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Anesthésie réanimation

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  • Reproductibilité de la mesure échographique de la surface antrale gastrique chez le volontaire sain    - Chaillan Matthieu  -  15 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'inhalation est une des premières causes de mortalité liée à l'anesthésie. L'exploration échographique de l'estomac est une méthode non-invasive permettant le calcul de la surface antrale (CSA), corrélé au volume gastrique, à partir des diamètres antéro-postérieur et crânio-caudal, proposé pour affirmer le diagnostic d'estomac plein. Le but de cette étude était d'évaluer la reproductibilité d'une méthode de calcul (CSA) et d'une méthode de mesure obtenue par délinéation de la surface antrale (DSA), entre 3 catégories d'échographistes d'expérience différente. La concordance et la performance du diagnostic de l'état prandial, ainsi que le diamètre transversal de la vésicule biliaire selon l'état prandial, ont été évaluées.

    Matériels et méthodes : Après approbation du CPP, 20 volontaires sains ont été randomisés en deux groupes ; à jeun depuis plus de 6H (n=10) ou post-prandial (n=10), après prise alimentaire liquide et solide standardisée (500mL). Trois catégories d'opérateurs (radiologues, anesthésistes-réanimateurs séniors et juniors) en aveugle du statut prandial du volontaire, réalisaient 3 séries de 3 coupes par volontaire. Chaque opérateur, réalisait un CSA et une DSA sur chacune des 9 coupes. Un diagnostic de l'état prandial était émis par série. La reproductibilité du CSA et de la DSA a été évaluée par la méthode de Bland et Altman. La concordance entre les opérateurs a été déterminée par le coefficient Kappa de Cohen, et la performance du diagnostic prandial échographique par le calcul de la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du diagnostic d'estomac plein. Les diamètres vésiculaires ont été analysés selon l'état prandial par un test t de Student.

    Résultats : En intra-opérateur, le coefficient de variation (CV) du CSA était de 27,6% pour les radiologues, de 36,6% pour les séniors et de 37,0% pour juniors. Le CV de la DSA était similaire avec 27,8% chez les radiologues, 37,7% chez les séniors et 35,8% chez les juniors. En inter-opérateur, par rapport aux radiologues, le biais ± CV de la moyenne des CSA obtenu au cours d'une série était de 8,8 ± 30,6% pour les séniors et de 11,1 ± 42,1% pour les juniors. Pour le DSA, ce biais ± CV était de 2,7 ± 31,3% pour les séniors et de 23,7 ± 35,8% pour les juniors. La concordance du diagnostic prandial échographique a été jugée excellente entre les radiologues et les séniors. Toutes catégories d'opérateurs confondues, la Se et la VPN du diagnostic d'estomac plein était de 86,7% et 87,8%, et la Sp et la VPP de 83,7% et 82,3%. Le diamètre transversal vésiculaire était plus petit en post-prandial immédiat, mais sans différence significative à 1H de jeûne.

    Conclusions : L'évaluation quantitative du contenu gastrique par le CSA ou la DSA a été peu reproductible, tant en intra qu'en inter-opérateur. L'échographie de la vésicule ne semble pas avoir un intérêt dans l'estimation du diagnostic prandial. L'expérience est un facteur déterminant, pour améliorer la reproductibilité. Le diagnostic prandial échographique est concordant entre les opérateurs. L'échographie gastrique semble être un outil intéressant dans la détection des estomacs pleins, mais une formation spécifique des opérateurs reste nécessaire.

  • Précision de la mesure continue et non invasive de l'hémoglobine par CO-oxymétrie pulsée chez le patient de réanimation    - Catherine Karen  -  08 mars 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La surveillance des valeurs de l'hémoglobine dans le sang est une mesure indispensable en réanimation, l'anémie étant fréquente et grevée d'une morbimortalité élevée. La CO-oxymétrie pulsée présente l'intérêt de mesurer l'Hb (SpHb) de façon non invasive et continue. Le but de cette étude était d'évaluer la précision de SpHb par rapport à la méthode de référence au laboratoire chez des patients de réanimation, et de la comparer à celle de l'HemoCue® Hb201+ (prélèvement capillaire) et de la CO-oxymétrie déportée (Siemens®RapidPoint 405) (prélèvement artériel).

