 10,4% (3) sur cette période d'évaluation. 79,3% des patients n'ont pas présenté de complications digestives.

Conclusions : Cette étude suggère que la curiethérapie HDR oligofractionnée de rattrapage est un traitement bien toléré et permet un contrôle biologique à moyen terme. Cette étude a permis la mise en place d'une nouvelle approche multimodale focale intégrant la topographie biopsique de la tumeur à la définition de l'index tumoral par IRM multiparamétrique et TEP choline durant une curiethérapie HDR en temps réel. Ce traitement de rattrapage permet une adaptation du volume traité à la topographie de la récidive intra et extra prostatique. Ces résultats doivent être confirmés sur une série plus importante pour mesurer les effets secondaires tardifs et mieux définir la population éligible.

Introduction : Grâce aux progrès de la médecine en matière d'oncologie, nous avons aujourd'hui une survie plus longue et une tendance croissante à un traitement ambulatoire. Cette situation fait des aidants naturels un élément des plus importants dans la gestion des soins et le soutien des patients. Un impact négatif sur l'aidant peut aboutir à une dégradation de sa santé physique et morale. Nous avons donc réalisé une étude pour évaluer la qualité de vie de l'aidant principal des patients adultes en cours de chimiothérapie. Secondairement, nous nous sommes intéressés aux facteurs influençant la qualité de vie de l'aidant.

Matériel et méthode : Nous avons mené une étude transversale, descriptive et analytique, dans le service d'oncologie médicale du centre hospitalier de La Rochelle. Nous avons distribué 200 questionnaires aux aidants principaux de patients venant recevoir une chimiothérapie. Le critère de jugement principal était le pourcentage de diminution de qualité de vie de l'aidant principal. Le critère de jugement secondaire était la corrélation éventuelle entre la diminution de la qualité de vie de l'aidant, le profil du malade et celui de l'aidant.

Résultats : Nous avons pu étudier 132 questionnaires. Le score moyen de qualité de vie était de 70,8 soit une perte de 29,2 points. La plupart des aidants avaient une qualité de vie diminuée essentiellement par les trois critères suivants : absence d'aide professionnelle à domicile, angoisse pour l'avenir et retentissement sur la santé. Les facteurs influençant significativement l'altération de la qualité de vie des aidants étaient l'existence d'une prise en charge chirurgicale de la pathologie cancéreuse (p = 0,046) et la présence de difficultés personnelles indépendamment du cancer de leur proche (p < 0,0001). Les aidants qui aidaient le plus fréquemment nos patients avaient significativement une qualité de vie diminuée (p = 0,019).

Conclusion : Nous observons une altération considérable de la qualité de vie des aidants principaux de nos patients en cours de chimiothérapie. Les facteurs favorisants cette altération de leur qualité de vie n'étaient ni liés au patient ni à sa pathologie que ce soit en termes de stade ou de durée d'évolution du cancer. Nous en déduisons qu'il est nécessaire d'identifier dès le début de la prise en charge, les difficultés préexistantes des aidants indépendamment du patient. Les types de soutien à mettre en place restent à définir.

Les méningiomes représentent 20 à 30% des tumeurs primitives du système nerveux central. Il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, extraparenchymateuses, d'évolution lente. Le pic de fréquence de situe vers la 6ème décennie avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la survie globale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la survie sans récidive et d'étudier les facteurs pronostics des patients traités par radiothérapie pour un méningiome.

Matériels et méthodes : Entre janvier 1995 et décembre 2015, 844 méningiomes ont été adressés et traités au CHU de Poitiers et 83 ont eu de la radiothérapie. Soixante-patients ont reçu leur traitement notre service et les 17 autres patients ont soit été adressés pour procédure de radiochirurgie ou stéréotaxie soit été traités près de leur domicile.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 56,4 ans avec 69% de femmes. Parmi les 59 patients avec une histologie disponible, on retrouvait 85% de lésions de grade I histologique. L'état général des patients pris en charge était conservé, avec un score OMS à 0 ou 1 pour 95% d'entre eux. La localisation la plus fréquente des méningiomes était élevé de récidive. Vingt-quatre patients étaient traités initialement en radiothérapie, et 42 patients ont été traités en radiothérapie après rechute. Le suivi médian est de 63,8 mois. Les survies globales à 2, 5 et 10 ans sont de 96%, 94% et 92%. Les survies après radiothérapie à 2, 5 et 10 ans étaient de 92%, 92% et 68% respectivement.

Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature sur notre effectif limité. Ce travail nécessite d'être poursuivi avec l'évolution du service et le développement de la modulation d'intensité et une évaluation de nos pratiques pour ces nouvelles techniques.

Introduction : Des classifications immunologiques des tumeurs ont été proposées afin de guider les futures stratégies d'immunothérapie. Or nous ne disposons que de très peu de données sur le microenvironnement immunitaire des tumeurs neuroendocrines (TNE) digestives. Nous avons ainsi voulu caractériser l'infiltrat lymphocytaire, l'expression de PD-L1 et celle de PD-L2 dans ces tumeurs.

Matériels et méthodes : 89 cas de TNE digestives (pancréas, grêle, appendice, colon, rectum, estomac) ont été inclus. Des prélèvements enrobés en paraffine ont été obtenus pour chaque patient et assemblés selon la technique des TMA (Tissue MicroArray). Des immunomarquages ont été réalisés afin de rechercher des lymphocytes T (LT) CD3+, CD4+, CD8+, PD1+ et FoxP3+. Une recherche d'expression de PD-L1 et de PD-L2 a également été effectuée.

Résultats : 73% des cas présentaient des LT CD3+, 66,3% des LT CD4+ et 46% des LT CD8+. L'infiltrat était d'importance minime à modérée et localisé principalement au niveau du stroma tumoral. Les cellules FoxP3+ et PD1+ étaient rares. Des organes lymphoïdes tertiaires n'ont été observés que sur 4 cas. Une expression de PD-L1 et de PDL2 par les cellules tumorales a été respectivement retrouvée sur 6 et 2 cas. La présence d'un infiltrat lymphocytaire T ou d'une expression de PD-L1 par les cellules tumorales n'avait d'impact pronostique ni en survie globale, ni en survie spécifique.

Discussion : Les TNE digestives présentent peu de stigmates d'une immunité antitumorale préexistante. Des traitements immunogéniques et immunomodulateurs sont utilisés pour leur prise en charge.

Conclusion : Des approches immunothérapeutiques basées sur des stratégies de combinaison immunogéniques seront à privilégier pour la prise en charge des TNE digestives.