    Matériels et méthodes : Après accord du CPP ouest III, les patients majeurs ayant un cathéter de pression artérielle sanglante ont été inclus et équipés d'un capteur Rainbow ReSposable (R2- 25, revision E) relié à un dispositif de monitorage de CO-oxymétrie pulsée (Radical 7 Monitor, Masimo® ; version logicielle : 7.6.0.1). Les valeurs recueillies de l'Hb simultanément par les trois méthodes déportées ont été comparées à la méthode de référence selon la méthode de Bland et Altman ajustée. L'interprétation clinique des données a été réalisée grâce à la grille d'erreur de Morey analysant le risque d'erreur transfusionnelle. 95% des points devraient se trouver dans la zone A, zone ou les écarts sont considérés comme cliniquement acceptables. La capacité d'une technique déportée à détecter l'ampleur et le sens des variations de l'Hb dans le temps a été évaluée par la méthode de Critchley, grâce a des diagrammes polaires mettant en évidence l'intensité de l'erreur d'évaluation sous la forme d'un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise. S'il est négatif la méthode sous-estime la variation et s'il est positif, elle la surestime.

    Résultats : 471 mesures ont été réalisées chez 62 patients dont un tiers chez des patients sous noradrénaline. Les valeurs d'Hb étaient comprises entre 6,6 et 14,9 g/dl. Par rapport à la méthode de référence, le biais et les limites de concordances étaient de 0,0±1,0g/dL pour SpHb, de 0,3±1,3g/dL pour l'HemoCue® et de 0,9±0,6g/dL pour le CO-oxymètre déporté. L'administration de noradrénaline n'avait pas influencé ces valeurs avec la CO-oxymétrie pulsée (-0,1±1,4 g/dL). Plus de 90 % des couples de valeurs se trouvaient dans la zone A de Morey pour chacune des 3 méthodes déportées, aucune n'atteignant cependant le seuil des 95 %. 80 couples de valeurs ont permis de déterminer un biais angulaire de -14,4° (± 38,8) pour SpHb, de -17,4° (± 58,2) pour Hemocue® et de -12,6° (±44,0) pour la Co-Oxymétrie déportée.

    Conclusion : Chez le patient de réanimation, la précision de SpHb et sa capacité à prédire les variations d'Hb dans le temps sont supérieures à celles de l'HemoCue® et comparable à celles du CO-oxymètre déporté. Son caractère continu et non invasif devrait faciliter la surveillance de l'Hb au lit du malade. Néanmoins, d'autres études doivent évaluer la précision de ce système de monitorage en cas de choc hémorragique du patient de réanimation.

  • Evaluation d'une méthode échographique de contrôle du bon positionnement de la sonde d’intubation orotrachéale, SIOT, sur modèle cadavérique    - Kerforne Thomas  -  19 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Aucune stratégie n'est idéale pour confirmer le positionnement correct de la sonde d'intubation endotrachéale (SIET), même si l'échographie semble un outil prometteur. L'étude visait à évaluer la performance d'un nouveau signe échographique, l'augmentation de diamètre antéro-postérieur de la trachée (ADAPT) pendant l'inflation du ballonnet de la SIET, par un échographiste expérimenté et sa facilité d'apprentissage chez des novices, après une courte formation.

    Matériel et méthodes : Vingt cadavres fraîchement embaumés ont été intubés, après randomisation, correctement ou non trois fois, conduisant à 60 évaluations (30 intubations trachéales, 15 intubations bronchiques, 15 intubations oesophagiennes). Tous les positionnements de l'extrémité de la SIET ont été contrôlés avec un laryngoscope à usage unique et d'un fibroscope (Ambu®, aScope ™, Ballerup, Danemark). Un deuxième opérateur, avec une bonne expérience de l'échographie et aveugle de la position du tube, déterminait si la SIET était correctement placée ou non. Ensuite, la facilité à apprendre cette méthode a été évaluée auprès de 32 novices après une courte formation de 20 minutes au cour de 64 évaluations sur 8 cadavres.

    Résultats : L'ADAPT permis d'identifier l'intubation correcte par l'échographiste expérimenté avec une sensibilité de 90% (IC à 83 à 95 à 95%), une spécificité de 97% (IC à 92 à 99 à 95%), la valeur prédictive positive de 97% (95 % IC 91 à 99) et la valeur prédictive négative de 91% (IC 95 de 84 à 95%). En utilisant ce critère l'échographique, les novices ont identifiés l'intubation correcte avec une sensibilité de 91% (IC 76 à 97 95%), une spécificité de 94% (IC à 80 à 98 à 95%), une valeur prédictive positive de 94% (IC à 79 à 98 à 95%) et une valeur prédictive négative de 91% (IC à 76 à 97 à 95%).La spécificité des novices n'était pas significativement différente de celle de l'opérateur expérimenté (94% vs 97%, P = 1)

    Conclusion : L'ADAPT est un signe échographique performant et d'apprentissage facile dont la performance et place dans l'arsenal diagnostique doivent être confirmés.

  • Epidémiologie de la fièvre prolongée en réanimation : étude au CHU de Poitiers    - Carise Elsa  -  10 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fièvre prolongée en réanimation, définie par une température centrale ≥ 38,3°C pendant au moins 5 jours, est un symptôme fréquent qui touche environ 1 patient sur 10. Malgré un impact important sur la morbi-mortalité et sur les coûts qui en découlent, elle est très peu étudiée.

    Objectif de l'étude : L'objectif était d'évaluer l'incidence de ces fièvres en réanimation et leur impact sur la mortalité, de recenser leurs facteurs de risque leurs différentes étiologies.

    Patients et méthode : Cette étude était prospective, observationnelle non randomisée, multicentrique ; elle s'est déroulée pendant deux périodes de deux mois, au sein des réanimations chirurgicales des CHU de Rennes, Nantes et Poitiers. Tous les patients majeurs hospitalisés au moins 24 heures ont été inclus, soit 507 patients dont 130 issus de Poitiers.

    Résultats : Au sein de la population de Poitiers, 25 patients (19%) ont présenté un épisode de fièvre prolongée parmi 90 patients (69%) fébriles. En analyse univariée, les patients ayant subi une fièvre prolongée étaient plus souvent cérébrolésés et fébriles à l'admission ; ils ont présenté plus d'infections, de sepsis sévères, de chocs septiques et de fièvres élevées (≥ 39,5°C) pendant leur hospitalisation. Leurs durées de ventilation mécanique ainsi que leurs durées de séjours en réanimation et à l'hôpital étaient prolongées. La mortalité à J28 et en réanimation n'éait par contre pas augmentée. L'analyse multivariée qui n'a pu être réalisée que sur la population globale multicentrique ; elle a retrouvé comme facteurs de risque de fièvre prolongée : la présence d'une souffrance cérébrale à l'admission, le sepsis sévère, le nombre d'infections et la durée de ventilation mécanique ; l'âge a été identifié comme protecteur. Les infections, notamment les PAVM, ont représenté 70% des étiologies de ces fièvres ; celles non infectieuses étaient dominées par les causes thromboemboliques sur Poitiers et neurologiques dans la population globale.

    Conclusion : Les fièvres prolongées en réanimation sont favorisées par le sepsis sévère, les infections multiples et la ventilation mécanique prolongée, notamment chez les cérébrolésés et les jeunes. Les PAVM représentent la grande majorité des étiologies, suivies des causes dites neurologiques. Aucune conséquences néfastes sur la mortalité n'a été mise en évidence.

  • Comparaison de la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de dispositif transdermique chez des patients hospitalisés en réanimation et chez des volontaires sains    - Coudroy Rémi  -  16 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La nicotine est, par ses effets sur le système nerveux central, responsable de l’addiction au tabac. L’arrêt de l’intoxication tabagique est une étape obligatoire pour tous les patients hospitalisés en réanimation. Un syndrome de sevrage de la nicotine (SSN) peut alors se manifester par une agitation, responsable d’une augmentation de la morbi-mortalité des patients fumeurs hospitalisés en réanimation. Quelques cas de la littérature décrivent une disparition brutale du SSN chez des patients hospitalisés en réanimation après traitement par un dispositif transdermique délivrant de la nicotine (DTN). La différence de pharmacocinétique de la plupart des traitements entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés en réanimation, l’efficacité des DTN liée à un effet on-off, et l’existence d’une relation dose-effet dans la diminution du SSN chez les patients ambulatoires font que la connaissance de la pharmacocinétique de la nicotine en réanimation est cruciale afin d’adapter la posologie du patch administré au patient et d’éliminer une inefficacité liée à un sous-dosage. Nous avons donc comparé la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de DTN chez des patients tabagiques hospitalisés en réanimation (groupe Réa) et chez des volontaires sains (groupe VS).

    Patients et méthodes : Douze patients hospitalisés en réanimation consommant plus de 20 cigarettes par jour et ventilés pendant plus de 48h ont été inclus dans le groupe Réa et 5 volontaires sains, dont 3 non fumeurs ont été inclus dans le groupe VS. Un DTN (NICOPATCH® 21mg/24h) était appliqué sur l’épaule de chaque patient durant 24 heures. Des prélèvements sanguins étaient réalisés avant la pose du patch (H0) et à H1, H3, H6, H12, H18 (seulement pour les patients du groupe Réa) et H24. La mesure de la nicotine sérique était réalisée par chromatographie liquide couplée à un spectromètre de masse. Les paramètres pharmacocinétiques étudiés étaient la concentration maximale de nicotine sérique (Cmax), le temps d’obtention de la Cmax (tmax) et l’exposition à la nicotine, appréciée par le calcul, à l’aide de la méthode des trapèzes linéaires, de la surface totale comprise sous la courbe d’évolution des concentrations sériques de nicotine en fonction du temps dans les 24 premières heures (SSC0-24). L’analyse statistique a été réalisée avec GraphPad Prism5. Un seuil de significativité a été retenu pour un p ≤ 0,05.

    Résultats : Chez les patients du groupe Réa, à l’admission, les scores IGS2 moyen et SOFA moyen étaient respectivement de 45 et 8, à l’inclusion dans l’étude, la température corporelle moyenne était de 38,2°C, la clairance de la créatininémie moyenne de 130 ml/min/1,73m2 selon la formule de la MDRD et de 157 ml/min selon la formule de Cockcroft, le taux de prothrombine moyen de 77% et le pH artériel moyen de 7,41. Deux patients étaient traités avec de faibles doses d’amines vasoactives. La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 16 jours. Dans les 2 groupes, nous avons observé une augmentation de la concentration de nicotine sérique durant les 6 premières heures, puis une diminution progressive dans les 18 heures suivantes. Il n’existait pas de différence significative dans les paramètres pharmacocinétiques étudiés entre les 2 groupes (p =0,7 pour la Cmax, p = 0,9 pour le tmax et p = 0,8 pour la SSC0-24). L’âge et l’indice de masse corporelle étaient significativement différents entre les 2 groupes de patients (respectivement p = 0,045 et p = 0,023).

    Discussion : Cette étude est la première à étudier la pharmacocinétique de la nicotine chez des patients hospitalisés en réanimation. Nous avons observé, comme dans toutes les études portant sur la pharmacocinétique de la nicotine, une grande variabilité interindividuelle des paramètres étudiés. Malgré des scores de gravité élevés à l’admission dans le service, peu de patients avaient une défaillance circulatoire à l’inclusion dans l’étude. Enfin, l’effectif réduit du groupe VS ne nous a pas permis de comparer la pharmacocinétique des volontaires sains fumeurs et non fumeurs.

    Conclusion : L’absence de différence statistiquement significative des paramètres pharmacocinétiques entre les 2 groupes suggère qu’il n’y a pas de nécessité d’augmenter la posologie des DTN chez les patients de réanimation pour obtenir les mêmes concentrations sériques que chez les volontaires sains. Cependant, ces résultats sont à confirmer avec des effectifs plus grands et des populations comparables. De plus, la modélisation des données recueillies permettrait de les extrapoler dans le temps et à de plus larges populations.

  • Mesure de l'hémoglobinémie au bloc opératoire‎ : à quelles méthodes peut-on se fier ?    - Giraud Benoît  -  05 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

    Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

    Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

    Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

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